CHAPITRE VIII ARTICULATIONS

SECTION IMIEMIÈIIE TRAUMATISMES

ENTORSE

Jusqu'au milieu de ce siècle, le traitement des entorses était bien précaire : on leur appliquait des émollients; on les fomentait avec le traditionnel et inactif mélange d'eau blanche et d'alcool camphré; on iniligeait des saignées ou Ton prescrivait des sangsues contre l'épanchement sanguin. Plus tard on eut recours, avec Baudens (1], — ce qui réalisait déjci un grand progrès, — à l'immersion dans l'eau froide delà jointure malade, durant deux, quatre et même dix jours, « tant que le blessé s'y trouvait bien ». Maintenant on a rompu avec cette thérapeutique, et Ton masse ou l'on applique la compression élastique.

1" Massage. — Ce n'est point d'aujourd'hui, d'ailleurs, que date ce traitement, et les avocats du massage, Estradère (2), Speckahn (3), With, ont poursuivi jusque dans l'antiquité les traces de cette pratique. On comprend, au reste, que les anciens, à la fois si préoccupés du libre fonctionnement de leurs muscles et de leurs articulations, et si exposés à ces accidents par les exercices du gymnase, aient dès longtemps apprécié les bons effets du massage. Pendant la première moitié du siècle, malgré les exemples de Magnien, de Ribes, de Mayer, le massage n'était point parvenu à entrer dans la pratique chirurgicale officielle. C'était chez les rebouteurs que se conservait, pour le plus grand bien des malades, ce merveilleux moyen thérapeutique.

En 1856, Lebâtard, attaché au service médical du palais de l'Industrie, eut, en cette qualité, beaucoup de pieds entorses à traiter; il se fit l'in-

(1) Baudens, De Fentorse et de son traitement curatif. Gaz. méd. de Paris, 18ô0, p. 384 et 403.

(2) EsTRADÈnE, Thèse de Paris, 18G3.

(3) Speckahn, Thèse de Paris, 1883.

troducteur elle défenseur du massage dans la chirurgie officielle. En 1857, Girard, vétérinaire dans la garde, vint appuyer de deux notes à l'Académie des sciences et d'une série d'observations la pratique de Lebâtard : Nélaton, Broca, Quesnoy, Servier, Rizet massent les entorses et s'en félicitent. Cette pratique, si française que les étrangers en ont copié tous les termes (massages, effleurage, frôement, pétrissage, sont des expressions qui ont cours en deçà et au delà des Vosges), nous est revenue de l'étranger, réglementée sans doute, mais compliquée et inutilement surchargée parMetzger (1), par With (^),parNorstrôm(3), par Riebmayr (4).

Si l'on en croyait les empiriques, le massage serait l'apanage de quelques initiés, de rares adeptes instruits des passes secrètes et des rites efficaces mystérieusement transmis. Aussi a-t-on vu se constituer le groupe disparate des spécialistes masseurs, où, à côté de quelques médecins expérimentés et instruits, des ignorants pétrissent les arthrites ou les luxations, et estropient les fracturés. Si, comme Pouteau l'a écrit, on abandonne trop souvent le massage « à des gens sans expérience », cela tient d'abord à ce que l'on a surchargé le manuel du parfait masseur de prescriptions trop minutieuses et d'un argot professionnel trop compliqué, ensuite à ce qu'un chirurgien ne peut point toujours accorder aux séances de massage la durée qu'elles nécessitent,

La lecture attentive des divers Imités de massage successivement rédigés par Ranson, Lebâtard, Saint-Mégrin, Magne elles autres, prouve jusqu'à l'évidence que tous les procédés et procédoncules du massage concourent à un seul but : provoquer, par des pressions graduellement augmentées, la résorption plus rapide des liquides épanchés autour ou à l'intérieur d'une jointure entorsée. Pour cela, il suffira de procéder par manipulations très douces au début et progressivement appuyées; d'expulser, par ces pressions, le liquide infiltré dans les tissus périarticulaires, et d'augmenter 1' « absorption interstitielle » en dilfusant ces produits épanchés. Car il ne saurait être question, comme le proclament les rebouteurs, de remettre en place, dans l'entorse simple, des tendons qui n'ont pas bougé.

Voici un résumé rapide des règles qu'il faut connaître. Le membre à masser doit être appuyé sur un coussin dur ou reposer sur la main. Les doigts du masseur, oints d'huile, de vaseline ou d'une substance grasse quelconque, exécuteront sur la jointure entorsée des frôlements, d'abord très doux, des passes très légères, qui glissent rapidement sur la région gonflée et douloureuse : au poignet, au pied, pour les petites jointures, la pulpe des pouces fait à merveille ces premières frictions ; au genou, au coude, les pressions peuvent se commencer avec la paume de la main et ses deux saillies, rembourrées de muscles, thénar et hypothénar. Un point important est le sens des manipulations, qui seront « centripètes » ;

(Y) METZGEn, De Behandelinff van Dislorsio pedis..., Auislerdain, 1868. {•l) WiTii, Ueber Massage. Àvch. fur klin. C/iir. ,Bd. XVUI, p. 275.

(3) NousTiiôM, Traité t/iéorirfue et pratirjue déi massage, \SSi.

(4) ItiEBMAYH, in Wiener med. Wochensc/irift, 1886.

ENTORSE

pratiquer les pressions dans le sens du retour veineux offre l'avantage de pousser les liquides infiltrés vers les zones saines, vers les nappes cellulaires plus vastes et d'élargir ainsi le champ derésor[)tion desélémonls épanchés.

Après cinq, dix, (|uinze minutesde ces passes douces et frôlantes, la région s'engourdit et la sensibilité s'émousse : on peut alors accentuer les pressions; les manipulations se renforcent. Ce sont d'abord de simples frictions qui suivent les parties tunicifiées, les gaines tendineuses gonflées de sérosité, puis de véritables pressions qui écrasent le sang et l'œdème infiltré, l'expulsent par pression mesurée , sans secousses, conduit(3 vers la racine du membre. Des pressions circulaires « en bracelet » sont ensuite exercées avec toute la main enveloppant le membre : cette forme de massage, d'action large et superficielle, est excellente pour terminer les séances et achever l'étalement de l'infiltrat : au pied, on embrassera l'extrémité, en glissant la main, le pouce sous la plante, les autres doigts sur la face dorsale ; au genou, au poignet, au coude, la main ou les

■'is;. l-iO. — Pression avec le plal de la main.

■■'g' 131. — Pressions méthodiques sur la Fig. 13:!. — Massage rétro-nialléolaire.

région malléolaire externe.

deuxmains réuniesformentcollier, et « malaxent» le pourtour de la jointure. En remontant vers la racine d'un membre, on peut faire du « pétrissage » en pressant les doigts écartés sur les masses musculaires, « en faisant ramper la main comme une chenille, suivant l'expression de Me-

ding. Dans le « foulage », les deux mains étantopposées roulent le membre ; Championnière recommande des pressions circulaires sur place, une sorte de « mouvement de meule » exécuté avec la paume : il est excellent pour écraser un épanchement bien circonscrit. Pour travailler un muscle, envoie d'atrophie, nous aimons les « pincements » avec lesdeuxmains, remontant avec un mouvement rapide et régulier de va-et-vient vers les hautes insertions; certains « scient » le muscle avec le bord cubital de la main; d'autresles«hachent»enlefrappantàpetitscoupsaveclemêmebord. Toute ces manœuvres varient suivantringéniosité du masseur et la tolérance du massé: « Graduer les pressions d'aprèsla douleur que l'on provoque, voilà, comme l'a dit Marc Sée, tout le secret du masseur heureux et inoffensif. » La durée des séances est encore un point sur lequel les augures du massage discutent et se contredisent : Girard les continue pendant trois

heures, Rizet se contente d'une demiheure, Ernoult (de Saint-Malo), de dix minutes. On ne peut régler uniformément cette question de temps : elle dépend de la gravité de l'entorse, de la

Fis. 133.

Pétri ssase.

Fia-. 134. — Pincement.

sensibilité du blessé, df la méthode du masseur. Il est manifeste que, si l'on a dû prolonger quinze à vingt minutes le temps des frôlements préparatoires et des frictions, la séance de massage « résolutif » doit s'allonger. D'autre part, si le gonflement est médiocre et la douleur modérée, la séance sera courte, et n'aura pas besoin d'être souventreprise. En moyenne, d'après notre expérience personnelle, une demi-heure de massage est tout ce qu'un chirurgien « non spécialiste » peut faire sans fatigue et tout ce qu'un entorse peut supporter sans ennui. Mieux valent deux à trois brèves séances par jour qu'un pétrissage prolongé.

Quelques chirurgiens font marcher leurs entorses après le massage : le fameux Surge et ambula a toujours son effet sur le vulgaire. Nous estimons, au contraire, que le repos est nécessaire entre les deux ou trois premières séances; et, pendant cet intervalle, on exerce une compression méthodique avec la bande de caoutchouc, ou, à défaut, avec une bande de flanelle, car, même dans les cas les plus favorables, où une séance de massage a fait évanouir le gonflement et la douleur, on retrouverait le

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lendemain le malade avec une jointure sensible ot plus ou moins regonflée. Aussi un bon bandage compressif entre les séances, une sévère immobilisation les deux ou trois premiers jours, sont-ils les i)lus sûrs moyens d'en finir avec ces retours oflensifs de rùpanchement infillrcj.

Le massage est assurément une méthode très efficace ; il est, sans conteste, supérieur à tous les anciens procédés thérapeutiques. Sous son influence, la douleur disparait, les eccJiymoses se résorbent avec une raj)idité jadis inconnue, la peau s'assouplit ; les troubles secondaires de la vitalité des memijres — œdème, tension veineuse, sensation de lourdeur — sont n'diiils au minimum ; le massage, comme l'ont montré les expériences de Castex, est préservé de cette sclérose conjonctive et de cet amoindrissement de la fibre contractile qui nuisent à la restitution fonctionnelle. Pas de chirurgien qui n'ait observé des faits analogues à ceux de Lebâtard (1) et de Nélaton i'i) : Lebàlard soigne un ouvrier dont l'entorse remonte à un mois et a vainement été traitée par le séjour au lit ; la marche est impossible; après un quart d'heure de massage la douleur, et l'infiltration après une demi-heure, disparaissent, et le profil des malléoles se dessinent; le lendemain, le malade reprend son travail. Nélaton observe un manœuvre qui, depuis trois semaines, est infructueusement soigné d'une entorse et nepeutmarcher: onle masse ;lesurlendemain il quitte l'hiqjital. La thérapeutique comparée est donc tout à l'honneur du massage. On en trouve des échos dans les journaux politiques : M"" Z..., premier sujet de l'Opéra, se donne une entorse à la répétition de Roméo et Juliette. EUeaume (3) la masse et la retrouve deux jours après « faisant des pointes « dans son salon. — Par contre, nous avons tous massé ou vu masser des entorses dont la guérison définitive se fait longtemps attendre. Les premières séances donnent d'emblée un résultat satisfaisant, mais le gain thérapeutique n'augmente pas, la jointure reste endolorie, gênée: on masse, on douche môme ; il faut des semaines et des mois pour rendre à l'article son libre jeu. C'est surtout chez les arthritiques qu'on observe cette insuffisance du massage: parfois il faut, pour en finir, une cure thermale.

2" Compression élastique. — Marc Sée a écrit, dans la Revue de chirurgie de 1884, un chaud plaidoyer en faveur de la bande de caoutchouc. « La pression douce mais soutenue qu'elle exerce sur les organes a pour effet, déclare-t il, d'en exprimer en quelque sorte tous les liquides, quels qu'ils soient, qui remplissent les interstices des tissus, et de les refouler dans les parties non comprimées et saines, où leur absorption s'opère plus facilement. La bande de caoutchouc agit donc exactement comme le massage; mais elle a sur lui cet avantage que cette action est continue, ce qui permet de la rendre extrêmement faible sans qu'elle cesse d'être efficace ; que cette continuité empêche les liquides de rétrograder, comme cela a lieu après chaque friction, et surtout qu'elle évite les réactions

(1) Lebataud, Ihdl. de Ifiérap., t. IV, p. i"24.

(2) Nélaton, Bull, de théntp,, Wù.

(3) Elleaume, Gazette des fiôpilau.r, 1859.

qui s'opèrent dans les intervalles des séances de massage, avec retour du gonflement et de la douleur. Mais ce qui donne à la compression élastique une immense supériorité sur le massage, c'est que son action s'exerce, le membre étant maintenu dans une immobilité absolue, ce qui la rend applicable aux cas les plus graves comme aux plus légers, à ceux qui s'accompagnent de fractures et d'arrachements osseux aussi bien qu'à ceux que constitue une simple distension des ligaments. »

Nous avons contrôlé les bons effets de la bande de caoutchouc, que Bruns et Siebermann recommandaient déjà depuis plusieurs années. Siebermann a publié quatre faits très probants, dont l'un le concerne lui-même; il enveloppa son pied d'une bande élastique, malgré la douleur et le gonflement, qui étaient extrêmes : « Dès le lendemain il marchait, et le cinquième jour il alla faire son service militaire ». L'un de nous a modifié ce traitement et a obtenu de sa méthode thérapeutique des résultats remarquables : il combine le massage et l'emploi de la bande de caoutchouc à celui d'eau très chaude sur la région entorsée. Immédiatement après l'accident, on applique la bande; mais elle doit être enlevée matin et soir, pour éviter la macération du membre dans la sueur, qui s'emmagasinerait sous le caoutchouc imperméable et provoquerait des éruptions cutanées souvent très tenaces. On profite de ce moment pour immerger la région malade dans un bain à la température de 50 à 55° s'il s'agit du pied; on peut le recouvrir de compresses de tarlatane imbibées dans de l'eau à la même température, si la distorsion siège sur d'autres jointures . Après dix à quinze minutes d'immersion, on exerce sur le foyer du mal une séance de massage qui dure aussi de dix à quinze minutes ; elle écrase les caillots, les répand sur un très large espace, où la compression continue de la bande élastique hâtera leur résorption. Cette pratique semble compliquée; elle est, au contraire, d'une simplicité égale à son efficacité.

Mais on ne saurait trop conseiller la très prudente application de la bande caoutchoutée. A l'exemple de Martin (du Massachusetts), les orteils seront séparés par de petits tampons ouatés ; les dépressions rétromalléolaires seront comblées d'ouate. La bande sera placée légèrement, sans striction, et ses tours, se recouvrant dans le tiers ou la moitié de la largeur, ne laisseront entre eux aucun intervalle non comprimé. Souvent le malade, interrogé immédiatement après l'application de la bande, affirme qu'elle ne le gêne en aucune façon ; deux ou trois quarts d'heure après, ou même plus tôt, il accuse des douleurs intolérables : comme le recommande Marc Sée, il ne faut pas hésiter alors à dérouler la bande, pour la remettre moins serrée; en l'absence du médecin, le patient doit être autorisé à supprimer la compression élastique si elle cause de trop intenses souffrances.

Tels sont les préceptes généraux du traitement de l'entorse : ils comportent des variantes ou des compléments, suivant la jointure entorsée, le degré de gravité, l'accident et l'état constitutionnel du blessé. Ainsi l'entorse du genou se complique souvent de la plaie spongieuse que

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Segond (1) a décrilu sur le (ibia, en arrière du tubercule de Gerdy, oude l'arrachement des insertions des ligaments croisés : d'où mise en communication des aréoles osseuses avec la cavité articulaire, d'où une hémarthrose qu'il faudra traiter suivant les règles plus loin formulées. Jusqu'à ces dernières années, le chapitre thérapeutique de l'entorse était coupé en deu.v parties : entorses avec lésions d(îs parties molles, qu'on pouvait masser, manipuler et n'immobiliser que partiellement ; entorses avec fractures ou arrachements osseux, qui réclamaient l'inmobilisation absolue, les appareils rigoureusement contentifs, silicates ou plâtrés. Depuis deux ans, une réforme radicale s'est faite : voici qu'on masse les fractures articulaires, et que les malades, et surtout leurs muscles paraarticulaires, ne s'en trouvent pas plus mal : donc, il n'y a plus d'exception à la loi commune du massage obligatoire pour les entorses.

3° Soins ultérieurs. — Une surveillance rigoureuse est nécessaire après le traitement. Une attaque de rhumatisme aigu peut éclater chez les arthritiques; ou bien l'article reste enraidi, sensible aux variations atmosphériques ; il devient le siège de poussées douloureuses récidivantes : les cures hydrothermales, les douches sulfureuses, l'iodure de potassium, la médication antirhumatismale seront ici de circonstance. — OUier f2) nous a appris les lésions, chez les jeunes enfants, de l'entorse juxla-épiphysaire. Le clinicien ne doit point se préoccuper seulement de la recherche du traumatisme articulaire, mais songer à ces dégâts osseux, sous-périostiques, profonds; car c'est au niveau de ces fractures trabéculaires, de ces infractions de la couche compacte, que vont s'abattre, si le membre n'est point mis au repos, si la fatigue provoque en ces points une incessante contusion, si l'état général de l'enfant n'est point soigné, la tuberculose ou l'ostéomyélite de croissance.

Que de fois encore nous observons chez nos soldats le tableau suivant : Un homme s'est entorse l'article libio ou médio-tarsien : c'est un ancien scrofuleux; plus rarement, comme nous en avons vu quelques exemples, il est d'apparence vigoureuse. De l'entorse massée et traitée à point, le malade a gardé une douleur sourde, intermittente, survenant à la suite de mouvements exagérés, et un peu de gonflement périarticulaire. Si l'on n'intervient par des pointes de feu, par 1 immobilisation rigoureuse, par la médication générale, le malheureux est condamné à la tumeur blanche. Ainsi que l'a écrit Robert (3) au commencement de son remarquable mémoire, « l'entorse, si commune dans l'armée, est une des causes prédominantes des arthrites qui motivent le plus grand nombre des amputations pratiquées en temps de paix dans les hôpitaux militaires. Cette remarque portait même Sédillot à dire que la moitié des amputations de la jambe étaient la conséquence d'entorses négligées. »

(1) Second, Recherches sur les épancheuients sanguins du genou par entorse. Progrès médical, 187'.).

(2) Ollier, Entorse juxla-épipliysnire. Rente de chirurgie, 1881, t. I.

(1) Robert, Considérations sur l'ablation de l'astragale dans le traitement des ostéoarthrites fongueuses du cou-de-pied. Arch. qénér. de méd.. IS.S4. t. XIll, p. ;58ô.

« Les plaies qui se font aux jointures se guérissent facilement, pourvu qu'il n'y ait point de perte d'os », disait Paracelse dès la fin du xV siècle : avec la méthode antiseptique, ce pronostic favorable est redevenu la règle.

A. Plaies par instriiiuent piquant ou tranchant.

1° Piqûres. — Les piqûres simples des articulations ne nécessitent point de grands frais : la région sera lavée au sublimé ou à la solution phéniquée forte ; l'orifice sera fermé par des flocons d'ouate pénétrés de collodion iodoformé et superposés par couches minces en une croûte occlusive. Le membre, placé en position correcte, sera rigoureusement immobilisé. Si l'on avait raison de craindre une infection, par un instrument souillé, il faudrait précocement débrider et laver l'article.

2° Plaies par instrument tranchant. — S'agit-il d'une plaie pénétrante articulaire plus large, la conduite du chirurgien se détermine suivant la lésion : en tous cas, quelle que soit la blessure, il serait imprudent de tenter la suture complète sans drainage si la plaie a quelque chance d'être souillée, surtout lorsque la jointure est d'un type anatomique plus serré, et que des recoins synoviaux se prêtent davantage à la stagnation putride. Voici, par exemple, une grande jointure ouverte d'un coup de sabre ou d'un coup de couteau, à bords nets, traitée à temps, et n'ayant point eu l'occasion de s'infecter. Après irrigation antiseptique de la plaie, un double plan de suture ferme l'article : le premier, au catgut, rapprochant les lèvres de l'incision, synoviale et parties molles y comprises, le second ne prenant que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané : pansement iodoformé ouaté et immobilisation.

Soient, au contraire, un genou, une jointure tibio-tarsienne, un coude, ouverts par une plaie contuse : c'est une roue de voiture, une contusion par un corps souillé, une chute en terrain sale qui ont causé l'accident : ici le nettoyage doit être fait à fond; des incisions bien dirigées et très larges feront l'accès aux liquides désinfectants ; une copieuse irrigation lèvera la jointure; des contre-ouvertures de décharge généreusement percées ouvriront, aux points déclives, toutes les encoignures synoviales et des bouts de tube multiples et volumineux les draineront; mais il ne faut point oublier que leur présence prolongée, surtout si l'on draine de part en part, peut être nuisible à la restauration fonctionnelle de la jointure et il convient d'abréger leur séjour.

Sur les 57 plaies articulaires traitées par Volkmann et dont Liiddeke relate l'histoire, jamais le drain transarticulaire n'a été employé. On ne

IMPORTANCE DE L'ASEI'TISATION PRECOCE.

suturera lu plaie syuoviiile i[iw, si l'ijn est sûr do l'asepsie articulaire; sinon, il est plus sage de la laisser béante : rien n'emj)èclie dailkîurs de réduire par quelques points de suture la plaie des parties molles, plus étendue dans la majorité des cas que la blessure capsulaire.

L'asoptisation de l'article doit être plus rigoureuse encore quand le blessé ne se présente au chirurgien (ju'avec une plaie déjà souillée, vieille de quelques jours, malproprement pansée. L'irrigation ne suffit plus : il faut nettoyer la synoviale ;\ travers les larges incisions de l'ar- Ihrotomie. Des éponges montées sur pinces à forciprossure et imbibées soit de chlorure de zinc à 8 p. 100, soit de liqueur alcoolo-phéniquée (alcool, 10 grammes; acide phénique, 1 gramme), iront faire la toilette de la séreuse articulaire. Dans un cas de plaie grave du genou, nous avons employé avec succès l'éther iodoformé pour porter l'agent antiseptique dans tous les recoins synoviaux.

La thèse de LiiddeUe (1), qui relate ol cas de plaies articulaires traitées à la clinique de Volkmann de septembre 1877 àjuillet 1884, montre bien l'importance thérapeutique de l'antisepsie articulaire précoce :