RESULTATS

Ankylose

Sii|ipui;ilion articulaire.

2 (résultais inconnus).

8 (snns ankvlose complète)."

Sur un total de 43 blessures articulaires, on a donc 7 ankyloses seulement : le fonctionnement de la jointure a été recouvré complètement 15 fois et 22 fois partiellement. L'étude détaillée des faits en augmente encore la valeur instructive : dans le groupe des plaies articulaires traitées après vingt-quatre heures, nous en relevons six qui sont déjà en pleine infection septique, une qui est compliquée d'une grave suppuration. Voici, par exemple, la malade de l'observation I qui, atteinte d'une plaie confuse infectée du genou, présente pendant plus de dix-huit jours une température élevée, avec des fusées purulentes intramusculaires; voici le jeune blessé de l'observation IV qui, pendant les sept premiers jours, a plus de 40° et suppure gravement; la jeune fille de l'observation XXXI, dont la plaie du poignet est septique et dont la température se maintient dans les quatre premiers jours aux environs de 39", 3 ; voici enfin la patiente de l'observation XLVI, qui a une blessure pénétrante et

^1) LuuuEKE, Ueber die Verletzungcn grosser Gelcnke. hiain/. Diss., Ih.lle,

souillée de larticle tibio-tarsien, avec fractures des malléoles. Et cependant, chez ces malades, la fonction se rétablit intégralement ou à peu près.

Mais il faut que Taseptisation soit tenace et opiniâtre : des bains continus au membre supérieur, des pansements journaliers ou de Firrij^ation permanente pour le membre inférieur, permettront cette désinfection ; ce ne sera parfois qu'au bout de trois, quatre, cinq semaines que la partie sera gagnée, que le pus se tarira et que s'abaissera la température.

Dans les articulations serrées, à recoins synoviaux peu abordables, comme le genou et le coude, l'arthrotomie et les lavages sont souvent insuffisants à arrêter l'infection. La suppuration persiste, des décollements se produisent, les liquides sep tiques stagnent dans les replis de la synoviale ; la température se maintient élevée, en courbe brisée de septicémie ou avec quelques pointes témoignant d'une intoxication pyohémique ; la respiration s'accélère ; la soif et l'agitation sont vives ; le teint se plombe; l'état général s'aggrave progressivement. C'est l'amputation nécessaire ou la mort par épuisement septique. Est-il possible de réaliser une désinfection plus radicale? Poncet (1) a proposé, dans ce but, la résection et c'estune indication à remplir dès que les extrémités osseuses sont atteintes, surtout au coude. Albertin(2) conseille la synovectomie au genou, et nous sommes très disposés à accepter ses arguments et sa pratique : la persistance de l'infection locale n'est point due seulement à la difficulté du drainage, mais surtout à l'impossibilité de modifier rapidement la synoviale, infectée en pleine épaisseur, et non simplement en surface ; dans ces arthrites suppurées, c'est devenue une membrane épaissie, d'aspect œdémateux, infiltrée de foyers purulents; les tissus synoviaux sont infiltrés. L'ouverture de l'abcès articulaire et la désinfection superficielle à fleur de séreuse sont impuissants à supprimer tous ces •foyers septiques; il n'y a qu'une solution : enlever cette synoviale et son substratum cellulo-adipeux qui ne sont plus « qu'une éponge purulente dont les cryptes sont gorgées de produits infectieux ». Albertin l'a fait avec succès et son exemple est à suivre.

3" Plaies par coups de feu. — § V\ Plaies par petits projectiles et SANS GRANDS DÉGÂTS OSSEUX. — Lcs coups de fcu par petits projectiles et sans grands dommages osseux comportent le même traitement. Les balles de faible calibre et de médiocre puissance pénétrante lancées par les revolvers, qui font les accidents courants de la pratique civile, se prêtent à cette conservation antiseptique : la plupart du temps, le projectile n'a point la force de faire son trou de sortie. Pourvu que la curiosité du chirurgien appelé ne le porte point à fourrager dans l'article à coups de stylet, pourvu que ce stylet soit flambé si l'exploration est

(I)Lagoutte, Résection dans les arthrites infectieuses aiguës du genou. GazeLte hebdomadaire de médecine et de cliirurgie, mai 1N9-3.

(2) ÀLBEmiN, De la synovectomie dans les arthrites infectieuses aiguës du genou consécutives aux plaies pénétrantes de cette articulation. Province médicale, 25 avril et 2 mai 1895.

PLAIKS PAR COUPS DK KEU. 059

nécessaire, tout se passera bien, après irrigation désinfeclante de l'arlicle et drainage convenable. Luddeke rapporte trois coups de revolver du ^cnou, sans orifice de sortie ; et, bien qu'un des blessés n'ait été aseptisé (|u'après quarante-huit heures et après une exploration inopportune de l'article, la guérison est survenue sans encombre chez ces trois malades. Volkmann a, sans l'açon et sans recherches, abandonné le projectile dans la jointure. Chez le malade de l'observation VI, on retirait les drains cin(( jours api-ès le premier pansement; cinq jours après, on commençait la mobilisation passive ; au quatorzième jour, le patient se levait, et, au bout de trois semaines de traitement, il quittait la clinique, son {jenou mobile jusqu'à la flexion h angle droit. Il est vrai que l'un de nous a traité un de ses malades par l'arthrotomie, évacué et lavé au sublimé la jointure pleine de sang, et la guérison a été aussi fort rapide : au dixième jour, l'opéré commençait à marcher.

;:? 2. Coups de feu par armes de guerre. — I. Plaies pénétrantes simples. — Pour les projectiles à grande vitesse, de fort calibre ou de puissance d'éclatement considérable, les chosesne se passent point aussi simplement. Sans doute, les annales de la chirurgie militaire oflVent de frappants exemples de coups de feu articulaires réduits à leurs plus simples dégâts, et, partant, le plus simplement curables. Des faits bien observés démontrent qu'une balle de guerre peut effleurer tangentiellement la capsule articulaire coxo-fémorale et ouvrir l'article sans dommages osseux; mais c'est là une curiosité rare. Simon (1), ayant vu, en 1870-1871, :25 coups de feu au genou guéris en trois où quatre semaines, a expérimentalement démontré que, dans l'attitude où se tient le cavalier, dans l'angle de flexion où se met la jambe du fantassin en marche, c'està-dire dans une position angulaire à 170" environ, le genou peut être traversé sans lésion osseuse de part en part, d'avant en arrière, par une balle ; Ileintzel (2) a pu colliger 88 cas de pareilles plaies capsulaires du genou, avec 13 morts seulement. Sans doute encore, un projectile de guerre peut transpercer à toute vitesse une jointure, en éraflant seulement une tète articulaire, en l'écornant, en la balafrant d'un sillon, en la taraudant d'un canal étroit, en détachant un bloc de tissu spongieux, et la même thérapeutique antiseptique et conservatrice est applicable. Mais, dans la majorité des cas, il faut compter sur de plus graves désordres et régler sa conduite en conséquence.

II, Diagnostic des dégâts osseux . — La difficulté résulte du diagnostic indécis des dégâts osseux: la plaie est étroite et le sera plus encore avec les projectiles actuels: c'est à traversée trajet resserré que doit se faire l'appréciation des désordres.

D'abord, la plaie est-elle articulaire, ou simplement périarticulaire? Avec nos balles, il n'y a plus à compter sur ces trajets contournants qui autrefois pouvaient, sans la pénétrer, faire le tour d'une tète articulaire : le chemin de la balle se déduit en droite ligne de la situation des orifices

(1) Simon, Deutsche Ktini/c, 1872.

(•2j Heintzel, Deutsche militarârztliche Zeitsc/irift, 1875, p. 305.

d'entrée et de sortie, sur la jointure mise dans la position qu'elle occupait au moment de la blessure. Pour la plupart des articulations superficielles, le chirurgien n'aura guère d'hésitation : c'est affaire de topographie. Mais, à la hanche, l'article se dérobe sous d'épaisses couches musculaires. Langenbeck (1), dans sa consciencieuse étude, avait déclaré : « Toute plaie delà hanche est articulaire, pénétrante, quia son ouverture d'entrée

dans le triangle isocèle y^ '^'"^^ dont la base coupe le

grand trochanter, et dont les deux côtés convergent vers l'épine iliaque antéro - supé rieure ». A cette aire triangulaire, inexactement construite, il faut substituer le « quadrilatère de Delorme », ainsi décrit: «Un petit côté inguinal, correspondant au tiers moye n d'une ligne représentant l'arcade de Fallope; un petit côté trochantérien, tracé par la ligne qui du sommet du grand trochanter va sur le milieu d'une ligne coupant la face antérieure de la cuisse à partir de la partie interne du pli de la fesse ; deux gi'ands côtés formés par deux lignes légèrement courbes réunissant les points extrêmes des deux petits côtés. Toute plaie profonde située dans l'aire du quadrilatère peut être considérée comme une plaie pénétrante articulaire : occupe-t-elle la moitié supérieure, elle intéressera probablement la tète ou l'union de la tête et du col; correspond-elle à la moitié inférieure, elle intéresse le col; toute balle qui pénètre au-dessous et en dehors delà ligne bitrochantérienne détermine une lésion épiphysodiaphysaire étendue (2). »

Le type de la fracture articulaire, et, par suite, la détermination chirurgicale qu'elle comporte, reste en effet subordonné à ces trois facteurs, bien mis en lumière par Delorme : 1" la vitesse du projectile qui augmente considérablement l'état comminutif; 2° \ii disposition architecturale desoSy

(1) Lanoenheck, 2*^ Con(jr'es des chirurgiens allemands, 11) avril 1873.

(2) Deloh.me, De la valeur des résections traumatiques. Archives de médecine militaire, 188G, p. ill.

Fig. lo5. — Triangle de Lunaenbcck.

COUPS DK FEU AIITICULAIRES.

Ofil

4jui il(''cido Forienlalion cl rétonduo dos traits fissuriques; 3° lo point osseux frappr.

I*()ur un même point, l'ii cn'et, et à égalité de conditions balistiques, une i)alle produit des lésions similaires : si bien qu'il sullit à un chirurgien familiarisé avec ces types de ('raclures articulaires « de regarder les orifices de blessure pour pouvoir détorminor déjii avec qiiflqno précision le modèle de fracture épiphysaire auquel on a affaire ». Nous ne contestons pas que le chirurgien ne puisse trouver en ces trois considérants de précieux éléments de détermination opératoire; mais il ignorera toujours, en temps de guerre, la distance et la vitesse du projectile, et il ne lui sera point loisible de faire l'exacte localisation du point osseux frappé.

Aussi l'exploration antiseptique décide-t-elle, en dernierressort, la conduite chirurgicale. Ne faut-il point, au reste, faire des incisions débridantes pour placer les drains et assurer les voies de décharge?

Ces incisions devront être dirigées de façon à servir

à une résection ou à l'amputation du membre, suivant la gravité des désordres. Souvent on pourra les faire passer par les ouvertures des projectiles ; mais si ces trajets sont incorrects, mal situés pour le drainage, menaçants pour les tendons ou les faisceaux vasculo-nerveux, on fera carrément l'incision typique : par ces débridements, le doigt, scrupuleusement aseptique, explorera l'article, appréciera les dégâts, reconnaîtra les esquilles libres, les lambeaux de vêtement, les traits de fêlure. — Peut-on conserver? faut-il réséquer? faut-il amputer ? voilà les trois partis qui peuvent se discuter à l'occasion d'une plaie articulaire, et que l'examen de la jointure tranchera seul.

m. La conservation sera la règle dans les formations de l'avant. — En tous cas, dans la chirurgie de guerre, ce n'est point aux premières lignes, où l'antisepsie sera troublée et la chirurgie hâtive, que devront se décider les interventions discutables : sans doute, un membre fracassé au niveau d'une jointure, irrémédiablement lésé dans ses parties molles

l-'ig. 130. — (Juailrilalère de Oclormc.

et dans ses troncs vasculaires, sera amputé d'urgence. Mais, pour toutes^ les blessures articulaires, de diagnostic indécis, on se contentera de les aseptiser, de les simplifier, de leur appliquer une occlusion antiseptique rigoureuse, et de les évacuer bien immobilisées et en position correcte.

La conservation absolue, portée aussi loin que les lésions le permettent doit être, en matière de plaies articulaires, érigée en principe, du moins en chirurgie de guerre et dans les ambulances improvisées. Dans le calme des hôpitaux civils, en des conditions d'antisepsie scrupuleuse, de temps suffisant, d'outillage parfait, la résection primitive et souspériostée des têtes articulaires esquilleuses est recommandable. Dans les hôpitaux de seconde ligne et dans les établissements sédentaires de secours, c'est une opération qui se fera « à tête et à mains reposées ». Du reste, sous un pansement qui retarde l'apparition des accidents inflammatoires et en diminue la gravité, avec une immobilisation suffisante, avec une évacuation assez rapide, les blessures articulaires pourront attendre des conditions opératoires plus favorables. Ollier dit avec raison que « la conduite du chirurgien doit être ici réglée par la possibilité qu'il a de faire une opération antiseptique, et par les chances qu'il aura de continuer l'antisepsie à l'avenir »,

La conservation avait déjà pour elle, à la période préantiseptique, des leçons convaincantes fournies par la guerre de Sécession et par la campagne de 1870-1871 ; Legouest et Sédillot, en 1870, détournaient encore les chirurgiens militaires de toute résection. Mais les enseignements des récentes guerres, où l'antisepsie a fait ses premières armes, sont un plaidoyer des plus encourageants en faveur de la thérapeutique conservatrice.

Pendant la guerre turco-russe, Bergmann (1) a soigné, par l'occlusion