LUXATIONS DR LA IJANCIIE

soit en raison de rétroitesse de la déchirure capsulaire, soit que la tête ne puisse gravir le versant externe du sourcil, soit même qu'une boutonnière musculaire l'enchaîne. Après deux ou trois tentatives infructueuses, on peut essayer d'agrandir un peu la plaie capsulaire : on imprime à la cuisse, d'abord lléchie, des iiKtuvt'ments d'abduction et d'adduction, d'un côté à l'autre, de façon que la tête fémorale, se déplaçant transversalement au-dessous du sourcil, accroche et achève de déchirer la partie inférieure de la capsule. Il suffit alors de fléchir fortement, et de tirer en haut et en dehors, pour voir la tête passer par la porte capsulaire agrandie, et se réduire.

On peut encore réussir de la façon suivante : au lieu de faire monter par le troisième temps la tête fémorale sur la pente osseuse du sourcil,

on a la ressource de la faire sauter par-dessus cet obstacle : et cela au moyen de l'extension verticale en haut, la cuisse étant en flexion à angle droit sur le tronc, ou en flexion avec abduction. Bigelow surtout a montré les bons services de cette traction en haut, exercée sur la cuisse fléchie avec ou sans abduction. Mais le précepte a été formulé avant lui. Pour réaliser cette

Fig. 143. — Ensemble des manœuvres de réduction d'une luxation en arrière. — Flexion, abduction, ribaissement.

Fig. 144. — Traclioii exercée sur la cuisse fléchie et maintenue en adduction.

extension verticale, le chirurgien, comme Malgaigne, et Le Fort après lui, l'avaient déjà recommandé, placera sur son épaule le jarret fléchi du blessé ; puis, ses deux mains embrassant la cuisse, il se relèvera lentement et progressivement, faisant ainsi la flexion, l'abduction en dehors, et finalement l'extension verticale ; au dernier temps, une vigoureuse secousse en haut, pratiquée à pleines mains, pourra réussir à jeter la tête dans le cotyle. Cette méthode de < soulèvement », pour employer le terme de Bigelow, a pour condition essentielle la flexion, pour temps facultatif l'abduction.

Le Fort a réalisé ce « soulèvement » d'une ingénieuse façon. Deux aides placent sous le jarret fléchi le plein d'une alèze pliée en cravate, dont ils tendent les deux extrémités « de façon à entraîner le membre en haut et légèrement en dehors par rapport à l'axe du corps : pendant ce temps, le chirurgien pèse sur l'extrémité inférieure de la jambe, en faisant une sorte de levier au moyen de la résistance fournie par la serviette fortement tendue ». Bigelow conseille, pour les cas où l'on juge nécessaire d'employer à l'extension verticale un plus vigoureux effort,

Fig. 143. — TracUou verticale, d'après Bigclov

Fig. 146. — Tension du ligament ilio-fémora dans une luxation ovalaire.

d'exercer cette traction en haut au moyen d'une moufle rattachée, à un trépied : un anneau, un fort piton fixés au plafond serviraient aussi bien de point d'appui à la traction verticale de la moufle.

§ 2. Procédés de traction. — Les procédés de traction, le membre étant en extension, sont bien inférieurs à ces méthodes de réduction douce. Ce sont de vieux moyens : Hippocrate déjà tirait sur le membre étendu, soit que le blessé fût couché sur son banc, soit qu'il le suspendît à l'échelle avec un poids attaché à cuisse. C'est une détestable pratique, dont Gellé a montré les dangers. L'extension directe, dans l'axe du corps, tend la capsule, surtout le ligament ilio-fémoral, qui accroche le col et bride la tête ; elle ne fait qu'appuyer plus fortement cette dernière sur la face supérieure du sourcil, l'élever par bascule vers la fosse iliaque, augmenter la distance qui la sépare de la plaie capsulaire. « De là une lutte insensée

LUXATIONS UE LA llA.NCllIi;.

contre les obstacles, lutte inutile, dangereuse, qui tend à arraciior les attaches capsulaires, à rompre les muscles, à casser le col, et amène souvent h^ phlegmon dillus et la mort (1;. »

La traction dans l'extension doit être décidément abandonnée. Un ne saurait trop écrire qu'il est dangereux d'insister sur ces manœuvres, de rapporter l'insuccès à la résistance des muscles, k la prise de la tôle dans

Fig, 147. — D6(eulc du liganieiil ilio-l'émora parla flexion.

une boutonnière. Le célèbre cas de Lisfranc est là pour servir de leçon. Le blessé porteur d'une luxation iliaque du fémur succombe le onzième jour, après l'emploi de tractions énormes restées sans résultat. A l'autopsie, on trouva que la capsule était déchirée en bas et en arrière, et le procédé de Desprès réussit facilement sur le cadavre. Si l'on veut tirer avec la moutle sur la luxation postérieure de la hanche, il faut que la traction s'exerce dans l'axe de la cuisse luxée, et non dans l'axe du corps; il faut que la cuisse soit fléchie et maintenue en adduction.

(1) Gellé, Archives f/c'nérnles de médecine, t. XVII, ISCl, p. 4.^7.

comme Cooper le recommandait déjà. On ne craindra pas d'exagérer la

Fig. 148.

Schéma des trois temps de rfirluction d'une luxalioii ovalaire. P'iexion ([) ; adduction (II) ; abaissement (III).

flexion plus que Cooper : elle pourra aller jusqu'à l'angle droit, le blessé

reposant sur le côté sain, et c'est en cette position que la traction s'appliquera; mais n'est-il pas plus commode de faire de la traction verticale, le malade placé en décubitus dorsal ? Il serait plus difficile, en effet, d'immobiliserle tronc dans le procédé de traction en décubitus latéral.

2" Luxations en avant.

— ^ 1". Manoeuvres de douceur. — Les luxations du fémur en avant^ dans le trou ovale, peuvent se réduire par ces manœuvres de douceur :

fléchir la cuisse jusqu'aux environs de l'angle droit, en

conservant la position d'abduction; puis la porter en dedans, paradduc-

140. — Ensemble dos manœuvres de réduction dune luxation ovalaire.

LUXATIONS IHllKDUCTIItLES DE LA lIANClin:,

cm

tion progressive; enfin, l'abaisser en la maintenant en adduction. Voici comme, à chacun de ces trois temps, correspond le cheminement de la tête vers le cotyle : la flexion détend le ligament ilio-lénioral, et surtout son faisceau interne A, tendu ainsi que le montre la ligure 140 ; la figure 147 représente cet efl'et de détente.

L'adduction })rogressive de la diaphyso du IV'inur, grand liras du

P'is. 150. — TrACtioii défectueuse en adiiuotion : efl'et dansereux de levier sur le ligament ilio-f''nioral.

levier coudé, fait cheminer en sens inverse le petit bras de ce levier, le col et la tète qui glissent d'avant en arrière contre le rebord inférieur du sourcil et se présentent à la plaie capsulaire ; l'abaissement de la cuisse est le temps final qui détermine l'engagement de la tête dans cette déchirure et sa rentrée dans le cotyle. Le schéma ci-contre figure nettement cette rentrée de la tête en trois temps. — A la fin du deuxième, la réduction peut être facilitée parla traction d'une écharpe passant en dedans de la cuisse et sur le cou d'un aide : orientée obliquement de bas en haut et de dedans en dehors, suivant la direction du pli de l'aine, cette traction peut aider efficacement au soulèvement de

la lêle et à son passage dans le cotyle. C'est donc un mouvement de circumduclion, en trois temps, que le chirurgien fait décrire à la tête, en se servant de la jambe fléchie comme d'une manivelle coudée.

>; 2. Procédés de tractions. — Si, au contraire, on pratique des tractions de force sur le membre, on s'expose à des dégâts: ils se produiront

Kig. loi. — Kc'ducUon d'une luxation sus-pubicnnc (d'aprOs Anger}.

infailliblement si l'on veut tirer, non point dans l'axe du membre déplacé, mais dans l'axe du corps. Que fait-on? On tend à porter la cuisse étendue en adduction forcée ; le faisceau interne du ligament ilio-fémoral servant de pointd'appui, on produit un périlleux mouvement de levier : le grand bras se portant en dedans, le petit bras s'enfonce et s'arc- boute de plus en plus dans le trou ovale; si la manœuvre de force continue, elle ne peut aboutir qu'à la rupture du ligament ilio-fémoral (fig. Ii7). Si l'on veut user de la moufle, c'est dans l'axe du membre luxé, c'est

M'VATrO.NS IHHKIUCTIIILKS IH: LA lIANCIIi;. (iS.'J

en abducliun qu'il l'aut tirer: un lar^t; drap d'alùy.o sous-])ériin''al fait la conire-extension. Quand la Iraclion a dégaf^('! la ItHe, une pression de dedans on dehors la refoule vers le colyle : cette pression sera réalisée par une écliarpe einhrassant la partie supérieure de la cuisse et venant se nouer sur le cou du chirurgien ; ce dernier, en renversant la nuque en arrière cl en niainlnianl le genou à pleines mains, entraîne la tète vers la cavité.

Dans la luxation en avant, sur le pubis, les manœuvres de douceur paraissent peu rccommandahles. I^a tlexion n'arriverait qu'à refouler et enfoncer la tète dans la région ilia((ue. Il nous semble plus rationnel d'exercer une traction à la moulle sur le membre luxé, suivant son axe, c'est-à-dire en abduction, de faire la contre-extension par un large drap sous-périnéal, et quand la traction a descendu la tète, de la refouler vers le cotyle, en la soulevant en dehors au moyen d'une écharpe passée autour de la cuisse et du cou du chirurgien.

1$. — Luvations anciennes et irréductibles.

1° Délais de l'irréductibilité. — Astley Cooper disait qu'après huit semaines il était imprudent et à peu près impossible de faire la réduction d'une luxation coxo-l'émorale, « sauf pour les individus à libres lâches et d'un âge avancé ». A. Cooper, tout en constatant que la réduction avait été encore obtenue passé ce délai, mettait en garde contre les accidents fâcheux qui résultent parfois de ces manœuvres tardives. La liste s'est grossie de ces exemples de réduction après trois mois, six mois, un an même : HamilLon etPoinsol ont construit un tableau de vingt-trois observations. Il semble donc qu'on puisse prolonger la période classique de réductibilité pour les luxations coxo-fémorales. Mais la plupart de ces faits sont très sommairement racontés : Hamilton reconnaît lui-même que pour quelques-uns « il est impossible de démontrer ou de contester leur valeur ». Et, comme Trélat (1) en a fait une excellente critique, la lecture de ces faits laisse l'impression qu'il s'agissait de sujets vieux ou débilités et déchus au point de vue de leur puissance musculaire ; que la luxation dont ils étaient atteints s'était produite, par simple effort, grâce à la flaccidité musculaire, et même, pour certains cas, que l'origine traumatique n'est pas absolument démontrée.

On cite partout l'observation de ce jeune Chinois dont la luxation fut réduite après six mois. Martial Dupierris parvint à réemmancher la tête dans le cotyle; mais le sujet était grêle et émacié ; « à l'exception du grand fessier, les muscles étaient dans un état de flaccidité absolue ». Quant aux observations de Cornish et de Gauthier, observations de réduction spontanée de très vieilles luxations iliaques, elles frisent l'invraisemblable. Cornish constate chez un marin une luxation vieille d'un an, et déclare la déformation incurable : quinze ans après, il retrouve son

(1) Trklat, Des luxations Iraumatiques de la hanche. Clinique de la Charité {Semaine médicale, 30 dÔL-enibre 1885).

marin marchant sans claudication, et apprend de lui que, cinq ans après Taccident, il a été jeté brusquement à la mer : « Au moment de la chute, il entendit un fort craquement dans sa hanche, et, depuis ce moment, il mit de côté ses béquilles et recouvra l'usage parfait du membre ». Voilà certes un traumatisme intelligent et un cotyle bien lent à se combler.

2° Réductions tardives par les méthodes de douceur. — Ces réserves faites sur la valeur absolue de ces observations, un fait bien instructif ressort, ainsi que Ta dit Trélat, de Fexamen du tableau d'Hamilton (1) : les réductions — onze cas — obtenues après cinq mois, l'ont été par les méthodes de douceur. De là ce précepte que ces méthodes doivent être le procédé de choix pour les luxations qui ont dépassé deux ou trois mois.

§ 1". Dangers des manœuvres de force. — Quelques observations malheureuses démontrent le péril des manœuvres de force appliquées aux vieilles luxations. On sait le cas de Broca-Lorain-Tillaux : un cocher de vingt-neuf ans entre à la Pitié, dans le service de Broca, pour une luxation de la hanche datant de cinq mois. Broca fait une tentative de réduction avec l'appareil de Mathieu, et va jusqu'à une traction de 240 kilogrammes. Le malade sort au bout de huit jours; mais, quinze jours plus tard, il entre à Saint-Antoine dans le service de Lorain avec une péritonite. M. Tillaux, qui fit l'autopsie, trouva la tète baignant dans le pus, le moyen fessier purulent, toute la fosse iliaque externe remplie : la péritonite était généralisée, mais beaucoup plus intense au niveau du petit bassin, point de début.

§ 2. Fractures du fémur par les manœuvres de force. — Au surplus, puisque, à l'occasion des manœuvres de douceur, on voit le fémur se briser chez des sujets jeunes et pour des luxations récentes, il est raisonnable de prévoir cet accident pour les vieilles luxations et pour les vieilles gens, chez lesquelles A. Gooper croit qu'on peut, en raison de la débilité musculaire, reculer les délais de la réductibilité. Est-ce toutefois une complication bien redoutable? Il semble au contraire qu'elle ait été parfois un moyen de rendre sa rectitude au membre dévié. Ainsi du malade de Bigelow (2), de ceux d'Esmarch (3) et d'Albert (4), qui, malgré une pseudarthrose, purent marcher plus aisément qu'avant; du blessé de Bouilly, dont la cuisse fléchie et impotente fut remise en bonne position ; de celui de Verneuil (o), dont le membre reprit une attitude correcte, « laissant la tête dans le pli inguinal, comme un gros bubon ».

Le résultat, d'ailleurs, a été systématiquement recherché par l'ostéotomie ou l'ostéoclasie du col fémoral, dans le cas où la tête déplacée et fixe détermine une déviation du membre gênant la station ou la position assise. Adam, Margary, Bouilly, von Wahl, Jalaguier, Koch ont obtenu de

(1) Hamilton, Traité des fractures et luxations, p. lO'Ji.

(2) Bigelow, In Thèse de Lafaurie.

(3) EsMARCii, Arck. fur Idin, Chir., 1877, p. 7î)0.

(4) Albert, Wiener medizinische Wochenùlutter, 188'2.

(5) Verneuil, Congrès français de c/tirurgie, 18SC.

LUXATIONS lltUliDUCTlBLES l)i: LA IIANCOE. 687

bons effets de la section sous-lrochanlériennedu fémur et de la pseudarlhrose(iuila suivit; récemmentVilleneuve (1), dans un cas de luxationsouspubicnne, s'est délerminé, apr("is tentative infructueuse de ri^duclion par la méthode sanglante, à sectionner, avec le ciseau de Macewen, le Irochanter vers son tiers inférieur : le redressement a été parfait ; quinze mois après l'opération, le malade put faire un kilomètre sans arrêt et sans boiter.

3" Contre-indications à la réduction. — Est-il des luxations irréductibles qu'on doive rcsp(>cter, et quelle est alors la situation fonctionnelle des malades? Quand le blessé est jeune, la restauration est remarquable ; la claudication, sans doute, persiste, mais quelques mois suflisent à assouplir la néarthrose. Le jeune Allemand de dix-neuf ans qu'observa Hamilton avait eu la hanche luxée neuf ans auparavant; il pouvait cependant marcher, et sans douleur ni gène, avec une boiterie évidente. Malgaigne a vu un garçon du même âge arriver, en moins de sept mois, à marcher sans bâton, quoiqu'en boitant beaucoup; il fléchissait même la cuisse luxée autant que la cuisse saine. Malgaigne conte deux histoires plus extraordinaires encore : il parle d'un pompier qui, malgré une ilio-pubienne non réduite, put continuer sa profession, et d'un artilleur qui, malgré une lésion semblable, dissimula son afl'ection et ne fut réformé que deux ans après.

4° Intervention opératoire. — Mais ces faits sont l'exception : chez l'adulte, le vieillard, une hanche luxée ne recouvre point cette suppléance fonctionnelle de la néarthrose. Laisser le malade infirme, ou l'exposer à des accidents graves si l'on tente la réduction par des manœuvres de force, voilà le dilemme dans lequel le chirurgien se trouve pris. C'est par une intervention opératoire qu'on a essayé d'en sortir. Pourquoi la réduction est-elle impossible dans ces cas? Les brides ligamenteuses lui fontelles obstacle, les lambeaux capsulaires ou les muscles qui la doublent masquent-ils et couvrent-ils le cotyle? Alors, la ténotomie de ces tissus fibreux, au besoin l'arthrolomie et la section à ciel ouvert de ces obstacles devront permettre la rentrée de la tête. Ou bien le creux cotyloïdien déformé, comblé, aplani, est devenu incapable d'admettre à nouveau cette extrémité articulaire.

§ 1". TÉxoTOMiE PÉRiARTicuLAiiŒ. — La ténotomie des résistances périarticulaires n'a rien donné à Hamilton (2), qui a sectionné en vain les tissus dans toute l'étendue du col, et divisé le tenseur du fascia lata. Ne voyons-nous point Volkmann (3j couper successivement et sans résultats les muscles insérés au grand trochanler, et finalement réséquer la tête? Seul, Polaillon (4), intervenant quarante-six jours après l'accident, a pu (et avec quels délabrements !) faire rentrer la tête dans le cotyle à la suite de la section de la partie antérieure de la capsule et de la division des muscles

(1) Villeneuve, Revue d'orthopédie, 1892, p. 161, 1G7.

(2) Hamilton, Traite' des fractures, p. 109 j.

(3) VOLKJIANN, Berlin, kliii. Woc/iensc/irift, n° 25, p. 257, 187f. (•4) Polaillon, Bull, de la Soc. de c/iir., 1883, p. 107.

grand-trochantériens. Mais Quénu (1), intervenant dès le premier mois après l'accident, a parfaitement noté les difficultés de ces débridements et l'incertitude de leurs effets : « Nous avions, écrit-il, une barrière épaisse de tissus fibreux, et encore ignorions-nous si, derrière, il existait une cavité libre ou une cavité déjà comblée. Non seulement des liens ligamenteux nouveaux reliaient l'os luxé à la hanche, mais, autour de la tête, cette capsule était doublée de plaques irrégulières à consistance fibro-cartilagineuse simulant une nouvelle cavité... Aucun indice ne nous permet de découvrir où est l'ancien cotyle; la tête reste immobile, appuyée contre l'ilion : il faut la sectionner ; alors seulement il est

Fig. 132. — Luxalioii iliaque : cavilé cotylolde fermée par la portion antérieure de 1 a capsule appliquée au-devant d'elle.

Fig. 133. — A cavité cotylotde recouverte par la partie antérieure de la capsule. B. néar- Ihrose.

possible de corriger l'attitude vicieuse. » — D'ailleurs, Jenner (2) a fait sur le cadavre la section successive des différents muscles de la région sans voir descendre la tête luxée : ce n'est qu'après l'ouverture large de la capsule que la réduction s'opéra.

§2. Arthrotomie. — Il n'en faut point conclure contre l'arthrotomie; mais plutôt en déduire que cette arthrotomie doit être très précoce pour espérer la réintégration de la tête dans le cotyle. De plus, il convient d'abandonner la voie postérieure, peu praticable^ puisque la capsule, suivant l'observation de Nélaton, ne peut être découverte et incisée par incision rétro-trochantérienne qu'après résection de la tête. C'est une intervention dont les détails doivent se calquer sur ceux employés dans la luxation congénitale : le procédé à tabatière d'Ollier, avec relèvement du grand trochanter, donnerait de la commodité ; une incision antérieure, dans la direction du

(1) Quénu, Revue de chir., 1887, p. 1004. (Tj Jen.ner, Neuj York Med. Joi/rn., 1884.

LUXATIONS IRRÉDUCTIULKS DE LA IIANCIII'. 689

t'ol, suivant les tracés do Roscr ou do Simon, donnur;iit un bon accès. Il faudrait [)rocôdor à un dôhrideincnt lar^^e du manchon capsulaire ramassé sur lui-même ou du ligament de Berlin ; dans certains cas couper rol)turatour interne cravatant le col, excaver le cotyle, comme l'a fait Harris (Ij, surveiller l'asepsie pendant les manœuvres do réduction. Ce n'est que dans le cas de résistances invincibles qu'il faudrait se résigner à décapiter le fémur. La réintégration de la tête doit être; le but do l'intervention sanglante; etcomme il faut s'attendre à do multiples obstacles, c'est une tentative tinepoint entreprendre sans entraînement opératoire suffisant. « Nous avons observé, nous dit OUier, un grand nombre de luxations anciennes non réduites, sans avoir encore rencontré de cas que nous ayons cru devoir traiter par la résection. » Et ce chirurgien conseille, de préférence, la rupture des adhérences pendant l'anesthésie, suivie de tractions continues pendant quelques semaines avec des poids; on arrive ainsi à faire descendre la télé ou à la déplacer assez pour faire cesser les pressions douloureuses. Cette déclaration est intéressante, émanant d'un chirurgien aussi expérimenté en matière de résections. Néanmoins unear- Ihrotomie, entreprise avecle plan de réintégrer la tête, peut se terminer, comme pis-aller, par une décapitation fémorale : il faut alors diriger le manuel opératoire et le traitement post-opératoire en vue de l'établissement d'une pseudarlhrose serrée, ne retrancher que le renflement de la tète, économiser toutes les parties fibreuses, et tâcher, par l'extension continue, de maintenir le contact entre la tranche du col et le cotyle excavé à la gouge, comme l'ont fait Kirmisson et Lane. Et le résultat n'est point aussi mauvais que le redoute Ollier : le malade de Tillaux (2) marche facilement, peut se passer d'une canne; les mouvements s'exécutent dans des limites presque normales.

De ces faits nous conclurons, avec Trélat, à « l'impérieuse nécessité d'un diagnostic prompt et exact », à l'urgence de la réduction immédiate par les manœuvres de douceur d'abord, ensuite par celles de force. Si l'échec est avéré, et si le malade est un adulte, on avisera sur l'heure : le moment est peut-être encore favorable à la réduction sanglante de la lèle. Dès que quelques jours de repos auront permis l'apaisement des phénomènes de contusion périarticulaire, on fera l'arthrotomie : le cas de Polaillon est là pour montrer qu'une pareille tentative peut être suivie de succès; mais il faut une intervention hâtive, ne laissant point aux brides fibreuses le temps de s'organiser.

Passé deux et surtout trois mois, « les méthodes de douceur ou l'emploi d'une force très modérée donnent seuls des chances de réduction ». En cas d'échec définitif, la conduite du chirurgien, ainsi que l'a formulé Trélat, se subordonne à la position du membre : si celui-ci est dans l'extension et permet la station, on se bornera à favoriser la formation et

(1) Marris, Traitement opératoire des luxations anciennes de la hanche. Annals of Surgeiji, septembre 1894.

(2) Tillaux, Luxation ischio-pubienne irréductible ; résection de la tiHe fémorale. Revue d'orthopédie, 1893, p. 27.

FoRGUE ET Reclos. 44

la consolidation de la néarthrose. Si le membre est fléchi et ne peut fournir d'appui, on aura recours à Tostéoclasie ou plutôt à l'ostéotomie suivies du redressement de la cuisse. — Si, outre la position vicieuse, la tête fémorale, plus ou moins déformée, est le siège de douleurs ; si, comme y a insisté Quénu, elle est la cause de névralgies intenses du sciatique, tendu sur elle comme sur un chevalet, sa résection, limitée si possible à son rendement même, sera la meilleure ressource : c'est vers une pseudarthrose serrée qu'il faut diriger le traitement post-opératoire.

C. — Luxations de la hanche compliquées d'une fracture du col.

Quand une luxation de la hanche se complique d'une fracture du col fémoral, quelle est la conduite à tenir? — 11 faut, avec Wippermann (1), distinguer ici deux cas : ou bien la luxation et la fracture sont contemporaines, ou bien c'est à une période plus ou moins éloignée, et à l'occasion de manœuvres tardives de réduction, que le col s'est cassé. Dans le premier cas, et par analogie complète avec les luxations de l'épaule compliquées de fracture, la réduction immédiate de la tête est à priori l'intervention de choix ; mais il ne faut point se dissimuler que l'épaisseur et la puissance des masses musculaires de la hanche, la profondeur de la tête, la difficile action sur le menu bras de levier qu'elle constitue rendent la manœuvre malaisée et presque toujours infructueuse. On la tenterait cependant, en s'aidant de la propulsion directe et en annihilant complètement par le chloroforme et la morphine la résistance musculaire. Richet(2) dit qu'il a plusieurs fois luxé le fémur sur le cadavre, et qu'après avoir détaché la tête avec la scie pour simuler une fracture, il a toujours pu repousser aisément la tête luxée dans sa cavité.

Attendre que la consolidation ait rétabli le levier fémoral en sa continuité pour essayer une réduction ultérieure, c'est s'illusionner : ces fractures ne se consolident qu'exceptionnellement ; et les luxations de la hanche deviennent si vite irréductibles qu'on réussira à refracturer le col, mais non à réduire. — Le mieux, assurément, serait de négliger la tête ; restée en place, elle va se greffer et vivre en corps étranger bien toloré ; ainsi en témoignent une observation de Douglas (3) publiant l'autopsie d'un homme dont l'accident remontait à douze ans et non à douze jours, comme le dit la traduction française d'Hamilton et un autre fait de Verneuil (4). Nous n'avons plus pour elle ces craintes de nécrose inévitable qu'on redoutait autrefois : quand la nécrose survient, comme dans les cas de Bryck (5), de Czerny (6), c'est que l'article a suppuré, soit qu'il faille incriminer l'état général du sujet, soit que

(Ij Wippermann, Ueber die priinare Extirpation des Gelenk-Kop.'es bei mit fractura eolli compliciter Luxation itu Hultgelenke. Archiv fïir kiin. Cliirurgie, 1885, p. 440. (2) RiCHET, Bulletin fjénéi-al de IkérapeuLique, 18ô3, t. XLV, p. 109. [Vj Douglas, Ediiib. Montklij Journal, décembre 1843.

(i) Verneuil, Tn Tkcse de Raillard, Paris, 1806, et Gaz. des hôp., 138-144, 1865. ij>) Bryck, Archiv fur Idin. Chir., Bd. XV, 1873, p. 279. [ \j CzERNy, In Wippermann, loc. cit.