ABCÈS OSSEUX

météoriques mêmes ramènent la douleur et ses térébrantes poussées. Lorsque l'intervention est décidée, on détermine le foyer principal de la douleur, car il est probable que là gît l'abcès. Un trajet fistuleux étroit mène parfois au point malade ; une macule cicatricielle ancienne, une tache cutanée sont des indices à ne point dédaigner. La topographie de de l'abcès une fois établie dans la mesure du vraisemblable, on pratique sur ce point, après ischémie du membre, une incision longitudinale que l'on peut compléter à ses extrémités par deux débridements transversaux. Les parties molles seront incisées jusqu'au périoste, qu'on décolle et qu'on rugine méthodiquement.

L'os est troué par une petite couronne de tréphine ou de trépan. On choisit, pour faire la première perforation, le point, si du moins il en existe un, qui présente un aspect raréfié, vermoulu, vascularisé ou criblé de cloaques. Il arrive souvent que le pus s'enkyste sous des couches osseuses que dépose le périoste : elles s'éburnent, et les couronnes mordent difficilement sur ce tissu dense. On s'enfonce à un, deux, trois centimètres, puis la résistance diminue, et on retire la couronne : on est dans la cavité ; et parfois, dès le premier coup de trépan, une strie de pus s'écoule après le sang. Si on a « manqué » l'abcès, on donne un coup de trépan dans le tissu spongieux voisin, et il est rare qu'on n'atteigne pas la collection. Rien n'empêche de trouer encore la région épiphysaire en quelques points ; mais il ne faudrait pas multiplier sur l'épiphyse ouïe bulbe les coups de trépan explorateur. A la clinique de Montpellier, en abattant à la scie d'Ollier, au niveau du point douloureux maximum, un panneau osseux de deux pouces carrés environ, il nous est arrivé récemment de tomber d'emblée sur un abcès de l'épiphyse tibiale qu'aucune altération de l'os à ce niveau ne dénonçait particulièrement.

Les variétés d'abcès sont nombreuses. On rencontre parfois une cavité nette, à parois éburnées et lisses, du volume d'une noix ou d'une amande, et contenant quelques grammes de pus ; parfois on y trouve un petit séquestre adhérent ou libre, et l'observation IV de la thèse de Perret en est un bel exemple. Parfois, au lieu de pus bien lié^ on évacue un liquide louche, séro-purulent, brassé de globules huileux et semblable à du « bouillon gras » ; rarement c'est une sérosité claire, car les pseudokystes osseux sont des formes exceptionnelles. Ou bien le trépan n'amène rien, mais n'en a pas moins pénétré dans la région malade : il s'agit alors de ces abcès déshabités, vides de leurs éléments liquides, et tapissés par des fongosités ou par une membrane bourgeonnante, dont on reconnaît les débris sur les dents de la couronne : la curette tranchante les racle et les nettoie ; ou bien encore le trépan rencontre un tissu spongieux infiltré de pus dans lecjuel il mord aisément : c'est avec la cuiller tranchante qu'il faut enlever cette éponge osseuse infiltrée, comme dans l'observation VII de la thèse de Perret. Le cas de Tarnier (1) montre encore un type de cette ostéite à vacuoles purulentes multiples.

(1) ÏAH.MEU, Soc. cotai., 1854.

OSTÉALGIES. 025

OSTÉITES DOULOUREUSES, OSTÉALGIES.

La tn-punation et révidcmciit sont l'intervention de choix dans ces formes d'ostéomyélite qui ont pour caractère prédominant des douleurs internes et rebelles : Gosselin(l)eut le mérite, en 1875, d'appeler sur ce point l'attention des cliiiiirtîiciis ; en 1870, la thèse de Perret exposa les n'sullals uliteniis par Ollier de]>uis une quinzaine d'années. De quoi s'agitil au juste en pareil cas? Le perforateur va-t-il ouvrir une cavité à pus, ou bien mener à un abcès déshabité, ù, une masse fongueuse baignant dans un peu de sérosité louche, à un foyer circonscrit de médullite? Tout est possible ; car le caractère névralgique, comme le dit Ollier, accompagne les lésions de la moelle les plus diverses, apyrétiques ou fébriles, mais, lorsqu'on prend le trépan, le diagnostic n'est point assis : l'os est hyperostosé ; le plus souvent, on relève au dossier du malade un traumatisme de l'os ou une ostéomyélite antécédente, et les phénomènes douloureux tenaces, réfractaires à toute médication, dictent l'intervention. Dès que les révulsifs et le traitement interne ont échoué, il faut voir ce qui se passe sous le périoste ou dans l'os, décomprimer la moelle étranglée contre les parois osseuses qui l'entourent : plus on attend, plus les couches osseuses nouvelles envoûtent la lésion et la rendent profonde; plus les nerfs de la moelle sont exposés à subir les altérations définitives qui finissent par compliquer de névrite la névralgie.

Le résultat thérapeutique se subordonne à la variété des lésions ostéomédullaires : dans les formes à cavité circonscrite, contenant du pus ou des fongosités, on peut attendre de francs succès; les élancements nocturnes disparaissent généralement d'emblée; les douleurs de la marche se dissipent rapidement. On rencontre parfois, sous le trépan, une moelle jaunâtre ou rougeàtre, sclérosée, cloisonnée irrégulièrement par des trabécules de nouvelle formation, sans trace de pus et sans séquestre. Sur 19 trépanations pour ostéonévralgie relatées par Ollier (2), 8 fois ce chirurgien rencontra des foyers purulents, et 10 fois les diverses altérations médullaires mentionnées. S'il s'agit de ces médullites plastiques avec dissémination des points malades, avec alternance de condensation et d'ostéite raréfiante, la difficulté de mettre en communication toutes les vacuoles médullaires expose à négliger quelques points d'étranglement; dans une observation d'OUier, les douleurs revinrent avec la cicatrisation du premier trajet : une nouvelle couronne de trépan les fit disparaître, mais il fallut maintenir pendant deux ans environ le trajet ouvert par un tube à demeure. En pareil cas, Ollier (3) conseille la trépanation osseuse

(1) GossELiN, Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1875.

(2) Ollier, Comptes rendus de l'Académie des scie?ices, 187G.

(3) Ollier, Traité des résections, t. Il, p. 153.

FoRGUE ET Reclus. 40

626 OSTÉITE TUBERCULEUSE.

de part en part et le passage d'un drain. La règle est évidemment dé faire des évidements très larges, capables de décomprimer la moelle. Et encore faut-il s'attendre à voir la douleur revenir parfois : nous venons d'évider sur une longueur de huit centimètres, dépassant amplement la zone d'hyperostose, le tibia d'un jeune homme ; nous sommes arrivés, à travers un os éburné et épaissi, à un cordon médullaire des dimensions d'une grosse plume d'oie. Les douleurs de la nuit ont été supprimées par cette décompression médullaire ; mais la marche reste douloureuse, gênée, la jambe « fauchant ».

OSTÉITE TUBERCULEUSE.

On ne s'attardera pas aux révulvifs, à l'emploi des vésicatoires et de la teinture d'iode trop souvent infructueux. S'il s'agit d'un foyer d'ostéite torpide, chez un jeune, il est permis de temporiser et de compler sur la médication générale. Si la lésion progresse, au lieu de marcher vers la guérison, il faut intervenir. Mais, comme il est des degrés au mal, il est des mesures dans l'intervention. A l'origine de l'antisepsie, et pendant l'enthousiasme opératoire, on raclait, on curait, on évidait bien des os qui ne demandaient point-cette active chirurgie : maintenant on se calme et on choisit les cas.

Voici, sur une côte, un os de la main ou du pied, le sternum, l'iliaque, une ostéite limitée : une collection froide sessile s'est formée, et des trajets fistuleux se sont ouverts : avant de s'armer de la rugine, on poussera dans cet abcès une injection d'éther iodoformé ; dans ces fistules, des substances modificatrices et des bâtonnets d'iodoforme : si, après épreuve suffisante, le pus ne se tarit pas, on grattera, ou gougera.

L'ostéite tuberculeuse des vertèbres mérite une étude particulière ; l'ostéite des épiphyses articulaires se rattache aux tumeurs blanches. Il en est une variété intéressante : c'est l'ostéite juxta-articulaire, celle qui attaque le grand trochan ter, celle qui fait des foyers dans les malléoles, dans les tubérosités humérales, dans l'olécrâne, dans l'épiphyse radiale, dans le calcanôum. Ici la lésion tuberculeuse reste en dehors de l'article: il ne faut pas que le chirurgien, par une inopportune intervention, lui fasse perdre cebénéfice,et, pénétrantdans la jointure, la rende intra-articulaire. Ces foyers demandent à être prudemment opérés, si on les opère.

Comme préceptes généraux de traitement de l'ostéite tuberculeuse, on prescrit la médication générale et les opérations économiques avec d'autantplus d'insistance que le malade est plus j eune, que l'affection estplus lente en son allure, que des chances de pénétration du foyer osseux dans la jointure sont moins grandes, que l'état général du sujet se prête mieux à cette thérapeutique conservatrice : dans ces conditions, on réussira bien avecTignipuncture profonde, les pointes de feu transperçantes dansle trajet desquelles on glisse un bâtonnet iodoformé, l'immobilisation de la région.

TIIAITEMKNT Ol'ÈHATOlUli. 627

Kl s'il osl iiuli(|ué d'iiitorveiiir plus radicalement, le faire dans les conditions sul'tisantes d'antisepsie opératoire, de façon à éviter surtout le péril d'anto-inoculations bacillaires; aller sur le foyer tuberculeux i)ar uneincisioninétliodique, fuyantles troncs nerveux etvasculaires, joignant autant que possible les trajets tistuleux ; gratter et racler la membrane pyugénique qui tapisse la paroi des abcès ossitluents, les fongosités qui garnissent les clapiers ; explorer au stylet les trajets souvent ténus, encombrés de loiigosités, (jui, à travers les parties molles, conduisent au point (jsscux malade; chercher sur la surface osseuse les dépressions, les amas fongueux, les cloaques; à la gouge de Legouest, au ciseau, faire sautei'les points atteints, reconnaître et i)Oursuivre, à la curette tranchante, les foyers caséeux; extraire les [loints de nécrose, qui ne sont jamais volumineux dans la tuberculose, ces « séquestres cunéiformes » inclus dans une oxlrémilé spongieuse.

La diriicullé est de savoir où et jusqu'où il faut aller : si les tubercules sous-périostiquessontaccessibles, il est malaisé de reconnaître et d'aborbe-r ces foyers intra-osseux qui se cachent au centre d'une épiphyse : on est heureux de trouver un petit pertuis qui y mène. On gratte tant qu'on trouve des fongosités dans les aréoles, des loyers nettement caséeux, un tissu infiltré de pus. « Évider tout ce qui cède » est un détestable précepte. Voici du tissu osseux réduit à une coque remplie d'une moelle vineuse, ou bien jaune et grasse : si on veut enlever tout ce qui est mou, on gougera tout l'os : or, ce ne sont là que des lésions atrophiques, qui se répareront une fois améliorée la nutrition générale et locale. De plus, l'ischémie par l'Ksmarch donne à la moelle osseuse un aspect grisâtre, et la marbre de taches lie de vin qui peuvent tromper l'opérateur. D'autre part, il peut y avoir dans la zone condensée, devant laquelle s'arrête l'instrument, des points où le tubercule se loge et échappe.

On comprend les hésitations du chirurgien. La règle est de poursuivre rigoureusement les infiltrations purulentes et caséeuses, les granulations fongueuses qui s'étendent sous le périoste et infiltrent le tissu aréolaire. Quanta cette méduUite congestive, à ces marbrures violacées qui dénoncent l'ostéomyélite tuberculeuse commençante, on les respectera surtout lorsque le malade parait apte à lutter contre la tuberculose. On tamponnera lu plaie d'évidement au moyen de gaze iodoformée chiffonnée et recouverte d'épaisses lames de ouate. La cavité sera surveillée : si des fongosités y repullulenl, le thermocautère ou le nitrate d'argent éteindra la récidive.

La tuberculose des os n'aime point les diaphyses : elle se localise surtout dans les épiphyses et les os courts. 11 est donc exceptionnel qu'on ait à proposer une résection diaphysaire totale pour tuberculose des os longs : au contraire, les résections épiphysaires et les résections des os courts sont fréquentes, mais elles appartiennent à l'histoire des arthrites tuberculeuses. C'est également à ce chapitre que sont discutées les indications de l'amputation du membre dans les ostéites tuberculeuses : les articulations limitantes doivent être envahies, pour que le chirurgien se détermine à un pareil sacrifice.

OSTÉITE SYPHILITIQUE.

Le chirurgien doit songer à la syphilis osseuse, n'en point méconnaître les formes cliniques : ce diagnostic a un intérêt majeur, puisqu'il comporte un résultat thérapeutique prompt et parfait, qui peut être acquis, sans intervention, parlasimple médication ; dans le doute, il est toujours loisible de faire l'épreuve du traitement spécifique :il suffit habituellement à guérir les ostéites syphilitiques, à moins qu'il n'y ait déjà de dégâts trop anciens. Ainsi, l'iodure de potassium est impuissant à fondre des séquestres incarcérés dans l'os. On les enlève par un évidement. Si le tissu est trop altéré, s'il s'agit d'une forme nécrotique disséminée, il pourra être indiqué d'enlever la portion osseuse malade. Mais, en présence d'un syphilome osseux circonscrit, alors que le traitement ioduré a été insuffisant, l'apparition de douleurs intolérables pourra décider le praticien à pratiquer, comme l'a fait Albertin, l'évidement de la lésion gommeuse, surtout si le siège en est para-articulaire. A l'heure actuelle, ce ne sontplus que d'exceptionnelles hypothèses, car l'iodure de potassium etle mercureemployésàtempsgardentle squelette de pareilles agressions.

A. — Traîteineiit médical.

l" Hygiène. — Le rachitique, à la période d'évolution des lésions et de raréfaction osseuse, ne relève que du traitement général. Le petit malade aura une habitation saine, sera protégé contre le froid humide, continuera l'allaitement jusqu'à la sortie des dix premières dents au moins ; plus tard, on associera au lait de la mère ou de la nourrice une alimentation de renfort: la farine d'avoine Morton nous a donné de bons résultats. Si le sevrage a été prématuré, si l'enfant ne veut plus reprendre le sein, et que le lait de vache indigéré par lui soit l'occasion de diarrhée incoercible, on devra recourir à la médication par la viande crue. Les tétées trop fréquentes outrop copieuses doivent être évitées : le laitsera donnéà heures régulières et espacées. Pas de mouvement brusque, pas de déplacement capable de fracturer l'os amolli : une attitude mauvaise peut décider de la courbure vicieuse du squelette ; qu'un enfant soit inattentivement porté et serré sur le bras de la nourrice, en voilà assez pour incurver les os malléables de la jambe. Pendant la période de ramollissement, les enfants, tout en étant fréquemment portés dehors, resteront dans une gouttière pour éviter les déformations déterminées