Gouttière métallique crurale de Ilennequin

Ces gouttières sont du modèle ci-joint: leur extrémité inférieure est échancrée pour loger la face postérieure de la jambe ; des oreilles latérales s'avancent sur le condyle du fémur, des ailettes la maintiennent en équilibre : au besoin on peut la caler de chaque côté. Les gouttières improvisées peuvent être taillées dans le zinc, dans le fer-blanc, dans la tôle ; on en établirait une avec un morceau de toile ayant la longueur

de la cuisse et la largeur d'une fois et demie sa circonférence. Cette toile est pliée en deux ; entre ses doubles, on glisse trois ou quatre attelles, les postérieures plus courtes que les latérales: des points de couture piqués leur créent des coulisses de maintien. Si l'on emploie la goultière métallique, on la recouvrira d'une serviette pliée en deux, ouatée dans le fond.

Il y a quelques années, Hennequin, aiîn de laissera la jambe sa flexion à quarante degrés, conseillait de la placer hors du lit, reposant par son talon sur le siège d'une chaise. Une disposition nouvelle et plus avantageuse « consiste à découdre le bord du matelas correspondant au membre blessé, à partir de son angle inférieur jusqu'à une ligne transversale passant au niveau du pli du jarret; à retirer la laine sur une largeur de trente centimètres en haut et de vingt centimètres en bas ;

à réunir avec de fortes épingles les deux toiles au confin de la bourre. Il en résulte un espace vide quadrangulaire, limité par des bords plus ou moins abrupts, et destiné à loger la jambe fléchie. »

Le membre étant placé en traction modérée et régulièrement recouvert d'une couche d'ouate d'un travers de main d'épaisseur jusqu'au quart inférieur de la cuisse inclusivement, une bande ajustée à pression réduit cette couche d'ouate à une épaisseur de deux doigts. Chez quelques sujets amaigris la tète du péroné est très saillante : on peut la protéger par un petit rouleau d'ouate qui l'encadre en fer à cheval.

Il s'agit maintenant de fixer le lacs extensif : c'est une serviette pliée en cravate suivant le dessin ci-dessus. Le milieu de cette cravate se place sur la face antérieure et inférieure de la cuisse : les deux chefs vont se croiser obliquement au creux poplitc; puis, embrassant obliquement encore la partie supérieure de la jambe, ils viennent se nouer ensemble <i l'union du tiers supérieur et du tiers moyen de la crête tibiale. C'est un 8 de chiffre à double anneau, le supérieur fémoral et l'inférieur

Fig. 110. — Manière de plier la serviette en cravate.

FRACTURES DIAPIIYSAIRES.

jambier; c'est rialérieur seul qui doit transmettre la traction: le supérieur n'a qu'un rôle de fixation.

On soulève alors doucement le membre, et on glisse la i^oull'u'ut entre le matelas et la cuisse. La gouttière en place, le membre tout entier est porté en abduction légère ; la jambe, abandonnée progressivement à elle-même, fléchit peu ti peu dans le vide ({uadrangulaire du matelas, jusqu'à ce que le talon repose sur le fond de ce creux. A ce niveau un rouleau d'ouate servira de point d'appui au talon.

La jambe étant ainsi fléchie à ([uarante ou quarante-cinq degrés en légère rotation en dehors, on fixe la corde de traction àl'anneau inférieur du lacs extensif : sur le nœud même, comme le recommande Hennequin, (|uand la jiinibe n'a aucune tendance à se déplacer ; en dehors du noiud,

Fiï. III. — Appareil de Heiinciiuin [lour les fractures du fémur.

si elle se met en rotation externe exagérée ; en dedans, si c'est la rotation interne qui domine. Du lacs extensif, la corde va se tendre horizontalement et se réfléchir sur une poulie, sur une bobine traversée par une tige, sur un bâton rond fixé au montant du lit, sur la barre transversale d'un lit en fer, sur un trou perforant lepanneau d'unlit de bois et dont on émousse les angles. On commencera par un poids tracteur de deux kilos; on l'augmentera d'un kilo tous les deux jours, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à quatre kilos chez les adolescents et chez les femmes, à cinq kilos chez les adultes de force moyenne, à six kilos chez les individus vigoureusement musclés ou chez les blessés traités pour une seconde ou une troisième fracture.

Avant de fermer la gouttière, on disposera une couche d'ouate sur les faces antérieure et latérale de la cuisse; avec des rouleaux d'ouate, convenablement modelés et placés, on pourra réaliser par pression directe, au moyen d'une attelle, la correction immédiate du déplacement fragmentaire. La serviette qui garnit la gouttière permet de sangler étroitement la cuisse et d'assurer la pression exacte de l'attelle correctrice et

FRACTURES DU FEMUR,

des rouleaux d'ouate; les lacs qui se bouclent sur la gouttière achèvent de fixer le tout. Grâce à cette double action de l'extension continue et de la pression directe, il n'est guère de déviation fragmentaire qui puisse résister ; toutefois, dans les fractures sous-trochantériennes, il faut s'attendre à voir une saillie rebelle : c'est la projection en dehors et en avant de l'extrémité inférieure du fragment supérieur.

A quel moment faut-il appliquer l'extension? Hennequin a énoncé ce principe : « Dans toutes les fractures du fémur, quel qu'en soit le siège.

Fig. 1 12. — Appareil de Hennequin appliqué.

on a huit jours devant soit pour appliquer l'extension. Chez les adolescents, chez les enfants, quand la fracture est simple, quand l'épanchemcnt est peu abondant, on peut installer l'extension le plus tôt possible : dans les conditions inverses, quand le membre a été fortement contusionné, il vaut mieux l'envelopper d'une épaisse couche d'ouate, et attendre huit, dix, quinze jours même : tant que le cal n'est pas jugé osseux, il est justiciable de l'extension. » Plusieurs fois, Hennequin a pu rendre à, un membre sa longueur deux et trois mois après l'accident.

Quand peut-on enlever l'appareil? Voilà certes le point délicat du traitement, surtout quand le fémur est fracturé en sa partie moyenne, siège d'élection des pseudarthroses. Les uns croient à l'ossification du cal après trente-cinq jours; d'autres enseignent encore que les adultes ont

FRACTURRS l)K LA ItOTULF.. 583

besoin do s()i\;iiit(î-([iiin/e à (iii.iLrc-vin^Ms jours di; lit et d'apparoil [xjiir consolider Iciii- rùiiiur IVacturé. En réalité, ce n'est point de temps qu'il s'agit ici, mais daplitudes ostéogéniqucs et de régulière position des fragments. Avant de libi'rer délinitivement le membre, il faut le soumettre ù des épreuves de solidité. « Lors([ue je me suis assuré, dit nenno([uin, que l'union des fragments est i)lus intime, que la mobilité anormale est moins grande, je compte trente-cinq ou quarante-cinq jours d'appareil, selon (ju'il s'agit d'un adolescent ou d'un adulte. »

Mais, en réalité, c'est dans l'examen attentif du cal, dans la mensuration du membre après la levée de l'appareil, que le chirurgien trouvera la plus sûre indication. Il faut se mi-fierdcs cals qui restent volumineux, douloureux, entourés d'une zone d'empûtement : si on supprime trop tôt l'appareil, on risque de voir, sous l'action musculaire, les fragments seconder, ehevaucher, et le membre se raccourcir : il faut alors réinstaller l'extension continue ; ces cals ont encore besoin de quinze jours ou trois semaines de surveillance ou de contention. Que de malades quittant l'hôpital avec un cal parfait en apparence et revus ensuite avec un fémur volumineux et raccourci ! Au contraire, si l'on trouve un cal petit et solide, une cuisse non œdématiée ni douloureuse, cette déformation secondaire du cal est peu à redouter.

Quant aux résultats de ce procédé d'extension continue, ils sont assez nombreux et assez décisifs pour entraîner la conviction. Dans toutes les cliniques parisiennes, son expérimentation s'est faite et sa supériorité s'est affirmée. Nous-même en avons retiré, à la clinique de Montpellier, des résultats parfaits. Des raccourcissements de 4 centimètres et plus ont guéri avec un centimètre, un demi-centimètre d'allongement, et cette hypercorrection s'est maintenue en maintes observations : on ne saurait faire un meilleur éloge de la méthode.

1° Indications de leur traitement. — En présence d'une fracture de la rotule, les anciens chirurgiens voyaient avant tout un os divisé et une indication dominante : eoapter à n'importe quel prix et obtenir un cal osseux ou, à son défaut, un cal fibreux trapu et résistant. Or, ce résultat était rarement atteint. Pibrac allait jusqu'à offrir un prix de cent louis à celui qui lui montrerait une rotule réunie par de l'os. Dupuytren lui-même, qui croyait avoir obtenu la consolidation osseuse chez un de ses malades, proposait d'acheter à ses héritiers la pièce au poids de l'or. Actuellement, nous savons que cette réunion osseuse, pour être exceptionnelle, est possible. Mais ce cal osseux, est-il donc la condition dominante du bon fonctionnement du membre?

Nous estimons le contraire. La coaptation fragmentaire exacte est un

résultat, mais n'est pas le seul but. L'accord est unanime en ce point. « Il faut, dit Heydenreich, il faut avant tout une restitution fonctionnelle : celle-ci pourra manquer avec cicatrice osseuse et inversement. » On peut citer, et Berger en a rapporté des exemples — des fractures rotuliennes guéries sans écartement, peut-être même par un cal osseux qui avait dû donner au chirurgien de grandes satisfactions, et où cependant l'impotence fonctionnelle était grande. Par contre, on voit des malades guérir avec un cal fibreux allongé et conserver une fonction presque normale du membre. Pott ne disait-il point que les sujets qui marchent le mieux après une fracture de la rotule sont ceux dont les fragments présentent un certain écartement? Velpeau, qui connaissait bien la rigidité que laisse au genou l'immobilisation prolongée des appareils contentifs, supprimait tout bandage et faisait marcher le malade dès le vingt-cinquième jour. Bromfield rapporte qu'un chirurgien anglais, qui poussait le principe jusqu'au paradoxe, avait une telle aversion pour la réunion des fractures de la rotule que, cette réunion s'étant produite chez un jeune malade, il en fut très contrarié. D'un coup de pied il renversa l'une des béquilles sur lesquelles le jeune homme s'appuyait en marchant. Le pauvre malade tomba, et la fracture se reproduisit : le chirurgien fit alors tous ses efforts pour prévenir la réunion.

Ce qui est conforme à la vérité clinique, c'est de dire que, même allongé, un cal fibreux est compatible avec un fonctionnement suffisant du membre. Texier rapporte le cas d'un officier de cavalerie qui, avec 8 centimètres d'écartement et une rupture du cal, faisait son service et montait à cheval comme auparavant. Bryant a étudié 32 malades porteurs de fractures anciennes de la rotule, et rentrés à Guy's Hospital pour d'autres motifs : tous pouvaient marcher et travailler, même ceux qui avaient le plus grand écartement. Hamilton, de son côté, a vu 23 individus porteurs de fractures anciennes de la rotule consolidées, et travaillant parfaitement, 11 conclut « qu'un cal fibreux mesurant moins de 2 centimètres et demi est tout aussi avantageux qu'un cal osseux ». Tous les malades présentant le type III de Chaput en sont un exemple frappant. Un cal fibreux court et rigide, du type II de Chaput (1), peut être désavantageux : la rotule étant trop longue et le cal non flexible, il y a gêne de la flexion (fig. 113) ; un cal court et flexible, du type III, qui se ploie en charnière et ne s'oppose pas à la flexion, est, au contraire, un mode de consolidation désirable (fig. 114). Chaput nous montre encore qu'un cal fibreux moyen de 2 à 4 centimètres gêne la flexion (fig. 115) ; qu'au contraire un cal fibreux très long, depuis 6 centimètres et au-dessus, ne lui fait aucun obstacle, parce que son fragment supérieur, ayant un très grand territoire d'excursion au-dessus de la crête articulaire, ne vient jamais, comme dans le cas précédent, buter contre cette crête.

Est-ce à dire que la nature et la longueur du cal soient indifférentes à la restitution fonctionnelle du membre? Non assurément; et Chaput a

(1) Chaput, Arc/ii'es générales de médecine, 188iJ.

TRAITEMENT l'Ali LES APPAREILS.

montré quo le résultai fonctionnel se déduit du type de cons(jli(1ati(jn rotulienne obtenu, et que la variété du cal fibreux, le degré de rétrécissement de la jugulaire rotulienne intervenaient pour une part importante. Mais ce sur quoi nous voulons insister, ce que la thèse de notre

Fig. US. — Cal osseux ou filireux court, mais rigide et gônant la flexion.

Fig. \li. — Cal souple ne gCnant pas la llexion.

élève Teulon (i) a développé, c'est que la rotule n'est point un os isolé : c'est une partie articulaire ; ses fractures sont d'un type intra-articulaire; c'est parles complications articulaires surtout qu'elles gênent le fonctionnement ultérieur du membre. Donc il faut ici une thérapeutique combinée, remplissant suivant le cas et la variété symptomatique, une quadruple indication : favoriser la réunion des fragments ; débarrasser l'articulation de l'hémohydarthrose et l'espace interfragmentaire des lambeaux fibreux interposés ; prévenir l'atrophie musculaire ; lutter contre la roidcur ligamenteuse.

2° Traitement par les appareils. — Maintenir les fragments rotuliens coaptés et juxtaposés c'était autrefois toute la besogne et toute la préoccupation du chirurgien. Et les appareils ingénieux se suivaient, se ressemblant beaucoup ; Berger en a compté quatre-vingt-quinze : il n'est pas de chapitre de petite chirurgie plus encombré. La position du membre en extension

Fig. lia. — Cal fibreux moyen, gênant la flexion à cause de la brùve excursion du fragment supérieur, qui vient liulor contre la crête sus-condvlienne.

(1) Teulon, Thâse de Montpellier, 1888.

est déjà un bon moyen de rapprochement fragmentaire : en tous les cas, elle sera adoptée, et suffira dans les fractures simples, avec conservation du surtout ligamenteux. Il y a encore deux moyens d'immobiliser ■les fragments : ou fixer directement les deux morceaux osseux par des griffes métalliques qui les cramponnent, ou bien n'agir sur eux qu'indirectement, par l'intermédiaire de tours de bande, de liens élastiques, de plaques moulées de plâtre ou de gutta-percha.

Il convient d'éliminer d'abord, par mesure de prudente surveillance.