I.NTEHVK.NTIONS l'IilMAIHKS

bien étal)lis [);ir Chassaignuc l'I ICcoli; de Strasbourg, lormo discrète et circonscrite où le staphylocoque fait une collection ]:)urnlcntt; sous le périoste et s'en lient là. Mais la difliculté est de reconnaître ces formes cliniques. On observe cependant que la symptomatologie générale est plus atténuée dans les types superficiels (pie dans les cas d'ostéomyélites profondes. Trouve-l-on sous le bistouri un décollement périoslique peu étendu ; lo pus ou la sérosité ne contiennent-ils aucune gouttelette huileuse ; la douleur, la fiévio, rinflammation des parties molles sont-elles modérées, on peut à la rigueur, se boinerà cette incision en se tenant prêt à prendre le lréi)an à la pieniiére aggravation.

§ 2. Trépanations et lah(;es évidements médullaires. — Mais cette superticialité des It'sions est l'exception. L'inÛammation de la moelle endostale ou médullaire est primitive; l'abcès périostique n'est, dans l'immense majorité des cas qu'un annexe du foyer purulent qui remplit les aréoles spongieuses et le canal médullaire : voilà la règle. L'incision du périoste n'évacue donc que cette fusée. Chercher et ouvrir le foyer intra-osseux, source du pus et centre de l'infection : voilà donc le précepte, d'autant plus correct qu'une trépanation aseptique est sans péril, et d'autant plus formel que les symptômes généraux sont plus intenses, que Ton trouve le périoste décollé au loin, que l'on voit, à la limite du cartilage conjugal, déjà ébranlé, sourdre des gouttes purulentes où la graisse surnage.

Séance tenante, on ouvrira les espaces médullaires. Un perforateur à large mèche, une tréphine, et mieux un trépan creuseront en plein bulbe un ou plusieurs puits de décharge. Chez les jeunes sujets, ce débridement du tissu spongieux ne nécessite point la trépanation typique : un couteau gouge, une gouge à main mordent sufflsamment dans l'os raréfié et friable, et réalisent plus commodément le même efi'et opératoire. Souvent la couronne tombe en plein foyer purulent ; parfois on ne pénètre que dans un tissu spongieux, comme « trempé «de pus ; et si on opère dès le début, on n'évacue que du sang : malgré cela, la trépanation est encore efficace, car on aura calmé les douleurs « excruciantes » de la myélite par cette saignéeosseuse, quevantait autrefois Laugier. D'ailleurs, avec nos pansements, cet acte opératoire est sans péril, et mieux vaut aujourd'liui une trépanation superflue qu'une expectation dangereuse. Car il n'est pas indifférent que le pus se crée une voie par issue spontanée, fasse des abcès articulaires, décolle les épiphyses, détruise le cartilage conjugal et ravage les parties molles. Par la trépanation, on ouvre aux agents antiseptiques les vacuoles spongieuses et le canal central, et par là on désinfecte la moelle intra-osseuse. Voilà les raisons qui plaident en faveur du JDrécepte formulé dès 1879 par Lannelongue (1) : trépaner préventivement le bulbe osseux dans l'ostéomyélite diffuse.

Le terme « trépanation » a le tort d'impliquer un mode opératoire très spécial et une façon restreinte, somme toute, de traiter le foyer osseux. En réalité, nous faisons plus souvent un évidement large, un creusement

(1) Lannelongue, De l'osléomyélilc aiguë pédant la croissance. Paris, 1879.

longitudinal de la diaphyse, qu'une trépanation ; et nous avons apporté, sur ce point, nos habitudes d'incisions généreuses et d'évacuation totale qui sont la règle pour les collections purulentes des parties molles. On poursuivra, jusqu'aux limites du mal, l'asepsie de l'os par plusieurs couronnes échelonnées le long de la diaphyse ; on fera sauter à la gouge les ponts intermédiaires pour créer une grande tranchée d'évidement propice à un curage médullaire total, béante aux lavages antiseptiques. Au tibia surtout, on rencontre des « pandiaphysites » pour lesquelles il faut excaver la diaphyse d'un bout à l'autre, ou des ostéites bipolaires qui exigent une action simultanée sur les deux régions juxta-épiphysaires,

La curette maniée hardiment emportera le tissu médullaire sphacélé ; le fer rouge, le chlorure de zinc seront employés à assainir les parois du foyer raclé à fond; on le tamponnera avec de la ga/.e iodoformée, destinée à assurer le triple but du drainage, de l'hémostase et de l'antisepsie permanente. L'iodoforme est ici l'antiseptique de choix : Haassler (1) qui vient de faire un bon travail sur la régénération de la moelle osseuse détruite mécaniquement, a montré que l'action de l'iodoforme se manifeste, dès le premier jour, par une immigration plus abondante de leucocytes dans le caillot, par une néoformation conjonctive plus prompte, par une apparition précoce de noyaux osseux.

§ 3. ArTHROTOMIE DES ARTICULATIONS ENVAHIES. — LcS jointurCS SUppU-

rantes seront arthrotomisées ; mais ici une question préalable se pose : s'agit-il d'une arthrite par irruption du pus dans la jointure ou d'une simple arthrite séreuse de voisinage? La distinction est d'importance majeure : car, dans cette dernière hypothèse, il faut éviter d'inoculer thérapeutiquement — le voisinage des incisions s'opposant à toute préservation antiseptique par le pansement — une synoviale articulaire qui n'est influencée que banalement par le travail inflammatoire voisin et n'est occupée que par un épanchement louche, non infectieux, susceptible de rétrocession spontanée. Une ponction exploratrice, avec la seringue Pravaz, peut lever ce doute. Il y a lieu aussi de considérer la persistance de la fièvre qui ne tombe point malgré les débridements périostiques et médullaires : elle est l'indice d'un foyer purulent permanent et peut servir à caractériser la nature de l'épanchement articulaire. Enfin il faut tenir compte des conditions anatomiques de chaque jointure : s'il est possible d'observer au genou, au cou-de-pied, ces épanchements séi^eux, en revanche l'extrémité supérieure du fémur, totalement intra-synoviale, détermine forcément une arthrite suppurée, si elle est frappée d'ostéite.

§ 4. DliAlNAGE ET DÉSINFECTION DES PARTIES MOLLES. — ToutCS IcS COllcC-

tions des parties molles seront ouvertes et drainées aux points déclives. Les troncs veineux sont parfois thromboses au voisinage. Il nous est arrivé deux fois, dans notre service d'enfants, à Montpellier, de faire des résections de saphène sur une grande longueur et nous croyons cette mesure excellente : Klose n'attachait pas sans raison une grande importance à

(1) Haassi.er, Ueber die Régénération der zerslnrlen Knochenmîirkes und ihre Beeinflussung diirch lodoforni. Arckw fur Idin. Cliirurgie, Bd. I., p. 75, 189.").

KKSKCTIUN DIAPUVSAIHE PHikOCK. 009

rost('M)i)lil('liit(', ;i riiilliuiimation des veines osseuses ut des troncs qui leur succèdcMil. Dans l'ostéite à staphyloco([in,'s, lu purticipation du réseau veineux, son rùlc comme voie d'inlection sanguine et, exceptionnellement, comme route de l'emliolie graisseuse, li'gitimenl, pour certains cas, les larges excisions des veines thrombosées. Le spray continu au membre inférieur, l'immersion permanente au supérieur, en tous les cas, les fréquentes irrigations désinfectantes, seront opposés auxaccidents infectieux,

§ 5. SÉROTHÉRAPIE. — Nous pouvons espérer de la sérothérapie un secours nouveau contre l'infection sanguine. El c'est ici qu'une détermination de la variété microbienne servira de guide à la thérapeutique. S'agit-il d'une ostéite à streptocoques, pourquoi hésiter à employer le sérum antistreptococcique, qui a fait déjà des preuves encourageantes? Est-ce une ostéomyélite staphylococcique, la question thérapeutique est moins avancée: sans doute, Canon (1) adéjà fait quelques essais d'immunisation chez les animaux ; Viquerat (2) vient d'affirmer la guérison, par la sérothérapie antistaphylococcique, d'un malade atteint d'ostéomyélite du tibia. Mais l'œuvre expérimentale est à poursuivre, avant qu'une application thérapeutique régulière s'en puisse déduire : la solution ne saurait manquer, car elle ne sera qu'une application nouvelle d'une loi constante; ne constatons-nous point, en clinique, ces effets d'immunisation et cette atténuation de gravité qui est bien remarquable dans les atteintes successives d'une ostéomyélite ?

§ 0. Slrveillance et traitement des foyers secondaires. — Toute poussée nouvelle de fièvre doit attirer l'attention sur la présence de foyers secondaires, qu'il conviendi-ait de traiter avec la même vigueur. La multiplicité des localisations de l'ostéomyélite est un fait clinique important : après quelques jours, parfois après une accalmie de quelques semaines, un autre pointdu squelette devient douloureux, un nouvel abcès se forme, qu'il faut dépister et débrider : c'est une -raison pour prendre avec exactitude la courbe thermique, même quand le malade est revenu à la normale ; l'élévation de la température dénonce la localisation nouvelle. Il faut savoir qu'elle se fait souvent au pôle opposé de l'os et l'y chercher.

3° Résection diaphysaire précoce et extractions hâtives deséquestres diaphysaires. — Grâce à ce traitement énergique, le chirurgien peut attendre, môme quand l'os est déjà dénudé sur une grande longueur, quand la diaphyse, décollée de son cartilage, nage par le fait de la suppuration médullaire et périostique « entre deux eaux » purulentes, et semble vouée à la nécrose. Mais il y faut une condition formelle : il faut que l'empoisonnement septique ne commande pas une suppression immédiate et radicale du foyer infectieux; en ce cas, on amputerait d'urgence.

§ l". Des détails et des conditions de ces interventions. — Les trépanations multiples, le curage médullaire, l'évidement de la diaphyse, la désinfection de l'os mort et des tissus voisins, donneront à la nature

(1) Canon, Deutsche Zeilschrift fiiv Cltirurgie, XLII, n"* 1 et 2.

(2) Viquerat, Zeilschrift fur Ilygicne, XVIIl, n" 3.

le temps de limiter et de mobiliser les points de nécrose. Se déterminer à une résection hâtive est s'exposer à sacrifier l'os au delà du mort et courir les risques d'une insuffisante réossification périostique, qui laisserait un os nouveau discontinu ou grêle. Pour le fémur, pour l'humérus, la règle est absolue de retarder la résection dans ces « pandiaphysites » aiguës : à la jambe, à Tavant-bras, où l'os restant sert d'attelle et de tuteur jusqu'à hi régénération périostique, on peut, de meilleure heure, se décider à l'ablation de grandes longueurs diaphysaires.

Pourquoi donc se presser d'intervenir quand des débridements ont conjuré les accidents graves, quand le pus s'écoule sans obstacle, que la septicité est enrayée, et que la fièvre tombe ? Même quand la totalité d'une diaphyse est nécrosée, la nature fait bien les choses : une couche de tissu spongieux va, par un processus d'éburnation, protéger aux deux bouts les articles contigus ; pourvu que l'asepsie soit suffisante, et que l'inflammation n'ait point détruit tous ses éléments ostéogènes, le périoste s'épaissit et prolifère. L'os mort est presque toujours assez bien toléré pour ne point réclamer une extraction immédiate ; il devient l'origine d'une irritation féconde au point de vue ostéogénique ; comme le dit Ollier, il sert « de stimulant et de moule à l'ossification nouvelle ». Plus on s'éloigne de la fièvre et des accidents généraux, plus la gaine périostique est active et le séquestre limité.

Caru on est quelquefois surpris, dit encore Ollier, à la suite de ces inflammations violentes et de ces dénudations étendues de l'os, de la faible quantité du tissu osseux qui est éliminée chez les jeunes enfants : on craint un séquestre de toute la diaphyse, et il ne s'élimine que quelques petits fragments du tissu spongieux juxta-épiphysaire ou quelques lamelles déchiquetées de la couche compacte ». En 1875, devant la Société de chirurgie, Marjolin citait l'observation d'un enfant chez lequel il put, après l'incision des parties molles, promener son doigt sur toute la longueur du tibia dénudé : il se décida à enlever l'os et le scia en son milieu ; puis, à l'examen des surfaces de section, qui lui parurent saines, il se ravisa et laissa le tibia en place : le périoste réappliqué sauva l'os de la nécrose. Bœckel note en une observation le « dépouillement» périostique d'un péroné en toute sa hauteur et en toute sa circonférence, à l'exception d'une petite bande correspondant à l'attache du ligament interosseux : l'os cependant survécut. Donc, les décollements périostiques n'entraînent point inévitablement la nécrose de toute surface osseuse dénudée : si la suppuration se tarit, on voit bientôt des points rouges, piqués sur le fond mat, s'élargir, confluer et s'unir aux bourgeons des parties molles : (quelques semaines auront suffi à recouvrir une surface osseuse qu'on croyait condamnée à mort.

§ 2. Extraction précoce des portions osseuses mortes. — Dénudation n'est pas synonyme de nécrose ; retarder l'extraction des portions osseuses dépériostées est donc une prati(|ue rationnelle ; mais il ne faut point la reculer jusqu'à l'incarcération du séquestre dans l'étui périostique ossifié. Au reste, la date de l'intervention reste subordonnée

llÉSliCTION ItlAlMlYSAlHR IMIKCOCE. Gll

à plusieurs comlilions : s';ii,Mt-il par ex('tn[)Ie d'une portion nécrotique, source d'une intarissable suppuration, (jui amaigrit le malade et menace ses reins, il est indi(|ué de ne pas attendre la délimitation spontanée du si-questre et d'rulevcr au plus tôt le mal. Kst-ce une ostéomyélite d'un os, « unique soutien du memljre », comme le dit Oilier, liumérus ou fémur, il sera prudent de donner au fourreau périostique le temps de se durcir. Sinon, dès que la gaine de périoste est assez hyperplasiée, quoique molle et pseudo-cartilagineuse, on peut àco moment enlever la partie ru-crosée, bien qu'elle ne soit point encore séparée complètement du vif. Cela a l'avantage, comme l'observe OUier, d'abréger la durée de la suppuration, d'éviter l'inclusion du sé(juestre dans une cavité ossifiée, de guérir plus tôt le malade. L'os n'est point encore devenu « un séquestre de nécrose », il est encore (!n grande partie vivant, vasculaire, mais il ne tient aux tissus limitants que par des vaisseaux et une couche de granulation : il suflit d'une légère traction pour rompre ces liens fragiles et permettre l'extirpation de ces « séquestres d'ostéite ». Mais une distinction est ici nécessaire ; ces opérations ne sont alors, comme y insiste OUier, que des extractions plus ou moins hâtives d'une diaphyse nécrosée, à travers la capsule séquestrale en voie d'ossitication.

§ 3. RÉSECTIONS DiAPHYSAiRES PRÉCOCES. — Bien différentes sont les véritables résections sous-périostées, où le chirurgien détache méthodiquement un périoste épais et adhérent et retranche la diaphyse, sciée ou séparée à ses deux bouts. Cette résection précoce a ses indications. 11 est des cas, infectieux à un haut degré, où les débridements et l'antisepsie sont impuissants à enrayer le mal : le pus est abondant, la lièvre élevée, les accidents tenaces. Comme le décrit bien Gérard Marchant, « l'os a perdu sans retour toutes connexions vasculaires; la soudaineté de l'attaque a été telle que l'os est mort vivant, et c'est en vain qu'on y chercherait à l'œil nu ces caractères d'ostéite qui précèdent d'ordinaire tout travail de nécrose ; cet os est à peine découvert, exposé à l'air et débarra'ssé de son lit purulent, qu'il se dessèche et devient presque instantanément aussi blanc que l'os qui a macéré depuis des mois dans un liquide propre à le blanchir (1). » — Sans aller jusqu'à ces nécroses aiguës, où l'os est foudroyé par les produits microbiens, on rencontrera plus souvent des cas où la diaphyse, en proie à une infection diffuse, à une « panostéite » est inconservable : il faut pour l'assainir, multiplier les évidements, ce que le malade ou les parents refusent ; la fièvre dure : la suppuration persiste parce qu'il reste dans les recoins de la loge périostique ou dans les lacunes médullaires des points difficiles à désinfecter; l'état général est menacé. Que faire ? Amputer ? Chassaignacy avait décidé presque tous ses contemporains. Extirper l'os en sa totalité ? Holmes le premier le proposa en 1800 ; mais on ne voulut reconnaître alors à son opération que « le seul mérite de l'originalité ». Letenneur (2),

(1) Gérard Mauchant, De la résection dnns rostéomyclite. Bulletin de la Société analomique, 1889, p. 139-176.

(2) Letennel'r, cité par Ollieh, in Traité de régénération dex os, 1867, t. II, p. 25i.

6i2 OSTÉOMYÉLITES DE LA CROISSANCE.

Giraldès (1), Le Fort, Duplay (2), Esmarch (3), Bockenlieimer (4), ont multiplié ces faits de résection précoce.

OUier s'en déclare partisan lorsqu'un seul des grands os du membre est atteint, et s'il s'agit d'un enfant ou d'un adolescent. Mieux que tout évidement, elle donne de la commodité au drainage et à l'évacuation des collections purulentes de la loge osseuse; par la suppression du pus elle sauvegarde les éléments ostéogènes du périoste et favorise la régénération diapliysaire ; par l'ablation de la diaphyse, corps mort et septique, elle préserve les viscères, surtout les reins, si menacés chez ces malades. Pour les os couplés, péroné et tibia, cubitus et radius, et chez des sujets dont le périoste a subi déjà une hyperplasie préparatoire, c'est une intervention économique très recommandable : les exemples de succès sont nombreux.

Mais, au point de vue du sort ultérieur du membre, il faut bien distinguer ces ablations diaphysaires, avec conservation des cartilages de conjugaison limitants, et l'extirpation totale d'un os : celle-ci, supprimant les deux zones conjugales, arrêtera définitivement l'accroissement du segment de membre correspondant, si bien que la colonne osseuse néoformée ne répondra jamais, comme dimensions, qu'à la longueur enlevée. De là, chez le jeune enfant, et pour le tibia surtout, des raccourcissements pernicieux à la fonction ; de là, la nécessité d'épargner autant que possible les régions conjugales et de s'y efforcer par toutes les ressources du débridement et du drainage articulaire. Pour l'humérus et le fémur, et dans les mêmes conditions de périoste en pleine sève, cette résection totale serait à tenter si les désordres étaient, comme l'observe Ollier, confinés dans la « loge de l'os, » n'envahissant point les tissus périphériques. Mais l'occasion en sera plus rare, surtout au fémur : les larges et précoces débridements du canal médullaire et du tissu spongieux suffiront le plus souvent à arrêter l'infection. Toutefois, dans le cas d'ostéomyélite totale jusqu'à l'extrémité iliaque du fémur, si l'intérêt vital l'exigeait, mieux vaudrait pratiquer l'ablation entière de l'os que la désarticulation coxofémorale : le choc opératoire en serait moindre et les suites plus favorables. Il faut, en pareil cas, apporter le plus grand soin au détachement du périoste, coniserver les couches de granulation qui le tapissent, mordre môme avec la rugine sur les couches d'os nouveau, surtout au niveau de la partie moyenne de la diaphyse où trop souvent la régénération avorte. D'ailleurs, la greffe osseuse, ainsi que nous le précisons plus loin, est une ressource thérapeutique nouvelle qui vient élargir le cadre de ces résections conservatrices.

4° Résections précoces diaphyso-épiphysaires. — Il est des extrémités osseuses dont la résection s'impose dès que l'articulation est envahie par la suppuration. C'est le cas de l'épaule, parce que l'extrémité delà diaphyse pénètre jusque dans la synoviale ; c'est, plus souvent encore, le

M) GiBAi.DKs, Leçons cliniques siir les maladies des enfants, t. I. (2) Le Fokt et Duplay, Société de chirurgie, octobre 1875. (.3) EsMAUcii, Archiv fur /clin. Ckir., 1875. (4) BocKENHEiMER, Deulscke med. Wochenschr, 1878.