FRACTURES DU FÉMUR

à adopter la pratique en cette fracture articulaire par excellence, on provoquera la marche le plus lût possible ; à l'emploi des béquilles, on préférera le soutien sous les aisselles par deux aides. « Bien entendu, un pareil traitement demande du tact et de la surveillance ; mais on est toujours surpris de voir la rapidité avec laquelle un sujet atteint incontestablement de fracture du col peut marcher solidement et sûrement.» Quelques autopsies nous ont d'ailleurs montré la promptitude de consolidation de

Fi". 105. — Gouttière double de Bonnet.

ces fractures; chez une septuagénaire, morte au douzième jour de traitement, Kerguistel a trouvé une formation de cal assez avancée pour rendre inutile tous les eflbrts tendant à faire basculer le fragment cotyloïdien sur le fragment trochantérien.

Chez d'autres malades moins âgés ou moins débiles, et surtout pour des fractures supposées extra-capsulaires, l'intervention correctrice peut être plus active. La gouttière de Bonnet est encore ici d'un excellent usage ; mais, s'il y a un fort raccourcissement, on peut y adjoindre l'extension continue par des poids faibles, par un tube élastique ou par un appareil à crémaillère; autant que possible, on se dispensera de la contre-extension par les sous-cuisses. Mais il faut soigneusement se garder de ces tractions imprudentes, qui, sous le prétexte de donner à la cuisse sa longueur normale, disjoignent les fragments et rompent les parties conservées de l'enveloppe fibreuse du col. L'état général plus favorable permet ici un séjour prolongé dans l'appareil : les malades y resteront dix à quinze jours en traction, dix jours sans traction : après ce temps, ils peuvent quitter la gouttière pour le fauteuil ; quelques jours après, ils font leurs essais de marche sur béquilles ou soutenus par des

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aides ; chaque jour, on fait exécuter au membre des mouvements passifs; mais, chez les vieillards, il y a lieu d'être sobre de massage sur la région antérieure de la cuisse ; à la fin du troisième mois, ils marchent avec une canne ; lelectrothérapie abrège cette convalescence.

La gouttière de lionnet n'a qu'un tort : c'est d'être coûteuse et de n'être point cl la portée de toutes les pratiques. Les médecins de campagne auront encore plus d'une fois k s'ingénier pour y suppléer. Heureusement, l'extension continue prudemment menée nous donne le moyen de parer à cette difficulté :

dans les fractures extracapsulaires surtout, qui sont des fractures de malades d'un âge moins avancé et, partant, de tissus plus tolérants, l'extension continue, appliquée en position demi-fléchie de la jambe,

suivant la technique de Fig. luO. — Tiouil pouil'cxlension sadaiitant à lagoullic-rode Bonnet.

Hennequin décrite plus

bas, donnera des résultats excellents : nous l'avons, avec grand avantage, employée naguère dans une fracture du col. Son plus grand mérite, pour les vieillards, est de permettre au fracturé de se mettre sur son séant : par là est éloigné le gros péril de l'hypostase pulmonaire.

Dans une fracture du col, quand le chirurgien, par des mouvements prudents de rotation, voit le déplacement en dehors se corriger partiellement, doit-il chercher à le faire disparaître? Chez les sujets jeunes encore, il est convenable de rétablir les formes et la fonction dans la plus grande intégrité possible : une forte rotation externe avec raccourcissement dépassant 3 centimètres préoccupe à bon droit le chirurgien. Mais il doit soigneusement se garder de toute correction intempestive. Le plus souvent il sera arrêté par la crainte de détruire la pénétration des fragments dont l'engrènement est une disposition avantageuse pour la formation d'un cal solide. Une expérience de Malgaigne montre les dégâts que peut faire une réduction malencontreuse : la traction avait été exercée sur une fracture du col à fragments engrenés : « D'abord l'angle du col et du corps de l'os s'agrandit outre mesure, puis le col se sépara du fragment inférieur dans lequel il avait pénétré, puis le trochanter se sépara à son tour des deux fragments ; de sorte qu'il ne restait plus entre eux ni contact, ni rapport naturel, et que, dans cet état, la consolidation eût été absolument impossible. Que l'on répète cette expérience sur des fractures récentes, et je réponds que l'on sera guéri à tout jamais de la tenter sur le vivant. »

Il faut donc, dans la majorité des cas, se résigner à voir persister le raccourcissement. On essaye de combattre la rotation en dehors par une attelle matelassée, par la position dans la gouttière, par une douce

FRACTURES DU FEMUR.

traction continue ; mais si lalutte amène la souffrance, ilfaut l'abandonner. « La douleur, comme l'a dit Gosselin, est, avant tout, ce qui doit être évité aux vieillards atteints de fractures du col. » — Au reste, quand un raccourcissement et une rotation considérables doivent être réduits, il ne saurait plus être question de correction forcée. « Nous laissons cette besogne, dit Hennequin, à l'extension seule, qui finira dans la plupart des cas, lorsque la pénétration ne sera pas trop intime, par corriger le chevauchement, les déplacements angulaires, et la rotation du pied, quel qu'en soit le sens. »

3° Suites fonctionnelles de ces fractures. — Que donnera ce traitement

au point de vue des fonctions ultérieures du membre? A en croire les classiques, et à en juger d'ailleurs par un grand nombre de cas, un vieillard au col fracturé a grand'chance de rester invalide . Chez les très vieilles femmes surtout, le pronostic fonctionnel est défavorable : elles continuent à boiter, à souffrir, à ne marcher qu'avec une béquille ou péniblement avec une canne, à ne faire que de très petites courses. Il est sage de prévoir et d'annoncer à la famille l'impotence ultérieure possible, la gêne de la marche qui pourra résulter du raccourcissement du membre, de lapseudarthrose, de l'arthrite sèche, de l'atrophie des muscles de la hanche et de la cuisse, de la persistance de la rotation externe.

Mais il faut savoir et prévoir que le rétablissement fonctionnel du membre peut être très satisfaisant. Gosselin cite trois vieillards, âgés l'un de soixante-neuf ans, les deux autres de plus de quatre-vingts ans, qui se sont fracturé le col à soixante-huit et soixante-dix ans, et qui depuis plusieurs années marchent sans boiter, font même facilement plusieurs kilomètres à pied. Si une consolidation osseuse ou fibreuse résistante s'établit, si l'arthrite consécutive se résout, si une partie notable du périoste ou de la capsule réfléchie est restée intacte, si des stalactites osseuses réalisent une sorte de cal pé'rifragmentaire, si les muscles ne sont pas trop affaiblis, les malades pourront marcher en claudiquant à peine. Or, à considérer ces conditions de restitution fonctionnelle, on voit qu'elles sont en partie réalisées par une mobilisation pas trop tardive de la jointure. Les fractures du col sont des fractures juxta-articulaires, intra-articulaires môme : elles surviennent chez des sujets qui, de par leur âge, n'ont que trop de tendances â l'arthrite sèche incurable, à la rigidité fibro-synoviale. Le mouvement à dose modérée, mais précoce, est le moyen d'enrayer ce processus ankylosant.

XJJALEINE a.\

Fig. 107. — Dûlornialion de la tète et du col fémoral dansl'arthiilesùch'j.

KHACTURF.S DIAI'Il V.SAIHF.S. 575

Une obscrvaLioli de Ciosselin nous luiiniiL une pi-euvo : « J'ai vu à l'hôpital de la Pitié, en IHOO, une femme de soixante-dix ans, que j'avais soignée d'une fracture du col du fémur gauche par le simple repos au lit pendant trois semaines, et qui, au bout de ce temps, avait marché suides béquilles. Elle avait (piilti' lliôpital sept semaines après son entrée, ne se servant plus que d'un bâton, ne souffrant pas, et pouvant marcher sans fatigue pendant quinze minutes environ. Après sa sortie, elle continua à marcher de mieux en mieux, toujours à l'aide d'un bâton, mais faisant des courses de près d'une demi-heure sans trop de fatigue. » Gosselin l'avait présentée comme exemple de bonne consolidation : or, elle vint mourir dans le service d'Empis, et l'autopsie montra une fracture intracapsulaire ([ui ne s'était consolidée ni par un tissu osseux, ni par un tissu fibreux : les fragments glissaient l'un sur l'autre en formant une pseudarthrose comparable aune arthrodie. Ily a là un important enseignement à retenir: l'intégrité des muscles périarticulaires et de la souplesse fibro-synoviale prime laformation du cal, que parfois on ne poursuit ici qu'au péril de la vie du fracturé.

B. — Fractures du corps du fémur.

i° Indications de leur traitement; valeur de l'extension continue.

— Comment traiter les fractures du corps du fémur? Il n'est pas de problème plus vieux ; et depuis Hippocrate, qui cherchait à obtenir l'extension continue par de flexibles branches de coudrier, tous les chirurgiens de toutes les époques et de tous les pays ont imaginé des appareils pour maintenir les fractures de cuisse et les consolider sans raccourcissement. Mais leurs efforts restaient vains, et, malgré des souffrances souvent intolérables imposées aux malades, un cal vicieux et chevauchant venait, en fin de compte, prouver aux praticiens la stérilité de leurs tentatives. Cela n'est point de l'histoire ancienne ; on lit dans les Cliniques chirurgicales de la Charité, livre d'un maître justement estimé : « L'idée de l'extension continue est très rationnelle, mais elle n'a pu prendre jusqu'ici un rang définitif dans la pratique. »

Cependant l'attelle américaine, importée en France en 1858 et perfectionnée par Nélaton, était un grand progrès sur les anciens appareils, et on lui doit quelques succès. Nous avons assisté en 1868 et 1869 aux efforts de Broca pour l'acclimater, mais on se heurtait toujours aux difficultés de la contre-extension; les liens qui embrassaient le pli de l'aine, la cavité thoracique ou l'aisselle étaient fort mal tolérés; des ulcérations, des eschares survenaient, et, le plus souvent, le malade préférait courir les chances d'une claudication que supporter les tortures de traction et de compression ininterrompues pendant les deux ou trois longs mois du traitement.

Les répulsions des malades étaient telles que l'appareil américain ne se vulgarisa guère. On en venait à préférer la pratique préconisée alors par Gosselin : on endormait le patient jusqu'à la résolution musculaire complète, et, lorsque la réduction de la fracture était exacte, on appli-