TRAITEMENT MÉDICAL

pur le poids du (;ori)S. Telle est la prophylaxie générale du rachitisme : poui-quoi r;iiit-il <pie riiicurii; cl la iiiisrre la fassent trop s(juv(;iit lettre morte ?

2" Médication. — ijl"'. IIlilr dk foie dk mohue. — Les fi-ictions sèches, les bains salés, les bains de mer surtout, seront d'une grande utilité, sous cette réserve que les bains et les exercices au plein air ou à l'air marin seront prescrits quand la consolidation osseuse sera suffisante.

Existe-l-il un spéci(i<[ue antirachitiiiue ? Comme l'a dit Bouvier, « à chaque médecin célèbre, à chaque époque, son remède ; et tous réussissent ». En 1827, l'huile de foie de morue, patronnée par Bretonneau et son école, fut la drogue en faveur. « Il y avait alors à Tours, dit Trousseau, une famille hollandaise à laquelle l'éminent pratricien donnait ses soins. Un des enfants, âgé de quinze mois, devint rachitique au plus haut degré. Depuis quatre ou cinq mois, Bretonneau luttait inutilement contre le mal, épuisant toute la série des médications conseillées à cette époque, lorsque le père de l'enfant lui dit que son fils aîné, atteint de la môme maladie, avait été guéri en Hollande par un remède populaire, l'huile de poisson. Bretonneau l'engagea à employer le même moyen sur le jeune malade, et le succès fut si incroyablement rapide que mon illustre maître en fut frappé (1). »

L'huile de morue agit ici par sa valeur de tonique analeptique, par ses qualités de corps gras combiné à de l'iode et à du phosphore, suivant des modes que la synthèse pharmaceutique ne peut imiter. Quand la répugnance du petit malade est invincible, le beurre, le beurre ioduré et salé, étalé en larges tartines et pris à larges doses, est un succédané accepté plus facilement. En Angleterre et en Ecosse, c'est une vieille méthode que de donner aux petits noués, aux « riquets », du lard frit et du gras de jambon. Les Allemands, fidèles aux habitudes nationales, vantent le jambon fumé associé à la bonne bière non fermentée. Tout cela est, en somme, de la thérapeutique alimentaire, et c'est la meilleure.

Si nous avions du rachitisme une doctrine pathogénique solidement assise, la formule thérapeutique s'en déduirait rationnellement. S'agit-il d'une minéralisation insuffisante de l'os, appauvri en sels calcaires? L'indication serait alors de faire prendre de la chaux, surtout en phosphate de chaux, au petit rachitique qui en manque. Est-il vrai que l'os rachitique soit décalcifié par l'acide lactique ou l'acide phosphorique ? Mais le phosphore, que Kassovilz (2) prescrit à larges doses, amenant un excès phosphorique dans le sang, ne devrait qu'accentuer la lésion. — Est-ce un travail inflammatoire qui entraîne la décalcification de l'os ? On peut à la la rigueur admettre, avec Kassovitz, que le phosphore agit en provoquant dans le squeletterachitique une inflammation substitutive et résolutive. — Ou bien le rachitisme se rattache-l-il, comme le soutient Comby (3), à des

(1) Troussral', Cliniques de l'Hôlel-Dieii , t. III, p. 530.

(2) Kassovitz, Die nonnalc Ossification... Rac/titis.

(3) Comby, Archives générales de médecine, mars 1885. — Société médicale des hôpitaux, U mars 1887.

troubles gastro-intestinaux, à la dilatation stomacale avec fermentations anormales, résorption de produits toxiques et auto-intoxication ? Cela donnerait une haute valeur aux règles d'hygiène alimentaire. — Ou bien enfin le rachitisme n'est-il, comme l'a voulu Parrot (1) que de l'hérédosyphilis osseuse ? On voit alors l'importance majeure du traitement spécifique.

^ 2. PuospiiORE. — En réalité, nous en demeurons à cette étiologie disparate qui ne satisfait pas Parrot : avec Broca et Fournier, nous estimons que le rachitisme est l'expression d'une dégénérescence à causes multiples ; avec Comby, nous croyons à l'utilité d'une hygiène alimentaire bien entendue. En toute hypothèse, et pour que les enfants ne manquent point des matériaux chimiques nécessaires, nous prescrirons la chaux ou le glycéro-phosphate de soude ou de chaux ou le phosphore en combinaison déjà organisée comme dans la cervelle. Kassovitz s'est fait le défenseur de la cure du rachitisme par le phosphore à petites doses continues d'un milligramme par jour, et récemment Mandelstamm (2) a vanté les bons effets de ce traitement. 11 a traité 214 petits rachitiques par l'huile de morue phosphorée, ainsi formulée : 1 centigramme de phosphore pour 100 grammes d'huile de morue ; saccharine, 5 grammes ; essence de citron, deux gouttes ; une cuillerée à café par jour. Il a observé 120 guérisons et 43 améliorations. Or, Comby (3) a eu de moins favorables résultats : 40 rachitiques traités par l'huile de morue phosphorée lui ont donné 21 améliorations légères ou notables, 18 états stationnaires, 1 aggravation. Une série de 40 enfants noués, traitée comparativement par les bains salés et les phosphates calcaires, afourni 2 guérisons complètes, 34 améliorations, 4 états stationnaires. 11 faut donc en rabattre un peu de la valeur thérapeutique du phosphore. Guinon, qui l'a essayé chez Grancher, note que l'amélioration du côté des os a été très lente, mais que celle portant sur l'état général s'est promptement montrée.

Quant à la syphilis, s'il est vrai, comme l'avait déjà remarqué Astruc, que •^^< les fils de véroles sont souvent rachitiques », nous comprenons cette coexistence autrement que Parrot. « S'il y a, ainsi que l'ont dit Cazin et Ivanesco (4), un lien commun entre les deux maladies, c'est l'athrepsie. » C'est par l'infériorité nutritive que le petit syphilitique est menacé du rachitisme. D'où l'utilité de combattre chez le nouveau-né l'infection diathésique dès l'apparition des phénomènes hérédo-syphilitiques : le sirop de Gibert à la dose d'une cuillerée à café, l'allaitement maternel exclusif et prolongé, sont le moyen d'enrayer la lésion osseuse.

(1) Pauhot, la Syphilis héréditaire elle Rachitisme. (•2) .Ma.n'delstam.m, Wralsch, n"» 5, 6, 7, 8, 9 et 10, 1889.

(3) Comby, Société des hôpilaux, 9 mars 1888.

(4) Cazin et Ivanesco, Archives (jénérales de médecine, octobre, novembre, décembre 1887.

TKAIÏKMENT Ol'KHATOIKE. 631

lï. — Traitement cliirur^çical.

1" Ses contre-indications et ses délais. — Ce n'ost que lorsque le processus palliologique entre dans sa période de réparation et de consolidation osseuses ([u'il peut être question d'une intervention chirurgicale destinée ii corriger la déformation de l'os racliitique. Tant que les lésions sont en état d'activité et la déformation osseuse en voie de progrès, l'action chirurgicale est inopportune. Il ne s'agit que de supprimer l'iniluence déformante du poids du corps et des contractions musculaires : le repos, les goultièi-es immobilisantes, les appareils à attelles appropriées, réalisent cette indication. La période où l'os est assez mou pour se déformer, mais assez souple aussi pour se laisser redresser, période d'organisation de Guérin, est, comme l'a dit Campenon Cl), « le triomphe de lorLliopédie ». A ce moment, la compression par des attelles, le port d'appareils correcteurs, peuvent rectifier l'os malléable ; mais il ne faut point oublier la facilité avec laquelle les petits rachitiques font de la gangrène par compression : Tripier y a insisté avec raison.

Le chifurgien doit savoir attendre et clioisir son moment. Intervenir trop tôt, c'est s'exposer à la récidive; c'est aussi risquer une action inutile. IS'e voit-on pas, sous la seule influence du traitement général et de l'hygiène, des incurvations considérables se redresser, ou du moins être compensées par la direction des colonnes osseuses qui augmentent incessamment à chaque extrémité de la diaphyse? Ollier a bien mt)nlré ce redressement spontané des os rachitiques par la croissance. « La courbure d'un os d'enfant dont la flèche ne dépasse pas le diamètre du même os chez l'adulte sera invisible après l'achèvement de la croissance. Une fois le rachitisme arrêté dans sa marche, les couches osseuses nouvelles provenant du cartilage de conjugaison croissent en ligne droite, et au bout de quelques mois la diaphyse des os rachitiques est représentée par une portion courbée au centre et à chaque extrémité par deux portions rectilignes. Ces portions rectilignes augmentent peu à peu, et au bout de cinq ou six ans égalent en longueur la partie centrale courbée. Mais, en même temps, les appositions périostiques tendent peu à peu à régulariser l'os : elles s'accumulent à la concavité et sont à peine appréciables au niveau de la convexité ; de sorte que bientôt la figure de l'os ancien se trouve comprise dans l'aire de l'os nouveau. » Veit {i) et Kamps (3) viennent d'insister à .nouveau sur cette correction spontanée des déformations rachitiques des membres inférieurs. Le travail de Veit est particulièrement intéressant : il a photographié à deux ou trois ans de distance les enfants passant par le service de consultation de Schlange, à la policli-

(1) C.v.MPENON, De l'Ostéotomie : Thèse d'arp-egafion, 1883.

('!) Veit iW.), Ueber die Spontanlieilung. rachitisciier Verlirùmmunlien. Arc/t. fur klin. C/tir., L, I).

(-3) Ka.>ii's [G.), Ueber die spontané Geradestreckung der rachitischen L'nterschenkel- \erkrûiumgen. Beitruge zur /clin. C/nr.,\l\, I.

nique de l'Université de Berlin. Il en déduit cette règle, que confirment nos observations : toutes les fois que la croissance n'est pas enrayée, que

le squelette s'allonge et que l'enfant f grandit à peu près normalement, des

incurvations même considérables sont susceptibles d'un redressement spontané. Cette correction naturelle persiste jusqu'à la sixième ou septième année; et nous pensons, comme Veit, que jusqu'à cet âge une thérapeutique expectante est le plus souvent indiquée.

2° Ses indications. — D'autre part, une expectation prolongée peut laisser à l'os le temps de s'éburner par une ossification excessive : le redressement manuel sera devenu impossible, l'ostéoclasie instrumentale pourra rencontrer des difficultés, et l'ostéotomie sera nécessaire. Or, ainsi que l'observe Pousson (1), a les phénomènes réparateurs évoluent sans que rien traduise à l'extérieur les phases du travail : lentement ou rapidement, l'ossification envahit les os incurvés, et un tissu dense, compact, éburné, remplace la trame naguère malléable ». L'état général de l'enfant sera encore le meilleur indice de l'opportunité chirurgicale : le petit rachitique qui digère, revient à la gaieté et aux jeux, montre ses fontanelles sou-

Fig. 127. — D'après Ollier. Figure scliématique démontrant le redressement spontané des os rachitiques par la croissance régulière de l'os. — La petite figure, à droite, représente un tibia

racliiliquc sur un très jeune enfant; la grande . j •

figure représente le môme os chez un adolescent. déeS, SC dCVeloppC Ct S CUgraiSSC, CSt a

On voit la figure du premier os inscrite dans j^ période de courburc Confirmée ct de

ffuérison osseuse.

l'aire du second, qui présente à peine un peu de voussure au niveau correspondant à la saillie antérieure du premier.

DA, place occupée par la diaphyse de l'os primitif qui a disparu par les progrès du dévelop-

L'intervention chirurgicale se pose seulement pour les courbures des

pement.— CA, CA, colonne osseuse représentant membres ; CUCOre ne s'agit-il qUC dcS l'ensemble des couches osseuses dues à l'ossilication . „ . i • i i ^^

du cartilage de conjugaison et qui se sont accrues mcmbrcs infericurs atteints cu ieur TÔie

en lignes droites une fois le rachitisme enrayé. Ces couches forment deux cônes dont le sommet répond au\ extrémités de la diaphyse ancienne; elles s'élargissent à mesure que l'os s'accroît. — OP, os périostique qui a augmenté peu à peu l'épaisseur de l'organe et a fini par englober l'os ancien. — EE, épiphyses. — CC, lignes indiquant les cartilages de conjugaison.

de slipports, et l'opération ne se discute-t-elle que pour des déformations limitées à un ou quelques os. Il est, au surplus, des courbures qu'il ne vaut pas la peine de redresser, parce qu'elles n'entraînent qu'une gêne fonctionnelle négligeable. Telles sont les cambrures ;intéro-postérieures du fémur ou

(1) PoussoN, De l'ostéoclasic. Thèse d'of/rcgalio?i, 1886.

OSÏ^OTOMIK ET OSTKOCLASIE. 633

du tibia ([ui iicnnelUMil l'iKliiplaLiun exacte des surfaces aiticulaii-os : elles se tolèrent; le vêtement les dissimule, et une chaussure à talon élevé compense le raccourcissement du menihi-i;. D'autres déformations rachiti([ties sont tellement complexes, en forme d'S irri'gulicr, que l'intervention correctrice est à peu près impossible à déterminer : d'autant qu'il arrive (pie ces courbures se compensent mutuellement. — Pour redresser un os di-linitivement courbé par le rachitisme, il y a deux moyens : le fracturer ou le sectionner. Donc ici encore l'ostéotomie et l'ostéoclasie sont en concurrence.

A Meyer(l), de Wiirzburg, revient l'iioniieur de la première ostéotomie; pour courbure racliiti(pie ; Langenbeck (2 , Wahl (3), Howard Marsh (A) l'imitèrenl; en lH7o, un l'upport de M.Tiilauxsurun mémoire de J. Bœckel fut l'occasion d'une discussion intéressante à la Société de chirurgie. Puis Gussenl)auer (">) et Volkmann (6) publièrent une série de faits. La thèse inaugurale de Reuss en 1878, la thèse d'agrégation de Chalot, qui réunit 181 ostéotomies, la Uièse de Campenon, qui en collige 215 observations, complètent la bibliograidiie et l'histoire de l'ostéotomie pour courbures rachitiques.

Un chirurgien français, J. Guérin, eut le premier l'idée de redresser^ par fracture, le squelette des membres rachitiques : mais l'ostéoclasie s'exporte en Allemagne, où la patronnent Volkmann et Billroth. Elle revient vers 1876 à sa patrie d'origine : Panas et Terrillon cassent les premiers os rachitiques; en 1879, Aysaguer fait de cette intervention le sujet de sa thèse. A maintes reprises notre Société de chirurgie s'est occupée de cette question. Depuis le perfectionnement instrumental de l'ostéoclasie, tous les chirurgiens ont redressé par rupture des tibias et des fémurs de rachitiques. A l'étranger. Cabot (7) a pratiqué plus de cent fois cette opération et Hofmokl (8) a écrit sur la question un intéressant article. La thèse de Pousson la traite en ses détails.

Des deux méthodes laquelle choisir? Nous n'hésitons pas dès que le redressement manuel est impossible, à donner la préférence à l'ostéotomie, bénigne si elle est aseptique, d'action plus précise comme siège, et de valeur correctrice plus exacte. On comptait autrefois trois morts après ostéotomie : si l'asepsie est stricte, la mortalité est nulle. On a signalé des complications, sinon graves, du moins inquiétantes, qui parfois prolongent la cure après l'ostéotomie ; elles se sont montrées chez 95 ostéotomisés : 4 ont eu des hémorragies, 22 des accidents fébriles, 15 ont fait des séquestres, 54 ont suppuré ; mais cela ne doit plus, arriver après une ostéotomie aseptique.

(1) Mi-YER, Die Ostéotomie. Illust. Med. Zeifu?ig, 1852.

(2) Langenbeck, Deulsche Klinik, 1854, n" 30.

(3) Wahl, Deutsche Zcilscli. fur Chi,-., Bd. III, 1873. (■4) HowAKD .Marsh, Med. C/iir. Transact., LVill, 187 't.

(5) GussENBALEU, A)'i:h. fur Idin. Chir., 1875.

(6) Volkmann, Beilrnge zur C/iiriirgie, 1875.

(7) Cabot, The Boston Med. mid Surg. Journal, 1879.

(8) HoFMOKi,. Archiv fiir Kinder/ieil/c, Bd. VI, 1885.

Voici d'ailleurs un cas où, au point de vue de la correction orthomorphique, la supériorité de l'ostéotomie s'affirme. Il s'agit d'un tibia ou d'un péroné, éburnés, très fortement cambrés, entraînant un raccourcissement considérable. Pour allonger l'os, Ollier propose 1' ^( ostéotomie verticale, ou, du moins très oblique, de façon à dédoubler l'os dans une certaine longueur ». Puis, on cherche à obtenir le plus grand allongement possible, au besoin par des sections tendineuses, en tous cas par l'application de l'extension continue, de manière à faire glisser les deux tranches de section l'une sur l'autre.

Un autre point de vue intervient dans la discussion : c'est la question de commodité et d'outillage opératoires. Assurément, avec les modèles actuels d'ostéoclastes de précision, avec le Colin, le Robin surtout, nous sommes en mesure de briser un os au point voulu. Mais ces ostéoclastes ne sont point des appareils de chirurgie courante : ils entrent dans l'arsenal hospitalier, et ne sont point en toutes les mains. Ces redressements orthomorphiques, nous objecterat-on, n'appartiennent pas non plus à la chirurgie de tout le monde ; mais leur indication peut se poser en toute pratique, et la série des ciseaux de Mac Ewen est un outillage de prix abordable.

Il n'y a donc plus lieu désormais de poursuivre le parallèle, cher aux premières monographies sur la matière. En réalité, et Pousson l'a sagement conclu, la chirurgie actuelle possède contrôles déviations rachitiques une série de moyens d'efficacité croissante : ostéoclasie manuelle, ostéoclasie instrumentale, ostéotomie. Leur emploi se subordonne au degré de la déformation, à la dureté de l'os, à lacoudurerachitique.Si la main peut redresser ou rupturer la pièce osseuse déviée, c'est par là qu'on doit commencer. Nous ne prohibons pas l'ostéoclaste : quand on lésa, le Colin ou le Robin peuvent être employés à cette rectification, si la main est impuissante. Mais, en pratique générale et surtout si l'on observe un os éburné, « fretté » d'ossifications massives et résistantes, plutôt que de s'entêter à une ostéoclasie contusionnante, mieux vaudra, d'un coup de ciseau, après décollement périostique, faire la section osseuse, qu'on peut d'ailleurs laisser incomplète, et achever d'une forte pesée manuelle. Si l'os rachitique est « cambré » par une coudure, accentué, l'ostéotomie cunéiforme facilitera la correction

Fig. Ii8. — Allongement des tibias racliitiques, dédouljlés par l'osléolomio verticale.

T,T', diapliysedu tiliia ; o, o', section longitudinale de la diapliyse ; e, e, e , e\ épiplijses. — Sur la figure de droite on a l'ait f;lisser en bas le segment inférieur, et l'os se trouve allongé de toute la partie située au dessous de la ligne a', a\ a\ qui, avant l'opération, indiquait le niveau de la pointe des malléoles. — a, a, a, niveau supérieur des os, qui est resté le môme.

OSTÉOMALACIK, 635

orthomorpl)i({iie. L'épaisseur du la base du coin se subordonne à la courbure. Dans les cas de délbimations complexes, dont la correction est diCficile à apprécier « au juger », on peut, suivant le conseil d'OUier, prendre le moule eu [)làlre du membre et y tailler son modèle opératoire. Le trait sii|)(''r'ieur doit ùtre dirigé [lerpendiculaircmeiit à l'axe prolongé de l'épipliyse sujjérieure, le trait inférieur perpendiculairement U l'axe de l'épiphyse inférieure.

OSTÉOMALACIE.

Quelques cas guérissent spontanément ou par la médication générale. Le phosphore en émulsion dans l'huile de morue, le glycérophosphate de chaux, l'alimentation tonique, les bains d'eaux-mère? chlorurées sodiques, l'habitation hygiénique, l'air pur, l'ensoleillement : voilà, pour l'ostéomalaeie comme pour le rachitisme, la plus sure prophylaxie et les meilleurs remèdes. La guérison ne survient parfois qu'après deux et trois ans.

L'afibction survient-elle pendant la grossesse et le bassin est-il déjà très rétréci dès les premiers mois, on prendra en considération les indications de l'accouchement prématuré et de l'avortement artificiel ; le bassin estil rétréci et les femmes souffrent-elles considérablement, on pourra pratiquer l'opération césarienne dès le sixième ou septième mois de la grossesse. Fehling lui-même, le promoteur de la castration comme remède radical de l'ostéomalacie, se prononce contre cette opération pratiquée dans les premiers mois de la grossesse (1), comme l'a proposé Telsenreich, pour enrayer lesprogrèsde l'affection. Si l'opération césarienne doit être entreprise vers la fin de la grossesse, il vaudra mieux-alors pratiquer l'opération de Porro que de faire la castration en conservant l'utérus ; il est plus avantageux d'avoir une seule plaie que trois.

S'agit-il d'ostéomalacie des femmes non gravidiques, la castration sera pratiquée dès l'échec constaté des médications : Fehling s'élève contre le conseil de Winckel qui voudrait retarder la castration jusqu'à ce que la vie des femmes soit en danger; dans ces conditions, la narcose et la laparotomie suffisent à constituer un gros péril. — Sans doute, cette intervention manque de raisons bien claires. Ce n'est point que les hypothèses fassent défaut. Inutile de discuter celle de Pétrone qui attribue tout l'effet thérapeutique à la narcose chloroformique seule, qui détruirait le ferment nilreux, agent pathogène de cette affection. Fehling affirme que, par la castration, nous supprimons le point de départ d'une irritation agissant sur les vaso-dilatateurs des os par l'hypérémie passive, l'accumulation de l'acide carbonique et la résorption consécutive des sels calcaires du squelette. Curatallo et Tarulli (2) estiment que les ovaires ont, comme toutes les glandes de l'organisme, une sécrétion interne, c'est-à-dire qu'ils dé-

(I) Fehling, Arcfiiv fur Gynukolof/ie, XLVIII, n° 3, p. 472.

^•2) CuR.ATALLO et L. Tarulli, Theraiteiilische Wochenscki-ift, I89ô, n" 22, p. 451, 4.i4.

636 OSTÉOMALACIE.

versent dans le sang un produit, de constitution chimique inconnue, qui active l'oxydation des substances organiques phosphorées aux dépens desquels sont formés les sels des os. D'où il suit que l'extirpation des ovaires a pour résultat une augmentation dans la quantité de phosphore en réserve ; d'où accumulation d'une plus grande quantité de sels calcaires sous forme de phosphate de chaux et de magnésie et rétablissement de la solidité normale de l'os. — Peu importe l'hypothèse : le fait empirique est indéniable. La castration a une valeur thérapeutique : elle est suivie généralement, comme Polgar(l) etBussche-Haddenhausen(2) viennent de le confirmer, d'une réelle amélioration ; il arrive le plus souvent que les modifications du squelette persistent, mais les douleurs disparaissent et, dans les formes moyennes, les femmes ont pu reprendre leurs occupations.

En 1893, dans un travail critique très soigné, Winckel (de Munich) (3) a examiné de très près les résultats annoncés de divers côtés, touchant le traitement chirurgical de l'ostéomalacie, ainsi que ceux qu'il avait obtenus lui-même par la castration bilatérale ; son étude porte sur quarante cas,. qui appartiennent: neuf à Fehling, trois à Winckel, deux à P. Muller, un à Hoffa, un à Sippel, cinq à Schauta, deux à Truzzi, un à Gelpke, un à Hoffmeier, cinq à Crobak, un à Thorn, un à E. Braun, un à Likotzki, deux à Velitz, un àRunge, trois à Lohlein, un à Messerer ; les quarante cas ont fourni cinq cas de morts, dont deux où la terminaison fatale a été la conséquence directe de l'intervention. Quant aux résultats thérapeutiques^ Winckel pense que pour se prononcer sur la vraie valeur curative de la castration bilatérale, il faut avoir observé les malades pendant un an au moins. En se basant sur l'intérieur, Winckel ne trouve plus que douze guérisons définitives, soit trente pour cent, plus quatre améliorations prolongées. Il est juste toutefois de faire remarquer que dans la plupart des cas il se produisit dès les premiers jours une atténuation très notable des douleurs et que plusieurs après retrouvèrent une partie de leurs mouvements.

Le rapport de Truzzi (-4), à la première réunion de laSociété gynécologique et obstétricale italienne tenue à Rome, repose sur l'examen de quatre-vingtdouze cas. Se soumettant à la condition exigée par Winckel, observation des malades pendant un an au moins, Truzzi ne retient de ces quatre-vingtdouze cas que cinquante-deux qui ont fourni au point de vue thérapeutique les résultats suivants: trente-six fois, guérison complète; quatre fois, guérison à peu près complète; trois fois, guérison complète mais consécutive à une récidive. Dans les neuf cas restants, il y a eu: trois fois, amélioration simple; quatre fois récidive persistante; une fois, insuccès complet. — Frappé de ce fait que dans les quelques cas où l'amputation utéro-ovarique a été pratiquée on n'oljserve jamais de récidive, alors que

(1) PoLGAH, Avchio fur Gynnkulorjie, 1895, Bd. XLIX, p. 31.

(2) nussciiE-IlADDEN'nAUSKN, Arcliiv fur Gynàkolor/ie, 1895, Bd. XLIX, p. 100.

(3) WiNCKEi,, Summl.klin. Vortrcif/c, n" 71.

(4) Thuzzi, Ann. di Ost. e gi/nec, uov. 1894.

TUMEURS DKS OS. 037

ccllcs-ci sont iiolécs après l'extirpaliuii siin[)l(! des annexes, Tni/zi (Toit qu'il raul, iuil.iiit que possible, substituer- à la castration simi)le proposée par Feliliiij^ la combinaison de la castration utérine avec la castration ovariquu.

Kehliiif^ (I , de son côté, vient de faire connaître les résultats qu'il a per>nMm'll(Mii('iil ((bteiiiis soit par la castralion, soit par la césarienne suiviiiil la iinlliudc tic Porro: il constate que sur douze cas de castration qui pciivciil cntii'r eu lignede compte pour juger delà valeur de l'opération, ilaobLiMiu douze fois la guérisou délinitiveet deux guérisons incomplètes ; sur' U'^ ciiHi opérations de Porro(la sixième l'emme déjàinfectée au moment d(î l'opér-alion l'ut empor'U'e par la septicémie), il note quatre guérisons délinilives et rrne incomplète.

Plus récemment encore, Polger a publié une petite statistique concernant la ])ra I ique des pr-ofesseurs Kezmarsky (de Budapest). Des sept observations <|ui la com[)osent, six ont droit à lacastralion tubo-ovarique, une à l'opération de l'orro faite au terme de la grossesse. Une des femmes chez lesquelles on pratiqua l'extraction simple des ovaires mourut de péritonite le quatrième jour après l'opération. Sur les cinq autres, deux sont opi'rées depuis moins d'un an: le résultat actuel est remarquable ; dans les ti'ois autres cas on note: pour l'une, une amélioration très marquée, mais non complète; pour la seconde, une amélioration équivalant presque à une guérison; pour le troisième, une amélioration très grande de l'ostéomalacie, mais non une guérison définitive. — Quant à la femme qui a subi l'amputation utéro-ovarique, elle restait, un an et demi après l'inferveution, complètement guérie.

A. — Exostoses.

Il ne faut toucher aux tumeurs bénignes des os que lorsqu'elles sont gênantes ou déformantes. Voici par exemple une exostose que lesanamnestiques et ré|u'euve thérapeutique démontrent n'être point syphilitique : elle est volumineuse, comprimante pour des nerfs ou des vaisseaux voisins ; elle détermine des contractures musculaires; elle menace d'ulcérer la peau; elle est coiftee d'une bourse séreuse sujetteàdes phlegmasies à répétition : le mieux est d'en faire l'excision. Pour les exostoses àpédicule, l'opération est simple : un coup de ciseau les détache. Chez les jeunes sujets, les exostoses sous-unguéales liées au développement squelettique guérissent bien par la simple abrasion de la phalange. Si l'on a affaire à une exostose sessile, ou plaquée sur l'os par une large base, c'est une véritable sculpture de cette assise osseuse qu'il faudra pratiquer. Parfois

(1) FRiir.iN... Archi': fur GunUkologie, 1805, 13d. LXIX ; lift. I, p. 130.

ces exostoses éburnées présentent une dureté telle que le chirurgien a dû s'arrêter à mi-opération ; parfois aussi on est amené à réséquer le tronçon osseux qui supporte Texostose : c'est le cas des exostoses massives, interstitielles de l'os malaire, du radius, du cubitus, du péroné, de la clavicule, des maxillaires : on est toujours tenu à économiser le plus possible le tissu osseux. Il faut des circonstances exceptionnelles pour déterminer le chirurgien à des mesures plus radicales : si Boling (1) a amputé la cuisse de son jeune malade, c'est qu'une exostose pointue avait traversé l'artère et la veine poplitée.

B. — Chondromes.

Voici, d'autre part, un chondrome des doigts, de marche lente, d'indolence absolue, de tissu ferme : de deux choses l'une : ou la tumeur est limitée, peu gênante, et, comme son sacrifice comporterait une mutilation plus grave que la lésion elle-même, il vaut mieux attendre que le chondrome ait assez progressé pour devenir une gêne notable ; ou bien, il s'agit de ces nouurcs multiples, qui bossellent toute une main, et devant une désarticulation du poignet, devant une amputation d'avant-bras, on a bien le droit de reculer, d'autant qu'en l'espèce il n'y a point péril de généralisation, et que souvent le traumatisme opératoire donne un coup de fouet au chondrome. — Par contre, on a tout avantage et toute raison d'extirper de bonne heure un noyau chondromateux superficiel et solitaire, bien accessible, dont l'ablation ne sera point mutilante : tels ces chondromes des jeunes, à fleur de phalange, qu'un évidement enlève sans dégât; — l'abrasion osseuse est suivie, dans cette forme bénigne, d'un processus ossifiant qui enraye laf ormation du tissu cartilagineux. On n'oubliera jamais qu'il faut pousser le plus loin possible la conservation des doigts : tant qu'il reste une bande intacte de l'os, on se bornera à l'évidement.

Il faut craindre, avant tout, les chondromes de l'omoplate, du bassin, des grands os longs. L'opéré de Richet (2) a succombé dix jours après l'ablation d'un chondrome kystique de l'omoplate, les deux poumons farcis de noyaux métastatiques; la malade de Baum et Weber (3), morte dans les mêmes conditions d'infection viscérale secondaire, avait été amputée de la jambe pour un chondrome du péroné ; la jeune opérée d'Heurtaux (4) avait été amputée de la cuisse pour un chondrome de l'extrémité supérieure tibiale. Ces faits d'infection viscérale montrent la nécessité d'une exploration pulmonaire attentive avant l'opération.

Dans les énormes chondromes des os longs, devenus considérables, et ayant subi une dégénérescence kystique, on peut, à titre d'intervention palliative, évacuer la tumeur. U homme ballon que Nélaton (o) observa

(1) Boling, Aj^ch. gén. de vxédcdne, 1858, t. II, p. 427.

(2) RiciiET, Bull, de la Soc. de clu>'Hr;/if;, t. VI, p. 82.

(3) Balm et Weber, Die Exostosen und Enchondrom. Bonn, 1850.

(4) IlEfiiTAUX, in Dictionnaire de Jaccoud, t. VU, p. 498.

(5) NÉLAïON, Gaz. des hôpit., 1857, n»» 39 et 42.

TUMEURS PULSATILES. 639

dans le service de Lugol, et qui portait un ehoncirome fémoral de l'",75de circonférence, subit une ponction qui eu enleva 30 liti-es de s(''rosit(;; dans un cysto-ihondronie piéthoraciipie de l'",'20de circonférence, Dujardin(l) arriva, pai' des ponctions successives, à réduire à un dixième le volume priniitil'. — Pour des raisons de périlleuse topographie anatomique, les clunidronies du bassin et des côtes sont souvent inextirpables ; C(,'pendant, le fait de Surmay (;2) est encourageant : Surmay a extirpé un chondrome très volumineux de la paroi thoracique pénétrant dans le médiastin jusqu'au péricarde : treize ans après cette opération, la guérison se maintenait. — 11 faut se méfier, au point de vue du pronostic, des masses chondromateuses mal limitées, de tissu mou et vasculaire : ce sont des formes néoplasiques hybrides qui récidivent en sarcome.