C. — Indications du niassag:e

« Tout l'avenir du traitement de la fracture de la clavicule, nous dit Championnière, doit fatalement être modifié. » Dans un bon nombre de cas, pense-t-il, le déplacement fragmentaire est énorme et quoi qu'on en ait dit, le chirurgien est jusqu'ici resté impuissant à le corriger, quelle que soit l'ingéniosité de ses appareils et quelles que soient ses prétentions : à ces cas, conviendra la suture osseuse. Lorsque la fracture ne donne pas lieu à un déplacement assez considérable pour justifier cette intervention, Championnière estime que la consolidation est habituellement assez rapide pour autoriser le massage dès le huitième ou le dixième jour et pour se contenter, dès cette période, d'une simple écharpe. Il est possible, en massant avec les deux pouces simultanément au-dessus et au-dessous de la clavicule, de faire supporter le massage à des fractures de la partie moyenne, à plus forte raison à celle de la partie interne et de l'extrémité externe dont la tendance au déplacement est habituellement médiocre et chez lesquelles la douleur, si remarquablement apaisée par le massage, est le symptôme accusé. — Voilà, dans un chapitre occupé jusqu'à présent i^ar une simple liste d'appareils et de bandages, deux propositions neuves. Pour le massage, nous le croyons avantageux et recommandable ; mais nous ne n'oserions point, dans le cas de déplacement accentué, nous dispenser, aussitôt que Championnière, de la contention de l'appareil ; les deux peuvent se combiner. Quant à l'intervention sanglante, elle a ses indications qu'il nous faut préciser.

D. — Indications de l'intervention sanglante.

Dans quelles variétés et en présence de quelles complications ou difficultés de traitement, est-il indiqué, pour une fracture récente, d'intervenir par la suture des fragments ?

1" Interventions primitives. — § 1". Fractures ouvertes. — S'agit-il d'une fracture ouverte, on profitera des débridements nécessités par l'antiseptisation, pour régulariser le foyer, supprimer les esquilles détachées ou simplement écartées des fragments principaux — parce qu'elles exposent aux cals irréguliers, aux compressions vasculaires et nerveuses, aux difficultés de consolidation — et suturer ou ligaturer les bouts osseux (1).

§ 2. Fractures fermées. — Dans le cas d'une fracture fermée, les indi-

(1) Delens, Bulletins et mémoh'es de la Société de chirurgie^ 3 juin 1881. — Maunoury, Bulletins de la Société anatomique, juillet 1881. — W mraoj^, Binlish 77ïed. Journal, 1883, t. II, p. 13. — Barkek, Brilish med. Journal, t. I, p. 207 1886. — Bilton Pollard, Brilisk med. Jourmd, t. 1, 1887, p. 616. — Postempski, Bull. d. r. Acad. med. di Borna, 1887-88, t. IX, p. 46. — Blum, Ai'chives gén. de médecine, juin 1888. — Poirier et Rieffel, Archives générales de médecine, avril 1891. — Powers et Bull, New-York, t. 1, 1890, p. 572. — Poirier, Semaine médicale, 2 septembre 1891. — Démons, Journal de médecine de Bordeaux, 20 mars 1892. — Richard, Thèse de Pa7Ùs, 1883. — Chipault, Tribune médicale, octobre 1895.

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cutious do l;i siiUiic [uimitive sont fournies, soit par les conditions mêmes des fragnicnls, soit pur dos complications immédiates du traumatisme. Il est, d'une pari, (1(,'S fractures à type comminutif, avec une ou plusieurs esquilles, déplact'es hors de l'axe, dirigées en arrière vers le plexus, qui ne peuvent aboutir ([u'à un cal massif et difïbrme, menace ultérieure de compressions vasculaires et nerveuses ; l'esquillotomie et la suture sont faites alors à titre préventif, l'arfois — cela s'observe surtout dans les ruptures de la partie externe et dans quelques fractures à fragment interne très bref — les fragments sont impossibles à réduire et surtout à maintenir réduits; la clavicule, comme une touche de piano, se déplace en haut malgré tous les bandages. Voilà une première catégorie d'indications. — Dans un second groupe, rangeons les fractures compliquées immédiatement de lésions vasculaires sous-cutanées ou de lésions nerveuses manifestes par déchirure, compression ou irritation du plexus brachial : mais combien ces hypothèses sont exceptionnelles, et combien, en pareil cas, la suture osseuse s'efface devant l'urgence de l'hémostase ou de la décompression! Au total, ces faits demeurent rares et, comme i'a ditNélaton, incapables de déterminer la règle thérapeutique générale. Avec des soins, dans la grande majorité des cas, on obtiendra des appareils une consolidation irréprochable; et il est sage de résister aux invitations opératoires. Chez la femme, une cicatrice sera tout aussi déplaisante qu'une saillie médiocre du cal ; chez l'ouvrier, que de cals au relief saillant on voit n'entraîner aucun trouble fonctionnel !

2° Interventions tardives. — § 1". Compressions vasculaires. — Plus tard des indications plus nettes peuvent surgir. Rarement il s'agit de compressions vasculaires par un cal exubérant : la malade de Polaillon avait, du côté blessé, une diminution de température de 1",5 due à la compression artérielle; celui de Delens présentait un affaiblissement notable du pouls radial.

§ 2. Troubles nerveux. — Dans la majorité des cas, la question de l'intervention tardive se pose à l'occasion de troubles nerveux, par compression ou névrite du plexus brachial. Le deuxième quart de la clavicule, nous dit Chipault, se trouve en contact avec le plexus au moment de la plus grande condensation : les symptômes des lésions plexiques ne seront donc distribués, ni suivant la topographie radiculaire, ni suivant la topographie tronculaire, mais sur tout le territoire du plexus, en occupant de préférence les zones des fascicules les plus voisins de l'os. Les troubles moteurs portent surtout sur les muscles innervés par les faisceaux antérieurs du plexus : par le faisceau externe, le biceps, le coraco-brachial et le brachial antérieur ; par les deux faisceaux antéro-interne et antéroexterne, les muscles de la région antérieure de l'avant-bras, les thénariens et les lombricaux; enfin, par le faisceau antéro-interne seul, le cubital antérieur, la moitié interne du fléchisseur profond, les hypothénariens, les interosseux et l'adducteur du pouce. Les douleurs sur les trajets des troncs nerveux, spontanées ou provoquées par la pression ; les troubles trophiques — amyolrophic rapide, raideurs articulaires, glossy-

skin, chute ou incurvation des ongles; les troubles vaso-moteurs du membre, dénoncent la lésion du plexus et la nécessité de le décomprimer.

^ 3. PsEUDARTHROSE. — Enfin, une troisième indication opératoire est fournie par la pseudarthrose. Mais, à vrai dire, elle se joint constamment à des désordres nerveux ; c'est pour eux qu'on intervient et c'est au cours de l'intervention que l'on constate la non-consolidation : cela est arrivé à Blum et à Barker.

§ 4. Technique opératoire. — L'incision doit être menée le long du bord postérieur de la clavicule. Elle sectionne les filets nerveux qui descendent au-devant de l'os, et une branche de la veine sous-clavière qui le croise vers sa partie moyenne. S'agit-il d'une fracture récente, on débarrassera le foyer de fracture des caillots sanguins, des esquilles libres et déplacées ; on supprimera d'un coup de pince coupante les pointes offensives des fragments. Les trous seront perforés à la vrille ou au foret ; on prendra soin de soutenir les fragments et de protéger le paquet vasculonerveux par un écarteur de Farabeuf engagé sous les bouts osseux. Dans certaines fractures à trait oblique, on pourra préférer, à la suture, une ligature, plus rapide et plus facile à placer; le glissement en sera arrêté par une encoche ; le tortillon de fil d'argent sera coupé ras et rabattu sur l'os. — Dans le cas d'une intervention tardive pour cal exubérant, on peut se contenter, à l'exemple de Kôhler, Langenbeck, Delens et Ricard, de modeler la saillie osseuse au ciseau, d'en raboter la saillie comprimante ; les trois premiers de ces opérateurs obtinrent ainsi une guérison complète. Plus souvent, il a fallu joindre à ce façonnage du cal la résection du segment claviculaire correspondant et la suture ou ligature des bouts osseux : en serrant de près, à la rugine, la décortication périostique, l'intervention offre toute sécurité.

§ 3. RÉSULTATS. — Les résultats sont bons dans l'ensemble. Toutefois après une intervention tardive pour des accidents nerveux ayant débuté immédiatement après la fracture, ce qui témoigne de lésions simultanées du plexus, l'amélioration est précaire : tels les cas de Ricard et de Mannley. Quand une névrite s'est développée, quand des phénomènes atrophiques la manifestent, il faut un certain temps et le secours de l'électrothérapie pour le retour à la normale : les observations de Blum, de Powers, de Barker, de Chipault en témoignent. Le succès est d'autant plus complet que l'intervention est plus précoce et s'adresse à des troubles de simple compression.

A. — Fractures de l'extrémité supérieure.

l" Fractures intra-capsulaires. — Dans les fractures intra-capsulaires de la tête humérale, dans les disjonctions incomplètes de l'épiphyse supé-

FRACTURES DK l'iIUMKHL'S. 3i0

rieoro, le (It-planiMiioiil. est peu accusé : la pénétration engrôno les fragments d'une fa(;()n sullisaiite. Donc, eu pareil cas, il est irnpi-udent de trop insister sur les tentatives de correction de position. Le mieux est de fixer solidement le bras au tronc par une écharpe : celle que Gosselin recommandait sous le nom d'écharpc double de Cocliin nous semble la meilleure.

Contrairement à ce que l'on obsei've pour le fémur, la consolidation des fractures intra-articulaires du col humerai est tout aussi rapide et aussi stable que celle des fractures extra-capsulaires. Or, comme les ruptures anatoniiques du col liuméral sont des fractures juxta-articulaires troi) souvent accompagnées d'une arthrite plus ou moins aiguë, ou d'une arthrite sèche chez les sujets âgés, il est indiqué de s'occuper de bonne heure de la jointure et de ses muscles. Partant, nous dit Championnière, aucune liésitalion pour l'application immédiate du massage. « Chacun sait que les fractures de cet ordre donnent lieu à des hésitations communes dans le diagnostic : au moment de ces hésitations le chirurgien est resté jusqu'ici préoccupé de cette pensée que l'absence d'immobilisation expose son patient à la non-consolidation; les incertitudes disparaissent complètement, puisque le môme traitement sera nécessaire dans l'hypothèse d'une contusion sans fracture et dans celle d'une fracture du col anatoniique et d'un arrachement des tubérosités. »

Chez les vieilles gens surtout, une masse irrégulière d'ostéophytes vient se former qui fait à la tête humérale une sorte de couronne, et ce cal engainant compromet la fonction du membre. Nous n'avons aucun moyen de prévenir cette production osseuse : seuls les mouvements méthodiques façonnent ces ostéophytes et sauvegardent, du moins en partie, la fonction de la jointure. Le retour des fonctions, dit Championnière, peut être immédiat; nous préférons dire rapide. L'atrophie du deltoïde est la suite redoutée des traumatismes de l'épaule : on ne saurait asseztôt provoquer l'entraînement fonctionnel de ce muscle par les mouvements provoqués d'abduction et d'élévation. Chez les vieilles gens, il faut de bonne heure supprimer l'écharpe classique, de façon à inciter les mouvements spontanés du moignon de l'épaule.

Dans quelques cas, le fragment supérieur a tourné sur son axe et subi un mouvement de rotation qui porte sa surface fracturée en dehors et en haut : la coaptation ne peut être alors obtenue qu'en mettant le bras dans l'abduction et l'élévation suivant le procédé de Moore. Cette position peut être maintenue en plaçant, comme le fît Dupuytren, le membre supérieur demi-iléchi sur un coussin : ce coussin formait une pyramide à sommet axillaire ; un bandage fixait le coude au corps. On utiliserait encore une sorte de plan incliné bien matelassé, dont le sommet serait dirigé vers l'aisselle : une de ses faces répondrait au tronc, l'autre au bord interne du bras.

2" Fractures sous-trochantériennes. — § 1". Leur di': placement uabi- TUEL. — Dans les fractures sous-trochaniénennes du col chirurgical, le fragment inférieur, comme l'a bien établi Hennequin, se porte en haut, en dedans et légèrement en avant, et s'arrête en luxation sous-coracoï-

FRACTURES DE L UUMERUS.

dienne : si le mouvement d'ascension s'accentue, il se porte en haut, en dedans, franchement en avant, et se met en luxation intra-coracoïdienne. Certes, il est exact d'observer avec Championnière, que la déformation immédiate, due à l'épanchement sanguin, prête ici à des illusions sur le degré du déplacement osseux réel. « Si l'on suit les malades que l'on a traités sans recourir à la réduction, on constate que la difformité subsistante est insignifiante ; je l'ai fait constater nombre de fois sur des sujets qui, trois ou quatre semaines après une fracture du col, avec cette déformation, mettaient leur main sur leur tète. » Cependant, quand on étudie, comme nous l'avons fait^ une série de pièces concernant cette fracture, on reste convaincu que, pour un certain nombre de cas, il n'est point possible de négliger les déviations du fragment supérieur, surtout sa rotation en arrière bien étudiée par Poirier et Mauclaire — pas plus que les positions vicieuses du fragment inférieur par rapport à la glène, à la coracoïde, contre lesquelles il butte, et aux troncs vasculo-nerveux qu'il peut comprimer.

Chez les jeunes sujets, le pronostic fonctionnel est moins sombre : les muscles s'accommoderont de l'irrégularité de la portion supérieure du levier humerai; l'article pourra conserver toute sa souplesse de jeu et les muscles leur activité. Mais, si le malade a dépassé l'âge moyen, l'intégrité des fonctions est compromise : le massage précoce et la mobilisation ont assurément amendé ce pronostic ; il n'en est pas moins vrai que l'étendue des mouvements conservés sera en rapport avec la perfection de la consolidation osseuse.

Donc, obtenir et maintenir la coaptation, quand la fracture siège au col chirurgical, voilà la préoccupation dominante du chirurgien. Quand Malgaigne écrivait que la fracture extra-capsulaire ne présente, dans la très grande majorité des cas, aucun déplacement appréciable, il était mal servi par les faits et par leur interprétation : comme l'a dit Hennequin, on se rapprocherait bien plus de la vérité en renversant la proposition. Les muscles sont les agents actifs du déplacement : c'est contre eux qu'il faut lutter ; et c'est en combinant la contention et l'extension qu'on peut espérer atteindre le but.

§ 2. Application de l'extension a ces fractures. — Les premiers appareils h extension appliqués aux fractureshumérales avec raccourcissement ont été impuissants ou intolérés. Ilenncquin nous a rendu un réel service en résolvant le problème de soumettre le membre à une traction méca-

Fig. 92. — Fraclure du col chirurgiral de l'Iiumérus. Déplacement des fragmonls; a, muscle sous-scapulaire; é, grand pectoral; c, grand dorsal; d, grand rond ; e, fragment inférieur attiré eu dedans; f, fragment supérieur.

FRACTURES SOUS-TROCUANTÉRIENNES.

nique de courlf; durée;, mais assez puissante pour corriger tout déplacement suivant la longueur et selon la direction; puis d'assurer une coaptation exacte avec un appareil plftlré, prenant ses points d'appui aux deux extrémités du levier brachial et se moulant exactement sur lui.

Les fractures de l'humérus, colles surtout de sa partie supérieure, sont généralement ôiccompagnées d'un vaste épanchement sanguin qui distend les interstices cellulaires, fait bomber le deltoïde, envahit, outre le bras et l'avant-bras, le côté du tronc correspondant :

avant d'appliquer l'appareil plfttré, on attend qu'il ait cessé d'augmenter de volume.

Le moment le plus favorable est celui où la consolidation s'ébauche. En attendant, un appareil provisoire maintiendra le membre fracturé :

une écharpe de Mayor et un coussin dans l'aisselle.

Pour l'application de l'appareil, le malade pourra être assis soit sur le bord du lit, soit sur une chaise; un piton fixé au plafond, l'angle d'une corniche, le cadre en fer des lits d'hôpital fourniront un point d'appui a la bande contre-extensive. On commence par envelopper les faces dorsale et palmaire de la main, tout l'avant-bras et le cinquième inférieur du bras, d'un bandage ouaté légèrement compressif épais de

2 centimètres environ. Une compresse garnie d'une feuille d'ouate est disposée de manière que sa partie médiane corresponde au creux axillaire, et que ses deux chefs se croisent en X sur le moignon de l'épaule : vm collier ouaté qui protège les parois de l'aisselle. Le membre fracturé est fléchi à angle droit et immobilisé dans cette position au moyen d'une ])ande dont le dessin ci-contre indique la disposition.

On installe la contre-extension : elle se fait au moyen d'une bande solide embrassant en étrier le collier ouaté axillaire et allant s'accrocher au point d'appui choisi. Pour l'extension, une autre bande d'un mètre