SECTION II FRACTURES EN PARTICULIER

A. — Indications générales de leur traitement.

Porter le fragment externe en haut, en dehors et en arrière ; abaisser le fragment interne ; immobiliser les deux fragments en leur position rectifiée : voilà quelles indications doit remplir le traitement des fractures du corps de la clavicule. — Théoriquement, le programme est parfait, et chacune de ces indications a suscité d'ingénieux moyens. Pratiquement, ce plan thérapeutique est trop souvent difficile à réaliser en tous points : l'impossibilité d'une action directe sur les fragments une fois réduits; la nécessité d'une lutte constante contre les mouvements du bras, de la tête et du tronc tendant incessamment à reproduire le déplacement ; l'indocilité des malades, leur intolérance pour les pièces d'appareil, rendent illusoire la contention fragmentaire en bien des cas à forts chevauchements. Rien ne prouve mieux cette impuissance des appareils que l'interminable nomenclature dont il nous faut débarrasser ce chapitre.

B. — Leur réalisation par les appareils.

Aucun ijandage n'est apjdicable à tous les cas : le plus simple et le moins gênant est souvent le meilleur, parce qu'il ne provoque point les révoltes du blessé et les dé[tlacemcnts secondaires. On multiplie dans les traitésles procédés de réduction, et Malgaigne en tire cette conclusion que la réduction n'est point toujours aisée. Tous les chirurgiens savent au

INDICATIONS DK LI-XIl THAITF.MKNT. 343

contraire que, si contenir est parfois éi»ineiix, réduire est le plus souvent fort commode; seules, quelques i'ructures rebelles peuvent présenter des difticultés : fractures avec dentelures engrenées, fractures fortement croisées. Dansle plus grand nombre des cas, on réussilaisémenten plaçant le poing icrmé dans le creux axillaire et eu ra[)i)njcliant le C(jiide du tronc : i'iiuuu'rus est ainsi devenu un levier intermobile ; son extrémité bascule etj-ulraîne en deliors le liagment acromial ; ua aide, attirant les épaules ou arrière, les ell"ac(; et achève ainsi la réduction,

L'efTacement des épaules opère, en ellVt, une action réductrice remarquable et nujrilant plus d'attention que ne lui accordent les classicjues.

Les anciens l'appréciaient mieux : liippocrate maintenait le blessé couché avec un coussin entre les épaules. Guy de Chauliac appliquait, pour la réduction, les genoux entre les épaules du blessé fortement attirées en arrière ; A. Paré préconisait la croix de Saint-André, véritable 8 de chiffre des épaules ; Brunninghausen décrivait ce 8 avec une courroie bouclée ; Récamier combinait un large coussin dorsal à ce bandage rétracteur des épaules. Hamilton a eu le mérite de l'indiquer nettement : « En portant l'épaule en arrière, on diminue ou on fait disparaître le chevauchement des fragments : aussi la chirurgie contractera-t-elle une dette vis-à-vis de celui qui imaginera une méthode permettant de maintenir l'épaule dans cette situation jusqu'à l'achèvement de la consolidation. »

Dans les cas de fractures simples, à fragments facilement contenus dans ces fractures, sous-périostiques surtout, qui sont plus fréquentes qu'on ne le décrit, et, souvent inaperçues, ne se révèlent que tardivement par l'hyperostose du cal, l'écharpe de Mayor sera suffisante. L'écharpe de Gosselin, rappelant de très près l'écharpe de J.-L. Petit, est aussi recommandable : l'avant-bras repose dans le pli de jonction des deux feuillets de la pièce de linge de forme quadrilatère et doublée en triangle ; les extrémités de la base du double triangle s'attachent ensemble en arrière; la pointe du feuillet postérieur vient se placer en avant de l'épaule saine, celle du feuillet antérieur en avant de l'épaule malade. — Si, lors de la réduction, l'interposition de la main dans l'aisselle amonlré le bon effet de l'appui axillaire pour la bascule en dehors du fragment

8S. — Sclii-ma des iiniicalions à rcmplindans les fractures de la clavicule. (D'après B. Anger).

acromial, un coussin cunéiforme, à base supérieure, viendra se joindre à l'écharpe; il s'encoignera dans l'aisselle et sera fixé par deux bandes nouées sur l'épaule saine. Dans ces cas, la réunion pourra se faire avec tout au plus une très légère difformité. Mais, en vérité, c'est à la disposition de la fracture que revient tout l'honneur du succès ; de La Motte, Scarpa et bien d'autres en ont obtenu de semblables par le simple décubitus horizontal.

Quand la fracture est difficile à maintenir, c'est de la docilité du malade que dépend surtout le résultat : avec un fracturé remuant, impatient, les plus complexes appareils n'obtiennent pas mieux que la simple serviette

Fig. 89. — Écliarpe de Mayor.

Fig. 00. — Grande ôcliarpe de J.-L. Petit modifiée.

de Mayor combinée au coussin axillaire; si, au contraire, on compte sur la docile coopération du blessé, s'il s'agit d'un sujet jeune, d'une jeune femme surtout, à qui on désire éviter une difTormité, on peut vouloir et avoir une meilleure contention. Yoicice que nous proposons, après résultats excellents pour quatre cas de fractures fortement chevauchantes. Chez un garde d'artillerie entre autres, homme vigoureusement musclé, à fragments peu coercibles, nous avons eu un cal à peu près imperceptible : Avec de l'ouate roulée et tassée en des pièces de linge, nous formons deux boudins, deux bourrelets rembourrés et cousus, destinés à embrasser les deux épaules : le boudin correspondant à l'aisselle malade sera très épaissement rembourré de façon à jouer le rôle du coussin axillaire de Paul d'Égine. Cesboudins sont fermés en bracelets par des points de couture au fil très fort; en arrière, une bande de toile ou une bande élastique tend à rapprocher ces deux bracelets sous-axillaires. Ainsi est réalisé l'effacementdes épaules. La saillie axillaire du c6tc blessé forme coussin de réflexion pourle déjettement en dehors du fragment acromial ; une écharpe de Mayorremonte fortement le coude et immobilise le bras ; quelques points de couture assurent la fixité de la goulliôre qu'elle forme; au besoin, un petit tampon pressant sur le fragment sternal est appuyé par l'une des

TRAITKMKNT l'AU LES APPARKILS,