SECTION III MALADIES DES OS

OSTÉITES EN GÉNÉRAL.

Indications communes de leur traitement.

1° Évacuation large et précoce du pus. — Pour les os comme pour les parties molles, Tinflammation suppose l'infection, et l'infection commande l'antisepsie. Il faut donner au pus la plus large issue possible; d'autant que, par structure et par nature, le tissu osseux se prête à la stagnation et à la décomposition scpti(|ues. Si l'on compte sur l'ostéite raréfiante pour agrandir les canalicules de Havers et préparer, par une véritable trépanation spontanée, des trajets de décharge au pus incarcéré, on risque d'intervenir trop tard. Il ne faut point attendre le pus osseux : il faut aller à ses devants, et ce précepte nous conduit à la pratique des trépanations hâtives et profondes.

2" Nettoyage antiseptique du foyer. — Quand l'ostéite s'allume dans

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les fractures ouvertes, dans les plaies opératoires des os, la désinfection secondaire est de rigueur. On enlève les corps étrangers et les esquilles; on assure l'immobilité absolue des fragments dont le déplacement exaspère la phlegmasie; on draine toutes les anfractuosités. Si le périoste, décollé au niveau des traits fissuraires, retient du pus entre sa face interne et l'os, on l'incise. Souvent la moelle broyée engendre des produits septiques : on l'évacué à la curette, ou mieux on la détruit, soit par le thermocautère, soit par le chlorure de zinc. Le spray phéniqué prolongé, l'immersion continue, les irrigations désinfectantes achèveront l'asepsie du foyer, et pourront enrayer les accidents si l'infection purulente n'est déjà inoculée. Si les phénomènes septiques persistent, il faut recourir à la résection ou à l'amputation secondaire, dont les indications ont été étudiées à propos des fractures ouvertes.

Nousne connaissons plus cette ostéite des moignons qui, jusqu'en 1871, retardait de plusieurs mois la guérison des amputés dans les grands hôpitaux. Si l'os s'enflammait malgré l'antisepsie, on n'hésiterait pas à faire sauter la suture, à drainer tous les points purulents, à prescrire la pulvérisation phéniquée continue, le meilleur moyen d'assainir une plaie infectée. Entre deux séances de spray, une nappe ouatée, mouillée de Van Swieten, maintiendrait l'antisepsie permanente. S'il existe des décollements, on débride les fusées purulentes des gaines, les collections souspériostiques, avant que la membrane périosseuse décollée et rétractée ait abandonné le bout d'os à la nécrose.

3° Désinfection et curettage de la moelle suppurée. — Un point commun à toutes les variétés d'ostéite est l'importance de la désinfection du tissu médullaire, si prompt à se putréfier, comme l'observe OUier, et grâce à la richesse de son réseau veineux, si dangereux comme organe d'absorption. Gratter, racler, gouger le tissu médullaire, est évidemment un bon moyen d'en évacuer les portions mortifiées ou suppurées. Quelques chirurgiens redoutent fort la destruction de la moelle, qui entraînerait la nécrose. Mais cette mort n'est point si redoutable, à la condition, comme l'ont montre Maas (1) et Kocher (2), que la destruction en soit antiseptique. Keetley et Tscherning (3) ont défendu cette pratique de l'ablation de la moelle dans l'ostéomyélite, sous le couvert de l'iodoforme et du sublimé. OUier trouve des dangers à ces broiements et à ces contusions qui favorisent le passage dans le sang de la graisse liquide et septique. L'embolie graisseuse n'est pas un mythe, et, chez les adultes, il faut, autant que possible, ne point trop fouiller à coups de curette dans le canal médullaire : le thermocautère, le chlorure (le zinc en solution concentrée, les flèches de Canquoin feront cette destruction avec moins de péril. Bœckel (4) a enrayé une ostéite grave d'un moignon en ruginant la moelle suppurante, en trépanant et en

(1) Maas, Avch. fur klin. Chlr., t. XX.

(2) KociiER, Arch. fiir klin. Chir., t. XX, p. 101 à lOh. f3) Tscherning, Nord. Med. Avk., t. XIX, 1887.

['^) Bœckel, Gaz. hebdomadaire, 1874, p. 100.

OSTÉOMYÉLITES DK LA CROISSANCK. 605

(liaiiiatil la. diapliysc, depuis eu lidii de li'('pari jus(iiraii houl ossoiix vidé.

4" Extraction précoce des séquestres. — Actuolleincul, et grâce aux icssourci.'s du i'uutisupsiu sucoudairu, un en sura souvunt ([uitte, après une ostéite du moignon, pour une virole de nécrose et le rusciage de l'os au-dessus du jtoint moi't. Si la scie nu dépasse point la zone do nécrose oii lu périoste est décoll('' et la rnoulle détruite, on s'uxposu à enfermer sous les pallies molles une source intarissable du |)us; on aboutit à un mauvais moigru>ii, dont l'os à (leur de peau émurgera de la cicatrice, et subira une leiitu séquestration avant sa chute s[)ontanée. Stromuyer (1) a présenté un séquestre circonférentiel du fémur, long de la centimètres, extrait d'un moignon dix mois après l'amputation: Bœckel (2), chez un amputé du cuisse, a retiré, au bout de neuf mois, un séquestre de 12 centimètres, comprenant toute l'extrémité inférieure du fémur.

Mais si, comme au temps de Roux (3), un moignon devient la proie d'une ostéomyélite suraiguu, avec septicémie grave et suppurations intermusculaires difï'uscs, le sacrifice du membre s'impose, et la désarticulation dans la contiguïté doit être préférée à l'amputation dans la continuité. On a l'avantage d'éviter la moelle : le trait de scie de l'amputation pourrait, au contraire, la confondre sur un point encore malade, et inoculera nouveau le foyer osseux.

A. — Interventions primaires.

1° Nécessité d'une prompte intervention. — Vosiéomyélïte des adolesrenls mérite qu'on la traite d'une manière précoce et vigoureuse. Néanmoins elle a ses types et ses degrés cliniques, auxquels l'énergie de l'action chirurgicale doit toujours se mesurer : la fièvre de croissance n'est pas un mythe et, de ses formes légères jusqu'aux variétés mortelles du typhus des membres, la gamme est complète. Mais il y a péril à se leurrer, en pareille affection, d'un diagnostic rassurant, et dès qu'il s'agit de la véritable ostéite aiguë, du « phlegmon des os », que caractérisent des symptômes généraux progressifs, une douleur vive, contusive, croissante, en une région juxta-épiphysaire surtout, on doit intervenir hâtivement.

L'incision n'attendra point une fluctuation nette. Elle marchera droil au pus, avant les signes de suppuration superficielle, dès qu'on sent, au niveau de la région conjugale, un empâtement dur et profond. Parfois même cette palpation profonde est empêchée : c'est l'œdème inflamma-

(1) Stromeyek, Maximen der Krier/lieilk., p. 576.

(2) BoECKEL, Gaz. méd. de Strasbourg, 1872.

(3) Houx, Do l'ostéomyélite et des ampnlritions secondaires après les coups de feu. Académie de médecine, 24 avril 1860.

toire du membre, ce sont les marbrures veineuses sillonnant sa surface qui sont alors considérés comme indices suffisants.

Il est manifeste, à priori, que la promptitude et l'énergie du traitement opératoire se doivent subordonner à la qualité virulente de l'ostéomyélite : s'il est vrai que l'ostéite à streptocoques produit, dans la moelle osseuse, de moins graves effets que celle à staphylocoques, que la suppuration s'y collecte plus rapidement en foyers plus nets, et que les accidents tombent vite dès que le pus est collecté et évacué, le diagnostic bactériologique n'est point sans valeur thérapeutique. Mais, jusqu'à nouvel ordre, ce n'est point de ce document que le praticien recevra des indications. Il continuera à compter comme forme habituelle, avec l'ostéomyélite à staphylocoques, n'ignorant point que l'ostéite à streptocoques s'observe particulièrement chez les tout jeunes; il considérera surtout l'allure clinique de l'affection, l'intensité de la fièvre, de la douleur, de l'intoxication générale, les progrès et la gravité de l'œdème et des phénomènes inflammatoires locaux.

Il est des cas où l'allure foudroyante de la maladie impose à l'intervention un caractère d'urgence : il y a alors péril de mort à différer l'ouverture du foyer ; et, trop souvent, en pratique courante, les médecins diffèrent. Certes, les réserves émises par Linder, par Kôrte, par Schede, au dernier Congrès des chirurgiens allemands, sont légitimes : il est des infections sanguines que l'intervention précoce ne peut enrayer. Cela n'empêche que, dans des cas où la vie paraissait menacée à brève échéance, nous avons tous obtenu des succès inespérés ; et — doctrine pour doctrine — mieux vaut se rallier, comme viennent de le faire avec netteté Kuster et Bergmann (1), au précepte de l'intervention « quand même », qui est celui de la majorité des chirurgiens français.

2" Évacuation précoce des foyers de suppuration. — Après aseptisationdu membre, et sans recourir à l'esmarchisation, inutile à l'hémostase si l'incision est au bon endroit et dangereuse par les embolies septiques toujours possibles, on abordera la région juxta-épiphysaire par son côté praticable : c'est-à-dire qu'on choisira le point où l'os est le plus superficiel, celui qui s'éloigne des trajets vasculaires nerveux : c'est affaire d'anatomie. Nous aimons à aller d'emblée jusqu'à l'os, toutes les fois qu'aucun rapport anatomique ne le prohibe : bien que cela paraisse paradoxal, c'est le meilleur moyen de perdre peu de sang; une compresse éponge est tassée vivement dans la plaie; elle découvre successivement les points jaillissants qu'on forcipresse; au surplus, en éversant, sous la traction de fortes pinces ou d'écarteurs à griffes les lèvres de cette incision profonde, on aide à l'hémostase.

Si 1''. Incision périostique. — Le périoste est débridé dans toute l'étendue du décollement; môme en l'absence de collection sous-jacente, il faut l'inciser. Ce débridement périostique peut suffire lorsqu'il s'agit d'une phlegmasie à fleur d'os, d'un de ces types de périostite phlegmoneuse si

(1) E. Bergmann, St. Petersiurger ined. Woc/ie?isclirift, n" 17, 1895.