I-HACTUHKS DIAI'llYSAIRES

extenseurs provoquaient-ils, ;iu niveau des poinls (l'api)ui, des douleurs i ntenses et des escliarosi)ru fondes. Tout a ciiangù de face lorsqu'on areconnu ([ue ;j ou A kilogrammes sont d'ordinaire sulfisants. Les liens du pli de l'aine ont étésupprimés du coup, et les appareils nouveaux, devenus les plus simples et les seuls eflicaecs, en ont rap[)el('' de la S(Jvère apprriciation de M. Gosselin. Ils ont « pris un rang définitif dans la pratique ».

2° Traction continue dans la position d'extension du membre. — On le voit, l'appareil actuel n'a [tas d'inventeur. 11 est fait, [)0ur ainsi dire, de pièces et de morceaux. Plusieurs chirurgiens y ont ap[»orté leurs concours, et des efl'orts combinés de Nélaton, Broca, Eugène Bœckel, Le Fort, Du[)lay, Milliès-Lacroix et Tillaux, pour n'en citer que quelquesuns, il en est sorti un qui nous semble parfait. Il est si sim[)le qu'une bande de diachylon y suffit. Et, quant à son efficacité, nous pouvons dire que seul il procure laguérison sans raccourcissement ou avec un raccourcissement insignifiant.

Le meilleur nous paraît être celui de M. Tillaux, qui a inspiré à son élève, M. de Seguy, une bonne thèse sur ce sujet. Voici en quoi consiste cet appareil : on taille dans un rouleau de diachylon des hôpitaux six bandes de 1°',20 de longueur et de 0'",06 de largeur. Ou imbrique ces six bandes de façon qu'elles se superposent à leur partie moyenne et divergent à leurs deux extrémités. Elles ressemblent alors à deux éventails très allongés qui se rencontreraient à leurs sommets. « La réduction de la fracture sera faite avec soin ; un aide maintiendra le pied bien perpendiculaire à la jambe, tandis qu'un autre maintiendra les fragments : on saisira alors une des extrémités des bandelettes, sa face agglutinative regardant le membre, et on l'appliquera soit en dedans, soit en dehors, sur la région latérale de la cuisse fracturée, à partir du niveau de la solution de continuité, puis sur le condyle du fémur, sur la face latérale de la jambe, la malléole, le bord correspondant du pied. Au-dessous du pied il fera une anse et remontera sur l'autre face latérale, suivant de bas en haut le chemin qu'il avait suivi de haut en bas et recouvrant les parties symétriques. »

Trois bandes circulaires de 6 centimètres de largeur environ, et assez longues pour faire plusieurs fois le tour de la circonférence du membre au point où on les applique, seront successivement enroulées, l'une audessus des condyles, l'autre au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, et la dernière au niveau des malléoles, pour maintenir les bandelettes sous-jacentes et empêcher leur glissement. Une ficelle se réfléchit sur une planchette — ou sur une poulie — et ses deux chefs réunis supportent les poids. La ficelle doit être dans le prolongement de l'axe du membre, et la traction a lieu suivant cet axe.

Pas de contre-extension : le plan horizontal sur lequel repose le malade doit être suffisamment résistant; s'il n'en était pas ainsi, on interposerait au matelas une rallonge de table, une longue planche à dessin ou tout autre objet analogue. On se contente d'('iter les oreillers ou le traversin ; encore ne doit-on pas trop insister sur l'enlèvement de FoRGUE ET Reclus. 37

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ce dernier, s'il est de petit volume. Dans ces conditions, le poids du corps opère la contre -extension sans qu'il soit nécessaire d'employer aucun moyen artificiel.

Le professeur Duplay, qui a beaucoup fait pour la vulgarisation et la simplification de ces appareils extenseurs, nous indique un excellent moyen de contention du pied. L'extrémité inférieure du membre fracturé repose sur une planche assez large, et d'où s'élève une sorte de boîte dont les côtés correspondent aux bords du pied et le fond à la plante. Le pied, ainsi encastré, ne pourra ni s'étendre ni se dévier à droite ou à gauche; il restera perpendiculaire à l'axe de la jambe, c'est-à-dire dans la position nécessaire. Inutile d'ajouter que le fond de cette loge sera

Fig. 108. — Extensioa continue appliquée au membre inférieur.

percé d'un trou pour le passage de la corde qui soutient les poids extenseurs. Pour une description plus exacte, nous renvoyons à un travail publié dans les Archives de médecine.

Ces appareils si simples ont révolutionné le traitement des fractures de cuisse, et nous sommes loin maintenant des paroles découragées du professeur Gosselin. D'abord, il n'y a plus de douleur : la thèse de M. de Seguy est absolument démonstrative à cet égard. Dans les casque nous avons observés, jamais les malades n'ont accusé la moindre souffrance. Le soulagement, au contraire, est immédiat, et les douleurs consécutives à la fracture cessent dès que l'extension commence.

Le raccourcissement, fatal d'après les auteurs, et tel que certains chirurgiens n'ont pas craint de proposer la fracture de l'autre cuisse pour remédier à la claudication, est nul ou presque nul. Dans une observation de M. Tillaux, il s'est élevé à 3 centimètres : c'est le cas le moins heureux; et qu'il est différent de ceux qu'on notait autrefois !

Enfin la durée du traitement est notablement moindre. La netteté de la réduction sans doute, la bonne juxtaposition des fragments, peutêtre aussi l'absence d'enveloppement et de constriction du membre inférieur, sa mise, pour ainsi dire, à l'air libre, nous expliquent pourquoi, au lieu des soixante ou quatre-vingts jours réglementaires, cinquante, quarante, trente-cinq et même trente jours ont suffi pour assurer la guérison de fractures du corps du fémur !

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Nous n'iivuiis roneonln'! mille piirl de renseignements précis sur l'eiiiiiliii (le l'appareil chez les enlauts ; mais, à l'hôpital Trousseau, l'un tit; nous a |)u y avoirrecourset l'appliquer dix fois en huit semaines. Jamais la durée dulrailemeul n'a dépassé trente-trois jours, elle racc<jurcissement, nul dans sept des cas, atteignit deux centimètres dans une seule observation. Or il faut savoir la difficulté de contention chez les enfants pour bien comprendre toute l'excellence de ces résultats. Chaque matin, en cfVet, (jii trouve les petits malades remontés ou descendus dans leur lit, couchés tantôt sur le dos et tantôt sur le ventre, pelotonnés ou placés de côté. Pour éviter les mouvements excessifs au niveau du trait de fracture, nous nous contentiunscependiinl d'une attelle externe étendue de la malléole au bassinet qui en même temps corrigeait la rotation du pied.

Il en est assez, ce nous semble ; l'absence de douleur, le raccourcissement nul ou prcs(pie nul, la moindre durée du traitement, sont des arguments sans réplique, et nous n'avons plus besoin de plaider une cause aujourd'hui bien gagnée.

3" Traction continue en position de flexion du membre. — Hcnnequin a poursuivi avec une très louable ténacité et paraît avoir résolu ce problème important : comment appliquer un appareil à extension au membre inférieur placé en position physiologique? Ici, la jambe est fléchie à quarante ou quarante-cinq degrés en légère rotation externe, ce qui relâche les ligaments du genou, atténue le contact des surfaces articulaires, et donne à la cavité synoviale son maximum de capacité ; la cuisse, en abduction modérée, repose sur un plan horizontal : le tronc est en décubitus dorsal; les épaules et la tète sont élevées au gré du patient, qui pourra s'asseoir quand il voudra.

Il se trouve que cette position physiologique est aussi la plus favorable à l'application d'une extension rationnelle. Elle permet de prendre les points d'appui sur la région la plus tolérante, sur la face postérieure du mollet; de supprimer les frottements du segment inférieur sur le lit ; de ne mettre en tension aucun groupe musculaire; de laisser prendre au blessé la position assise, ce qui est le plus sûr moyen de parer aux congestions pulmonaires des vieux fracturés; de supprimer enfin toute contre-extension mécanique, en utilisant la contre-extension la moins gênante et la mieux tolérée, celle qui est faite par le poids du tronc et par ses frottements sur le plan du lit.

Voici comment on dispose l'extension continue en position fléchie de la jambe, suivant la technique de Hennequin, que nous recommandons, après en avoir retiré les meilleurs résultats : on peut laisser la cuisse en liberté complète sur le lit, mais il est préférable de l'enfermer dans une petite gouttière improvisée ou fabriquée d'avance : elle a l'avantage de substituer une couche ferme et régulière au plan irrégulier et dépressible du matelas ; elle peut servir aussi à refouler les fragments dans l'axe du membre, quand l'extension ne suffit point à corriger leurs déviations ; enfin elle complète l'immobilisation fragmentaire et laisse plus de latitude au malade pour se remuer dans le lit.

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