INDICATIONS DE LA RF^SECTION

el diminué ses dangers; de sorte que, si l'on peut conserver avec moins de péril, on peut aussi réséquer avec plus de succès. Le pansement antiseptique ne protôge-t-il pas contre l'action destructive de l'inflammation les fragiles éléments de la couche osléogène du périoste? Aussi peut-il fournir, après résection primitive, de meilleurs résultats qu'autrefois, où la suppuration stérilisait le périoste et supprimait, avant quelle eût proliféré, cette matrice de la jointure nouvelle. — Puis, n'est-ce point le meilleur procédé de simplilication dune fracture articulaire que ce retranchement des saillies osseuses? Cela est vrai surtout pour les jointures serrées, dont la résection constitue le plus efficace débridement et le plus complet moyen de désinfection, iS'ous sommes, comme Ollier, persuadés que des résections faites dans les conditions d'antisepsie donneront de tout autres résultats que ceux obtenus jusqu'ici.

Les résections traumatiques méritent donc d'être conservées dans la chirurgie des guerres à venir, mais à deux conditions, elles seront : i° économiques^ 2° retardées. Le premier point est hors de conteste. Voici une épiphyse comminutivement fracturée: on résèque toute la tête spongieuse en demeurant dans les limites d'une régénération articulaire probable; rien de mieux. Mais voici un de ces types de fractures diaphyso-épiphysaires, avec longs éclats fissuraires propagés au loin sur le cylindre compact: si l'on veut réséquer au delà des fêlures osseuses, c'est un large désossement du membre qu'il faudra faire, et c'est une articulation ballottante qu'on obtiendra. La règle est de n'enlever que les morceaux esquilleux mobiles, projetés par le projectile dans le foyer traumatique ; les esquilles presque libres et dénudées, ne tenant plus que par un bout de périoste, seront excisées; il ne s'agit point de les arracher brusquement à leurs lambeaux adhérents : chaque fragment, mordu par un davier, sera attentivement dépouillé avec une ruginebien tranchante, de façon à laisser dans la plaie tous ces haillons de périoste.

Une large esquille adhérente par places peut reprendre et se greffer : on n'en supprimera que les parties dénudées, fortement contuses : on laissera en place les portions encore adhérentes, spongieuses ou compactes. On se gardera bien de toucher à ces longs éclats esquilleux, séparés par les traits fissuriques, bien nourris, encore adhérents par leur périoste, et susceptibles d'une parfaite coaptation : ces esquilles pourront vivre, se souder et apporter leur contingent à la réfection articulaire. Les pointes acérées, vulnérantes puur les parties molles, seront excisées. Mais le désir d'économiserne doit point faire négliger les conditions de statique nécessaires à l'établissement de la néarthrose ou d'une bonne ankylose : il faut que les surfaces osseuses soient mises en état d'adaptation réciproque, de façon à éviter les déviations ultérieures. La résection primitive mérite alors d'être employée comme opération complémentaire, régularisatrice d'une esquillotomie. C'est dire qu'au membre inférieur, et surtout au genou, il n'y aura le plus souvent à choisir qu'entre la résection typique et l'amputation. Une surface plane ne peut s'articuler avec un fragment en bec de flûte : sans doute, des ossifications

périostiques adventices pourront élargir cette pointe; encore faut-il l'émousser et lui donner une coupe d'au moins 1 cent. 1/2 à 2 centimètres de largeur.

On le voit, de l'esquillotomie simple à la résection typique, il y a place pour une série d'excisions économiques dictées par le degré des dégâts osseux. En toutes ces opérations, il ne faut point Toublier, et Ramonety a justement insisté, le péril est d'ébranler les fêlures, de décoller au loin le périoste sur tout leur parcours, et d'exposer le blessé aux plus terribles accidents ; d'autant que ces projectiles à grande vitesse ont de pernicieux effets à distance (1) : ils ébranlent et commotionnent la moelle osseuse, ils s'accompagnent d'épanchements sanguins intraméduUaires et sous-périostiques, toutes causes favorables à l'ostéomyélite imminente, aux proliférations microbiennes. Ramonet (2) conseille de jeter au préalable autour de l'os, au delà du niveau d'excision, une forte ligature, faite à l'aide d'un solide fil de plomb plusieurs fois enroulé, et tordu à ses extrémités libres : le procédé est ingénieux et recommandable. Avec nos fortes pinces à dents, nos daviers multidentés, les puissants modèles de daviers-érignes d'Ollier, nous sommes bien outillés pour la prise solide et la fixation des pièces osseuses.

L'antisepsie, l'occlusion iodoformée-ouatée surtout, retardent et atténuent assez les périls infectieux pour qu'on doive, en principe, abandonner les résections primitives, préventives, des guerres passées, et leur substituer les résections retardées. 'A cela, la chirurgie d'armée trouvera de nombreux avantages : d'abord, le blessé aura eu le temps d'être évacué et d'arriver à des hôpitaux tranquilles et bien outillés ; de plus, la technique en sera facilitée : le périoste, travaillé par l'irritation, aura subi une sorte de reviviscence ; il se sera, comme dit Ramonet, <i retrempé dans la fontaine de Jouvence de l'inflammation modérée », et ses aptitudes ostéogéniques en seront accrues. Par surcroît, le détachement de la gaine périostéo-capsulaire sera devenu bien plus aisé.

Sans doute Ollier a démontré que dans les fractures articulaires en éclats, l'on peut, avec beaucoup de soin, de temps et d'habitude opératoire, conserver un manchon capsulo-périostique éraillé et troué au niveau des projections esquilleuses, assez continu cependant pour devenir un moule à néarthrose. Sans doute, encore, il faut tenir compte de la variété de la jointure. A la hanche, au coude, à l'épaule, l'esquillotomie trouve ses meilleures indications, et, après elle, on peut voir venir. Au genou, la résection typique sera le plus souvent nécessaire, pour fournir le résultat orthopédique désirable : si l'on a le temps, si l'asepsie est stricte, pourquoi ne pas réséquer le genou, primitivement,

(1) .MuRON, Physiolof,'ie patholof^ique do l'ébranleiDcnt des tissus par les projectiles. Gaz. médicale, 1871.

(2) Ramonet, De la valeur des résections Iraumatiques. Ârch. de méd. milit., 188G, 1). 32.

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avant rinfection de la plaie? Le travail de Gurlt nous montre la mortalité de la résection du genou augmentant au fur et à mesure que le blessé subit des transports plus lointains. Mais ces deux conditions — le temps et l'asepsie — seront- elles souvent réalisables dans les formations de l'avant?

La formule, on le voit, ne comporte aucun absolu : en chirurgie civile, nous sommes pour les interventions prin)itives, les escjuillotomies larges, la résection typique, si elle est nécessitée, comme opération régularisatrice par l'étendue des dégûts ; en chirurg-ie de guerre, il faut savoir borner sa besogne, si on lui veut conserver sa sécurité: faire de l'antisepsie et de l'emballaij^tv, nous n'aurons trop souvent que le temps de faire cela.

Autrefois on cataloguait les résections en primitives (pratiquées le jour de l'accident ou le lendemain), intermédiaii'es (du troisième au septième jour), secondaires (de la deuxième à la vingtième semaine), tardives (après ce délai). En vérité, ces dénominations, sur lesquelles on ne s'entendait point, ne répondent plus à nos habitudes : ce n'est point le calendrier qui doit ici distinguer la variété, mais seulement le degré et la qualité des accidents infectieux. Un malade atteint de fracture articulaire a été immobilisé dans un appareil occlusif; de deux choses l'une: ou l'antisepsie primitive a été sufûsante, et le blessé est apyrétique, la blessure indolente et non ou médiocrement sécrétante ; ou bien l'infection s'est faite, atténuée toutefois par l'antisepsie initiale ; le malade a de la fièvre, le foyer de fracture articulaire est le siège d'une sécrétion purulente. Dans le premier cas, les résections seront pratiquées avec la plus grande sécurité opératoire; dans le second, la résection, alors inlrafébrile, sera plus grave assurément, mais pourra rendre d'excellents résultats à la condition de la plus sévère antisepsie. N'est-ce point, à ce moment, le plus efficace procédé de désinfection articulaire?

Grâce à elle, les recoins synoviaux seront largement ouverts, le foyer sera vidé des esquilles mobiles et des corps étrangers, les dépôts purulents sous-jacents au périoste décollé seront évacués, la moelle broyée et mortiliée sera grattée à la curette ; une large irrigation, des drains dans tous les culs-de-sac, et la désinfection de la cavité compléteront cette toilette articulaire, capable d'enrayer « cet orage inflammatoire même dans toute sa violence », comme le disait Velpeau, qui n'avait cependant ni l'iodoforme ni les procédés antiseptiques.

Plus tard encore, aux périodes post-fébriles, la résection tardive rendra les plus grands services. A ce moment, le mal s'est circonscrit; ce qui devait mourir dans l'os est mort: ce sont des esquilles, des séquestres, des points d'ostéite nécrotique, ou des portions atteintes de cet état fongueux que Bœckel a appelé l'ostéomyélite granuleuse qu'il s'agit d'exciser. De plus, les dégâts des parties molles sont réparés ; le périoste, en pleine hyperplasie préparatoire, est doué d'une féconde activité osléogénique ; l'opération est « clairvoyante », ainsi que dit Ramonet, et, de plus, elle a toutes les chances d'être efficace. Il semblerait dès lors que, systématiquement, c'est à ces résections

tardives, et non plus seulement retardées, que le chirurgien devrait donner la préférence ; et il ne pourrait faire autrement, si, pour en arriver à cette période, le blessé n'avait dû passer par des dangers infectieux, des suppurations dont beaucoup pourraient ne point échapper.

VI. Indications de l'amputation. — En dépit de toutes tendances conservatrices, V amputation sera encore trop souvent, au membre inférieur surtout, le sacrifice obligé dans les fractures articulaires de guerre. Il ne saurait être question, par exemple, de conserver, pour la plus grande souffrance du blessé, les gros fracas de jointures par des projectiles massifs. Et ici il faut distinguer, suivant la jointure, les limites de la résection utile. A la hanche, il ne faudrait point descendre au-dessous du petit trochanter; passée cette insertion du psoas, mieux vaudrait transformer la résection en désarticulation. Au genou, « nous ne craindrions pas, nous dit Delorme, d'exciser jusqu'à dix centimètres des extrémités fémorotibiales ». Ollier nous déclare bien qu'un membre raccourci de 13 à 14 centimètres rend encore de grands services avec un appareil approprié et est plus utile qu'un moignon d'amputation. — Au cou-de-pied, il faut, suivant le conseil de Delorme, être avare, très avare, des excisions libio-péronières à cause des déviations consécutives du pied auxquelles elles exposent : Langenbeck qui en pratiqua un grand nombre eut des résultats défavorables qui l'en détournèrent. Au point de vue de la marche, un Syme, un Pirogoff, une sus-malléolaire donneront souvent des résultats supérieurs à ces résections conservant, au prix de périls septiques, un pied dévié, manquant de tuteurs latéraux (1).

La destruction étendue des parties molles, la blessure des gros nerfs et du tronc artériel principal du membre, peuvent devenir des indications d'amputation. Sans doute, avec une antisepsie parfaite, et dans une région à riche circulation de suppléance, la lésion des gros vaisseaux n'exclut point la conservation; mais il ne faut pas se dissimuler qu'avec les larges dilacérations vasculaires produites par les projections d'esquilles, la circulation vicariante sera trop souvent compromise pour une pareille tentative . — Dans les lésions de l'extrémité supérieure du fémur, compliquées de blessure isolée de la fémorale, il peut être, en raison du choc traumatique, indiqué d'attendre, avant de désarticuler, l'apparition du sphacèle. — Au genou, la lésion de l'artère poplilée compliquée de la blessure du sciatique indique l'amputation ; mais nous possédons une observation de genou conservé et réséqué malgré la lésion de la poplitée. Quand l'artère a été atteinte isolément, sans que l'os présente une J'racture très comminutive, c'est peut-être une chance à courir, à supposer que l'hémostase primitive ait eu le temps d'être réalisée ; mais voilà bien des conditions ! — Dans les fractures de la tête humérale, avec lésions des vaisseaux et des nerfs, nul n'hésiterait à désarticuler l'épaule : Larrey, qui le fit si souvent, n'a-t-il point avancé qu'il avait guéri tous ses opérés ! Et pour en rester à des chiffres plus « sincères », ne savons-nous pas que

(1) CuRTis, Cincinnati Luncct and Observer, vol. XIV, p. 05.

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celte opération ne donna, aux temps préantiseptujues, qu'une morlalilé (le 28 p. 100?

La plus tx)mniune indication de l'amputation sera Uimm; de l'étendue des fractures épiphyso-diaphysaires, à traits lissuriques lointains et à grands éclats (:!S([uilleux mobiles ou presque complètement libres. Conserver ou amputer, voilà le dilemme pressant qui se pose ici devant le chirurgien ; réséquer, il n'y faut point trop compter, si les lésions excédent les limites de la résection utile. Toutefois, comme en somme on n'est point absolument sCir de l'exacte gravité des dégâts, comme il est possible que, de ces grandes esquilles qui fendent le diaphyse, une portion soit conservable, qu'elle ait encore gardé de suflisantes relations périostiques pour survivre et se grefTer, pourquoi ne pas commencer par une résection? Si l'on arrivait à respecter ces longues esquilles, on pourrait, comme Ollier en fait la proposition pour l'humérus, sinon conserver un cylindre complet, du moins « se contenter de l'assemblage de ces esquilles adhérentes, qui, placées bout à bout, maintiendront la continuité de la colonne osseuse et s'augmenteront ensuite de toutes les ossifications périostiques qui se produiront autour d'elles ». Avec un périoste rajeuni et de bonnes parties molles, cela n'est point un résultat invraisemblable, du moins aux deux segments du membre supérieur.

Au reste, si l'on reconnaît, au cours de cette tentative de résection, que les lésions en dépassent les limites, on pourrait faire servir ce premier temps opératoire à l'amélioration de l'amputation jugée nécessaire. Voici, par exemple, une épaule jugée inconservable: il faut la désarticuler. Pourquoi, comme le demande Ollier, ne pas profiter du détachement périostique commencé en vue de la résection, pour faire une désarticulation sous-périostée, qui a l'avantage de donner une plaie simple, moins hémorragique, et de fournir un moignon mieux nourri, mieux matelassé, mieux disposé à l'adaptation d'un appareil de prothèse ? Voici un coude gravement broyé, dont la désarticulation s'impose : on a commencé la décorticalion des gaines périostiques radiale et cubitale ; en les conservant dans le moignon antibranchial sur une assez grande longueur, on obtiendra une ossification partielle de ces gaines, et, partant, un utile squelette du moignon, mieux apte à l'application d'une prothèse convenable qu'un tronçon de bras ou de désarticulation simple du coude.

LUXATIONS EN GÉNÉRAL

A. — Des procédés de réductiou.

1" Prédominance des procédés de douceur. — Pour faire réintégrer à une extrémité osseuse luxée son domicile articulaire, le chirurgien peut employer les procédés de douceur ou les procédés de force.

672 luxatioins en général.

§ 1". Suppression des résistances musculaires par le chloroforme. — Ces derniers constituaient autrefois la méthode de choix : c'est de la résistance opposée à la réduction par la contraction musculaire que les chirurgiens s'occupaient avant tout, et contre elle ils s'armaient de cet arsenal formidable qui depuis Hippocrate a figuré dans les vieux traités de chirurgie; sans compter qu'ils déprimaient le blessé avec l'émétique, qu'ils prescrivaient la saignée syncopale, tout en prolongeant les séances de traction continue. — Le chloroforme rend maintenant inutiles, en matière de luxations récentes, toutes ces violences instrumentales, et nous livre sans défense les muscles périarticulaires.

§ 2. Progrès des notions anatomiques. — Nous avons fait un autre progrès. L'anatomie des articulations et des faisceaux ligamenteux, clef de la jointure, s'est parfaite ; l'expérimentation nous a révélé les procédés et les variétés de déplacement des têtes osseuses. Le muscle était, depuis le chloroforme, devenu un obstacle négligeable : la capsule fibreuse et sa déchirure ont pris le rôle dominant dans les difficultés de la réduction. Au lieu de vouloir les rentrer par la violence, ce qui peut augmenter les les dégâts, il s'agit de mettre au relâchement, par une position favorable, les faisceaux fibreux tendus, et de diriger la tête luxée vers la déchirure capsulaire qui lui a donné passage : par cette porte elle est sortie, par elle elle doit rentrer.

Nous voilà donc revenus aux idées de J.- L. Petit (1). « Si l'on ne suit pas le chemin parcouru, on en fait un autre, avec peine pour l'opérateur et douleur pour le malade; de plus, la tête de l'os, arrivant à sa cavité par un nouveau chemin, ne trouve point d'ouverture à la tunique ligamenteuse: elle la renverse avec elle dans la cavité, ce qui empêche l'exacte réduction, et cause des douleurs, des inflammations, des dépôts et autres accidents funestes. » — Le secrétaire de l'Académie, Louis, fit une œuvre mauvaise en combattant cette doctrine si pratique et si juste: « L'os se réduit de lui-même »; la théorie du « chemin parcouru » est vaine, l'empirisme et la chance aveugle décident de la réduction. — Nous avons, à la période contemporaine, assisté à la réhabilitation du principe de Petit et de la « méthode de rétrogradation » : Malgaigne commença cette réaction ; mais c'est surtout aux travaux de Roser (2), de Weber (3), de Streubel (4) en Allemagne, de Gellé (5) et de Farabeuf en France, que nous devons l'étude complète du rôle de la capsule et de sa déchirure dans la réduction des têtes osseuses luxées.

Sédillot (6) se fit le défenseur de ces idées. « Nous voyons peu à peu la force disparaître de la thérapeutique des luxations... L'os luxé doit

(Ij .I.-L. Peut, t. I, p. 48.

(2) llosEii, Zur Revision der Verrenkung's Lehre. Aixh. fur physiolog. Ileil/c, p, 42,

(3) Weber, Chiriirr/isclie Erfahrutir/cn, 1857.

(4) Strel'BEl, Zeilsclirift /iir praklisc/ie lleiLkunde, t. LXX, p. 59, 1862.

(5) Gei.lé, Étude du rôle de la déchirure capsulaire dans les luxations de la hanche. Arcli. gén. de médecine, 18CI, t. XVII, p. 443, GOJ.

(6) Sédillot, Diclioimaive encyclopédique des sciences médicales, 2*^ série, t. 111, p. 305.