INCLUSIONS ET COMPRESSIONS NERVEUSES

1" Diagnostic précoce de rinclusion nerveuse et désenclavement

primitif. — Étant donnée une fracture, peut-on prévoir à l'avance si le nerf sera compris dans le cal? Alors, quels moyens employer pour prévenir cet enclavement ? A cette question, Lablancherie (1) répondait dans sa thèse : « Je ne crois pas qu'aucun signe puisse autoriser un chirurgien à affirmer un tel accident, et, pût-il le prévoir, il n'aurait aucun moyen de le prévenir ». Or, l'observation d'OUier, recueillie par Mondan (2), contredit cette conclusion. Dans un cas de fracture humérale, le diagnostic de l'interposition du nerf radial fut posé d'une façon à peu près certaine, et, grâce à certaines manœuvres, le nerf dégagé fut mis à l'abri de tout enclavement. « Les mouvements seuls étaient douloureux, dit Mondan : on dut analyser le symptôme, et c'est seulement lorsque M. Ollier s'aperçut que la pression de bas en haut sur le coude provoquait des fourmillements si elle était faible, et une douleur poignante dans la main si elle était plus forte, qu'il posa immédiatement le diagnostic d'interposition. 11 était évident que le nerf était compris entre les fragments qui le pressaient entre eux lorsqu'on repoussait l'inférieur en haut. »

Voilà pour le diagnostic; voici pour le désenclavement : « La chose ne fut pas difficile : pendant que M. Ollier, tenant chacune des extrémités de l'humérus, faisait une légère extension de façon à faciliter la sortie du nerf de sa place anormale, il imprimait des mouvements de circumduction au fragment inférieur, et c'est presque tout de suite que fut obtenu le résultat. Entraîné sans doute par une des dents des fragments, le nerf quitta sa situation anormale, ce dont il fut possible de s'apercevoir à la disparition des douleurs à la pression de bas en haut. » Donc, possibilité

(I) Lablancbieeue, Thèse de Paris, 1880.

(•2) Mondan-, Des paralysies du nerf radial liées aux fractures de rhumérus. Revue de cidrurcjie, 1884, p. 197.

de diagnostiquer l'interposition nerveuse par le choc interfragmentaire, possibilité de désenclaver le nerf par des manœuvres rationnelles : tel est l'enseignement pratique qui se déduit du fait d'Ollier. Si les manœuvres de dégagement échouaient, il faudrait intervenir immédiatement, et Mondan n'a pas de peine à nous en montrer lesavantages: isolement facile du cordon nerveux, qui plus tard sera englobé dans une volumineuse masse osseuse.

2" Compressions nerveuses parle cal. — S'il n'a point été dégagé delà zone du cal, le nerf, saisi par les fragments, maintenu par leurs dentelures, va être enveloppé dans le cicatrice osseuse; de transitoire qu'elle était, la compression deviendra définitive, et une paralysie en résultera, curable seulement par le dégagement du nerf.

§ !'"'■. Compression par la saillie d'un cal. — L'incarcération n'est pas toujours complète : il suffit parfois qu'une pointe osseuse comprime le nerf d'une façon continue, qu'un cal massif appuie sur un paquet nerveux, pour qu'on observe des symptômes paralytiques permanents. En pareil cas, l'intervention est plus simple ; la résection de la pointe ; l'excision de la masse cataire, libèrent le nerf, Frank Hamilton (1) réséqua une pointe osseuse du radius comprimant le médian, mais le résultat thérapeutique paraît avoir été médiocre. Trois mois après une fracture de l'épitrochlée, un homme entre dans le service de M. Dénucé (2) avec une névralgie intolérable du cubital : Dénucé va à la recherche du nerf, le trouve hypertrophié et appuyé contre une épine osseuse, constituée par l'épitrochlée mal consolidée : il la résèque, et guérit le malade. Un blessé a le bras gauche brisé par une roue de voiture ; la fracture est compliquée : un mois après, M. Ollier (3) remarque un affaiblissement des muscles innervés par le radial ; il résèque une pointe osseuse, excise à quinze jours de là une esquille tranchante ; les troubles paralytiques disparaissent. A la suite d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius, Bouilly (4) observe chez un blessé des troubles graves par compression du médian : il abat une crête tranchante d'un centimètre environ de large qui formait chevalet sous le médian : sept mois après, le malade avait repris ses fonctions de mécanicien.

Chez un enfant de six ans, qui, à la suite d'une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus, présentait une paralysie motrice du radial, avec complète réaction de dégénérescence, Czerny (5) met, trois mois après, le foyer de fracture à nu : il trouve le nerf radial réfléchi sur la crête tranchante du fragment supérieur déplacé. Le nerf est écarté ; la crête osseuse est enlevée par une résection sous-périostique et les lambeaux périostiques sont réunis et interposés entre l'os et le nerf. Grâce à l'électricité et au massage, les mouvements actifs commençaient déjà après la sixième semaine, et bientôt la guérison fut complète. — C'était encore contre

(1) Fhank Ua.milton, in Thèse de IleuiUcl. Paris, 18C9.

(2) Dénucé, art. Coude, Diction?iaiie de Jaccoud. (3J OixiER, in Thèse de Renillel, Obs. IV, p. 21.

(4) Bouilly, in Thèse de Houlaian. Paris, 1884, p. 14. Obs. XII.

(5) CzER.NY, Verhandl. dev deulixh. Gesellschaf't fier Chir., XIII Congress, p. 123.