COMBLEMENT DES BHÈCUES OSSEUSES

supérieure du gdntlciiient ». La résection totale est nécessaire encore pour mettre un terme à la suppuration, quand il s'agit de ces « panostéites nécrotiques diss(';minées », si bien sif^nah'-os par Ollier : en ces cas, il n'y a pas de nécrose massive appréciable ; l'inilauimation a laissé à la surface et dans la profondeur de l'os « de petits foyers de méduUisation où se trouventdes parcelles séqucstrales,vasculaircs ou non, englobées detoutes parts, qui ne peuvent se faire jour ». De là, d'incessants abcès, des « ostéites reviviscentes » ; l'os n'a aucune tendance à guérir, d'autant qu'il est irrégulier, mal disposé pour ses fonctions de levier ou de support, que sa circulation est troublée, et que, au moindre prétexte, y peuvent éclater des poussées inllammatuires secondaires.

3" Opérations correctrices dans les troubles d'accroissement. — Voici, pour terminer, un cas, rare mais possible, d'intervention tardive. Une ostéomyélite a frappé isolément un des deux os couples de l'avantbras ou de la jambe, et détruit ses cartilages conjugaux. D'où arrêt de développement dans cet os, qui, ne suivant plus l'accroissement de l'os parallèle, tend à se luxer sur lui par son extrémité la moins fixe, et détermine une déviation progressive de la main ou du pied. La figure cidessus démontre bien le mécanisme de ces déformations. C'est en pareil cas qu'OUier a proposé d'enrayer, chez l'enfant, l'accroissement de l'os sain, et de rétablir ainsi la symétrie d'accroissement des deux pièces osseuses. « Or, le moyen d'enrayer l'accroissement de cet os, c'est de lui enlever, par excision partielle ou totale, l'organe essentiel de cet accroissement, c'est-à-dire son cartilage de conjugaison. » Un bistouri étroit, glissé parallèlement entre les tendons, excise un coin de ce cartilage : selon la perte de substance qu'on veut produire, on enlève le quart, le tiers, ou la totalité de la tranche cartilagineuse. Dans un cas de déviation de la main consécutive à une ostéite juxta-épiphysaire du radius, Ollier a pu, par la destruction partielle du cartilage conjugal inférieur du cubitus, préparer le redressement progressif de la main luxée, le radius ayant fini par se mettre au niveau du cubitus arrêté en sa croissance. Si le sujet a terminé son développement osseux, c'est par une ostéotomie cunéiforme de l'os à croissance prépondérante que l'on rétablira le parallélisme de deux tiges osseuses conjuguées.

C. — Traitement des cavités osseuses résultant des séquestrotoniies.

Les amples évidements osseux, qui sont devenus la règle parce qu'ils sont la condition d'une intervention radicale, ont leurs inconvénients : la réparation en est souvent d'une lenteur extrême ; ils ne se couvrent que d'une cicatrice creuse, adhérente, fragile ; ils demeurent parfois le siège d'un ulcère cavitaire, profond, cerclé d'une peau indurée et fixe, qui n'obéit pas aux tendances normales de la rétraction centripète. C'est bien, comme le pense Jaboulay, cette insuffisance des téguments qui constitue un des principaux retards de la cicatrisation. Sans doute, l'os a de

la peine et met du temps à se combler; mais aussi la peau est impuissante à recouvrir un squelette, grossi, épaissi^de taille. Une solution s'offre donc : rétrécir la surface circulaire du tibia, de façon à ce que l'étofîe cutanée soit assez ample pour le revêtir. Le moyen opératoire s'en déduit : mobiliser une des parois de la brèche osseuse et la refouler, avec ses téguments attenants, dans le fond de la cavité. En outre de la diminution du périmètre de l'os, un fait important en résulte : c'est la suppression mécanique du creux d'évidement et la mise au contact de ses parois opposées. Or, c'est une loi, en pathologie chirurgicale générale, que maints foyers de suppuration ne persistent que grâce à la permanence delà cavité et au défaut de coalescence de ses parois distantes: c'est le cas des suppurations iscliio-rectales, pleurales. Du jour où se supprime l'espace cavitaire, le pus se tarit.

1" Nécrotomie ostéoplastique de Bier. — Tel est le principe de la « nécrotomie ostéoplastique » de Bier (1) : nous l'avons quatre fois employée et sommes très satisfaits de la prompte réparation osseuse qui la suit. C'est surtout au tibia qu'elle est applicable. Bier enlève le séquestre sans sacrifier aucune partie de l'os : à coups de scie pour les deux sections transversales et de ciseau pour la section longitudinale, il taille et mobilise un panneau osseux, quadrilatère allongé, formant le couvercle de la cavité séquestrale, rattaché à l'os par un pont de périoste et les parties molles. Ce lambeau est fortement érigné, pendant qu'on procède au déblaiement de la cavité séquestrale ; puis il est rabattu sur le « cercueil » osseux et des sutures unissent les parties molles.

iS'ous avons suivi, à l'instar de Schulten, une technique un peu différente de celle de Bier. Le premier temps est celui d'une séquestrotomie typique. Sur l'os hyperostosé nous avons découpé d'abord, entre deux traits de la scie circulaire du polytriteur, une bande osseuse d'un à deux centimètres, suivant le volume de la diaphyse et l'importance probable du séquestre inclus. Par cette tranchée, nous avons extrait les séquestres, gratté la paroi : voilà la loge nette. Aux deux extrémités de Fincision cutanée, sont menées deux incisions transversales de trois à quatre centimètres de longueur, n'intéressant que la peau. Avec le ciseau, traversant la cavité d'évidement, nous attaquons et fendons sur toute la longueur la paroi opposée en ménageant le périoste; en haut et en bas, deux sections transversales achèvent de libérer le pont osseux ainsi taillé. — Reste à refouler contre la paroi opposée ce couvercle ostéo-cutané mobile sur sa charnière périostique postérieure : nous y avons une fois rencontré de sérieuses difficultés; il nous a fallu, à petits coups de ciseau, élargir la fente osseuse postérieure, en respectant le périoste, de façon à donner du jeu à cette charnière et à permettre le rabattement du panneau mobile.

(1) BiKH, Archiv f'iir kliynsche Chirurgie, 1892, t. 121. — .Iaboulav, Archives provinciales de chirurgie, 189i, p. lOl-lOi, et Th. de Breuil, De la réparation des cavités osseuses post-opératoires, Lyon, 1894. — Schulten, Congrès de l'Association des chirurf,'iens du Nord, in Tribune médicale, 31 août 1893. — Curtillkt, Gazelle des hôpitaux, h août 1895. — FoHGi.E, Montpellier rnédicdl, 189G.

(IHEl'l'E OSSIiUSK.

or.)

Nous avons suturr t'u avant les deux bords osseux par une série de ptjints [((■ridsliiiiics ; lin drain, passant dans nue échancrure faite au lambeau usscnx, drainu le canal nu'dullaire : le membre, enveloppé dans un pansement iodoforim'' ouaté, est placé dans un plâtré.

2" Comblement artificiel de la brèche osseuse. — Une autre proposition a été faite, qui s'est appuyée sur de nombreuses études expérimentales et s'autorise de quelques faits cliniques encourageants: combler artiliciellementla brèche osseuse. Or, ce comblement peut être réalisé de deux façons : soit par une transplantation de tissu de môme nature, c'est-à-dire par la grell'e osseuse ; soit par le remplissage du foyer cavitaire avec des tissus non vivants, comme de l'os mort ou décalcifié, ou «avec des substances inertes, tolérées si elles sont aseptiques.

ij i". Greffe osseuse. — La grefl'e osseuse est assurément la méthode'la plus intéiessante. Remplacer le déficit osseux par une pièce transplantée de même dimension ou par un assemblage équivalent de lambeaux osseux : voilà une tentative de restauration squelettique immédiate et directe. Aider le processus de formation osseuse par de menus fragments d'os, recouverts de périoste, destinés à jouer le rôle que jouent les petits lambeaux de la greffe épidermique, à constituer des centres rayonnants d'ossification, à devenir bloc par leur confluence : tel est le principe de la gretl'e fragmentaire.

I. Greffe massive. — Le premier procédé de greffe massive n'est guère susceptible d'applications chirurgicales. Certes, nous savons que plusieurs observateurs, Adamkiewicz, Mossé, Sacchi (1), ont vu une rondelle de trépanation, transportée expérimentalement d'un singe à un lapin, ou réciproquement, persister, se fusionner avec les bords de l'os récepteur, devenir même, comme Mossé (2) vient de l'établir, le siège d'une vascularisation communiquant avec l'os porte-greffes. Mais il ne s agit là (jue de menues pièces de cinq millimètres, appartenant à des os de vitalité particulière, placées en des conditions de juxtaposition exacte. Obtiendrait-on le même succès pour de gi^ands transplants crâniens? Psous venons d'échouer, dans notre service de Montpellier, chez un homme à qui nous avions, après crâniectomie pour épithélioma propagé au crâne, appliqué un lambeau osseux emprunté à l'omoplate d'un chien. Les petites rondelles transplantées de Mossé montrent d'ailleurs une raréfaction nette du tissu osseux. Ce travail de résorption et d'élimination progressives n'a jamais manqué dans les cas cliniques où l'on a tenté ces greffes massives presque toujours hétéroplastiques, c'est-à-dire empruntées à l'animal : le transplant adhère, nous dit Ollier, se soude, fait, en apparence, partie intégrante pendant quelque temps de l'os récepteur; mais bientôt il est remanié dans sa structure, rongé par ses vaisseaux, et peu à peu engainé et remplacé par les proliférations périostiques venues de l'os ancien. 11 n'a donc, comme les chevilles implantées

(1) Sacchi, Riforma medica, août 1S93.

(3) Mossé, Bullelins de V Académie de médecine, 1888, p. COi; Archives de physwlogie, 1804, p. ".j^i; Archives de physiologie, janvier 18'.)6.

dans les pseudarthroscs, qu'une existence temporaire et probablement une simple action de présence favorisant la réossification des granulations qui ont résorbé les sels calcaires.

II. Greffe fragmentaire. ~ La greffe fragmentaire nous a donné, comme à maints observateurs, des résultats immédiats c^ui nous ont, quelque temps, déçu. L'observation de Mac Ewen (1), arrivant à reconstituer, après un traitement de seize mois et trois séances de transplantations, l'humérus d'un enfant de trois ans détruit par une nécrose diaphysaire, constituait un exemple bien encourageant. En 1886, Poncet (2) a communiqué au Congrès de chirurgie un beau succès ; en 1891, nous avons publié une observation qui nous paraissait, quatre mois après l'intervention, démontrer nettement la permanence des transplants appelés à faire définitivement partie de l'os récepteur. Erreur d'interprétation, observation d'insuffisante durée.

Comme l'ont établi les recherches d'011ier(3), comme l'ont contrôlé les recherches expérimentales de Laurent (4), de Barth (5) et celles que nous avons poursuivies avec le professeur Biaise, ces transplants fragmentaires, surtout quand ils sont pris à un sujet d'espèce différente, sont condamnés à disparaître par résorption ; et nous l'avons bien constaté chez notre opéré revu à cjuatre ans de distance. Après une phase d'augmentation apparente, par ossification périostique, ils restent stationnaires, puis remaniés dans leur structure se résorbent. Dans les cas, nous ditOllier, où l'on a pu leur attribuer une certaine efficacité, ils n'agissent qu'en réveillant, par action de présence, les propriétés ostéogéniques dans le périoste et les tissus conj onctifs voisins. De plus, ils sont pris et inclus dans les ossifications périostiques émanées de l'os récepteur ; ils en augmentent, pour un temps, la masse; et c'est cette apparence qui a trompé les chirurgiens observant les résultats à trop brève échéance.

Mais cette double action n'est point négligeable. Cessons de compter sur la vie persistante et sur la greffe durable de nos transplants : ils en sont incapables. Demandons-leur simplement leur action stimulante sur l'ostéogenèse, qui est incontestable quand on ne les implante pas dans des tissus étrangers à l'ossification. C'est dans la période de réparation de la plaie, nous dit Poncet, quand les accidents inflammatoires ont complètement disparu, lorsque les bourgeons charnus de bonne nature, vasculaires, rosés, suppurent peu, lorsque les bords commencent à s'épidermiser, que l'on essayera des greffes osseuses. Les fragments transplantés se trouvent à ce moment « dans un véritable milieu ostéogénique » : ces bourgeons avec lesquels ils sont en contact sont appelés pour la plupart

(1) Mac Ewen, Comptes rendus de. t Académie des sciences (séance du 20 juin 1881), et Revue de chirurgie, 1882.

(2) Poncet, Congri^s français de chirurgie, 1880, p. 3G3, et Lyon médical, 1886, p. 113.

(3) Oluer, De l'ostéogenèse chirurgicale. Communication faite au congrès de Berlin, le 5 août 1890, in Revue de ckirurgie, 18J1, p. 97, 128.

(4) Laurent, Reclierches sur la greUe osseuse. Thèse de Bruxelles, 1893.

(5) Bahtii, Ziegler's lieilrage zur palhologischen Anatomie, Ed. XVII; — XXII« etXXIIl^ Congres de V Association allemande de chirurgie, 1893 et 1894.

OllTUHATIONS l'AK DES TAMPONS ASEPTIQUES. 021

à rossUication; et les grefles, par cette « action de ()résence » qu'accepte Ollier, suractivent leurs pi-opriétés ostéogéniques.

La jeunesse des « intergrelVes » est une condition de réussite: on utilisera le squelette de nouveau-nés, d'enfants morts sans tare, les IVagmcnts enlevés par une résection orthopédique ; au besoin, comme nous l'avons t'ait, le squelette des jeunes animaux; mais, dans ces greffes hétéroplastiques, les risques et la promptitude de la résorption sont sensiblement accrus. Les transplaiils sei'ont de petite taille : ils ne dépasseront pas de six à huit millimètres de longueur, sur trois à quatre d'épaisseur; ils comprendront le périoste et devront être de préférence empruntés aux parties du squelette à propriétés ostéogéniques actives: région juxta-épiphysaire, bulbe osseux. Les fragments seront détachés avec un fort bistouri, jamais avec la scie, qui mâche le périoste et meurtrit le tissu : la surface de section sera nette, plane, parallèle à la surface osseuse. 11 est nécessaire de les intercaler dans la masse des bourgeons charnus, avec lesquels on doit les mettre en contact par le plus de points possible : Poncet recommande de les « encastrer » dans la couche bourgeonnante en leur creusant à la curette une loge. L'antisepsie et l'immobilisation absolue sont encore des conditions de succès : il faut attendre quinze jours à trois semaines avant de lever l'appareil.

î; 2. Implantation d'os décalcifié. — Puisque les transplants osseux ont une vie éphémère et que leur emprunt à un sujet de même espèce — ce qui est pour eux une condition de quelque durée — rencontre des difficultés, des chirurgiens ont préféré recourir à l'implantation d'os mort, aseptique, décalcifié, c'est-à-dire réduit à sa seule substance organique. Senn (1) prend ces fragments sur un tibia d'os fraîchement abattu, les décalcifie dans l'acide chlorh^-drique et les découpe en copeaux minces, aseptisés par un long séjour dans une solution alcoolique de sublimé à 2p.l00.Mackie(2),Kiimmel(3)etLeDentu(4)rontimité; Buscarlet(o)abien étudié les destinées de ces tranches décalcifiées. Elles n'ont qu'un rôle de remplissage provisoire : elles sont résorbées et remplacées par le tissu osseux nouveau, émané de la cavité et des faces périostiques de l'os récepteur.

§ 3. Obturation par des tampons aseptiques. — Dès lors, elles n'ont pas d'autre valeur que toute substance spongieuse, capable de se laisser pénétrer par ce bourgeonnement des parties voisines et de lui servir de charpente temporaire, disparaissant à mesure que l'œuvre de réparation se parfait : éponges, tampons de gaze aseptique ou de catgut, tels sont les matériaux qui ont été employés par Duplay et Cazin(6), par Cricke et

(I) Senn, On the hcaling of aseptic bones cavities. T/ie Aynerican Journal of médical Sciences, septembre 1880.

{'2) Mackie, Clinicnl observations on the healing of aseptic bones cavities. Médical News, 1890.

(3) KiïMMBL, Dei/tsche medic. W'ochemchrift, 1891.

(4) Le Dentu, Académie des sciences, 1891.

(5) BuscARLET, La greffe osseuse et l'implantation cfos décalcifiés. Thèse de Paris, 1891.

(6) Duplay et Cazin, De la réparation immédiate des pertes de substance intra- ■osseuses. Avcliives généralss de médecine, novembre 1892.

Van Engelen (1), à l'obturation expérimentale des pertes de substance intra-osseuses . Ces expériences ont établi que — sous la réserve d'une asepsie parfaite — ces corps spongieux, surtout l'éponge autoclave à 120°, suscitent une réaction cellulaire intense qui aboutit à la formation rapide d'un tissu jeune très vasculaire, dans toute l'étendue du réseau constitué par leur charpente dont lestravées sont peu à peu désagrégées par les progrès du tissu néoformé. Certes, ces résultats expérimentaux sont intéressants ; mais Duplay et Cazin ont eux-mêmes soulevé cette objection qu'ils supposent l'asepsie stricte de la cavité à obturer. Nous avons été témoin, dans notre service, des suites fâcheuses du séjour non voulu d'un tampon de gaze, oublié dans une cavité séquestrale cependant bien curettée et nettoyée : ce ne fut point besogne facile de l'extraire au trentième jour, devant les phénomènes douloureux et la suppuration cju'il provoquait. El malheureusement, lorsqu'il s'agit de ces cavités anfractueuses que laisse l'ostéomyélite, l'asepsie radicale est bien difficile à obtenir, même après tamponnement provisoire. De plus, étant donné le caractère provisoire de ce comblement, le succès suppose la présence, dans le voisinage, de ressources suffisantes pour la réparation osseuse ; c'est dire que la méthode n'est point applicable à un sujet âgé et à une perte de substance de grandes dimensions, comme c'est le cas habituel de ces cavités d'évidement.

§ 4. Plombage des os. — La même objection s'adresse à ce procédé cjue Dreesmann (2) a fait connaître en 1892 sous le nom de « plombage des os », par analogie avec les procédés d'obturation dentaire. La cavité osseuse étant bien grattée, curée, on la remplit d'huile d'olive et l'on y plonge la pointe incandescente du thermocautère, ce qui est un gage d'aseptisation vigoureuse : on y coule alors une pâte de plâtre gâché dans l'eau phéniquée à o p. 100. Martin (3) a employé à ce comblement le plâtre et la gutta-percha ; Mayer (4) et Stachow (5) ont essayé l'amalgame de cuivre des dentistes ; nous-même (6) avons, dans une longue série d'expériences, utilisé comparativement les divers ciments et amalgames dont se servent les dentistes. Le plâtre est résorbé : il ne peut donc, comme l'éponge et l'os décalcifié, être employé qu'à une obturation temporaire, chez un sujet jeune ou dans une cavité osseuse susceptible de réparation. Au contraire — sous la condition d'une asepsie intégrale de l'os — nous pensons que l'obturation avec les amalgames peut donner de bons résultats dans quelques cas, rares, il est vrai : telle une petite cavité d'évidement, comme on en peut trouver aux épiphyses et aux os courts, lecalcanéum surtout ; nous avons plusieurs fois curette, dans cet

(1) CniChE et Van E.ngele.n, Ann. publiées par la Soc. roy. des se. méd. et natur. de Bruxelles, t. III, 1804.

(2) Drf.essmann, Beiln'ige zur Idin. Chirurr/ie, IX, 3.

(3) Martin, Ueber Knochenploiiibirung. Deutsche med. Wochenschrift, 11 mai 1893.

(4) iMAYEn, Cenlrulhlnll fïcr C/iin/rgie, 3 mars 1894.

(5) Stachow, Versuche ûber Knochenplombirung. Be//r«y/e zur klin. Chirurgie, XII, 2,

(6) FoHOiJE, Société de médecine et de chinirriie pratiques de Montpellier, mars 1895.

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os, de petits foyers d'ostéite, laissant des creux d'un comblementtrèslent; il y aurait avantai^eà les obturer, comme on plombe une dent cariée après nettoyage. Mais, dès qu'il s'agit ib.- grandes trancbées, c'est impraticable. Nous donnerions la préférence à l'amalgame de platine et or : le quart inférieur du b''niur d'un chien a été gougé et comblé avec cet amalgame ; or, la tob'-rancc est si parfaite que, quatre mois après, nous trouvons le bouchon métallique aussi fixe qu'au premier jour, n'ayant déterminé aucun phénomène inflammatoire, recouvert par un périoste non altéré.