LOCALE

( Giganto-ceilulaircs.. .

Sarcomes \

X Fuso-celiulaires

centraux. j

{ Globo-cellulaires

[ Ostéoïdes

p. lùo.

Sarcomes \

< Globo-celiulaires

périostéaux. /

( Fuso-cellulaires

(1) IIau.n, Berlin, fclifi. Woc/ienschr., n» 6, 1884, p. SI.

Nous ne méconnaissons point non plus la redoutable malignité et le sévère pronostic des cancers vrais et des épitliéliomes. Mais, avant de prendre le couteau, nous ignorons trop souvent à quel type exact nous avons afîaire, et ce n'est point là que le chirurgien trouve un élément de décision opératoire. Bien plus, eût-on, par l'étude d'une parcelle de la tumeur, par l'examen des détritus d'une surface ulcérée, reconnu la variété anatomo-pathologique précise, cène pourrait être un renseignement décisif : d'abord cela n'instruit le chirurgien que sur la qualité d'un point de la tumeur ; ensuite les opinions sont trop divergentes sur la gravité comparée des divers ostéosarcomes, trop de faits contradictoiresinfirment les règles de Gross, les opérés sont trop souvent perdus de vue et sans histoire ultérieure, pour qu'on puisse tabler sur les données actuelles.

Il est plus clinique de considérer la limitation de la tumeur, sa marche, l'âge du malade, l'état du système ganglionnaire, le dépérissement général. — Un sarcome limité, qui paraît être demeuré central et n'avoir point envahi les parties molles, donne un pronostic favorable : au contraire, un gros gigot sarcomateux, à prolongements diffus, à ulcérations larges, avec des masses morbides isolées de la tumeur principale, doit dicter une appréciation très réservée au sujet de l'efficacité de l'intervention. — Il faut redouter aussi les tumeurs osseuses à marche rapide : nous avons été témoins de quelques-unes de ces évolutions galopantes d'ostéosarcomes,. inopérables en deux mois, un mois, trois semaines même, comme Tédenat nous en communiquait un exemple : il ne faut pas toucher à ces néoplasmes osseux suraigus : l'opération ne ferait que précipiter le dénouement. — Les enfants aussi font des ostéosarcomes à allure rapide, mauvais à opérer. — Les ganglions sont-ils enflammés par une irritation banale ou atteints par une infection secondaire? La question vaut la peine d'être résolue : il faut savoir qu'il n'y a guère que le sarcome globo-cellulaire et le sarcome ostéoïde qui infectent les ganglions : ce n'est pas la voie lymphatique que prend le sarcome pour se généraliser : néanmoins, si la tuméfaction ganglionnaire n'a pas de type inflammatoire franc, mieux vaut, dans le doute, extirper: quand des ganglions profonds et inaccessibles sont pris, l'opération est, d'avance, frappée d'impuissance et contreindiquée.

L'amaigrissement du malade, sa déchéance physiologique ne suffiront pas à écarter l'intervention, comme le soutenait Desprès à la Société de chirurgie en 1878 : en maintes observations, il est signalé que des sujets porteurs de grosses tumeurs à myéloplaxes, amaigris par ces volumineux néoplasmes, engraissent après l'opération : telle une malade très émaciée que Labbé (1) opéra d'un ostéosarcome humerai : telle une jeune patiente de Poncet (2) qui devint méconnaissable après son amputation de cuisse. Mais autre chose sont les signes de cachexie néf)plasi({ue : on ne touchera pas aux malades de teint terreux ou jauni, inappétents, diarrhéiques, à

(1) Obs. IX de la Thèse de Laborde. Paris, 1879.

(2) Obs. IX de la Thèse de Schwartz : Agréfjalion, 1880, p. 233.

OSTÉOSARCOMES. 045

poussées fébriles vives, ([ui toussent, ont eu des crachats hémoptoïques at soufTrent dv dyspnée. Trop souvent des sarcomîit(jses latentes des poumons échappent à l'examen, qui, suraclivéesparrinterventionopératoire, tuent rapidement le malade. Avant tous viscères, les poumons, puis le foie etles reins, doiventétrele siège d'une enquête préalable : elle évitera peut-être de cijuiir au-devant d'un désastre dont Verneuil a rapporté une douzaine d'observations. La coexistence de foyers sarcomateux lointains, disséniinéssurd'auti-espointsdu squelcltedénonee une tendance àla généralisation et doit arrêter toute entreprise chirurgicale. On n'est autorisé à passer outre et à tenter un acte opératoire que lorsque des hémorrhagies rebelles, des douleurs intolérables, ou un état septicémique provoqué par la décomposition des liquides ichoreux retenus dans les clapiers i<ystiques et les anfractuosités ulcéreuses forcent la main du chirurgien.

2" Des opérations économiques. — Mais, d'ordinaire, on doit traiter un ostéosarcome liàtivenient et radicalement; écarter toutes demimesures, évidements osseux, résections. Erreur pour erreur, nous préférons, comme moins préjudiciable, cette formule intransigeante, aux conseils de chirurgie conservatrice.

§ 1". Leurs indications. — Cette règle toutefois comporte quelques exceptions. Il faut tenir compte, d'abord, des erreurs de diagnostic et des résections entreprises parce qu'on a confondu — et la chose est arrivée aux plus éminents chirurgiens — un ostéosarcome épiphysaire avec une tumeur blanche. On peut encore accepter, parce que cette pratique s'autorise de quelques faits décisifs, que l'amputation peut parfois être remplacée par des excisions économiques. Tel un sarcome myéloïde, bien et dûment reconnu tel, d'allure lente, de volume médiocre, sans envahissement des parties molles. Plus exceptionnellement, on a pu appliquer ce traitement conservateur à des sarcomes périostiques, bien circonscrits, accessibles, laissant le reste de l'os net et sain, indemnes de toute adhérence aux muscles, de toute propagation aux ganglions lymphatiques.

Mais, en pareils cas, il faut prévenir le malade qu'une intervention plus radicale peut être reconnue nécessaire. L'incision exploratrice — qui parfois ne suffit pas à lever tous les doutes — mène-t-elle sur des lésions manquant de localisation nette, il vaut mieux pécher par excès que par défaut et, séance tenante, amputer.

I:; 2. Leurs résultats. — En tous cas, la résection doit être toujours parostale, et il fautdisséquer au bistouri lestissus au dehors du périoste, qui doit être sacrilîé avec l'os : Ileurtaux (I) a fait ainsi la résection exlrapériostée de plus de la moitié supérieure de l'humérus chez un enfant de six ans et demi atteint de sarcome globo -cellulaire ; onze ans après l'opération, la santé était parfaite et la région opérée sans récidive. Bœckel a, chez un homme de cinquante-quatre ans, réséqué avec un plein succès les deux tiers supérieurs de l'humérus : en deux mois et

(1) Heurtaux, Société de chirurgie. Séance du 20 février 1894.

demi la guérison était complète; la moitié supérieure est flasque «comme une manche vide »; mais, avec une capsule en cuir moulé qui fixe le Lras et le coude contre le tronc, l'opéré peut mouvoir Tavant-bras et la main. Bufl"et (1) a fait la même intervention économique : sa jeune malade, revue dix-huit mois après, pouvait, le coude appuyé par un appareil, exécuter des mouvements de pronation, de supination, et continuer son métier de couturière. Un opéré de Clutton (2), ayant subi la résection de l'extrémité inférieure du radius pour un sarcome à cellules géantes, vivait sans récidive deux ans et demi après Tintervention. Clément Lucas a enlevé la moitié du cubitus pour une tumeur myéloïde ; Henry Morris (3) réséqua, avec le même succès, trois pouces des extrémités inférieures du radius et du cubitus pour un sarcome de même espèce ; notre ami Serres (4), de Montpellier, a enlevé le bout inférieur cubital pour une tumeur àmyéloplaxes ; Schwartz a réséqué le genou pour un sarcome du condyle interne du fémur. Mais ces réséqués n'ont souvent pas d'histoire : il faudrait les suivre à plus lointaine échéance. Et puis, il faudrait distinguer, au point de vue même du résultat opératoire, des modes très inégaux de ces interventions économiques. Il en est de satisfaisants : ce sont des évidements se bornant à retrancher d'un os une portion circonscrite, n'altérant ni sa longueur ni sa forme. S'agit-il, au contraire, d'une véritable résection d'extrémités articulaires, ces ablations larges hors du périoste, peu respectueuses pour les muscles et leurs attaches, donnent un membre supérieur ballant ou un membre inférieur très raccourci : au bras, il est vrai, on peut en faire la correction avec un appareil articulé ; au membre inférieur, si l'union osseuse est parfaite, le raccourcissement une fois comprimé par un appareil orthopédique, la fonction peut être conservée d'une façon inespérée. Ainsi une malade, à laquelle Neumann réséqua en 1893 dix centimètres des os de la jambe pour un sarcome myélogène du tibia, a pu marcher après soudure osseuse, sur une semelle élevée. Chez un jeune homme, Mikulicz (5) a réséqué le fémur, jusqu'à 20 centimètres au-dessus de l'article et implanté son fragment supérieur dans la coupe tibiale : la synostose s'est faite; le raccourcissement dépasse vingt centimètres ; le pied, placé en équinisme forcé, porte un appareil qui se continue par un pied artificiel; un pantalon un peu large masque le tout. Malgré ces exemples, et en dépit de l'opinion de Mikulicz qui croit ces tentatives de conservation plus réalisables que jadis, nous estimons que les propagations dans les parties molles leur opposeront trop souvent une contre-indication formelle. Au reste, dans la majorité de ces cas, commence-t-on par réséquer, le plus souvent on finit par une bonne désarticulation : c'est agir prudemment. 3° L'intervention radicale est la règle. — En matière de néoplasmes

(1) Buffet, Normandie médicale, 15 mai 1889.

(2) Cll'tton, Trans. of clin. Soc, London, 20 janvier 1894.

(3) IJENKY MoHHis, Tratis. of clin. Soc, London, 1877, p. 137.

(4) Seures, Gaz. hehd. des se. de Montpellier, Il septembre 1886.

(5) Mikulicz, Ueber ausgedehnte Resectionen wegen maiignerGeschwulste. Archiv 'Ur /clin. Chir.. L, p. 66».

OSTÉOSARCOMES. 647

osseux m.'ilins, « la cliinirgie la plus consorvalrice est celle «pii enlève le plus », dit Ollier ; sinon, (in s'expose ù. la récidive à brève échéance, et la récente observation de liockel (l)en est un inslrnctiC exemple : Bœckel, chez, une femme dedix-lmitans, résèque 12 centim. d'humérus : il se forme une pseudai'lhrose [teruiettanlau membre des mouvements assez étendus : six mois après, récidive au niveau de l'épaule : ablation du membre et des parties scapulaires atteintes ; quel([ues jours après, cystosarcome du sein, dont on fait l'ablation :guérison momentanée ; dans l'année suivante, mort par sarcomatose |)ulmonaire. Duret évide le condyle interne du fémur pour un myxo-chondrome central, à évolution lente, simulant une tuberculose localisée : six mois après, la récidive se fait avec les caractères d'un sarcome embryonnaire ; il faut amputer la cuisse. Nasse f2) cite bien, en son récent travail, deux cas de sarcome giganto-cellulaire, l'un de l'épiphyse inférieure du radius, l'autre de l'épiphyse supérieure du tibia, traités par l'évidement et guéris: mais il n'y a pas beaucoup plus d'un an que ces deux malades ont été opérés. D'un autre côté, en voici un dont on résèque le genou, pour sarcome de l'extrémité inférieure du fémur, on octobre 1883: en marsi884 ilfaut l'amputer pour récidive; un autre encore est réséqué, pour un sarcome de l'épiphyse inférieure du tibia en 1884 : il est guéri jusqu'en 1889, mais à ce moment présente une fracture spontanée du tibia redevenu sarcomateux ; nous disons avec Nasse : « Mieux eiU valu l'amputer d'embir-c ».

Amputation ou désarticulation. — Faut-il amputer dans la continuité, ou désarticulerdans la contiguïté, ou même sauter une articulation et aller scier l'os du segment sus-jacent? Voilà un point souvent débattu, discuté en 1S74, en 1877, en 1891, en 1892 à la Société de chirurgie, traité par les mémoires de Chauvel 3) et de Poinsot (4) et bien résumé par la thèse de Schwartz. D'après les statistiques commentées par ce dernier, la désarticulation et l'anqiutation à distance donnent plus de garanties contre la généralisation ; par un paradoxe inattendu, elles exposent plus à la récidive locale que les amputations dans la continuité. Mystère et illogisme des chiffres! Ce qui vaut mieux que ces moyennes discutables et forcément incomplètes, c'est ce précepte opératoire : Dépasser largement le mal ; le dépasser d'autant plus que la tumeur est d'espèce plus mauvaise, d'allure plus rapide, de traînées plus lointaines; c'est l'état des parties molles surtout qui décide de l'étendue de l'intervention. Dans les sarcomes des régions épiphysaires, amputer à distance dans le segment supérieur plutôt qu'au dessus du mal et qu'immédiatement au niveau du manche du gigot sarcomateux ; dans les sarcomes des diaphyses, désarticuler plus souvent qu'amputer. Dans les sarcomes de la tête humérale, il peut être nécessaire de retrancher, à l'exemple de Dubreuil,

(1) BcwcKEi,, Gaz. méd. de Slrasbourg, V" mai I88G.

(2) Nassr, Die Sarkome der langen Extremitat Knochen. Archiv fur klin. Cliiriirfjie, 1889, p. 886.

(3) CiiAUVEL, Gaz. hebdomadaire, 1876, p. 823.

(4) PoixsoT, Mémoire sur t' ostéosarcome des membres, 1877.

la cavité glénoïde, le bec coracoïdien, le plateau acromialettoute l'extrémité de la clavicule. Il faut en tout cas, comme nous l'avons fait récemment, ébarber soigneusement tout le dessous delà voûte acromio-claviculaire, explorer la chaîne ganglionnaire clavi-pectorale, racler tout tissu suspect.

Après Tablation d'un ostéosarcome, le pronostic doit être réservé. La récidive peut apparaître de trois jours à quatre ans; en moyenne, vers le sixième, le septième ouïe huitième mois après l'opération. Quand deux ans se sont écoulés sans retour otTensif du néoplasme, Pavenir de l'opéré se dessine favorablement. Et encore les chiffres de Nasse analysant, en un bon mémoire, quarante-quatre cas d'ostéosarcomes des os longs observés à la clinique de Berlin, de 1882 à 1889, nous montrent-ils que, si les métastases sont en général rapides, les récidives locales peuvent ne survenir que tardivement et au delà de la deuxième année, « de sorte qu'on ne peut fixer aucune échéance après laquelle le malade est garanti contre elle ». — C'est surtout une question de qualité du néoplasme. Ace point de vue, lestumeurs myéloïdessont les moins méchantes, et le mémoire de Gross (1) contient l'histoire de vingt-huit opérés de cette catégorie, que le chirurgien retrouva guéris : une femme, quinze ans après l'amputation de la cuisse pour un sarcome de l'extrémité tibiale supérieur et une autre, dix ans après; seize ont été revus après deux ans; dix, avant ce délai. Mais, gare aux ostéosarcomesglobo-cellulaires,ou fuso-cellulaires, àcapsule ostéofîbreuse rompue, àjetées néoplasiques diffuses, à ganglions infectés : ceux-là récidivent souvent, et exposent à des généralisations viscérales qui tuent vite.

Que faire contre les tumeurs de récidive ? Les combattre à nouveau si l'état général du malade est favorable, si la poussée de repullulation est lente, si les viscères restent sains. Bœckel (2) désarticule le bras à une jeune fille de quatorze ans, pour sarcome énorme de l'humérus : un trajet fîstuleux persiste, au niveau duquel on constate une récidive trois mois après : Bœckel résèque alors la glène, l'acromion, l'extrémité externe de la clavicule : au bout de deux mois, la guérison est complète : la malade, revue cinq mois plus tard, n'offrait aucune trace de récidive. Mais, en vérité, il n'y a rien à faire dans les cas analogues à celui que nous observons actuellement : amputation sous-trochantérienne de la cuisse, récidive avant cicatrisation, misère physiologique extrême. Dans ces cas de moignons courts de la hanche, avec des retours en masse, de développement rapide, la partie thérapeutique est perdue, d'autant qu'en la majorité des cas, et ainsi qu'en témoigne une observation de Piéchaud (3) relative à un ostéosarcome de l'épaule, le néoplasme récidivé marche plus vite que le sarcome originel. Une reste à ces malades inopérables que les palliatifs : la morphine contre les douleurs, l'antisepsie contre les ulcérations ichoreuses, les toniques contre la dépression de l'état général.

(1) Gross, American Journ. of Ihe Med. Sciences, p. 17, 338.

(2) BoECKEL, Gazette médicale de Strasbonrçi, !<='■ aiai 188G.

(3) Piéchaud, Bull, delà Soc. anal., 1879, p. 305.