CALS VICIEUX

1° Soins prophylactiques. — Beaucoup de cals ne sont vicieux que parce que le traitement l'a été lui-même. Le chirurgien n'a pas tenu l'œil ouvert, et, sous l'appareil qui masque le membre, il a laissé s'accomplir d'incurables déformations. Donc, c'est une règle formelle de surveiller l'attitude du membre, et, au moindre soupçon, de contrôler la position des os. Si, par exemple, dans une fracture de jambe, le pied n'est pas maintenu à angle droit, il va se mettre en équinisme, la rétraction du tendon d'Achille va s'accentuer, des brides fibreuses fixeront cette position vicieuse ; et, lors de sa sortie du plâtré, le membre sera invalide et déformé. Dans une fracture antibrachiale, on laisse les fragments se porter vers l'espace interosseux et s'y fusionner en une masse commune : la pronation et la supination sont supprimées, ou du moins amoindries. Une fracture est en plusieurs pièces avec dilacération périostique large : si on ne sur\^eille point la soudure régulière des segments osseux intermédiaires, c'est un os en Z, en N, que l'on extraira de l'appareil inamovible. La contention mérite un contrôle d'autant plus soigneux que des muscles ont plus de tendance à mobiliser les fragments : c'est le cas des arrachements de ces saillies osseuses que des muscles puissants basculent et fixent en crosse sur la diaphyse. Guetter à propos et corriger à temps est le seul moyen d'éviter, dans la thérapoutifiuc des fractures, ces échecs qui vont jusqu'à entraîner des poursuites judiciaires. Tant que le cal n'est point

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ossifié, que les rétractions inusculuires no sont point di-linitives, on ()out, par le redressement manuel, par l'extension continue, par l'aitplication d'attelles agissant en sens inverse de la déformation, rectilier les consolidations, modeler en quelque sorte la cicatrice osseuse. Ce sont les cals vicieux formés par la soudure anguliiire des doux fragments ([ui, dans le maioril('' des cas, réclament une intervention.

2" Traitement. — § 1". Ostèoclasik. — Si lo cal est encore jeune, si le chirurgien est vigoureux, on peut toujours essayer de le briser par Vostéoclasie manuelle. (( Rien n'est aussi variable, dit Ollier, que lo temps nécessaire pour la consolidation complète des fractures. Le cal met souvent six, sept mois et plus pour acquérir sa solidité. Il n'est pas possible de formuler de règles à cet égard : tout dépend de la constitution anatomique du tissu osseux, de l'âge et de l'état général du sujet. Le nombre des fractures itératives qu'on observe dans les dix-huit premiers mois nous montre bien que, chez certains sujets, le tissu osseux cicatriciel est très lent à se constituer. Nous avons quelquefois redressé avec les mains des cals de cinq ou six mois, tandis que nous avons échoué pour d'autres datant de moins de trois mois. »

Si le cal dur et massif résiste, c'est à Vostéoclasie instrumentale ou à Vostéotomie que le chirurgien aura recours. Aujourd'hui, avec l'appareil Robin, avec le modèle Collin, l'ostéoclasie instrumentale constitue le plus souvent la méthode de choix. Nous brisons avec une merveilleuse précision les cals angulaires en L ou en V, les cals en crosse, les cals en dos de fourchette, les cals vicieux par rotation. Ce ne sont plus seulement les cals diaphysaires qui peuvent être ruptures, mais aussi les cals juxtaarticulaires à court fragment inférieur. La thèse de Nuguet contient trois ostéoclasies pour cal vicieux de l'extrémité inférieure du radius, toutes trois suivies de succès. Sur 145 observations d'ostéoclasie que résument les statistiques de Chalot, Gangolphe, Campenon et Pousson, il n'y a pas eu un seul cas de mort : cette manœuvre est donc inofTensive, et, grâce aux engins actuels, la précision opératoire en est hors de critique.

Le cal a été rompu à des époques qui varient de quelques semaines à plusieurs années après la fracture : ce n'est donc point de son ancienneté que l'on peut tirer une contre-indication à l'ostéoclasie. Des cals fémoraux ont été cassés six mois, un an, deux ans même après la fractuiv : « C'est ainsi, nous dit Pousson (1), que R.-J. Lewis a rompu, à l'aide des mains, un cal vieux de :203 jours chez une jeune fille de dix-neuf ans; Hope a été aussi heureux en face d'un cal de 300 jours, chez un enfant de deux ans et demi : mais la palme appartient à Langenbeck, auquel un cal de 730 jours, c'est-à-dire de plus de deux ans, n"a pu résister. » Avec l'ostéoclaste, D. MoUière a pu, non sans dramatiques péripéties, briser un fémur à cal vicieux, éburné et hyperostosé depuis plusieurs années : les parties molles ont toléré sans dommage une force supérieure à 1500 kilogrammes ! — A la j ambe, on a brisé des cals tout aussi vieux. Avec les mains, Paul a cassé

(1) PoLSSo.x, De l'ostcorlasie. Thèse d'agrégalioii, 188G, p. 90.

un cal de seize semaines, Kiichler de vingt semaines, Larrey et Pitha de trente-six semaines, et cela chez des adultes ; il y avait plus d'un an que le jeune garçon de quinze ans observé par Key avait eu son accident quand cet opérateur réussit à lui refracturer le tibia et le péroné ; il y en avait deux quand von Bruns cassa le squelette de la jambe chez sa petite

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Ostéoclaste de Robin.

malade de quatre ans. Et l'on comprend que l'ostéoclasie instrumentale ait encore reculé ce terme : au moyen de l'ostéoclaste de Rizzoli, Billroth fractura chez une femme de vingt-huit ans un cal de quatre ans.

Z" Indications de l'ostéotomie. — Mais l'ostéotomie et la résection du cal gardent de nombreuses indications. 11 leur reste les cals à grand chevauchement, entraînant un fort raccourcissement qui n'est corrigé que par une section osseuse suivant le trait primitif de la fracture; les cals à difformité complexe en Z, en baïonnette, dont la fracture artificielle est difficile et peu correctrice ; les cals à masse osseuse compacte qui soudent ensemble les fragments antibrachiaux; ceux que s'accompagnent de rétractions musculaires ou tendineuses accentuées, d'indurations denses des tissus fibreux ambiants, de symptômes d'englobement et de compression de nerfs avoisinants dans les jetées irrégulières du cal; ceux enfin où la saillie anguleuse est tellement marquée qu'on est obligé de retrancher un coin osseux si l'on veut obtenir une correction et une adaptation parfaites. Au surplus, l'ostéoclaste ne se trouve point dans tous les arsenaux, et n'est point à la portée de toutes les pratiques : tout chirurgien, au contraire, est outillé pour l'ostéotomie.

INCLUSIONS ET COMPRESSIONS NERVEUSES. o2i

Voici un de ces cals avec pointe saillante, comme on en observe souvent apiTs les liatiii-es lihiales en boc de flûte ou apivs certaines rupturiiS de rimmérus mal ri-duitcs et mal contenues. Ce bt'C osseux est ollcnsir pour les téguments, irrilaul [iniir les filets nerveux du voisinage. Chez, l'enfant, il ne faut point se presser d'agir, car, à la longue, le cal se façonne et s'émousse; chez l'adulte, au contraire, la dillormité ne s'amoindrit pas : sous le couvert de l'asepsie, on n'hésitera point à inciserles téguments pour abattre la blessante saillie osseuse d'un coup de ciseau oude scie cultellaire. Sont également justiciables d'une intervention correctrice les cals exubérants, productions ostéophytiques proéminentes, qui compriment les vaisseaux et les nerfs ou déforment gravement la région.