Appareil de Laugicr

les bandages complètement fermés qui soustraient à la vue la région blessée. Il faut ensuite établir une distinction entre les appareils que peut utiliser la chirurgie hospitalière ou de grande ville et ceux que doit im-

Fig. 117. — Appareil de Le Fort.

Fig. 118. — Appareil de Foiitan.

proviser le praticien de campagne. A ce dernier, l'appareil de Laugier, ou ses dérivés et ses imitations, ont maintes fois rendu de bons offices. Le membre est placé sur une planche recouverte d'un coussin épais : tous les deux sont assez larges pour dépasser de chaque côté le membre de plusieurs centimètres. Deux traverses de bois, placées l'une à quatre doigts au-dessus de la rotule, l'autre à quatre au-dessous, sont assujetties à la planche. Cette dernière repose elle-même sur un coussin étendu du talon à la fesse, et dont l'extrémité podulc est plus élevée que l'extrémité fessière, ce qui met le membre en plan incliné. Deux plaques de gutta-percha

ÏHAITKMENT l'AU LA SUTLHE OSSEUSE. 587

trempées dans l'cîiu l)()uillante sont appliquées et moulées, l'une au-dessus, l'autre au-dessous de la rotule ; ou bien deux rouleaux d'ouate encadreront les reliefs sus et sous-rotulicns. C'est parleur intermédiaire qu'agissent sur les deux morceaux de rotule deux bandes élitsti([ues, croisées en deux sangles obliques et respectivement maintenues par chaque traverse. — Il peut arriver que. sous leur pression, les fragments tendent ù « s'éverser » : un boudin d'ouate transversalement couché sur la rotule et fixé par une bande corrige ce déplacement. Dans l'appareil de Le Fort, les plaques de gutta-percha, munies d'agrafes et solidement lacées par un lil de caoutchouc, s'opposent efficacement à cette éversion des fragments. La disposilion ;i(l(>[)t('0 par Koiitan est ingénieuse aussi et vaut qu'on s'en inspire.

3" Traitement parla suture osseuse. — 11 no faut point sillvisionner sur la valeur contentive absolue des appareils; le plus simple est le meilleur, parce qu'il existe une cause qu'aucun ne peut supprimer : la contraction du triceps. En supposant le problème mécanique résolu et les fragments aflrontés jusqu'au soixantième ou quatre-vingtième jour, si on supprime l'appareil à ce moment, la tonicité musculaire reprend ses droits et élonge le cal. Or, une aussi rigoureuse contention n'a pu s'exercer sans dommages pour la jointure, pour le muscle, pour les tissus fîbrosynoviaux, et nous en avons développé les inconvénients. Quand on montre de beaux cals rotuliens, des cals osseux ou des cals fibreux denses et durs, c'est moins à l'appareil que le mérite en revient qu'au sujet luimême, qui était probablement jeune et de bon état constitutionnel, et au type de fracture, qui ne s'est point accompagné d'une grave déchirure des surtouts fibreux et périostique.

§ 1". Son niSTOUiE. — On comprend donc qu'à la faveur de l'asepsie, les chirurgiens aient recherché, par la suture osseuse, la consolidation parfaite et la réparation rapide. Le professeur Cameron, de Glasgow, fit en 1877 la première suture rotulienne de l'ère antiseptique; Rhea Barton qui l'avait tentée en 1834 perdit son opéré. Mais deux hommes se doivent partager ici la paternité de cette opération : Lister et Championnière. Si, à l'heure actuelle, nous nous rallions tous à cette pratique, c'est grâce à l'autorité de leurs travaux, à la sévérité de leur technique, à l'excellence de leurs résultats.

§ 2. Ses avantages. — L'opération est simple : sur un os à fleur de peau, « un étudiant de première année, dit Lister, pourrait la faire aussi bien que moi ». — Elle est bénigne : « Grâce à l'antisepsie, dit encore Lister, on peut opérer avec la certitude morale qu'on ne fait courir au patient aucun danger. » — « Elle est le seul garant de l'union osseuse, dit Macewen (1), car la consolidation fibreuse est due à l'interposition, entre les fragments, des fibres aponévrotiques antérieures, qui, plus élastiques que l'os, ne se rompent ni en même temps, ni au même niveau que lui. » « Cette interprétation des faits, ajoute Macewen,

(1) Macewen, Annals of Surgenj, vol. V, n" 3, mars 1887.

s'appuie sur l'expérimentation cadavérique et sur quatre-vingts observations dans lesquelles l'intervention a permis de constater la présence du tissu fibreux interposé ; le traitement doit donc être : arthrotomie, toilette, suture des fragments. » Depuis, Lister, Kônig, Burns, Championnière, nous-même avons constaté, au cours des interventions, la fréquence et l'importance de l'interposition fibreuse ; HofTa l'a démontrée dans ses fractures expérimentales. « Le renversement des fragments, nous dit Championnière, se joint à cette disposition pour rendre impossible toute réunion osseuse. » En même temps que les tissus fibreux prérotuliens, étirés et rompus, s'intercalent entre les fragments, ceux-ci se relèvent, s'écartent plus en avant qu'en arrière et ne prennent contact que par une ligne, à la face postérieure de l'os. Un autre fait est capital : c'est la désinsertion du triceps plus ou moins complète sans doute suivant le degré de conservation des ailerons, mais atteignant toujours gravement la fonction : d'autant qu'à ce détachement du muscle — infériorité mécanique immédiate — s'ajoute à bref délai l'amyotrophie secondaire qui le diminue dynamiquement.

§ 3. Ses indications. — Les statistiques composées des chiffres de la première période antiseptique n'ont plus leur valeur d'opposition. Si Chauvel, Divernesse et Jalaguier ont naguère enregistré une mortalité s'élevant à près de 6 p. 100, une fréquence décourageante des suppurations et de l'ankylose, ces morts et ces insuccès ne tenaient qu'aux défauts de l'asepsie ou aux incorrections de la technique. - — A l'heure actuelle, le débat se simplifie et s'abrège : oui ou non se trouve-t-on dans les conditions strictes d'une asepsie sans reproches? Si non, il faut continuer à employer les appareils — aidés du massage et de la mobilisation précoce — et ne se point risquer à une intervention, dont l'échec chargerait, sans circonstance atténuante possible, la responsabilité du praticien. Si oui, il faut ériger à la hauteur d'un traitement systématique des fractures de la rotule, l'arthrotomie et la suture osseuse. Car, il ne s'agit point là d'une de ces interventions qui nécessitent une habileté longuement éprouvée ; elle est à la portée de toutes les mains aseptiques. Seule, elle répond aux conditions d'une réunion fragmentaire, par la suppression des tissus intercalés et de l'hémarthrose et par le soutien permanent que les fils d'argent prêtent au cal osseux; seule, elle rétablit d'emblée la continuité du triceps fémoral; plus que tout autre moyen, elle sauvegarde ce muscle de l'atrophie et — parce qu'elle permet les mouvements précoces — la jointure de l'ankylose. L'intervention doit suivre le plus près possible l'accident : car, l'incision large est ici le meilleur des analgésiques et, d'un coup, supprime les douleurs dues à la tension de l'épanchement intra-articulaire.

Dans les fractures ouvertes, tout débat est hors de propos. C'est à la suture encore qu'on aura recours dans les fi'actures anciennes, avec cal fibi-eux étendu et impuissance fonctionnelle du membre, dans les fractures itératives si fréquemment observées sur les cals fibreux. Et dans ces interventions pour de vieux cals rotuliens, il est possible que la rétraction

THAITEMKNT l'AH LA SUTLUE OSSEUSE. 58îi

(lu lii;amoiit roluliea ciiiprclie la c(ja[)LaLi(iii l'i'agmentaire : cela est arrivé à von Berginarin (Ij, qui [)ril le parti ^\^^ séparer d'iin coup de ciseau la lubérosité tibiale ainsi remontée. Après cinq semaines, les fiagments étaient réunis; une semaine ajjrès, essais de marche : le patienta maintenant un memliro vigoureux: la tul)érosité s'est ressoudée au tibia; les fragments rotuliens sont réunis par de l'os.

§ 4. Sa technique. — La technique en est simple. Après aseptisation du champ opératoire, cerné de compresses stériles, incision de la peau : Lister la fait longitudinale ; Championnière la pratique suivant un tracé courbe à concavité supérieure ; nous avons trouvé commode d'inciser suivant un II aux deux branches verticales nan(piant la rotule, la branche transversahî répondant à l'écard intcrfragmentaire; Périer fait descendre en dehors de la rotule une longue incision courbe à convexité externe. Tous ces tracés se valent, au total : avec une réunion immédiate, la cicatrice est toujours indolore et tolérante pour les appuis; l'important est de bien exposer la région antérotulienne et l'espace interfragmentaire.

L'ouverture large de la jointure permet de voir l'énorme infiltration sanguine de la synoviale dont les replis forment des bourrelets œdématiés, de découvrir et d'enlever les fragments esquilleux, de vider l'articulation des caillots sanguins qui l'emplissent sous tension : cette évacuation se fera au doigt, à la curette et aux tampons montés sur pince fouillant les recoins, sous le jet d'une irrigation antiseptique chaude, le membre étant mis en flexion. Les lambeaux du surtout fibreux enclavés entre les fragments seront soigneusement excisés aux ciseaux; on débarrassera les tranches osseuses de la fracture des caillots lisses, résistants, qui parfois leur adhèrent au point de nécessiter un coup de curette.

La cavité articulaire une fois mise au net, faites d'un coup de bistouri une contre-ouverture dans la partie la plus déclive de la face externe de l'articulation et placez un drain. Procédez alors au forage des trous. « C'est ici, dit Farabeuf, que le spectateur s'amuse si l'opérateur est maladroit ou mal outillé. » On ne donnera point cette distraction à la galerie si l'on fait fixer entre les mors d'un davier denté, chaque fragment pincé par ses bords. Les trous doivent, sur chaque tranche, se correspondre exactement ; leur trajet est oblique de la face superficielle vers la face profonde ; avec le poinçon de Championnière, poussé etroulé dans la paume, cette perforation est bien dirigée ; l'œillet de l'instrument, à la sortie de l'os, charge successivement chacun des bouts du fil d'argent. Ces fils seront volumineux, de un millimètre de diamètre : l'expérience nous a montré, comme à Championnière, leur parfaite tolérance et la nécessité de leur gros calibre. Il arrive que les fragments, petits et friables, offrant une prise insuffisante ou éclatant sous le poinçon, ne se prêtent point à ce mode de placement des fils, suivant l'axe rotulien : les trajets de forage seront alors menés transversalement sur chaque fragment osseux; ou bien, on passe le fil à travers le ligament rotulien ; ou l'on fait, à la façon de Berger, le cerclage de la

(1) Von Berc.mann, Centralblull fiir C/iirurgie, n° 45, 1880.

rotule. A l'occasion, il serait loisible de compter, comme l'a fait Périer, sur la solidité du surtout fibreux rotulien et de coudre « en lacet » avec une forte soie plate, les épais lambeaux fibro-périostiques correspondants aux deux fragments.

Un temps est parfois laborieux : c'est le rapprochement exact des fragments, au moment où l'on tord les fds. « Pourquoi n'aurait-on pas recours, nous dit Farabeuf, à la puissance de ma pince à bec de coq que j'ai fait construire pour rapprocher les pubis pendant qu'on fait les sutures après la symphyséotomie? » En présence des difficultés à obtenir leur contact, Smith a conseillé — intervention très discutable — la section du tendon du triceps. Macewen a pratiqué sur le muscle des incisions libératrices en V, Chaput a recommandé le décollement des vastes interne et externe; nous préférerions, avec Bergmann, Sonnenburg, et Poncet, mobiliser la tubérosité tibiale et l'enclouer au tibia, une fois remontée, avec une cheville d os ou d'ivoire. Il y a mieux encore : négliger cet écart interfragmentaire, quand il n'est point trop considérable. Des faits récents nous ont montré, comme à Championnière, que des fils de fort calibre, placés avec soin sur des fragments résistants, constituent une « charnière métallique » ; sur cet appui, le malade marche solidement. Il est bon encore de chercher dans une suture des deux parties fibreuses prérotuliennes un renfort à la juxtaposition osseuse.

§ 5. Ses suites. — L'opération, suivant le conseil de Championnière, n'est suivie d'aucune immobilisation réelle : huit jours de séjour dans unegoultière ; puis, après le premier pansement, le membre reste libre. Dès ce moment, des mouvements graduels peuvent être imprimés à la jointure. En effet, il faut, pour obtenir le meilleur résultat fonctionnel, restituer les mouvements le plus rapidement possible : Championnière a fait lever, dès le dixième jour, un acrobate du Moulin-Rouge qui, deux mois après, pouvait faire le saut périlleux, l'exercice même qui avait causé la fracture. Avec Championnière, nous tendons à avancer l'époque — autrefois fixée à la cinquième semaine — des premiers essais de marche. A très courte échéance, le malade supprime les béquilles, abandonne ses cannes; il en est qui sortent de l'hôpital au vingtième jour. Chez tous ces opérés, on peut constater une solidité parfaite du membre, une absence absolue d'écart fragmentaire, même dans l'agenouillement ; le relèvement de la pointe du pied est complet, le genou de profil normal, le tortillon de fil palpable sous la peau, la flexion dépassant l'angle droit sans difficulté.

4° Ponction et massage. — A défaut de l'arthrotomie large, dont rien n'égale l'action évacuatrice et analgésique, la ponction et le massage peuvent, dans le cas d'un abondant épanchement sanguin, être d'un utile secours. Si l'on veut éviter une ponction blanche, il faut intervenir dès les premiers jours, avant la coagulation. A l'étranger, la compression combinée en massage est très en faveur : c'est « la méthode de Metzger ». Une bande élastique e^t appliquée, le genou étant immobilisé dans l'extension ; tous les jours on fait une séance de sept à dix minutes, par fric-

TltAITEMENT PAU LA l'O.NCTION ET LE MASSAGE. S91

lions centripètes sur la cuisse et la jambe; au bout de peu de temps, on y associe des mouvements actifs et passifs.

C'est qu'en cllet le massage est un excellent moyen de hâter la résorption du sang épanché ; et c'est là un des avantages delà méthode hollandaise, ou « méthode do Tilanus (I). >> Kn voici le programme : combattre l'hémorragie et la douleur, le premier jour, par le repos et les compresses froides; le lendemain, compression élastique, et bientôt massage d'une main, avec fixation du fragment supi'-rieur par l'autre ; bientôt on fait des mouvements méthodiijucs du genou ; au douzième jour, d'après Tilanus, le malade est mis à terre ; nous préférons attendre au vingtième ou vingt-cinquième jour ; au quarantième jour, en moyenne, il quitte l'hôpital. A l'appui de sa méthode, Tilanus donne le tableau des résultats comparés de l'immobilisation et de la mobilisation : on y voit que la durée moyenne de traitement est de quarante et un jours au lieu de cinq mois, et se trouve réduite des trois quarts; les malades peuvent fléchir le genou plus facilement; la distance inlerfragmentaire est, nonobstant le manque de repos, la moitié de celle que fournissait l'ancienne méthode.

Voilà certes des résultats inattendus d'une méthode en apparence paradoxale. Ils ont été confirmés par maints observateurs : Girard (2), Niehans (3), Wagner(4) se louent des bons eff'ets du « traitement », comme l'appelle Tilanus. Dans quatre fractures rotuliennes récentes ainsi traitées, Wagner a vu le blessé marchant à l'aide de béquilles après quinze ou vingt jours; après six semaines, il allait sans soutien. Le massage, nous dit Champ ionnière, donne un membre souple dans lequel les muscles ne sont que partiellement atteints et où l'atrophie se limite aux parties désinsérées ; la jointure est indolore. Associé à des courants continus, il garde le triceps en cet état de bonne nutrition si favorable au fonctionnement du membre ; combiné à la mobilisation méthodique, il préviendra cette rétraction des ailerons latéraux de la rotule, de cette jugulaire fîbro-osseuse qui, en se rétrécissant, ne peut plus laisser passer sous elle, dans les mouvements de flexion, les parties de plus en plus larges de la trochlée fémorale ; d'où limitation de ces mouvements de flexion, suivant le mécanisme développé par Chaput.

Mais, malgré tout, on n'obtient, dans l'immense majorité des cas, qu'un cal fibreux, exposé à l'élongation ; après six semaines et plus, le membre conserve encore une véritable instabilité ; les résultats, tout en étant très supérieurs à ceux fournis par l'immobilisation, sont loin de valoir la réparation anatomique et la restitution fonctionnelle rapides que donne la suture osseuse. La méthode de Metzger ne peut donc hériter que des contre-indications de l'arthrotomie et de la suture : conditions d'asepsie insuffisante ; vieillards auxquels toutes grandes opérations ne sauraient convenir; pusillanimes rebelles au bistouri. — Le choix, on le voit, se limite

(1) TiLANU?, Congrès français de chirurgie, 188G.

(2; GiuAiti), Correspondenzbl. fur Schw. Aerzie, 15 mars 1887.

(3) NiKiiANS, Correspnndenzbl. fur Schw. Aerzie, 15 juin 1887.

(4) Wagner, Wien. Med. Presse, p. 1199, 1883.

entre ces deux méthodes thérapeutiques : d'immobilisation dans les appareils, il n'est généralement plus question, et tout ce luxe de bandages auxquels s'est ingéniée la petite chirurgie n'aura plus bientôt qu'un intérêt historique .

1° Manœuvres de réduction. — La réduction s'opère de la manière suivante : Un aide tient le talon d'une main et saisit le pied de l'autre, les quatre derniers doigts embrassant la face dorsale, le pouce appuyé sur la face plantaire. Un second aide, prenant à pleines mains l'articulation fémoro-tibiale fléchie, exercera une contre-extension sur l'extrémité supérieure de la jambe : cela vaut généralement mieux qu'une contre-traction exercée sur le genou, en position d'extension. Quand le bec de flC.te d'une fracture en V menace de perforer la peau, le blessé sera d'abord calmé par deux ou trois grammes de chloral et une injection de morphine ; surtout chez lessujets vigoureux et buveurs, l'agitation chloroformique est à craindre. Puis, on installera l'extension continue du pied avec 6 à 8 kilos : peu a peu les muscles se fatiguent, cèdent, et la réduction se fait. Avant d'appliquer l'appareil, on attend deux ou trois heures, jusqu'à ce que toute révolte musculaire devienne impossible. C'est un point de pratique journalière de haute importance, et Verneuil y a insisté. Quand le cliirurgien a obtenu la coaptation, il s'agit d'examiner si le pied est en bonne position. Usera placé en équerre sur la jambe ; de plus, la ligne allant de la partie moyenne du premier métatarsien au bord interne de la rotule, doit être parallèle à l'axe de la jambe.

2° Immobilisation par les appareils : ses indications suivant le type de fracture. — § 1". Fractures malléolaires sans déplacement. — Les fractures malléolaires sans déplacement, les arrachements de la malléole péronière ne sont que des entorses compliquées et nous les traitons comme telles. Dans l'immense majorité des cas, il n'y a ni réduction à faire, ni appareil à placer. Il est possible, comme le proposait déjà Malgaigne, d'abandonner le sujet dans son lit sans appareil ; nous nous bornons à envelopper le membre d'une bande de flanelle et à l'installer dans un oreiller que lient deux tours de bande. La plus apparente déformation est le renversement du pied en dehors : il est important, nous dit Championnière, de bien apprécier cette déviation, car si elle existe à un degré notable, elle indique la nécessité d'appliquer un appareil inamovible pendant (juelques jours et surtout elle indique qu'il faut empêcher le sujet de marcher au cours de son traitement. Le massage doit être commencé immédiatement : c'est le meilleur analgésique, dans les cas très douloureux. Les explorations préliminaires ont révélé les points qui ne peuvent supi)orter de pressions directes, foyers de la rupture osseuse. Le membre étant fixé sur un coussin ou sur une main, les pouces, la face

KRACTUHKS MALLIiULAlHKS. o'Jit

paliiulire dos doigts exerceront sur l(; gonflement jx-ii.irliciilaii-e dos pressions gi'aduollos, ascendantes v(!rs le liautdo [ajaniltc, [xiuHiantavoc insistance dans les gouttiores rétro-périinalléolaires, n'eldeurant riue doucement le foyer de ru[)tuio. Les mouvements en bracelet excellent, au début do la séance, ii anostliôsier la région; vors la fin, ii oliassor vigoureusement vers la racine du membro le sang épanché. En règle générale, nous dit Chanipionnioro, je conseille aux patients de s'abstenir de la marche |)endant dix à (piinze jours: les sujets altoinis de déformation notable ne doivent point poser le pied à terre avant la (juatrième semaine.

>5 2. Fhacïuhks HiMALLÉOLAiRES. — Lcs fracturcs bimalléolaires, comme le fait observer Championnièrc, offrent dos vai'iétés importantes fi discerner au point de vue thérapeutique. 11 y a la fracture du péroné au niveau de la jointure tibio-péronière, avec fracture de la malléole interne à sa i)ase, où le déplacement est médiocre, l'axe jambier non dévié, et où la déformation lient surtout au gonflement; on a toute liberté alors pour masser le membre et se contenter d'une immobilisation limitée : une gonîz tière amovible sera placée pendant dix à quinze jours, puis retirée pour chaque séance.

Quand la rupture de la malléole interne coïncide avec une fracture du péroné de siège plus élevé, le pied a une mauvaise tendance à réversion et à la luxation en dehors. Dans d'autres cas, la fracture des deux malléoles s'accompagne d'une ruptui-e du plateau tibial, avec gonflement énorme et tendance au déplacement en avant de l'axe du membre. Dans ces formes graves, la contention doit être rigoureuse et rien ne l'assure mieux que la gouttière plâtrée, appliquée toutefois après wne séance de massage préliminaire. Puis, après un stage d'iuunobilisation de dix à quinze jours, le membi^e est extrait du plâtre pour qu'on le masse et qu'on explore sa tendance au déplacement : après chaque séance quotidienne de massage, il est replacé dans un amovible léger. Deux points ont leur importance {pratique : éviter — grâce à des cerceaux — la pesée des couvertures sur le pied qu'elle renverse en dehors ; éviter tout essai de marche prématurée, quand s'accuse la tendance à la déviation du pied : les cas ne sont pas rares où le malade guéri, imposant trop précocement à son membre les fatigues de la marche et de la station verticale, voit le cal s'écraser et la déformation initiale se reproduire.

§ 3. Fractures du corps des os de la jambe. — Dans les fractures des deux os de la jambe, avec médiocre tendance au déplacement, tous les appareils sont bons pour la contention. Qu'on emploie une gouttière en fil de fer, en fcr-bianc, en zinc; qu'on utilise le classique Scultet : ({u'on enferme le membre dans l'appareil Laurencet, qu'on fixe la jambe en une gouttière plâtrée immédiate : tout cela réussit, et le choix n'est alors déterminé que par les ressources dont on dispose. Le mieux est d'immobiliser d'emblée le membre dans une gouttière plâtrée, du modèle Hergolt ou Maisonneuve. Mais cjuand la contusion grave du membre, la présence des phlyclènes à sa surface et la tuméfaction considérable nécessitent une période de surveillance avant l'inclusion dans FoBGUE ET Reclus. 38

un inamovible, il est plus sûr de fixer simplement le membre dans une gouttière à liens bouclés ou dans l'appareil de Scultet, qui, malgré tout, conserve ses indications et sa valeur. D'autant qu'à la campagne le bon plâtre peut manquer ; et il faut savoir utiliser les simples moyens qu'on a dans la main : linges et attelles improvisées. Le chirurgien a ainsi la facilité de mettre le membre fracturé à découvert pour voir ce qui s'y passe, de soigner les phlyctènes, de surveiller les points contus, d'approprier la constriction au changement de volume, de faire s'il est besoin une nouvelle réduction. Plus tard, vers le douzième ou le quinzième jour, quand commence la calcification de la masse fibro-cartilagineuse interfragmentaire, le membre sera immobilisé dans un plâtré définitif. 3° Différents appareils d'immobilisation. — § 1". Appareils de Scultet.

— A l'hôpital, le Scultet — ce type des bandages classiques

— est inconnu maintenant ; en pratique rurale, il trouve encore ses occasions. Le chirurgien étale parallèlement sur une table trois ou quatre lacs,

qu'il remplacerait avec avantage par des rubans en coutil épais, en fil ou en tissu élastique, munis de boucles. Par dessus on dispose une serviette ou drap-fanon. Sur cette serviette on place de petites bandes ayant une longueur égale au double de la circonférence du membre et une largeur de 6 centimètres : ces bandes sont imbriquées et se recouvrent des

trois quarts de leur largeur. On les dispose perpendiculairement à l'axe du membre. On commence par celles qui se trouveront à la partie supérieure, pour continuer jusqu'à ce qu'on ait obtenu une longueur égale à celle du membre blessé. Sur les bandes, et en commençant du même côté, on place des compresses de 12 centimètres de large pliées en double et qui s'imbriquent en se recouvrant à moitié. Cela fait, on choisit deux attelles égales à la longueur du membre, on les pose sur les grands côtés du drap- fanon, et on enroule successivement sur chacune d'elles le drap-fanon, les bandelettes et les compresses, jusqu'à ce qu'on soit arrivé au milieu du drapfanon. L'appareil ainsi disposé peut être transporté facilement.

Pour l'appliquer, l'aide qui fait l'extension soulève le pied en tirant à lui, pendant que le chirurgien, saisissant la jambe avec sa main gauche (si c'est la jambe droite) au-dessus de la fracture et avec la droite au-

Fig. 120. — Appareil de Scultet étalé.

FKACTUHKS DIA l'il YSAIHKS.

dessous du [)()iiit b'-si'-, nudnticnt l;i iiMJiu-lion. Une troisième personne ^'lisse le bandage suus le rncMnbre soulevé, et, déroulant les attelles en di'dans el en dcliors, étale l'appaiM'il de Scultel. Le membre est (;nsuite re[)os(; doucement au milieu, cl, pmil.iul. (|ue les aides continuent l'extension et la contre-extension, on mouille largement les comi)resses et les bandelettes à l'aide d'un linge ou d'une éponge trempée dans un mélange (If deux tiers d'eau et un tiers d'eau-de-vie camphrée. Le chirurgien prend alors la compresse iiderieure par l'un de ses chefs: pendant qu'un aide nuiiidient le chel" opposé, il l'enroule autour du membre sans faire de |)lis, et engage sous le membre le chef qu'il avait à la main ; il prend alors l'autre extrémité, et la ramène vers lui pour l'engager sous le membre. Il en fait autant pour chaque compresse l'une après l'autre, les épuise toutes, et applique de la môme façon les bandelettes.

Il enroule alors l'attelle externe dans le drap-fanon, de manière que, relevée le long du membre, elle laisse entre elle et lui un espace de ;{ centimètres. Il engage dans cet espace un coussin de balle d'avoine ; l'aide qui est en face de lui en fait autant de son côté, et on complète l'appareil par un coussin antérieur sur lequel on pose une attelle plus eourte. L'aide maintient alors avec les deux mains les trois attelles, pendant que le chirurgien noue les lacs ou pique dans les rubans les ardillons des boucles. 11 place alors deux moitiés de cerceau reliées entre elles au-dessus du pied du malade, pour soutenir le drap. Avec une compresse longuette dont l'anse embrasse la plante et dont les deux chefs se croisent sur le dos du pied pour venir s'épingler sur le drap-fanon, il assure l'équerre parfaite du pied sur la jambe. Il veille aussi à ce que le talon ne porte pas sur le lit, afin d'éviter au malade les soufFrances parfois intolérables que cause la pression continue du calcanéum. Si plus tard cette douleur se montrait, il engagerait sous la jambe, au-dessous du talon, un petit coussin carré qui maintiendrait dans le vide la partie proéminente du calcanéum.

i^ 2. Appareils platri':s. — La gouttière de Maisonneuve s'emploie de la manière suivante) : On prépare deux attelles avec de la tarlatane repliée douze à quatorze fois sur elle-même : l'une, destinée à être appliquée sur la partie postérieure de la jambe, aura une longueur suffisante pour s'étendre d'au-dessus du creux poplité à la racine des orteils, en passant sous le talon et sous la plante du pied; l'autre, qui formera deux attelles latérales, doit être assez longue pour que, la partie médiane ou pleine étant appliquée sous le pied et le talon, les deux chefs, remontant le long des faces externe et interne de la jambe, atteignent la hauteur de la première, c'est-à-dire le quart inférieur de la cuisse.

Ces attelles étant imprégnées de bouillie plâtrée, on applique d'abord

Fig. 121. — GouUicre de Maisonneuve.

l'attelle postérieure, puisla double attelle latérale, dont la partie moyenne, passant en anse sous le pied, couvre la partie plantaire de la précédente. Les bords correspondants de ces deux attelles seront mis en contact. L'appareil appliqué est maintenu avec une bande de tarlatane ; l'extension et la contre-extension seront soutenues jusqu'à solidification du bandage. Quant à la gouttière d'Hergott, elle doit envelopper un peu plus de la moitié de la circonférence du membre et s'étendre en longueur d'audessus du creux poplité au niveau des orteils, en passant sous la plante du pied. Une fois taillée d'après les mesures rapidement prises, au besoin, sur le membre sain, on fait, à la partie inférieure du linge ou de la tarlatane (14 à 16 épaisseurs) qui dépasse la jambe et est destinée à la plante du pied, deux entailles longitudinales allant jusqu'au niveau du talon :

Fig. 122. — Patron de la gouttière d'Hergott.

Fig. 123. — fiouttière d'Hergott appliquée.

on obtient ainsi une languette médiane qui occupera la longueur de la face plantaire du pied, et deux languettes latérales, qui seront rabattues transversalement sous la languette médiane du talon. En outre, on lève sur chacun des bords de la gouttière un triangle à base inférieure et à sommet arrivant à hauteur du mollet, pour que la gouttière ne soit pas trop large au niveau de la partie grêle de la jambe. Si le linge ne s'applique pas très exactement au-dessus des malléoles, on fait à ce niveau une ou deux incisions perpendiculaires à l'axe du membre. Hergott pratique toutes ces incisions lorsque le linge est plâtré et appliqué : nous avons l'habitude d'y procéder avant, ce qui est facile à faire au moyen de mensurations exactes que le membre sain peut donner, quitte à rectifier ensuite s'il y a lieu : on a ainsi l'avantage d'une exécution plus rapide.

Dans les fractures en V de l'extrémité inférieure de la jambe, le chirurgien peut avoir à lutter contre une saillie rebelle du bec-de-flûte du fragment supérieur: la comi^ression directe fera rentrer cette pointe osseuse dans l'alignement du tibia. La jambe, en pareil cas, doit être couchée dans une gouttière métallique ou dans un solide plâtré, de façon que l'on ait un plan résistant de contre-pression. Un coussin d'ouate tassé et épais sera placé sur toute la longueur du fragment supérieur, pour s'arrêter à un ou deux centimètres de sa pointe saillante. Sur le coussin, on plaque une attelle de même largeur et de même longueur ; puis deux lacs, prenant leur point d'appui sur la gouttière.

ntACTIHKS l»IAI'IIY.SAII«[:S. .'iOT

se cliurgenl, eu prossauL sur rallcllc, de (h'-priiiirr |,i sailli(; du fragment supérieur.

§ il. AlM'AUKIL A KXTE.NSIOX DK llEiNiNKgULN . — Mais il CSt UU plu3

puissant moyen de eorrection, dont l'emidoi u jusqu'à présent été trop dédaigné : c'est l'extension continue. Si l'on prend soin de mesurer les jambes guéries d'une fracture double par les appareils ordinaires, <jn sera surpris de constater, dans les cas où la forme paraît irréprochable, des raccourcissements de deux à cinc] ci iiLimèlres ; et ces dimensions de longueur ne V(jnt point sans augmenter la claudication et la gène fonctionnelle du membre. Quand il sagit de fractures à trait oblirpie, les biseaux des fragments glissent, sous l'action des muscles, sans qu'aucun appareil d'immobilisation les puisse maintenir. Quand une fracture, déjà vieille de quinze jours à trois semaines, se complique d'un fort raccourcissement, la réduction du déplacement ne sera obtenue et maintenue sûrement que par l'action lente et constante de l'extension. C'est à ces cas que convient parfaitement la traction continue : Hennequin l'a rendue pratique par son récent appareil.

La traction s'exerce sur la jambe llécliie, suspendue sur un hamac qui roule par deux galets, sur deux tringles obliques; elle est donc disposée pour s'exercer avec son maximum d'intensité, pour une quantité minima ; d'autant que, dans la position de flexion du genou, les muscles postérieurs sont mis en relâchement. A cela s'ajoutent d'ingénieuses dispositions : un cadre rectangulaire, élevable dans le sens vertical, pour rectifier le plan du lit; un supporta coulisse et à crémaillère permettant de varier l'inclinaison du hamac contre-extenseur sur lequel repose la cuisse : des chaînettes en échelle grâce auxquelles on peut modifier le niveau de suspension du hamac jambier, et môme exercer sur un fragment dévié un déplacement d'axe. Nous avons essayé cet appareil: l'action correctiveen est supportée avec une parfaite tolérance; il donne la solution de ce difficile traitement des fractures à grand déplacement. Il n'a qu'un tort, c'est de coûter cher: c'est surtout uu appareil d'hôpital; en clientèle courante, il faudrait improviser: une gouttière plâtrée qu'on couperait transversalement au niveau des chevilles permettrait d'adapter à la portion pédieuse la traction continue.

Dans l'appareil d'Hennequin, la traction s'applique sur une bottine plâtrée ou silicatée. « Avec une bande d'un mètre de long sur 3 centimètres de largeur, en repliant deux fois sur elle-même sa partie médiane, on fera une rosette à deux boucles qu'on disposera transversalement sur le cou-de-pied, de manière que les extrémités fermées des boucles correspondent, l'une à la malléole interne, l'autre à la malléole externe. Les deux chefs de la bande sont alors introduits de hautenbas, chacun dans une des boucles, après avoir contourné le tendon d'Achille, puis noués ensemble à la face plantaire où ils forment un étrier auquel sera nouée la corde qui supporte le poids. Plus on tire sur les chefs, plus le double anneau qui entoure le pied au niveau de l'articulation tibio-tarsienne se serre. Cette disposition de la bande, dont les chefs se trouvent exactement

FliACTURES DE LA JAMBE.

dans la ligne prolongée du tibia et du péroné, a le grand avantage de transmettre la traction à l'un et à l'autre levier suivant son axe, de corriger les déviations latérales du pied, en fixant la corde tout près de la malléole externe, et inversement, si elle est interne, enfin de maintenir le pied dans l'axe du membre quand la corde occupe le milieu de l'étrier.

Une couche d'ouate épaisse ayant été régulièrement étalée sur les hamacs jambier et crural, on soulève le membre en fléchissant la cuisse sur le bassin et on dépose la jambe sur le hamac jambier ; le hamac crural supporté

Fig. 124. — Appareil de Ilenaequin.

par la fourche à glissière et à crémaillère est amené au contact de la face postérieure de la cuisse, et fixé dans la position convenable; puis, ayant donné à la jambe au moyen des chaînettes le degré d'élévation le plus favorable au relâchement de ses muscles postérieurs, on fixe la corde à l'étrier au point voulu pour maintenir le pied dans une bonne position. La poulie est vissée sur la barre transversale du pied du lit de manière que la partie de la corde, comprise entre l'étrier et la poulie, soit horizontale et représente l'axe prolongé de la jambe. Un poids de 2 kilos, qui peut être progressivement porté à 4 kilos, est attaché à l'extrémité pendante de la corde. Les branches en U entre lesquelles glisse la poulie bobine seront inclinées en dehors du lit pour éviter tout frottement du poids contre ce dernier dans les mouvements d'ascension et d'abaissement. Li]>erté entière est laissée au patient de s'asseoir ou de rester étendu, les épaules et la tête élevées à son gré. »

k" Indications de la suture osseuse. — Dans le cas d'une fracture irréductible ou incoercible, la suture osseuse peut être proposée. Sans doute, l'intervention aseptique sera anodine : mais cette asepsie absolue est déjà une condition restrictive. D'autre part, il ne faut point s'illusionner sur la valeur contentive de la suture : on pourra assurément

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prolitcr df l'iiiri-idii pour mettre les extrémités des fragments en de meilleurs conliicls, |K)iir i-cséquer une pointe saillante, supprimer les caillots interposés; mais le maintien par l'appareil conserve en pareils cas sa valeur pré|)()ii(l{''rante ot ce ne sont pas les fils d'argent qui peuvent lutter seuls contre 1rs puissants muscles postérieurs. Donc, si le traitement sanglant de ces fractures fennecs h grand déplacement est indiqué uc'ttemeiit |)ai' les hesoins d'une régulière coaplation, il satisfait moins ii ce but: la coiileiilioii ; et cela nous paraît d(!voii- resti-eindre ses occasions.

5° Incapacité fonctionnelle succédant aux fractures de jambe. — Les fractui-es des deux os de la jambe, au sortir de l'appareil, comportent un temps d'invalidité et de convalescence qui, chez certains sujets, se prolonge au delà du sixième mois. Depuis que notre attention s'est portée sur co point intéressant, nous avons été frappés de la lenteur de la restitution fonctionnelle. Ce sont des cals restés volumineux et sensibles; des becs de fragment supérieur pointant sous la peau; de la raideur dans les articulations du genou et du pied ; de l'atrophie atteignant surtout les muscles du mollet ; un oedème du membre, que les premiers efforts de marche aggravent et qui met quelquefois plus d'une année à disparaître; Chez les variqueux surtout, cet œdème chronique est intense et tenace. Hœnel (1) et Gallez (2) apportent des chiffres qui nous instruisent sur la fréquence et la prolongation de cette incapacité de travail: Hœnel, étudiant H2 cas, estime à dix mois le temps nécessaire à une complète guérison et compte près de 20 p. 100 de membres invalides; Gallez, compulsant les dossiers de la caisse de prévoyance pour les ouvriers mineurs, arrive au même chiffre d'invalidité persistante, mais ne trouve qu'une durée moyenne d'incapacité de cinq mois.

6° Avantages du massage précoce. — Donc, si l'on considère le rétablissement fonctionnel d'un membre atteint de fracture des deux os de la jambe, le pronostic est grave, aggravé encore par nos [)réjugés thérapeutiques d'immobilité outrée : nous sommes, comme le dit Championnière, « hypnotisés par le traitement unique du foyer de la fracture » ; il nous faut désormais soigner de meilleure heure le membre atteint en sa vitalité, troublé dans la fonction de ses muscles et de ses articulations.

Le massage doit apporter ici ses bienfaits trophiques. Il sera bien tolt''ré si l'on fixe le foyer de fracture, si on évite les pressions perpendiculaires au trait de rupture; il portera sur toute la jambe, le cou-de-pied et le bas de la cuisse. Il se combine, à merveille, aux appareils amovibles dont on sort le membre pour chaque séance : gouttière métallique ou gouttière de plâtre. 11 n'est point de formule absolue; car, il faut tenir compte des variantes dans le siège et la forme de ces fractures, dans la quantité des lésions des parties molles. Chez la plupart des

(1) HiTENEL, Deutxche Zeitschrifl fur Chirurgie, Bd. XXXVIII, fasc. 2, 3 et 4.

(2) Gallez, Coiilribution à rétiide des suites de fractures. Bulletin de l'Académie il<' médecine de Bruxelles, 1894, p. 199.

600 FRACTLRES \)E LA JAMBE.

sujets, on peut faire une séance de massage avant d'inclure le membre dans l'appareil : la tuméfaction des premières heures en est d'autant diminuée. Ce massage peut être répété, si l'épanchement est abondant, pendant les trois ou cinq premiers jours, en mettant un appareil amovible : ensuite, appareil plâtré à demeure pendant quinze à vingtcinq jours, suivant la tendance au déplacement : reprise des séances de massage, entre lesquelles le membre séjourne dans un plâtré amovible; dès que l'on constate une solidité suffisante, on libère le membre et Ton ne procède aux essais de marche qu'après contrôle de la résistance ducal. Ainsi est abrégée la longue convalescence d'autrefois: le membre est souple, reste musclé et reconquiert en peu de jours ses mouvements et sa stabilité.

1" Traitement ambulatoire des fractures de jambe. — Nous croyons cette combinaison du massage et du « séjour réduit » en appareil, préférable aux essais que les Allemands viennent de faire pour permettre le « traitement ambulatoire » des fractures de jambo. L'idée n'est point neuve; et les Français — parmi lesquels Birard dès J831, Le Fort et Raoul Deslongchamps — ont cherché à faire marcher ces fracturés, avant que Hessing, . Dombrowski, Reyher, Harbordt, Heussner, Liermann, Bruns (1) aient proposé dans ce but leurs appareils à attelles. Tous ces appareils sont compliqués, se prêtent mal aux conditions courantes de la pratique, et sont disproportionnés à la simplicité habituelle de ces traumatismes. Fédor Krause et Dollinger ont amélioré la méthode en ne se servant que de bandes plâtrées, sans pièce orthopédique. Le bandage de Dollinger a l'avantage d'être d'une confection facile, de laisser la jointure du genou libre, de décharger du poids du corps l'extrémité inférieure de la jambe, de permettre la surveillance, la propreté, le massage.

Après réduction de la fracture, Dollinger enveloppe, jusqu'au genou, le membre d'une mince feuille d'ouate. Au-dessous de la plante du pied, il place une épaisse semelle « à la chinoise », composée de lames d'ouate, sur une épaisseur de cinq centimètres, et de dix-huit à vingt épaisseurs de tarlatane imbibées déplâtre. Les bandes plâtrées sont enroulées autour du membre, des orteils jusqu'à l'extrémité supérieure du tibia et fixent, en s'incorporant à elles, l'épaisse semelle d'ouate et de tarlatane plâtrée. Au fur et à mesure que s'enroulent les bandes, un aide ajuste et serre avec les deux mains les tours plâtrés qui sont au-dessus des malléoles et ceux qui se trouvent au-dessous de l'évasement supérieur de la jambo. L'étui plâtré prend ainsi une disposition biconique « Schokc bored » : le

(1) Dombrowski, St. PelersOurger med. Wochenscln-i/ï, n" '-Vl, IS8I. — Hiîyuek, Cen- (ralblali fur C/nrurf/ie,i). 264, 1883. — Hakbordt, DciUscIih mcd. Wochenscknfl, ^. 764, 1889. — Helssner, Dculsc/ie 7ned. IVochenscItrift, p. 845. 1890. — Liermann, Deutsche med. Wochenschiift, n» 33, 1893. — BnuNS, Deitrlige zur klinisclie Chirwgie, 1893, t. X, p. i^d. — DoL\AyGEM,Centi'alblatt fih' Chirurgie, 18 novembre lS93et 1894 p. 4. — Sch.mio, Centralblait fur Chirurgie, 1893, p. 081. — Àlbehs, Archiv fiir klin. Chir., 1894, XLVIII, p. 287, — Gaure, Berlin, klin. Wochenschrift. 1894, p. 483, — Landorer, Mûnch. med. Wochen.srJuifl, n" bO, p. 1005. — Kohsch, Deutsche med. IVoc/ienschr., 1894, n» 25; Berlin, klin. Wochenschrift, 1895, n" 9. — Bu.m, Wiener Klinik, 1895, n» I . — Krause, Deutsche med. Worlienschr., 1895. n" V2.

CALS vi(;[fc;u\. 601

cône supérieur reçoit le poids du corps ; le cône inlerieur siis-mallf';oluire sert de surface de triuismissiou el,uv(!c lui la partie plantaire du bandage. Ce double ap[)ui assure, sans llécliisscnient possible, l'extension et la contre-extension, de sorte ([u'entre ces deux points, dans la [jartie cylindrique intermédiaire, la jambe reste suspendue et, grâce au retrait secondaire, non comprimée dans l'intérieur de l'appareil; la semelle ouatée amortit les heurts de la mnrclic

Ces appareils ne sauraient tHre admis comme moyens de pratique générale. On s'illusionne sur la valeur de leurs points d'appuis; l'emprisonnement du membre dans un plàiré circulaii^e ne répond point aux conditions de contrôle que nous exigeons. Krause lui-même déclare que dans les ruptures des malléoles et de l'extrémité inférieure de la jambe on obtient des résultats aussi bons et aussi prompts avec les anciennes métliodes et les chifires d'Abbers confirment ce jugement. La déambulation n'a donc que des indications restreintes : fractures à faible déplacement et vieux fracturés qu'il fautfaire sortir du lit et marcher, sous peine d'eschares ou de congestions hypostatiques.

S" Cals vicieux après fractures de jambe. — § 1 ". Éolilnisme. — Après les fractures de jamlic, réquinisme est l'attitude vicieuse la plus commune du pied : de là l'utilité de la position d'équerre du pied sur la jambe. Avec les bandages plâtrés, cette position à angle droit, une fois obtenue, se maintient naturellement, et c'est un de leurs plus grands avantages. Au contraire, avec le Scultet, c'est par des bandes, par des compresses disposées en étrier, que le chirurgien doit, d'une façon continue, assurer le maintien du pied en équerre.

§ 2. Pied valgus. — A côté de l'équinisme se trouve le valgus irnumatique, dont il fdut, avec grand soin, maintenir la réduction. C'est la

Fig. I2>. — Appareil ilo L>ii|iii) Ireii |ii>iii- \\>. riaoliiie lIl- rexln'inili} iiifôricui-i' du pôioix'-.

déformation des fractures du péroné par divulsion, des fractures bimalléolaires par abduction. Le plus souvent, il est relativement facile de ramener le pied dans sa position normale et de l'y maintenir d'une façon momentanée ; mais, si la malléole interne est arrachée primitivement, le transport du pied en dehors est plus complet, le déplacement se reproduit, et le malade garde un pied bot valgus définitif qui empêche la marche et devient l'occasion d'une intervention chirurgicale.

Quand le valgus est facilement corrigible, on pourra employerl'appareil plâtré, surveillé jusqu'à complète dessiccation ; mais, si le déplacement est rebelle, si la malléole interne est arrachée, c'est à l'appareil de

Dupuytren qu'il faudra recourir. Il a pour but de renverser le pied en dedans, et se compose : d'un très long coussin de balle d'avoine qu'on plie en deux par son milieu, et qu'on applique ainsi sur la face interne du membre, sa base appuyant sur la malléole interne sans la dépasser; d'une attelle de bois assez longue pour recouvrir le coussin et se prolonger au delà de la plante du pied, de telle façon qu'un vide reste entre cette attelle et celui-ci. Une bande enroulée autour de la jambe fixe la partie supérieure de l'attelle et du coussin : la seconde bande s'enroule en 8 de chiffre autour du bas de la jambe et du pied, en tenant ce dernier très étroitement rapproché de l'attelle.

§ 3. Déplacement du pied en arrière. — Un troisième déplacement que le chirurgien peut avoir à combattre dans les fractures de l'extrémité inférieure de la jambe est le déplacement en arrière. On peut observer, en ces cas, un équinisme forcé, et tel qu'il simule à s'y méprendre une luxation du pied en arrière. Azam et Richet ont insisté sur cette déviation ; ce dernier même a proposé, pour lutter contre l'action musculaire du tendon d'Achille, la traction élastique exercée sur le bout du pied au moyen d'un véritable sabot en stuc moulé. Nous avons eu nous-même à combattre une déviation analogue : la boite de Baudens nous a donné un excellent résultat. Grâce à l'extension continue, grâce à deux bandes passées en anse dans les trous latéraux de la paroi, et agissant en sens inverse du déplacement, nous avons maintenu une coaptation parfaite : une des anses appuyait sur le fragment supérieur en agissant d'avant en arrière; l'autre refoulait d'arrière en avant le fragment inférieur.

§ 4. Leur traitement cbirurgigal. — Richet l'a justement indiqué : « Une fracture de jambe bien traitée met souvent plus en relief un chirurgien qu'une opération brillante ; dans le cas contraire, le malade restera comme un exemple frappant de son impéritie ». Mais il peut arriver que, en dépit de tous les soins chirurgicaux, la déviation du membre fracturé soit demeurée incorrigible. C'est alors à l'ostéoclasie manuelle du cal — quand l'accident ne remonte pas à plus d'un mois à six semaines — à sa rupture avec l'ostéoclaste ou mieux à l'ostéotomie — quand le cal est vieux et dur — qu'il faudra recourir. La jambe peut présenter une saillie angulaire en avant. Mais la déformation la plus intéressante est le valgus qui succède parfois, malgré une réduction et une contention attentives, à la fracture de Dupuytren. L'impotence fonctionnelle qui en résulte légitime une intervention. Dupuytren en a tracé un tableau précis : « Le malade veut-il transporter et maintenir le poids de son corps sur le membre, le pied ne porte sur le sol que par son bord interne et le corps ne se soutient sur cette base étroite qu'à laide d'efforts pénibles des muscles ; il est évident que le centre de gravité a changé de lieu et pèse sur le côté interne de la jointure, »

Dès que ces cals vicieux ont un certain âge — plus d'un mois — leur redressement manuel devient impossible; l'ostéoclasie, même avec l'appareil de Robin, n'agit point avec auliiiit de précision (jiic l'ostéotomie sur les éléments variables de cette déformation. C'est évidemment sur le

nSTKITIiS liN (JK.MiHAL. 00.3

jx'-rdiir ([lie (loi! |)(irlcr, en {H'cmier lieu, la corrcctinii : la seclioii do cet os, pral [([lUM! dans le cal, ;i ri'ussi pliisinii's fois à rendre à l'aslragalc et au pied leur attitude normale. Mais, comme le dit Duplay, l'ostéoloniie du péroné ne suffit pas dans tous les cas pour amener la r('ducti(jn : quand la malléole interne, arrachée à sa base, s'est portée en bas et en dehors et s'est consolidée dans cette situation, elle empêche le retour de l'astragale dans sa mortaise. 11 faut la sectionner; elle s'est épaissie par la formation du cal qui la relie à l'extrémité inférieure du tibia et dans ce cas une section linéaire ne suftit pas : il faut enlever un coin osseux à base interne, c'est-à-dire praticjuer une ostéotomie cunéiforme du tibia. L'intervention est simple : après incision sur l'extrémité inférieure de chacun des os de la jambe, le périoste est ruginé au niveau de la section osseuse et celle-ci pratiquée avec le ciseau et le maillet, linéaire sur le péroné, cunéiforme sur le tibia. On s'efforce alors d'opérer le redressement : si l'irréductibilité tient à des fragments intermédiaires déplacés, à des parcelles arrachées et mal consolidées du plateau tibial, l'incision a l'avantage de permettre la suppression clairvoyante de ces obstacles. Le pied est lîxé dans un plâtré, suivant la direction normale de l'axe de la jambe : les empreintes plantaires prises avant et après l'intervention montrent combien s'améliore la statique du membre dont la ligne de gravité est riHablie ; avec Duplay, Poncct, Reynier, Doyen, nous avons ainsi obtenu un résultat fonctionnel excellent.