INTERVENTIONS SECONDAIRES ET TARUIVES. G

cas de la hanche : le meiUeur dr-ainaj^e de la joiiilure l'sL alors assuré par l'ablation de la tôle. Quand la i-rsection devance l'intoxication grave du sujet, l'issue est très rapidement favorable ; aussi doit-on se décider à une intervention hâtive, suivant sans retard le diagnostic. Ailleurs, au contraire, la suppur-ation de la jointure n'est pas une indication formelle de résection.

Ouvrez l'articulation largement, par plusieurs côtés; drainez-la aux points déclives. C'est souvent le moyen de conserver l'épiphyse adjacente, qu'on peut d'ailleurs évidcr et drainer, et d'obtenir la guérison par ankylose ; et, au point de vue de la fonction comme de l 'accroissement, le résultat sera toujours supérieur à celui que donnerait la résection. Le pansement iodoformé a singulièrement accru la valeur de ces opérations économiques. Mais ce traitement conservateur se subordonne, comme le formule Ollier, aux conditions où se trouve l'épiphyse. Si, au lieu de présenter une simple perforation, elle est décollée, profondément altérée, partiellement nécrosée, infiltrée de pus dans le reste de sa masse, il faut l'enlever. C'est pour l'extrémité inférieure du tibia que se discute le plus souvent l'opportunité de pareille résection diaphyso-épiphysaire. Chez l'enfant on obtient des régénérations régulières après l'ablation de longues portions ; chez l'adulte — passé l'âge de trente-cinq ans — il n'y faut plus compter; après une lente guérison, il faut soutenir le membre par un appareil orthopédique et — en clientèle pauvre — cette difficulté peut devenir une contre-indication.

5° Amputation. — C'est entre ces larges résections diaphyso-épiphysaires et l'amputation que, pour les formes graves et diffuses, le praticien hésite parfois. L'étendue des lésions, l'urgence des phénomènes généraux, l'âge des patients interviennent pour fixer ce choix. Quand les petites articulations du pied et de la main sont envahies, quand les parties molles sont ravagées par les fusées purulentes, la conservation devient bien difficile. Chez les adultes ayant passé l'âge des ossifications périostiqucs abondantes, les médiocres résultats orthopédiques de ces résections, les déformations secondaires qui les accompagnent, le port d'appareils de soutien qu'elles nécessitent feront souvent accepter le sacrifice du membre. Enfin — et plus impérieusement que toutes considérations — la gravité de l'état général, les progrès de la toxhémie imposeront nue suppression prompte et radicale du foyer infectieux. On sait combien est intense l'anémie qui suit les ostéomyélites, avec quelle lenteur elle se répare, de quelle intoxication sanguine elle témoigne, par quelles lésions viscérales elle se maintient : il est des cas où il faut l'enrayer d'urgence et l'amputation y réussit mieux que les opérations économiques.

r>. — Interventions secondaires et tardives.

1" Séquestrotomies. — Une ostéomyélite aiguë sest éteinte, mais a laissé dans l'os des portions séquestrées ou des tissus à vitalité indécise

qui vont jouer le rôle d'épine irritative et de reliquats infectieux, s'incarcérer dans un étui osseux de formation périostale, entretenir une interminable suppuration, et provoquer l'incessante formation de trajets fistuleux.

§ 1'". Leurs indications. — Il faut intervenir, car, si on les abandonne à l'élimination spontanée, ces séquestres y mettront des années. Le malade aura suppuré, souffert, maigri, menacé dans ses viscères par cette longue résorption de toxines, exposé à de nouveaux réveils inflammatoires à lointaine échéance. Il faut lui épargner, avant d'en arriver là, ces périlleux délais ; d'autant que, plus on attend, plus le périoste blinde de couches osseuses nouvelles la gaine qui incarcère le séquestre.

Lorsqu'on aura à traiter un de ces os énormes, inégaux, noueux, qu'enveloppent des parties molles épaissies et travaillées par l'inflammation chronique, on ne se laissera point décevoir par l'aspect extérieur de l'os et Ton ne prendra point ces ostéophytes pour des parties incurables, dignes d'une extirpation totale. Sans doute, on pourra rencontrer — surtout au tibia — des hyperostoses massives et irrégulières, avec des points inflammatoires et nécrotiques disséminés, avec un os périostique malade et infecté, auxquelles conviendra, comme nous le préciserons plus loin, la résection totale. Mais, dans la grande majorité des cas, suffiront des opérations économiques, désignées sous le nom de séquestrotomies (1). § 2. Leur technique. — S'il s'agit — hypothèse habituelle — d'une vieille ostéite flstuleuse, un stylet poussé dans les orifices et dans les cloaques, heurtant contre une surface osseuse dénudée et donnant un son sec, a démontré l'existence d'un séquestre. On ischémie le membre avec la bande d'Esmarch et l'on partique une incision en pleine épaisseur, loin des gros vaisseaux, et, autant que possible, joignant les trajets iistuleux. On arrive ainsi sur l'os, qu'on « dépérioste » suivant son axe, sur une étendue assez longue pour dépasser les limites apparentes du mal, et sur une largeur convenable pour creuser la tranchée d'évidement. Â ce moment, on examine l'aspect de sa surface, la situation des cloaques: des écarteurs de Volkmann accrochent les lèvres de l'incision périostique et découvrent bien le champ opératoire.

Si l'on veut des succès thérapeutiques durables, il faut s'habituer à l'aire de larges creusements longitudinaux au travers des épaisseurs, souvent énormes et éburnées, de l'os périostique. La pratique de la chirurgie infantile nous a, sur ce point, convaincu. Nous avons guéri, par une intervention décisive, des enfants ayant subi deux, trois, quatre séquestrotomies économiques, procédant par évidements insuffisants et laissant sur place des résidus séquestrés (2).

Jusqu'aux confins apparents de l'hyperostose, nous creusons, à travers l'étui d'os nouveau, de grandes tranchées : on peut le faire au ciseau et au maillet, mais cela n'est point sans produire quelque commotion osseuse. Nous découpons, d'un trait continu, à la scie circulaire du poly-

(1) Ollier, Traité des résections, t. II, p. M'i.

(2) FoiuîL-E, Bulletin de la Société de médecine el de c/iirurrjle de Montpellier, I88.S.

SÉOUESTROTOMIE. 615

triteur, ces bandes osseuses : il iiuus est uriivr- (h- laillci- iiill^i sur toule la l(jiigueur du tibia, par deux soctious parallèles, une lame d'une seule tenue. Aux deux limites, on fait sauter à cuu[)S de cisc.iu les dnux petits côtés el, d'un ellorl d'élévation, un peut faire sautei' d'uni' pièce ce couvercle osseux de la cavité séquestrale. l*arfois, au fémur, on découvre, blanche et sèche, la diiipliyse morte, dans sa gaine ossiliée; ailleurs, ce sont jjIus souvent des s(''questres partiels, représentnnl des friiclions variables du cylindre diaphysaire, indonlés, « gothiques >>, travaillés par la résorption.

Il laul avec soin explorer la région du bulbe osseux : on y pourra trouver des blocs nécrosés, qui ne suivent point le séquestre diaphysaire lors de son extraction et qu'il ne faut pas laisser en place. Il faut aussi savoir que d'épais cloisonnements, dus à l'ossification médullaire, peuvent masquer un foyer ostéomyélitique avoisinant : c'est une raison, nous le répétons, pour étendre largement la tranchée d'évidement. Mieux vaut empiéter en tissu sain que négliger un point infectieux, capable de réinoculer l'os. Un détail nous paraît important : avec une curette fortement tranchante, raclez à fond la face interne de la cavité séquestrale, de façon à enlever les parties infectées, les fongosités malsaines, le pus, les parcelles séquestrales, les lamelles osseuses mal vivantes; il faut que l'instrument sente paroi nette et résistante.

Tamponnez à la gaze iodoformée : c'est le moyen de faire l'hémostase — importante en ces cavités d'évidement qui saignent beaucoup, surtout après la levée du tube d"Esmarch — , d'assurer l'antisepsie permanente et le drainage. Mais il faut n'en point prolonger le séjour au delà du huitième au dixième jour : sinon, les mailles de la gaze sont pénétrées par les bourgeons ; son enlèvement est difficile, douloureux, hémorrhagique. Dans nos dernières séquestrotomies, nous avons terminé l'opération en mobilisant un lambeau osseux, à la façon de Bier : nous décrivons plus loin ce procédé qui nous parait un traitement de choix des larges tranchées d'évidement.

§ 3. Leurs hksultats. — Ces extirpations donnent les meilleurs résultats, même quand elles portent sur des diaphyses entières : toutefois, elles

. Uli. — SL'iiuo!>tie ili;i|)lns;iin' ilii fémur exlrail en deux morceaux (Forgue).

peuvent laisser un membre plus court que l'autre, soit que les cartilages de conjugaison aient été endommagés, soit que la nutrition générale du membre ait souffert de l'intensité de l'inflammation. OUier cite un remarquable exemple de ces séquestrotomies. « Le malade, atteint à l'âge de sept ans d'une ostéomyélite spontanée de l'humérus qui avait amené la nécrose de la diaphyse, se débarrassa lui-même d'un séquestre de quatre à cinq pouces, représentant à peu près la longueur de la diaphyse d'un enfant de sept ans. Le séquestre avait perforé la peau en arrière au niveau de l'acromion : il le fît attacher par une corde, qu'il fixa au barreau de son lit; il fît alors un violent mouvement en avant, comme s'il voulait attirer le lit vers lui : il détacha ainsi le séquestre, et le membre resta quelque temps mou et flexible. » Quand Ollier l'observa, ce malade avait un humérus de 19 centimètres, contre 35 qui représentaient la longueur du membre sain.

Qu'il s'agisse de ces grandes pièces diaphysaires en prison dans l'os périostique, ou simplement de « séquestricules » osseux nécrosés ou vasculaires, parfois à peine gros comme un pois, de masses médullaires chroniquement enflammées incluses dans une cavité séquestrale, jamais — nous insistons sur cette règle conservatrice — l'on n'imitera Larghi et quelques autres chirurgiens qui, en semblable occurrence, ont cru devoir se décider à la résection totale de la diaphyse. L'os a beau être tuméfié par des couches osseuses nouvelles, les fistules être intarissables et la lésion paraître étendue à la totalité de l'os, les évidements au ciseau et au maillet, les grandes tranchées creusées dans la gaine incarcérante suffiront le plus souvent. Une fois la cavité vidée de son séquestre, ses parois grattées et gougées jusqu'au tissu résistant, on verra la gouttière se combler par granulation progressive ; car, au contraire des évidements pour carie tuberculeuse, ces cavités sont douées d'une extrême plasticité. Il est remarquable, ainsi que l'observe Ollier, de voir comme l'os périostique supporte et répare ces pertes de substance.

2° Résections diaphysaires tardives. — L'ablation des séquestres cependant et l'évidement ne suffisent pas toujours; et, si l'on veut enrayer le mal, il faut quelquefois réséquer la totalité de la diaphyse. Avec l'antisepsie, ces interventions sont devenues bénignes et — grâce à la conservation des éléments ostéogènes — suivis de plus complètes réossifications que jadis ; chez le jeune sujet, la plasticité du périoste est un garant de la régénération osseuse ; passé la trentaine, il ne faudrait point s'y fier. Voici, par exemple, comme dans l'observation XIII du mémoire de Lannelongue (1), un os profondément atteint par l'ostéomyélite chronique : après en avoir décoll(3 le périoste, on le trouve « vascularisé, troué, vermoulu ; à la partie inférieure, on sent une crépitation parcheminée qui fait d'abord penser à une fracture ; mais elle est due à des lamelles osseuses dépressibles et faibles qui cèdent en criant sous le doigt : l'os est réséqué depuis son extrémité inférieure jusqu'à la limite

fl) Lan.nelongck et COiiBY, Ostéomyélite chronique. Arch. gén. de médecine^ 1879, p. 279.