CHIRURGIE DE GUERRE 1 A L AMBULANCE

Cette besogne doit se faire à sec, autant que possible. Néanmoins, le matériel régimontaire dispose d'un irrigateur, qu'on pourra fixer à une perche ou tenir élevé par un homme, t;t dont le jet chaud sera employé à nettoyer le foyer traumati(iue, ii tarir les hémorragies capillaires, à désinfecter la profondtnii-. Mais il faut réduire ces lavages à leur minimum. En tous cas, pas de pansements humides saupoudrage a l'iodotorme ou tamponnement à la gaze bichlorurée; enveloppement ouaté : c'est le type par excellence du pansement d'armée. Ce pansement a l'avantage de rester longtemps en place : il se fait une « cicatrisation sous-crustacée aseptique » ; les pièces profondes se plaquent en une coque adhérente, et le renouvellement du pansement peut être très retardé. Or il évitera les changements multiples de pansement : ils font perdre du temps, et entraînent de nouveaux risques d'infection, en blessant la couche granuleuse. — Pansements secs ; pansements rares : voilà le mot d'ordre de la chirurgie d'armée.

§ 3. A l'ambulance. — 1. Dispositions générales. — L'ambulance présente des conditions plus favorables à une antisepsie régulière. Le matériel s'y trouve constitué en provisions suffisantes, et il n'est pas besoin de s'ingénier à des moyens improvisés. Quoi qu'on en ait dit, le personnel médical est assez nombreux pour faire bonne besogne; d'ailleurs, il peut être renforcé par les médecins des troupes en réserve générale.

C'est, en outre, une formation plus sédentaire, moins impressionnée par les incidents de la lutte, mieux abritée et, partant, propice à une action moins sommaire. Le règlement sur le service de santé en campagne (art, 37) indique que les ambulances seront établies à proximité des réserves de la division d'infanterie, c'est-à-dire à 1800 mètres environ de la ligne de feu et à 3000 mètres de l'artillerie de l'adver^ire. Cela est vrai dans l'ensemble; mais on peut prévoir telles circonstances qui appellent l'ambulance à coopérer en première ligne ; nous savons plusieurs médecins-chefs qui, durant la dernière campagne, n'ont point hésité à marcher au canon, et nous pensons que maintes fois les ambulances prendront, à côté des postes de secours, leur place de bataille et de péril. Si bien que les deux formations pourront se trouver en face des mêmes difficultés d'exécution et des mêmes situations de combat, que d'ailleurs quelques centaines de mètres ne changent pas sensiblement. Mais, même en pareils cas, c'est à l'ambulance qu'appartiendra toujours la supériorité de l'outillage et, par conséquent, la prééminence des attributions chirurgicales.

Ce qui est de règle utile pour le service régimentaire, s'applique aussi à l'ambulance : c'est grâce au sectionnement de son matériel et de son personnel, que la formation, tout en s'adaptant, avec mobilité, aux circonstances de la lutte, est capable d'un fonctionnement correct, condition majeure de l'antisepsie. — Une ambulance est engagée et mise en train : le matériel de sa deuxième section reste comme une réserve disponible, toujours prête à porter plus avant les moyens de secours.

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Ainsi se trouvent conciliées ces deux tendances adverses : être mobile pour apporter la plus immédiate assistance; être fixe pour assurer une bonne exécution.

II. Aménagement de l'ambulance. — Deux situations peuvent s'offrir qui comportent une inégale commodité d'organisation.

a) Utilisation de foyers existants ou improvisation de fourneaux. — Première hypothèse : le médecin-chef a pu choisir pour l'emplacement de sa formation, une habitation en maçonnerie, ferme, maison de maître, école, etc. L'installation se simplifie ; les foyers de cuisine seront employés à l'aseptisation, par bouillissage, du matériel chirurgical; il sera possible, de faire à la vaisselle de ménage des emprunts qui augmenteront d'autant Toutillage utile ; l'eau, le bois, le sel se trouveront sur place. La division du travail sera facilitée par la répartition des groupes en des locaux différents, ainsi que le figure le plan-type du règlement (PL n° XXII, page 160).

Deuxième cas : l'ambulance, plus souvent sa deuxième section, a dû, pour garder le contact avec les postes de secours, se porter en ligne avancée. Il n'y a pas, à proximité, d'habitation utilisable et abritée : il va falloir fonctionner en plein air, à couvert d'un obstacle naturel qui devra être d'autant plus élevé que la distance séparant des batteries de l'adversaire est plus grande (notice n° IV). Nous rentrons alors dans les conditions d'installation improvisée où se trouve le poste de secours, avec la différence, toutefois, d'un matériel plus complet, par conséquent avec la possibilité d'une organisation meilleure. Soit donc cette deuxième hypothèse : c'est, au point de vue de l'aménagement, une formation de transition entre le poste régimentaire et l'ambulance abritée. La construction d'un fourneau de campagne est la première mesure à prescrire; le dispositif, indiqué pour le poste de secours, est ici de tous points applicable.

Mais, du moins, la vaisselle est prévue pour cette cuisine chirurgicale, et il ne sera pas nécessaire de recourir aux objets de campement. Dans le casier n° 6, de la voiture de chirurgie, on trouvera trois bassiaes en tôle émaillée : l'une sera employée à la stérilisation de l'eau salée par ébullition ; la seconde servira au bouillissage des compresses en toile ; la troisième sera réservée à l'aseptisation instrumentale. Comme il faut s'attendre à une copieuse consommation d'eau bouillie et d'eau chaude, il sera prévoyant d'en faire chauffer, dans une marmite de campement, une provision constante. Les compresses de toiles bouillies et les tampons stériles d'ouate ou d'étoupe seront aussi amplement dépensés; il faut en tenir prête une quantité supplémentaire qu'on pourra faire bouillir dans une des cuvettes en fer battu que contient le casier n° 6. La même répartition des récipients s'applique à l'ambulance installée en habitations; mais alors on utilisera pour ce chaufï'age les ressources locales, les chaudrons des batteries de cuisine, les poissonnières.

b) Approvisionnement d'eau. — L'approvisionnement d'eau est de première importance. La chirurgie moderne en fait, pour l'asepsie et les lavages, un abondant emploi ; de plus, la soif des blessés est chose connue.

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et l'élat de shock, où ils se trouvent, nécessite la préparation de boissons chaudes et d"injoctions tièdos de sérum aitificiol. La voiture de chirurgie porte .'iO litres d'eau, en deux réservoirs : cela sul'lll pour la mise en train; mais il est sage de prévoir le ravitaillement, et, dans le cas d'installation volante, d'envoyer reconnaître les points d'eau : l'étage supérieur do la voiture de chirurgie porte, en vrac, entre les paniers, un seau en fer battu de dix litres et six seaux en toile qui serviront à cette corvée. Dans le cas d'installation en maisons habitées, ce service d'approvisionnement n'otïrira pas de dillicultés.

c) Tables à opérations et à pansements. — On trouvera, dans le couloir de la voiture de chirurgie, une table d'opérations à dossier, dont le pied en X est sur le côté droit de hi paroi extérieure ; il suffira de la couvrir d'un matelas étroit ou d'un gros drap d'alèze et d'une nappe imperméable qu'on pourra prendre dans le panier n° 4 ou dans un des paniers n° o, sis à l'étage supérieur de la voiture. Si l'on trouve sur place de solides tables de cuisine, il y aura avantage à les utiliser. D'ailleurs, il sera nécessaire de constituer des tables improvisées pour les deux ou trois groupes de pansement : des brancards fixés sur des supports en fourche ou attachés à des pieux pourront servir à ce but, pour les installations de plein air ; dans le cas d'une organisation en maison habitée, on se procurera des tables de réquisition, ou bien on placera, soit sur des tréteaux, soit sur des caisses, une porte enlevée de ses gonds.

dj Constitution des groupes et répartition du matériel. — « Le médecinchef, dit le règlement (notice n° IV), doit s'appliquer à diriger le service de manière à éviter le tumulte et la confusion, qui seraient très nuisibles à sa bonne exécution. A cet effet, il doit répartir d'avance toutes les fonctions et diviser son personnel technique en trois groupes, chargés : le premier, de la réception et du triage des blessés, ainsi que des pansements simples ; le deuxième, des opérations chirurgicales d'une urgence immédiate; le troisième, des pansements compliqués nécessitant l'application d'appareils d'immobilisation. »

Chaque groupe fait donc enlever et classer, dans le local assigné, le matériel correspondant à ses attributions, soit : les paniers 0 et 1 pour la première équipe ; les paniers 0 et 2 et les tiroirs 3 et -4 pour la deuxième ; les paniers 0 et 3 et les gouttières et attelles placées dans le dôme de la voiture pour le troisième groupe. Sur des tables improvisées ou réquisitionnées, que l'on peut recouvrir de grandes compresses ayant bouilli, chaque équipe va ^< installer », dans le sens militaire du mot, c'est-à-dire disposer en un étalage réglé suivant les besoins du groupe, tout le matériel nécessaire. D'abord, les objets de désinfection manuelle : trois cuvettes en fer battu (n°* 12-18), qui se trouvent dans le panier n" 1, conviendront à cet usage ; dans le même panier, on trouvera deux brosses à antisepsie et deux savonnettes antiseptiques.

Le même panier, que possède chacune des trois équipes, contient trois cuvettes à pansement réniformes, en tôle émaillée. Dans l'une, on placera les tampons d'ouate stériles, servant d'épongés, ou les compresse en gaze

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à pansement (panier 0, n° 9/i2), qui peuvent être employées au même usage. Une seconde recevra les compresse de toile aseptisées par bouillissage ; une troisième serait réservée. L'asepsie du personnel et du matériel rentre dans les règles générales énoncées à propos de la chirurgie courante. Le bouillissage constituera le procédé de stérilisation applicable aux instruments, aux compresses, aux tampons. Il y aurait avantage à munir les ambulances et hôpitaux de campagne de bouilleurs portatifs, établis sur le type de l'instrument de Schimmelbusch : doter l'ambulance d'autoclaves, est impraticable; il faudra alors, si l'on veut être complet, la pourvoir d'une étuve à air chaud pour les instruments. Les conditions de guerre ne se prêtent pas à une telle machinerie.

III. Fonctionnement chirurgical de l'ambulance. — a) Son organisation. — Quelques-uns ont critiqué l'organisation du travail chirurgical de l'ambulance, tel que le formule le règlement. « L'intervention opératoire, dit M. Demmlèr, est connexe de l'examen : les débridements, les ablations d'esquilles constituent déjà une intervention, et il serait dangereux de l'interrompre pour le faire continuer par un autre. Ce serait augmenter les chances de contamination. »

Nous pensons, au contraire, que cette spécialisation des besognes est la garantie de leur bonne exécution. Tout dépendra du triage opportun des blessés; et il faudra, pour cette mission, un chirurgien d'expérience. D'ailleurs, ce classement n'est point sans appel, et tel blessé peut être dirigé sur les opérables qui, n'ayant besoin que d'immobilisation, passera au troisième groupe. Les deux équipes opéreront a proximité, dans des locaux contigus, parfois dans des salles communes ou toutes ensemble au plein air, comme dans les formations volantes : la transmission d'un blessé d'un groupe à un autre ne comporte aucune difficulté, aucun retard sensible, et, avec des précautions, aucun risque d'infection. — On comprend, au contraire, que si l'équipe préposée aux appareils d'immobilisation, exposée, partant, à des contacts non stériles — toiles métalliques qu'il faut tailler, gouttières qu'il faut garnir, plâtfe qu'il faut manier — est amenée à opérer elle-même, il lui faudra perdre un temps précieux pour se mettre en état aseptique. De même, si le groupe opérant doit lui-même placer ses appareils d'immobilisation, il se contamine et devra, pour se refaire une pureté manuelle, interrompre la série. Il sera plus rapide d'évacuer sur l'équipe d'immobilisation le blessé une fois opéré, le fracturé après l'esquillotomie, l'arthrotomisé après nettoyage articulaire. Grâce à ce fonctionnement spécialisé, on évitera la fusion des matériels, et la confusion des ordres.

b) Pansements simples. — Rien à dire des pansements simples : comme au poste de secours, leur type par excellence, c'est l'occlusion sèche dans un appareil iodoformé-ouaté.

c) Nettoyage de la région blessée. — A l'ambulance, où l'on a plus de temps, et où l'emballage doit être assez soigné pour permettre, dans le cas de moyenne gravité, l'évacuation sans dépansements nouveaux, il conviendra de nettoyer à fond les régions avoisinant la blessure; sinon, on

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enfermerait, sous une couverture antiseptique, dos surfaces septiques capables d'ir-fcctions de voisinage. — Savonnage à chaud, dégraissage à l'alcool ou à l'élher, dernier brossage à la solution phéniquée, telle est, comn!" priur la désinfection manuelle, la succession des temps ; une précaution importante est de protéger, par un gros tampon ou une épaisse con;presse stérile, la plaie cruente, pour éviter qu'elle ne soit contaminée par les souillures qu'entraîne l'eau de lavage. En campagne, il faut s'atte'^dre à trouver des peaux crasses, salies de sang, de sueur et de boue; l'essence ('.e térébenthine nous parait seule capable de décroûter de semblables épidermes, et il serait avantageux d'en pourvoir le matériel de pharmacie.

d) Régularisation antiseptique des foyers de fracture. — Le groupe opérant aura surtout ;i assurer larégularisation antiseptique des foyers de fractures comminutives, Souventles débridements seront indiqués. Ces incisions seront limitées au minimum ; il suffit que l'index — qui dans le fond des [daies voit mieux que l'œil — y pénètre et qu'un jet antiseptique y puisse être poussé. Suivant l'étendue des dégâts, on agrandira les débridements, en les orientant selon l'axe du membre et dans des directions utilisables pour une résection ou une amputation, s'il fallait prendre ce parti. On extraira les corps étrangers vestimentaires aisément abordables, les esquilles flottantes; mais il faut se garder d'esquillotomies trop généreuses. Si la blessure paraît avoir été profondément souillée, on la touchera avec un bourdonnet d'ouate hydrophile, monté sur pince hémostatique, et humecté de chlorure de zinc au huitième. Des irrigations antiseptiques feront un lavage à fond. Un drain ou un bout de gaze iodoformée seront placés aux points déclives.

L'antisepsie a amené ici un heureux progrès. Dans un foyer de fracture ainsi aseptisé, les esquilles partiellement adhérentes et suffisamment revêtues de périoste se ressouderont aux fragments voisins ; la moelle elle-même se recollera à l'os dont elle a pu être détachée; les épanchements intramédullaires se résorberont. Sans doute, nos projectiles à grande vitesse créent des conditions graves de commotion et d'ébranlement à distance. La règle, cependant, est de se limiter, de n'enlever que tout ce qui est broyé, tout ce qui est voué à la séquestration, tout ce qui constitue un aliment à l'infection, et c'est compléter l'antisepsie que faire l'esquillotomie primitive.

e) Antisepsie des plaies articulaires. — Les coups de feu articulaires sont encore un groupe de grand intérêt chirurgical, et où l'antisepsie primaire, ainsi qu'il ressort des statistiques de la guerre serbo-bulgare, l>eut faire beaucoup au point de vue de la thérapeutique conservatrice. Il est des cas où un projectile de guerre transperce une jointure, en éraûant seulement une tête articulaire, en la taraudant d un canal étroit; à ces cas, l'occlusion suffit. Dans la majorité des faits, il faut compter sur de plus graves désordres; c'est l'exploration antiseptique qui décide en dernier ressort de la conduite chirurgicale : faut-il conserver, amputer ou réséquer? A l'ambulance, on se contentera de simplifier ces blessures, de