PS DE FEU DU G

ENOU, CONSERVATION.

antiseptique immédiate, une série de 15 coups de feu du genou : deux blessés ont dû subir l'amputation du membre, un est mort, douze les ont

(1) Bergmann, Die Ue/iandlimg der Schnsswimden des Kniegelenks in Kriege. Stuttgart, 1878,

COUPS DK l'KU ARTinULAIFïKS.

conservés. Le premier appareil est resté en place dix jours au moins, quarante-trois jours au maximum. Le mémoire de Heyher(l) montre aussi l'imporlanco de l'anliscpsio précoco dans les coups do feu des. jointures; voir les résultats au tableau ci-dessus.

Pendant la campagne serbo-bulgare {i), Maydl à Belgrade, (jriinm et Gluck à Sofia, Schmitt et Mosetig Moorbof, ont obtenu par le pansement il riodoforme les plus satisfaisants résultais. Con)parés ix la mortalité moyenne des anciennes guerres, voici les chiflres rapportés par Maydl et relatifs aux fractures articulaires :

AKTICULATIONS.

MORTAI.ITÉ

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supérieurs. ) Gurpe et métacarpe.

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inférieurs. \ l;---

1 0/0 (tétanos).

4,1 (tétanos!

Sur 12 plaies articulaires, Bum a eu 8 succès; Mosetig a traité par l'ouverture large de l'article et le pansement iodoformé 7 coups de feu du genou, 2 du poignet, 4: du coude, et a guéri tous ses malades: G plaies articulaires du genou traitées par l'amputation lui ont donné une mortalité de 10,0 p. 100; Fraenkel (3), qui dirigeait l'ambulance allemande de la Croix-Rouge, a traité 2 coups de feu de l'épaule, et a obtenu la guérison par ankylose : chez l'un de ses blessés toutefois, il dut réséquer la tête humérale et faire l'extraction d'esquilles glénoïdiennes ; 2 fractures du cou-de-pied, simplement immobilisées, ont conservé une fonction partielle de l'article tibio-tarsien ; 3 coups de feu du genou, arthrotomisés, ont été suivis de guérison avec mobilité en partie conservée.

Voilà certes de rassurants résultats ; et cependant tous les témoignages des médecins s'accordent à constater la pénurie du matériel de pansement, l'absence de l'antisepsie primaire, l'état déjà septique des plaies traitées, les mauvaises conditions de l'évacuation. Schmitt relate que les blessés arrivaient avec des plaies recouvertes de feuilles, de chiffons, et en proie à des accidents phlegmoneux ; Wittelshôfer et Fraenkel témoignent aussi de cette tardive désinfection; Mosetig, à Belgrade, a soigné des plaies articulaires sans pansement depuis cinq jours. Que ne pourra-t-on obtenir en France maintenant que les approvision-

(1) RKYiiEn, SI. Pelersburf/er medic. Wochcn^clirift, n" 8, 1878.

(2) Maydl, Communications à la Société de médecine de Vienne, 22 janvier 1886; Mosetig, 13 mars ; Bum, 20 février. — Communications à la Société de médecine de Berlin: Grimm et Glïick, 17 février 1886; Schmitt, 3 mars 1886.

(3) Fkae-nkf.l, Kriegschirurgische Mittheilungen. Wien. med. Wochenschrifl, 1886.

nements sont au complet et que les trains d'évacuation emporteront vers les hôpitaux bien outillés les fractures articulaires immobilisées en un pansement antiseptique d'attente!

IV. Esquillotomie antiseptique primitive. — Par conservation, il faut entendre, non point celle qui se borne au rôle de Fabius Cunctator, ainsi que dit Pirogoff, mais cette « conservation à main armée » dont parle Le Fort, et qui a comme ressource auxiliaire l'esquillotomie antiseptique. Sans doute, dans les cas de simple ouverture capsulaire, d'ératlures ou de fêlures épiphysaires, de fractures spongieuses à deux ou trois gros fragments engrenés et adhérents, l'immobiUsation dans un appareil antiseptique suffira pour conserver une jointure, et souvent une jointure mobile. Mais quand dans la plaie il y a des morceaux osseux, libres, broyés, mêlés à des corps étrangers plus ou moins septiques, l'esquillotomie est le moyen de nettoyer la jointure. Le type de fracture articulaire qui se prête le mieux à cette intervention économique est le suivant: Une balle est venue frapper une tête articulaire dans sa région épiphysaire : elle s'enfonce dans le tissu spongieux, le fait éclater en esquilles plus ou moins nombreuses, suivant sa vitesse initiale ; mais ces dégâts ne s'étendent point au delà du tissu épiphysaire : les esquilles mobiles, les saillies osseuses détachées, les lambeaux ligamenteux arrachés, les corps étrangers, surtout vestimentaires, seront soigneusement enlevés. On excisera à la cisaille coupante les portions osseuses vulnérantes ou dépériostées ; on réalisera, le mieux possible et aux moindres frais opératoires, la simplification du foyer de fracture articulaire ; partant, on facilitera sa mise en état antiseptique.

Mais ce même projectile, au lieu de frapper en plein tissu épiphysaire, a atteint la ligne diaphyso-épiphysaire ou la région au delà: ce n'est plus seulement l'éponge de l'épiphyse qui forme de brèves esquilles, c'est en même temps le cylindre diaphysaire compact qui éclate en nombreux fragments, en grandes esquilles massives de 6, 7 à 8 centimètres, découpées par des traits fissuraires analogues à ceux des fractures des diaphyses. Conserver serait alors une pernicieuse pratique ; faire une esquillotomie économique expose à laisser des fragments presque complètement dépériostés, et trop contus pour survivre, qui pendant longtemps lutteront contre la nécrose par une médullisation précaire, et qui entretiendront, jusqu'à leur élimination, des suppurations interminables. La résection d'emblée coupera court à ces accidents.

V. Résections. — Cette question des résections, le point le plus controversé de la chirurgie militaire, a passé par bien des vicissitudes : les grandes luttes contemporaines les ont vues tour à tour prônées et délaissées. Les Américains pendant la guerre de Sécession, les Allemands durant la seconde guerre du Schlesw^ig, pendant la campagne austroprussienne de 1866 et la lutte franco-allemande de 1870, se sont mis à l'envi à réséquer primitivement les jointures atteintes de coups de feu

RÉSULTATS Dli LA RÉSECTION, 665

Mais leur satisfaction a été de courte durée; grande a été la déception

de Langenbeck et do ses élèves (1) lorsque Hannover (2) leur montra les résultats jusfju'alors réputés magnifiques, qu'ils avaient oljlenus che'A les blessés danois de IHiW. On avait annoncé et publié des observalions de membres actifs, et utiles, et on ne retrouvait que des jointures ballantes et incommodes : sur 16 invalides danois réséqués du coude, 14 avaient un meiubre en Iléau. Cela cadrait, au reste, avec les résultats de la guerre américaine : de 210 réséqués du coude guéris après la campagne de Sécession, 194 étaient pensionnés, et pour la plupart munis de bras impotents. — La campagne de IHTofut pour les « résécomanes allemands » Toccasion d'une désillusion nouvelle : dès 1872 et 1873, les rapports des inspecteurs généraux Kratz, Seggel, Berthold, elc ., etc., révélaient que la plupart des membres réséqués étaient restés invalides. El Gurlt (3) pouvait, en 1878, conclure dans son grand ouvrage: « L'impression générale n'est pas favorable quand on jette une vue d'ensemble sur les résultats définitifs. »

La réaction dépassa peut-être la juste mesure : si l'on fût parti à ce moment pour une nouvelle campagne, il est probable, comme l'indique Ollier, qu'on eût repris les traditions anciennes relativement à la nécessité de lauipulation des membres dans la plupart des fractures articulaires. — Les résections traumatiques, en chirurgie de guerre, ne méritent ni l'enthousiasme des opérateurs de la guerre de Danemark et de la campagne de France, ni les accusations des inspecteurs allemands, dont on ne tarda point d'ailleurs à reconnaître l'exagération : des enquêtes ultérieures mentionnèrent l'amélioration fonctionnelle de membres qui, dans les premiers rapports, avaient été signalés comme impotents et inutilisables. Dujardin-Beaumelz, qui a fait en 1870 une vingtaine de résections de l'épaule, a obtenu quelques résultats fonctionnels tout à fait remarquables; un de ses opérés joue de la flûte, un autre élève une chaise à bout de bras.

En vérité, la méthode ne peut être rendue responsable de ses applications vicieuses. Beaucoup d'observations disent bien : résection sous-périoslique ; mais les détails en montrent la technique imparfaite, l'irrégulier détachement de la gaine périoslo-capsulaire, souvent pratiqué avec des outils impropres, comme ces raspatoires mousses qu'Ollier voyait fonctionner vers 18G9 dans les cliniques allemandes. Défectuosité du manuel opératoire; insuffisance ou absence du traitement consécutif, si important que Gurlt demandait la création de dépôts spéciaux vers lesquels on aurait dirigé les réséqués; hauteur excessive des tronçons osseux retranchés, voilà les causes d'insuccès ou de médiocre réussite des résections en chirurgie d'armée, et Langenbeck y

(1) LôFFLER, Generalberic/it ueber den gesundheisls Dienls in Feldzuge gegen Danemark 1804. Berlin, 18G7.

("2) IIaxnover, Das Endresultat der Resectionen in Kriege 1864. Arch. fur klin. Chir., 1871.

(3) Gurlt, Die Gelenkrcsectionen iiach Schussverlt'tzungen : Jhre Geschic/de, Statislik, EndresuUale. Berlin, 1879. 2 vol. in-S.

a iasislé avec un grand sens clinique. — Mais ce ne sont point là d'insurmontables obstacles : le tout sera de choisir les cas, le moment, les indications et la méthode opératoire : avec une technique souspériostique correcte, une ablation osseuse réduite à ce que Delorme appelle exactement « les limites physiologiques de la résection », un traitement post-opératoire bien dirigé, pourquoi n'obtiendrait-on pas de résultats satisfaisants? Nos blessés sont des hommes jeunes, dont la jointure est surprise par le traumatisme en pleine santé, dont les muscles ont gardé toute leur vigueur, dont le périoste peut vite reprendre son activité; c'est là un avantage sur les conditions d'atrophie musculaire et de longue maladie locale où se pratiquent les résections pathologiques.

Celte question, au reste, ne peut pas être jugée par l'expérience des guerres passées; l'antisepsie est venue qui en a changé les données; elle a annulé les chiffres des anciennes statistiques. Il est incontestable qu'à l'heure actuelle, en France comme en Allemagne, dans les remarquables mémoires de Delorme et de Ramonet comme dans le travail très documenté de Schuchardt (1), on voit se dessiner une tendance conservatrice bien marquée. L'antisepsie a réduit notablement les indications des résections : on a, dans les guerres précédentes, réséqué beaucoup de jointures que dans les campagnes à venir on se contentera de panser. Il ne saurait plus être question de réséquer préventivement des têtes articulaires simplement éraflées, ou fêlées en deux ou trois esquilles adhérentes et enclavées, comm'e on le faisait au temps où l'on acceptait le paradoxe de Lôffler: « Le meilleur moyen de prévenir l'arthrite purulente, c'est de supprimer l'articulation. »

Avec l'antisepsie, les limites de la conservation sont reculées, mais seulementjusqu'à un certain point, etl'enseignement des guerres anciennes nous montre les inconvénients d'une thérapeutique conservatrice poussée outre mesure : il faut savoir que des fragments esquilleux épiphysaires, encore engrenés, paraissent pendant quelque temps se greffer ; mais peu à peu ils développent un travail d'ostéite rebelle, avec des douleurs intermittentes et des abcès à répétition interminables. Après la guerre de Sécession, sur 845 soldats qui survécurent à des fractures du coude conservativement traitées, 343 furent réformés, et la plupart souffraient d'arthrite chronique, avec petits séquestres incessamment éliminés, fistules persistantes, contractures rebelles : ceux-là étaient peu nombreux qui avaient guéri avec une ankylose en bonne position. Mossakowsky (2), qui a examiné 38 blessés de la dernière guerre traités de plaies du coude par la conservation, dit que chez la plupart « le résultat était loin d'être plaisant » : à l'exception de 10, ils suppuraient encore et avaient des séquestres incarcérés dans leurs jointures.

D'ailleurs, si l'antisepsie a étendu le champ de la thérapeutique conservatrice, elle a, dun autre côté, amélioré les résultats de la résection

(1) SciiucnAnnr, Die lleuti^'cn Indicationen zu Gelenkresectionen. Deutsche Zeitsc/irifl fur C/iirurrfie, XXIII, lleft 5 et G.

(2) .Mossakowsky, Deulsc/ie Zeilsclirift fur CIdrurgie, 1872. Bd. 1, p. 23G.