C. — Fracture de lextréinité iiiférieurc

Le voisinage de la jointure du coude domino la thérapeutique de ces fractures : ce sont des fj^acturcs juxta-articulaires, articulaires même dans le cas où les traits fissuraires sont pénétrants. Les préceptes com-

l'HACTi HES nu; l'extrémité inférieure. 555

muns auxfracturesjuxta-articulaircssont donc applicables à celte variété: mobilisation précoce ; massage ot ('loctrisiition mnsciilairos. On prévient ainsi l'ankylose ot rainynlroi)lii('.

1" Fractures avec déplacement en arrière du fragment inférieur. — Dans ces rracLures, surloul ubscrvécs clic/ les jeunes sujets, lii déformation assez forte pour simuler une luxation du coude nécessite une contention attentive aprùs réduction. Un chirurgien, appelé aux premières iieures de l'accident, est parfaitement autorisé à enfermer le membre dans un appareil plâtré en gouttière ou à attelles. Une petite couche ouatée interposée entre le plâtre et le membre garde contre tout danger de compression extrême; l'épanchement sanguin se réduit au minimum, la jointure immobilisée ne s'enflamme pas, et la fenêtre de l'appareil empêche le membre de s'étrangler sous sa gaine inamovible. Si même le déplacement présente quelque difficulté de réduction comme cela arrive dans les fractures sus-condyliennes, on peut appliquer un Ilennequin après traction temporaire.

Si le chirurgien est tardivement appelé, s'il trouve un membre déjà gonflé par l'épanchement sanguin traumatique, il est prudent de difTérer l'application de l'inamovible. Le membre restera quelques jours dans une gouttière métallique ou dans un appareil ouaté à attelles, très légèrement comprimant, ou même sur un coussin de balle d'avoine que quatre liens bouclés fixeront autour de lui, ce qui permettra de le recouvrir décompresses résolutives. Six jours, huit jours après, quand le gonfloment aura diminué, on pourra mettre un appareil plâtré définitif qu'on pourra lever après la troisième semaine. Championnière conseille même de n'en point prolonger le séjour au delà de la première semaine.

Dans ces fractures sus-condyliennes, où le muscle triceps infléchit très fortement en arrière le fragment inférieur, Dupuytren et Nélaton ont conseillé de corriger le déplacement par l'application de compresses graduées, dont l'une tend à porter d'arrière en avant le fragment inférieur basculé, et dont l'autre contribue à repousser d'avant en arrière le fragment supérieur : deux attelles longitudinales, l'une antérieure, l'autre postérieure, maintiennent cette action. Une bande de flanelle assujettit les attelles. Sous la réserve d'une attentive surveillance de la main et de sa gêne circulatoire, cet appareil est encore utilisable en chirurgie d'urgence; quand on manque de plâtre.

2" Fractures intercondyliennes ou intra-épiphysaires. — Dans les fractures de la trochlée et du condyle, le chirurgien n'a que peu d'action sur ces éclats osseux : on a conseilb'- de les refouler par des petits coussinets d'ouate, par des compresses modelées dans ce but: ces petits fragments échappent à toute coaptation directe. Dans ces fractures du coude proprement dites, si fréquentes chez les enfants, la tendance au déplacement n'est point le caractère dominant : la douleur, l'arthrite prennent le pas sur elle. 11 est des cas néanmoins où la tension fragmentaire s'impose et voici, pensons-nous, la pratique préférable : Au lieu de mettre le membre en flexion, on le laissera quelques jours dans l'exten-

550 FRACTURES UE l'ul'Mérus.

sion et la supination. C'est le mérite de Laroyenne d'avoir montré les avantages de l'immobilisation en extension, surtout dans ces fractures complexes du coude chez les enfants, fractures qui ne sont que des disjonctions épipliysaires à traits multiples. Berthomier (1) a défendu cette méthode dans sa thèse inaugurale et complété cette étude par des documents nouveaux communiqués au Congrès français de chirurgie. En dépit de l'ankylophobie de Gosselin (2), c'est la pratique qui prévaut aujourd'hui, la thèse de Lartet (3) en témoigne.

Dans notre service d'enfants, à Montpellier, nous l'avons constamment employée avec succès. L'extension, en eflTet, attire dans la prolongation de l'axe normal de l'humérus toutes les parties de l'extrémité inférieure de cet os : en cette position, la traction sur l'avant-bras excelle à opérer la coaptation de tous les fragments osseux, par l'intermédiaire du crochet sigmoïdien et des bouquets musculaires épicondylien et épitrochléen. Au besoin, une pression directe au niveau de l'extrémité inférieure de l'humérus par la main embrassant et serrant la région, achèvera de ramasser et de ramener les éclats de ces fractures : brisures en T ; arrachements tubérositaires en coin, à base trochléenne ou condylienne. Au lieu de fixer le membre dans un plâtre, nous le plaçons en extension continue : un gantelet de diachylon, dont les bandelettes se croisent sur l'avant-bras, sert à appliquer la traction ; le membre repose sur un plan incliné en pupitre — que tout menuisier peut improviser — et à l'extrémité duquel, sur une poulie, se réfléchit la corde de suspension des poids : chez les enfants, il suffit d'un demi-kilo, d'un kilo au maximum.

Si la position en extension est favorable à la coaptation fragmentaire, il ne faut point oublier qu'elle serait, déplorable si le coude s'ankylosait. C'est donc une attitude provisoire qu'il faut abandonner dès que la consolidation est assez avancée pour éviter le chevauchement. Chez les enfants, comme l'a établit Gérard Marchant et comme l'a mentionné Lartet une dizaine de jours suffit à ce résultat ; même, chez l'adulte, Championnière l'estime suffisante après cinq ou six jours. Chez les adultes, la limitation dans les mouvements de flexion et d'extension qui suit les fractures générales ou partielles de l'épiphyse humérale tient surtout à l'enraidissement des tissus fibro-synoviaux, à l'arthrite ankylosante. Chez les enfants, il est plus rare que les arthrites post-fracturales donnent des rigidités aussi persistantes, surtout quand de bonne heure on a imprimé des mouvements : la règle est que la synoviale et les tissus fibreux reprennent vite leur souplesse. C'est rhyperostose du cal souvent exubérant, c'est l'ostéite productive qui irrégularise les surfaces articulaires et limite les mouvements. De plus, il est probable que les cavités olécrànienne et coronoïdienne participent à ce travail hyperostosant, se comblent et amoindrissent les mouvements: d'où, l'utilité d'une mobilisation précoce modelant et façonnant le cal. Un

(1) Bertiiomie», Fraclurcs du coude : Avunlages de ^extension chez les enfanls. Thèse de Paris, 1875.

(2) GossEi.iN, Clinique chivurgicaJe de la Cli'j)ilc, t. I, p. 41. s.

(3) Laiitkt, Fractures de l'exlrémilé inférieure de l'hutnrrus. Tlièse de Pai'/s, 188D.

KHAf/runKS DK I. OI.KCHANli. ;i57

nialiidc (1(3 Lartcl (311 ('st un r(3iiiar([ual»lo cxcmphj : la cupule radiale buttait au quin/.iômc jour contre r(3bstac]c d'un cal é[)icondylien exubérant : un mouvement de flexion forccîe permit à la IHe radiale de passer, avec un i-cssaut, en avant do cette saillie : des mouvements uujthodiques remédièrent ù, cette malformation du cal.

Donc, suppression prématurée de l'appareil et massage : voilà b-s prescriptions auxriuelles nous nous rangeons de plus en plus. La fixation du foyer de tVacluie se fait en immobilisant le coude dans une main, sur laquelle il repose et qui sert de plan de résistance, pendant que l'autre main exerce les frictions méthodiques sur tous les points de la périphérie et par pression graduelle, pour uK'mager la sensibilité particulière de ces foyers de fracture. Les pressions en bracelet sont très agissantes ; il faut qu'une main fixe l'avant-bras par traction. Nous confirmons l'observation de Championnière relative aux conditions du massage chez l'enfant: les tissus en sont impressionnés plus vivement et son cal est plus excitable (|ue celui de l'adulte ; il faut donc le masser avec mesure et insister surtout sur les mouvements provoqués. Le mouvement d'extension du membre mérite une particulière attention et, de bonne heure, il faut le développer par des manœuvres d'amplitude sagement graduée ; dès la fin de la troisième semaine on peut souvent arriver à l'extension complète : pendant ces mouvements, le foyer de rupture doit être immobilisé dans une main. Les mouvements de pronation et de supination — si précocement compromis — seront développés parallèlement.

FRACTURES DE L'AVA N T- B R AS

A. — Fracture de l'olécràne.

1" Indications du traitement de ces fractures. —- L'ankylose ou la réunion par un long cal fibreux, voilà les deux écueils du traitement classique des fractures de l'olécràne. Autrefois les chirurgiens se sont surtout préoccupés d'éviter le cal fibreux. Cooper n'avait-il pas établi que l'impotence de l'avant-bras était proportionnelle à la longueur du cal intermédiaire? Mais ici, comme pour les fractures de la rotule, ce n'est plus à la poursuite d'une réunion osseuse trop souvent illusoire que nous nous sommes attachés, mais bien à la conservation du jeu articulaire et de l'activité des muscles. Des faits nombreux ont infirmé la proposition de Cooper. Camper, le premier, cita deux exemples de fractures traitées par la simple écharpe et réunies par un cal fibreux, qui cependant avaient laissé au membre toute sa force d'extension ; Capiomont et Thierry rapportèrent des faits analogues ; Boyer vit deux cas où l'avant-bras avait conservé sa plénitude de mouvements avec un demipouce d'écartement interfragmentaire ; iVIalgaigne constata un fait plus remarquable : le fragment supérieur était absolument immobile pen-

dant les efforts d'extension, et celle-ci n'en était pas moins complète. Il ne faut pas conclure à l'innocuité des longs cals fibreux : mais il est conforme à la vérité clinique de déclarer qu'on peut avoir l'olécrâne allongé par un cal fibreux d'un centimètre sans que l'extension du membre soit compromise. L'important, c'est de conserver un triceps en bon état et un coude sans raideur. La crainte de l'ankylose est à coup sûr plus salutaire ici que la crainte de la non-consolidation osseuse.

2° Traitement par les appareils en position d'extension. — Suivant que les chirurgiens ont redouté l'un ou l'autre de ces échecs, ils ont adopté dans le traitement de cette fracture l'attitude d'extension du membre ou sa demi-flexion. La demiflexion était le procédé de l'école hippocratique, qui se bornait à maintenir le membre dans une écharpe. Cooper, le premier, protesta contre cette attitude, et l'accusa de laisser des roideurs opiniâtres; .il fit passer dans la pratique la méthode anglaise de l'extension complète, qui rencontra en France de la défaveur. Entre les deux procédés, il est un compromis proposé par Desault et par Boyer : laisser le membre en flexion très légère, sous un angle de 130 à 135 degrés. C'est un moyen terme à rejeter : autant que la flexion, il favorise l'écartement interfragmentaire ; presque autant que l'extension, il prépare une attitude gênante si l'ankylose survient.

L'extension complète a l'avantage de réduire considérablement, d'annuler même l'écart entre les fragments : en cette position, la pression de haut en bas ramène Fig. 97. —Appareil de facilement le fragment olécrânien au contact du cubitus. SmeT de°"ro)é- ^^ Contraire, et surtout dans le cas de large déchirure crâne. capsulo-périostiquc, la flexion de l'avant-bras fait bâiller

largement l'écart interfragmentaire. Par conséquent, si l'on demeure fidèle au vieux traitement par les appareils, on immobilisera le membre dans l'extension à l'aide d'une attelle de bois léger et bien matelassée placée en avant du membre, comme la décrit Hamilton. Elle doit être assez longue pour aller du poignet à 8 ou 10 centimètres de l'épaule ; en largeur elle égalera ou à peu près la partie la plus volumineuse du membre : cette largeur doit être la même à tous les points, sauf qu'à 8 centimètres au-dessous de l'olécrâne il y aura de chaque côté une encoche ou un rétrécissement léger. Un bandage roulé appliquera l'attelle sur la face palmaire du membre : au niveau des encoches, des tours de bande obliques, conduits en haut et en arrière au-dessus de l'olécrâne, abaisseront et rapprocheront le fragment olécrânien. L'avantage de cette attelle large d'Hamilton est de laisser de chaque côté un espace non comprimé où la circulation ne subit aucune gêne. — A son défaut, une simple attelle antérieure fixée avec des boucles suffira : un ruban de

FRACTURES DIC L'oLliCHAMi. 559

tissu élastique disposû en étrier ohli([ii(i maintiendra lo frafçment olécràiiieu dcsciMidii et con[)U'i.

3' Mobilisation et massage précoces. — L'extension a le tort dit fixer le membre eu uik? [)ositiou désastreuse au point de vue fonctionnel si l'ankylose enraidit l'articulation. De là l'utilité d'une mobilisation précoce, tendant à la restitution fonctionnelle active de la jointure. Dès le cinquième ou le septième jour, Hamilton, à la pratique de qui nous nous ranj^oons, fait des séances de mobilisation : il enlève l'appareil, et, tout on maintenant l'olécràne avec les doigts, fait fléchir et étendre doucement le bras deux ou trois fois. Depuis lors, et jusqu'à ce que la consolidation soit achevée, il renouvelle journellement ces manœuvres, en augmentant à chaque séance l'amplitude des mouvements de flexion. Championnière conseille le massage dès le début : nous n'osons nous affranchir encore de la première immobilisation en appareil. Les séances de massage doivent être longues : si le foyer osseux est restreint, c'est toute la jointure et ses dépendances musculaires qui ont besoin du traitement. Les pressions circulaires — en bracelet — y jouent un rôle considérable; c'est par elles que chaque séance commence et se termine. L'avant-bras étant fixé par la traction d'une main, l'autre main enveloppe et masse l'article; les pouces excellent à écraser l'épanchement sanguin dans les deux fossettes latérales à l'olécrâne. Les mouvements passifs d'extension, de pronation et de supination seront primitivement exercés; il faut ne développer la flexion qu'à la fin de la troisième semaine; à cette époque, les mouvements volontaires graduels seront autorisés. Jusqu'à la sixième semaine il faut continuer le massage. Si, chez certains sujets, la réunion osseuse est très satisfaisante, chez d'autres il persiste un écart interfragmentaire qui s'augmente dans la flexion forcée ; mais, comme le coude est souple, la diminution fonctionnelle se réduit souvent à une limitation du mouvement d'extension ; plus souvent qu'on ne l'écrit, l'incapacité est plus marquée. Dans l'intervalle des séances, il suffît d'enrouler le membre dans une bande de flanelle dont les spires supérieures sont menées obliquement, de façon à maintenir — avec une médiocre chance de succès — l'abaissement du fragment olôcrànien supérieur.

4° Traitement par la suture osseuse. — Mais la tendance actuelle est de renoncer aux appareils : la suture osseuse, qui, du même coup, répare la fracture et réinsère le triceps, a l'avantage d'assurer — sans péril, si elle est aseptique — le rétablissement fonctionnel. De même, si l'articulation est distendue par une abondante hémarthrose, on fera l'arthrotomie et la suture. Nous avons pu constater récemment, au cours d'une suture immédiate que nous faisions dans notre service de Montpellier, l'interposition de lambeaux déchirés du surtout fibreux sus-olécrânien : le rôle de ces fibres interposées doit être le même que pour les fractures de la rotule et l'indication qui en découle est tout aussi formelle. La suture est encore indiquée dans le cas de fracture exposée, dans celui depseudarthrose quand l'élongation extrême du cul fibreux entraîne une impuissance grave des mouvements d'extension. Pingaud l'a indiqué déjà, le

nombre des militaires réformés pour des fractures olécrâniennes à longruban fibreux intermédiaire témoigne de la gêne fonctionnelle qui en résulte parfois. En pareil cas, la suture osseuse peut atténuer l'invalidité du membre : c'est dans ces conditions que sont intervenus avec succès Lister, Rose, Mac Cormac, Lesser et d'autres opérateurs. Nous avons fait, et conseillons, de faire l'incision sur la ligne médiane postérieure : le placement des fils d'argent se fait suivant les règles énoncées à propos des fractures de la rotule ; il peut rencontrer un obstacle dans la brièveté du fragment supérieur et il faut alors passer dans les fibres d'insertion tricipitale. Nous avons maintenu le membre en extension pendant quinze jours, avant de commencer les mouvements d'assouplissement.

B. — Fracture des deux os.

1° Indications de leur traitement. — Le traitement de ces fractures présente deux difficultés : d'une part, les fragments, se portant vers l'axe du membre, peuvent s'y fusionner par le travail d'ostéite productive du cal, d'où l'effacement de l'espace interosseux à ce niveau. Il en résulte une gêne notable dans les mouvements de rotation de la main, qui ne conserve plus que les mouvements de suppléance s'accomplissant dans l'articulation scapulo-humérale. Le problème est donc d'empêcher ce contact anormal des fragments et leur soudure possible. Théoriquement, on le résout par l'interposition, entre les deux os accouplés de l'avantbras, de rouleaux d'ouate, de compresses prismatiques, destinés à refouler les chairs vers le creux interosseux. Pratiquement, il pourra arriver que, malgré tous ces soins, la fusion fragmentaire se produise, car, si, dans une certaine mesure, nous pouvons ramener et maintenir les fragments, nous ne limitons pas à volonté l'ostéite condensante; et, quand elle se fait rapidement sur les quatre fragments antibrachiaux, l'ossification exubérante les soude en masse.

D'autre part, l'avant-bras est mal disposé anatomiquement pour supporter une compression forte et totale : l'artère radiale et la cubitale sont exposées à subir contre le plan osseux sous-jacent une pression ischémiante. Le danger d'une constriction circulaire ou d'un bandage prématuré est ici plus grand qu'ailleurs. Il nous est arrivé plusieurs fois, en supprimant des appareils à attelles qui avaient été immédiatement appliqués, de trouver l'avantbras marqué de sillons, soulevés çà et là par quelques petites phlyctènes sanguinolentes, le dos de la main œdématié, les doigts engourdis et légèrement violacés. Si l'on ne lève pas à temps cette compression, surtout chez les vieux, les athéromateux et les dialhésiques, on peut trouver le lendemain des eschares de l'avant-bras ou de la gangrène de la main.

Fig. 98. — Fi-aclurede ravant-bras. Soudure des fragments du radius avec ceux du cubitus.

FR.\CTLHi;S UES DliL.V OS A LA PAUTIE MOYENNE. 561

2" Traitement par les appareils. — En conséquence, si lu réduction de ces fractures n'offre aucune difficulté, leur contention est, au contraire, malaisée. Nous conseillons d'abandonner décidément ces appareils à attelles avec rouleaux d'ouate ou compresses qui ont lu prétention de maintenir l'espace interosseux. L'appareil le plus sûr est un bandage plâtré : remontant jusqu'au tiers moyen du bras, il formera une gouttière embrassant les deux tiers de l'avant-bras, et se prolongera à la main jusqu'au niveau du pli métacarpo-phalangien, en laissant les doigts libres. L'avant-bras, disent les classiques, sera maintenu en demi-flexion, dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination : ^aboulay conseille, au contraire, de donner à ces fractures, siégeant à la partie moyenne, l'attitude de l'extension et de la supination. Lorsqu'en effet l'avant-bras fracturé est en demi-flexion, les muscles fléchisseurs de la main et de l'avant-bras l'emportent en puissance sur les extenseurs. Or, la partie de l'avant-bras sous-jacente à la fracture doit être attirée en haut et en avant par un mouvement de bascule qui s'opère précisément dans le foyer de la fracture. De là, la tendance au chevauchement des fragments, et pour peu que celui-ci existe déjà initialement de par le seul fait du coup qui a fracturé, il ne peut qu'être augmenté par la pose d'un appareil qui maintient lavant-bras plié sur le bras. En mettant les choses au mieux, s'il ne l'augmente pas, il ne peut le corriger, et comme les muscles ont de la tendance à s'interposer entre les fragments écartés, c'est une absence de consolidation à peu près inévitable.

Chez les enfants, des fractures sans mobilité anormale, sans crépitation, peuvent s'accompagner d'une courbure forte des os. Ce sont plutôt des infractions sous-périostiques, les lamelles osseuses se tassant du côté delà concavité et cédant au contraire du côté de la convexité. Le redressement en est simple : d'une main on saisira le poignet et la partie supérieure de cet avant-bras, les deux pouces se placeront sur la convexité de la courbe anormale, puis on ramènera en position régulière les deux extrémités de l'avant-bras, pendant que les pouces refouleront la convexité en sens inverse : un petit craquement annonce ce redressement. La fracture n'ayant aucune tendance à se déplacer, un tampon allongé d'ouate sera placé du côté où était la convexité; une attelle de carton mouillé s'appliquera par-dessus ; des lames d'ouate envelopperont l'avant-bras ; on l'assujettira par quelques tours de bande silicatée.

3° Mobilisation et massage précoces. — « La fracture des deux os de l'avant-bras, nous dit Championniôre, est une de celles où l'on aura le plus souvent l'occasion d'appliquer la méthode mixte, c'est-à-dire de masser avant de mettre un appareil, puis d'enlever très rapidement cet appareil au bout de quatre, huit, dix jours et de masser alors en toute sécurité. » Certes, nous croyons, avec Championnière, que pour ces fractures, on prolonge habituellement l'immobilisation jusqu'à des délais inutiles ; mais nous avons été plusieurs fois forcé de redresser des avantbras vicieusement consolidés. Nous laissons l'appareil quinze à vingt jours, tout en prescrivant dès le début les mouvements des doigts; puis ce sont FoRGUE ET Reclus. 36

les mouvements du coude qui sont les premiers repris, puis ceux de pronation et de supination que l'on développe par progression prudente.

C — Fractures de l'extrémité inférieure du radius.

1° Indications de leur traitement. — Il y a, chez de vieilles gens, des radius dont l'épiphyse inférieure raréfiée se tasse et se pénètre àl'occasion d'un faible traumatisme. Il faut respecter cet engrènement, d'autant que, comme Trélat et Schmit (1) y ont insisté, il se produit le plus souvent sans déformation : les statistiques de Schmit montrent celle-ci absente 31 fois sur 42 chez des sujets ayant dépassé cinquante-huit ans. Une simple écharpe soutiendra le poignet, la main pendant sur le bord cubital et corrigeant l'abduction, comme Cline l'avait jadis proposé. Chez les vieux athéromateux surtout, il faut redouter les attelles palmaires, à plus forte raison les appareils qui font de la constriction totale. Et on se souviendra assez tôt que, chez ces blessés âgés, les tendons ne demandent qu'à faire des adhérences, et les jointures du poignet de l'arthrite ankylosante : il nous est arrivé plusieurs fois de commencer le massage quelques heures après l'accident, d'au-

^ — ' ""X;;;^;^ toriser, d'encourager même, dès les

■^~-___^'^ ■■"î^^iÉlfe/A^ premiers jours, les mouvements des

•■■■'\k^v ■■ ^^^^aï ^^^ë^^i ^6 mobiliser le poignet dès le

~" ■■■\j£r^^^^^^^^mm douzième jour.

""^^"^^^^^^ Au contraire, chez les adultes, de

Fig. 99. — Déformation en dos de fourchette de l'ex- yi^gt ^ quarante anS SUrtOUt, la détrémité inférieure de l'avant-bras, dans la fracture „.,.,, ,, ..

du radius. lormatiou dcvicnt la règle et, chez

les femmes, un élément considérable du traitement. C'est qu'il faut ici une puissance considérable pour vaincre la cohésion de l'épiphyse compacte : une fois l'arrachement produit, la force fracturante, continuant son action, déplace les fragments. Certes il est exact d'observer, avec Championnière, qu'une bonne part de la fameuse déformation « en dos de fourchette » est due à l'épanchement sanguin dans les gaines du dos du poignet et que c'est l'origine d'une illusion dont les conséquences sont importantes en thérapeutique : une déformation, très apparente peu après la fracture, devient plus tard très peu sensible — une fois l'hématome dorsal résorbé. Il n'en est pas moins vrai qu'on rencontre des fractures à grand déplacement osseux dont la réduction est indiquée, au double point de vue de la perfection esthétique et fonctionnelle du résultat.

2" Manœuvres de réduction. — On y arrive par diverses manœuvres. Il s'agit d'abord défaire basculer en avant et en bas le fragment inférieur. Dans le cas de déplacement peu intense, on y peut réussir en embrassant des deux mains entre-croisées la face palmaire de l'extrémité inférieure de l'avant-bras, pendant que les deux pouces, appuyés sur le fragment

(1) ScuMiT, r/ièse de Paris, 1878.

l'HACTURES DE l'lXTRÉMITÉ INFÉUIEURE DU UADILS. oO.'i

carpien, le refoulent en sens inverse. Quelques chirurgiens prennent la régiun fracturée, une main sur le fragment supérieur, l'autre sur le poignet et le fragment inférieur, les pouces placés àt la face dorsale, et courbent sur leur genou le radius « coniiiio du bois vert ». Vel[)oau fléchissait le poignet, et Pilcher a patronné cette méthode : en cette position, les tendons postérieurs pressent sur le fragment inférieur, entraîné d'ailleurs par les os du carpe, auxquels le rattachent les ligaments dorsaux ; la pression du doigt complète le refoulement en avant.

Quand, chez unsujetàépiphyse compacte, la fracture radiale a succédé à une violence extrême, la réduction peut rencontrer de grandes résistances. Matelots tombant d'une hune, ouvriers de leur échafaudage, peintres de leur échelle, voilà chez les jeunes sujets des fractures à grande

Fig. 100. — Fracture de l'extrémité inférieure du radius. Les rapports des fragments a et 6 expliquent bien la disposition de la main en dos de fourchette.

déformation et à réduction malaisée : aussi notre maître le professeur Gaujol a-t-il dès longtemps pris le parti de les réduire sous le chloroforme. Hennequin (1) décrit avec précision la manœuvre nécessaire : « L'avant-bras sera fléchi à angle droit. Tandis qu'un aide exercera, sur le poignet et la main en pronation, une traction énergique, et qu'un autre aide fera la contre-extension sur l'extrémité inférieure de l'humérus, l'opérateur appuyant le cubitus contre sa poitrine si le malade est debout, contre son genou s'il est assis, appliquera l'index et le médius de ses deux mains sur la voussure antibrachiale antérieure, le talon d'une main sur la voussure carpienne, le talon de l'autre sur la face postérieure du radius ; puis, par un mouvement de bascule exécuté par les deux mains simultanément, il refoulera en arrière l'extrémité des fragments, tout en forçant la main du blessé à se fléchir et à s'incliner vers le bord cubital. Les efforts combinés des aides et de l'opérateur, exécutés avec force et ensemble, ont pour effet de désengrener l'extrémité des fragments, et de les ramener dans l'axe du levier, par la traction, la pression directe, et l'abduction de la main. Le condyle carpien, dans son double mouvement de flexion et d'inclinaison vers le bord cubital, entraîne dans la même direction l'extrémité articulaire du radius, par l'intermédiaire des ligaments postérieur et latéral interne. Le premier corrige la direction de la cavité glénoïde qui était déviée en arrière et en dehors, au lieu de regarder en avant et en dedans ; le second, l'ascension du fragment inférieur et l'inclinaison en dedans de son extrémité supérieure. »

Ce n'est point, en effet, le seul déplacement antéi'O-postérieur, le « dos de fourchette », qu'il s'agit de redresser : dans les violents traumatismes

(I) Henxequin, Considérations sur les fractures de l'extrémité inférieure du radius. Revue de chirurgie, juillet-septembre 1894.

de l'épiphyse, la main est déjetée sur le bord radial. Or Poncet (1), qui a récemment étudié cette déformation, en a montré, quand elle demeure incorrigée, la néfaste influence au point de vue fonctionnel. Si l'on considère, en effet, l'axe normal de la main par rapport à celui de l'avant-bras, on voit que ces deux axes forment un angle obtus ouvert en dedans, la main étant au repos, dans l'extension. Dans le mouvement de flexion forcée des doigts, cet angle devient plus aigu, la main s'abaissant sur le bord cubital : cette inclinaison accompagne toute flexion complète des doigts, surtout lorsqu'une certaine force doit être déployée. Dans les fractures anciennes, vicieusement consolidées avec déjettement radial, l'articulation manque de solidité, les surfaces articulaires ne sont pas dans leur rapport immédiat, et la contraction musculaire ne saurait produire son plein effet. Une expérience simple le démontre : qu'on mesure au dynamomètre sa propre puissance de flexion, la main étant maintenue en abduction forcée, et qu'on la compare à la valeur musculaire mesurée en position normale> on se rendra compte de cette dépréciation fonctionnelle. 3° Traitement par les appareils. — Comment réaliser le maintien en position rectifiée? On sait l'appareil, longtemps classique, de Nélaton.

Des compresses graduées exercent une pression en sens inverse, d'une part sur la saillie palmaire du fragment supérieur, d'autre part sur la saillie dorsale du fragment carpien : les deux fragments sont donc refoulés en position normale. Deux attelles garnies d'ouate appuient sur les compresses correctrices : des lacs ou des bandelettes de diachylon fixent le tout. Reste à combattre le déplacement radial : Nélaton ajoutait à son appareil l'attelle cubitale de Dupuytren, plaquée contre le bord interne de l'avant-bras, et coudée au niveau du poignet, dont l'écartait un petit coussin interposé : une cravate prenant appui sur cette attelle cubitale déplaçait la main en dedans.

A l'heure actuelle, on tend de plus en plus à délaisser ces appareils qui ne sont à rappeler que comme appartenant à l'histoire. Car en ces arrachements avec forte déformation, contenir est aisé, bien réduire est l'important : Pilcher et Hamilton y insistent avec raison. D'autant que les appareils de contention énergique peuvent être mal tolérés ou périlleux: cela tient à la superfîcialité des artères antibrachiales, à leur compression facile à ce niveau. Chez un sujet jeune, un appareil constricteur peut encore donner de bons résultats, sous la réserve de surveiller attentivement et de relâcher aux premiers signes de douleur forte ou de gêne

Fig. 101. — Appareil de Dupuytren pour la fracture de l'extrémité inférieure du radius.

(I) PoNXET, Société de médecine de Lyon, in Lyon médical, 188G, p. 49.

FRACTURES UE LEXTRÉMITÉ INFÉHIEUHE DU RADIUS.

oOo

circulatoire des doigts. Mais il faiitso méfier chez les vieilles gens, chez les blessés durs à la peine, diriicilement suivis. « Je connais, dit Gosselin, l'histoire lamentable d'une femme de soixante-dix ans à qui son chiiurgien avait mis, dès le preinier jour, un bandage roulé pour une fracture derexlréniité inférieur'j du radius. Une distance de deux lieues séparait la malade et le praticien. Il fut convenu que ce dernier seraitappelé sidessouffrant'es un peu vives se produisaient. La malade ne souffrit pas ou souffrit trop peu pour faire demander le cliirurgicn ; et, quand celui-ci arriva, il trouva la main et l'avantbras gangrenés. Une action judiciaire des plus désobligeantes s'ensuivit. »

, , Fig. !•'-• — Appareil de Méhitoii pour la fiaclure de l'nlrim'M

-L est la tendance aC- inférieure du radius.

tuelle, dans presque toutes

les cliniques, de préférer, pour le traitement de la fracture du radius, l'appareil plâtré qui saisit et immobilise les fragments en leur position rectifiée, maintient la main en adduction et en flexion et laisse aux doigts leur liberté entière, Nous nous sommes souvent contenté d'une attelle palmaire, percée d'un trou où s'engage le pouce, laissant les gaines dorsales à découvert pour un massage journalier et consolidée en position d'adduction cubitale. Ou bien, on peut tailler la gouttière plâtrée suivant le patron tracé par Hennequin : on découpe, dans douze ou seize feuilles de tarlatane faufilées, un quadrilatère irrégulier ; il a pour longueur la distance qui sépare le pli du coude du pli palmaire correspondant aux articulations métacarpo-phalangiennes; pour largeur, en haut, la circonférence de l'avant-bras

prise à sa partie supérieure; en bas, celle du poignet plus trois centimètres; car à ce niveau, malgré le retrait de la tarlatane, les deux bords doivent se superposer. Au milieu de l'extrémité inférieure du quadrilatère, à 2 centimètres de son bord digital, sera pratiquée une ouverture ovalaire de 4 centimètres dans le sens longitudinal, de 3 centimètres dans le sens transversal, destinée à livrer passage au pouce. Ces deux derniers chiffres varieront avec l'âge du blessé.

La fracture réduite, l'appareil est taillé d'après les mesures relevées par le mètre ruban. Trempé dans le plâtre gâché et modérément exprimé,

Fig. 103. — Goultiùre plàtrc^e de Henncquin.

566 FRACTURES DE l'aVANT-BRAS.

il sera appliqué de la manière suivante. On commence par introduire le pouce dans la fenêtre ovalaire ; la bandelette qui sépare cette dernière du bord digital vient s'appliquer sur la face externe du second métacarpien qu'elle recouvre jusqu'à son articulation phalangienne ; puis les côtés latéraux de l'appareil sont attirés vers le bord cubital de la main, où ils restent séparés formant en un V; vers le poignet où ils se réunissent en se superposant; de l'avant-bras, où les téguments restent à découvert sur une surface angulaire peu étendue. Une bande roulée en vieux linge, modérément serrée, le moule sur les parties sous-jacentes. Alors commence le temps le plus délicat de l'opération. Si on dispose de deux aides, l'un fait une traction sur les quatre derniers doigts en portant la main en flexion et en abduction ; l'autre, la contre-extension sur la face antérieure et inférieure du bras, l'avant-bras étant fléchi à angle droit. Le chirurgien, dont les deux mains sont disposées de manière à exercer une pression avec l'index et le médius de chacune d'elles, sur la face anté-

Fig. 104. — Gouttière plâtrée de Hennequin.

rieure de l'avant-bras, au niveau de la fracture et une autre pression avec le pouce de la main inférieure sur les os du carpe et le bord postérieur de la cavité glénoïde, pèse, avec le talon de la même main, sur les métacarpiens qu'il maintient en flexion et en adduction, La main supérieure, n'appuie que faiblement sur la face dorsale du fragment supérieur. L'action synergique des aides et de l'opérateur est facile à comprendre. Les premiers, par leur traction sur la main portée en flexion et en adduction, tendent à abaisser le fragment inférieur remonté, auquel la traction ne peut se transmettre que par les ligaments stylo-carpien externe et postérieur. Dans la position qu'a la main du blessé, le premier de ces ligaments attire le fragment inférieur en bas et en dedans; le second le fait basculer autour du diamètre transversal bistyloïdien. L'opérateur vient au secours des ligaments, en s'eff"orçant de faire disparaître les voussures carpienne et antibrachiale par des pressions directes exercées par ses mains disposées comme nous l'avons indiqué. »

4° Mobilisation et massage précoces. — Les fractures épiphysaires du radius sont des fractures juxta-articulaires, on ne l'oubliera pas. Il faut précocement s'occuper du jeu des tendons aux multiples coulisses, de la vigueur des muscles et de la souplesse des jointures avoisinantes. Dans l'appareil, les doigts peuvent, dès le début, faire des mouvements de flexion. Vers le douzième jour, en général, on supprime le plâtré pour

FltACTURES DE l'eXTRÉMITIÎ; INFKHIEURK DU RADIUS. 367

commencer le massage et la mobilisation méthodique. Les d('[)lacements secondaires sont peu à redouter, si le malade ne fait aucun efFort : après douze à ([uinzo jours, bien avant la formation du cal définitif, les fragments n'ont pas de tendance à reprendre leur position vicieuse. Velpeau (1) écrivait dès 1812 : « Abandonnée à elle-même, c'est-à-dire traitée comme une simple entursc, la fracture de l'extrémité inférieure du radius n'entraîne ordinairement que des suites très simples et n'empêche presque jamais la fonction du poignet de se rétablir complètement ».

Pour le massage, on immobilise le membre sur un coussin, sur les genoux, sur l'une des mains de l'opérateur, cette dernière position étant préférable lorsque la fracture est douloureuse et les fragments mobiles. Les pouces, l'extrémité des doigts réunis, massent les gaines tendineuses qui entourent l'os, l'article du poignet, les masses musculaires de l'avantbras : le foyer de fracture et la styloïde cubitale, particulièrement douloureux, seront évités ; les séances seront terminées par des pressions larges « en bracelet » et par le pétrissage des doigts, du coude, de l'épaule. Les mouvements provoqués seront l'objet d'une progression douce; il faut éviter surtout l'emploi prématuré des mouvements d'hyperextension de la main.

5° Interventions dans les cals difformes et vicieux. — Les fractures de l'extrémité inférieure du radius laissent parfois après elles des cals difformes ou vicieux, passibles d'une correction chirurgicale. Il peut arriver néanmoins que le cal soit simplement difforme, sans gêne fonctionnelle. « J'ai rencontré, écrivait Velpeau, de nombreux malades qui portaient la difformité en Z caractéristique des fractures du radius, et chez lesquels il n'avait été question que d'une entorse ou d'une foulure. Tous ont affirmé qu'ils n'avaient souffert que pendant trois semaines ou un mois ; que la mobilité et la souplesse s'étaient rétablies dans le poignet et dans les doigts en moins de six semaines : tous démontraient par leur action que le membre n'avait rien perdu de sa force et de son agilité. Tout se réduisait chez eux à une simple déviation dans la ligne verticale du carpe. » Nous observons en ce moment deux soldats du génie dont le radius s'est consolidé en dos de fourchette, et qui continuent néanmoins leurs rudes travaux de terrassement et de force.

En pareil cas, quand la restitution fonctionnelle est à peu près complète, on passe outre la question de forme, et l'on s'abstient quand le cal est vieux et dur. Si, au contraire, il est assez mou pour subir une rectification, la vieille méthode hippocratique commande de lerupturer : nul chirurgien qui n'ait ainsi refracturé à la main un radius en train de se consolider vicieusement. — Quand le cal est définitif, c'est une autre affaire : l'élément déformation seul ne peut suffire à créer une indication opératoire décisive ; à moins cependant que le malade ne soit une jeune fille ou une jeune femme que des raisons de coquetterie amènent au chirurgien. La seconde patiente dont Robin (2) ruptura le cal était une jeune femme de

(1 i Velpeau, Gazette des hôpitaux, 1842, p. 27. (2) Robin, in Thèse de IS'uguel. Lyon, 188ô,

o68 FRACTURES DE l'aVANÏ-BKAS.

vingt-sept ans, préoccupée surtout de cette difformité : elle était sur le point de se marier et réclamait une intervention, bien qu'elle ne souffrît point et que les mouvements se fissent assez librement. C'est en grande partie pour corriger la difformité choquante d'un cal vicieux du radius que Bouilly (1) intervint par une ostéotomie linéaire chez une petite fille de neuf ans.

Il en est autrement quand il s'agit de ces difformités avec déjettement de la main vers le bord radial, dont Poucet a si bien décrit les lésions. Le poignet est élargi, la tète cubitale fait saillie sous la peau, et parfois est mobile « en touche de piano » ; l'interligne articulaire est dévié. Les mouvements de pronation et de supination sont le plus souvent compromis; la force de flexion de la main est très diminuée. Assurément, cette gêne fonctionnelle tient à des causes multiples, à la violence traumatique intense qui fait ces accidents graves, à la dislocation de l'articulation radio-cubitale, parfois à l'arrachement des ligaments triangulaires, à la fracture concomitante de l'apophyse styloïde cubitale, à l'ankylose osseuse radio-carpienne. La photographie par la méthode de Rôntgen pourra, à cet égard, nous fournir de précieuses indications sur le siège et le mode de ces dégâts. Nous observons actuellement, dans notre service de Montpellier, un charpentier chez lequel notre action opératoire va être dirigée par une excellente photographie, due à notre collègue le professeur Imbert. Mais le déjettement de la main intervient aussi pour une bonne part, et il est possible au chirurgien d'agir contre cette cause.

D'autres complications peuvent commander l'intervention : les accidents de compression nerveuse par les irrégularités ou l'exubérance du cal . Féré et Jagot(2) ont signalé des phénomènes d'irritation dans la sphère du cubital tiraillé par un cal hyperostosé ; Broca conseilla, pour y remédier, la flexion de la main sur l'avant-bras. Mais ce n'est qu'un palliatif : Paget (3) a vu, chez un homme, des douleurs vives, des ulcérations sur le pouce, l'indicateur et le médius, dues à la compression du médian par un cal volumineux. Ces ulcérations ne se cicatrisèrent que lorsque la flexion de la main eut fait cesser la pression sur le nerf; elles reparurent quand cet homme se servit de son bras. Tillaux (4) a observé un cas de compression du médian ; Avezou (5) a noté six observations analogues. Un malade chez qui Bouilly fit l'ostéotomie d'un cal vicieux, présentait à ce niveau une crête palmaire tranchante, dure, osseuse, correspondant à l'extrémité antérieure du fragment supérieur, et sur laquelle le médian se comprimait comme sur un chevalet. Des douleurs spontanées vives, les troubles trophiques de la main, l'amyotrophie de l'éminence thénar, nécessitèrent l'intervention.

Est-ce l'ostéotomie, est-ce l'ostéoclasie qu'on doit choisir comme procédé de rectification du cal vicieux radial ? En 1884, le Société de chirurgie s'était prononcée pour l'ostéotomie : à l'heure actuelle, les résultats

(!) Bouilly, Bulletin de la Société de rhiru)'f/ie, 18S4. ("2) FÉnÉ et Jagot, Progrès médical, 1879, n" 41.

(3) Paget, Suigical Pathology, vol. I, p. 42.

(4) TiLi.ALX, in PosTL'RAiD, Thcsc de Paru, 1875.

(5) AvEzon, Thèse de Paris, 1873.

l'RACTLIŒS DU HADIUS AVKC CALS VICria'.V. 509

obtenus par llobin, lus ti'ois remarquables ruptures de culs radiaux produites avec son appareil de précision, et que relate la thèse de Niiguet, sont à l'actif de l'ostéoclasic. Il est établi qu'en dépit de la brièveté du bras de levier, en dépil du voisinage dos joinliin'S carpiennes, l'instrument de Robin permet de casser au bon endroit un cal vicieux de l'épiphyse inférieure du radius.

S'ensuit-il (pie la cause de l'ostéoclasie, méthode non sanglante, soit gagnée? Non assurément : d'abord, et toujours, parce (juc l'ostéoclaste n'est pas un instrument de tous les arsenaux; ensuite, parce qu'il faut un plus gi-aud nombre de faits cliniques pour affirmer ([u'en une région où, sans interposition de parties molles amortissantes, se trouvent rassemblés dos nerfs importants, des gaines susceptibles, des artères presque appliquées à l'os, les manœuvres de force de l'ostéoclasie sont sans dommages. Bouilly, qui, chez un de ses malades, fit l'ostéoclasie avec l'appareil Colin, dut exercer une pression si forte qu'il y avait « un aplatissement de la région » : dès lepremier jour se déclarèrent des douleurs intolérables; il fallut supprimorl'appareil plâtré ; toutes les gaines de la région s'enflammèrent; dans toute la zone du médian, la sensibilité s'abolit; si la déformation s'est corrigée, il est resté une gêne extrême des mouvements. On comprend la « fâcheuse impression » que ce cas laissa dans l'esprit de ce chirurgien. D'autre part, dans les faits où il y a tiraillement d'un nerf par exubérance du cal, est-ce que l'ostéotomie, qui permettra le « rabotement » de cette saillie osseuse, n'est point la seule intervention efficace à priori?

Enfin, l'ostéotomie a déjà fait ses preuves cliniques de bénignité et d'efficacité. Guterbock (1) a eu un résultat fonctionnel favorable par l'ostéotomie cunéiforme d'un cal angulaire du radius; Hill (2) a vu, après une section linéaire, se faire un retour complet des mouvements de pronation et de supination. Duplay (3), qui a pratiqué deux ostéotomies pour cal vicieux du radius, a obtenu dans un cas un résultat fonctionnel excellent: dans l'autre, ont persisté une légère saillie de la slyloïde cubitale et un certain degré d'abduction de la main. Bouilly a remporté deux très beaux succès par l'ostéotomie : dans l'un, où s'étaient montrés des troubles trophiques croissants de la zone du médian, l'aplanissement à la gouge de la crête du cal fit cesser ces phénomènes nerveux : huit mois après, le malade parut étonné qu'on s'occupât encore de son afTection, car il avait repris depuis quatre mois ses occupations de mécanicien.

Quant à la technique de l'ostéotomie, elle est ici très simple. La main et l'avant-bras reposant par leur face palmaire sur un sachet rempli de sable et recouvert de compresses aseptiques, une incision sera menée entre les tendons des long extenseur, d'une part, de l'autre, long abducteur et court extenseur du pouce. On arrive sur l'os : des écarteurs de Farabeuf réclinent les tendons, sur la face antérieure et la face externe . S'il s'agit d'abattre

(1) Gt'TERnocK, VIl'= Congri)s des Chirurgiens allemands. Centralhlalt fur Chirurgie n" 36, p. .Î09, 18:9.

(2) Hill, The Lancet, 1872, t. H, p. Ii3.

(:t) Dl'plav, Archives générales de médecine, avril 1885.

FRACTURES DU FEMUR.

une crête osseuse, des coups de ciseau bien à plat la saperont. S'il faut sectionner l'os, l'ostéotome de Macewen, introduit dans le sens de l'incision, sera retourné perpendiculairement à sa première direction: l'épiphyse sera sectionnée en quelques coups de maillet. La section terminée, nous dit Henné quin, l 'avant-bras est fléchi à angle droit : un aide fait sur la main qu'il porte en flexion et en adduction forcées une vigoureuse traction; un autre, sur la face antéro-inférieure du bras, la contre-extension, et l'opérateur peut se servir de l'éçarteur pour attirer les fragments en dehors, afin de les isoler du bord externe du cubitus. Après suture cutanée et pansement iodoformé-ouaté, la gouttière plâtrée saisira le membre mis en position corrigée.

Von Lesser (1) a signalé récemment une variété intéressante de fractures radiales vicieusement consolidées. Il estime que, dans certains cas, l'ankylose et la gêne de pronation tiennent à la présence simultanée de fissures et de fractures de l'épiphyse cubitale, suivies d'ostéite productive et de soudures radio-cubitales. Il propose alors la résection de la tête cubitale. Et, de fait, après une intervention de ce genre et une résection de 3 centimètres de cubitus, il a vu, chez un serrurier demeuré impotent après une fracture du radias, les mouvements de pronation et de supination se rétablir parfaitement. — Il est incontestable que l'opération de von Lesser est rationnelle et qu'elle peut trouver indication dans les ankyloses de l'article radio-cubital inférieur, lésion négligée par les classiques. Lauenstein (2) a d'ailleurs démontré, par une intervention analogue, l'excellence du procédé : un matelot s'était cassé le radius onze mois avant et en avait gardé l'impossibilité absolue des mouvements de pronation et de supination ; après une résection de la petite tête cubitale, ces mouvements reprirent les trois quarts de leur amplitude normale.