LUXATIONS DR LA HOTULE

so formor sur le pied au cinquième jour, el les plaques de sphacèle se montrer trois jours après : il amputa sans attendre la démarcation. Il nous paraît, au contraire, qu'il y aurait avantage à laisser se séparer le mort (lu vil": rohlilération vasculaire peut remonter haut ; (m ampute la jambe : rien ne dit que les lambeaux puissent vivre.

Des troubles paralytiques de la jambe peuvent apparaître, qui sont dus h la compression ou à la distension nerveuse : les courants continus leur seront appliqués. Knun mois ils ont rétrocédé dans le faitdeBrand(l"); le malade de Le Dentu {-l) etceiuide Piéchaud lurenlmoins heureux. Dans le cas de luxation absolument rebelle, Farthrotomie avec section des brides opposantes, ou résection des extrémités osseuses si les tendons rétractés empêchent leur replacement, constitue un moyen opératoire utilisable, mais rarement indiqué. Annandale (3), n'ayant pu, malgré des efforts répétés, réduire une luxation de huit semaines, se décida à, réséquer les condyles du fémur, après avoir ouvert l'articulation par sa partie externe; White (i) aurait, aussi avec succès, fait la résection des condyles, mais pour une luxation exposée.

Dans les luxations du genou en arrière, la réduction s'obtient par les mêmes manœuvres de refoulement inverse des extrémités luxées associées à la traction dans l'axe du membre, et toujours dans cet axe. Malgré la réduction, les malades de Robert (5) et de Vast (6) firent de la gangrène et durent être amputés : dans les deux cas, l'artère était rompue. Un blessé de Rigaud (7) dut aussi subir l'amputation de la cuisse pour sphacèle. En pareille occurrence, il faut, pour prendre le couteau, attendre que le mort se soit dessiné. Si des accidents généraux forcent la main, mieux vaut amputer la cuisse que la jambe. — Spence(8),ne pouvant réduire, fît Farthrotomie antiseptique : il fallut diviser le ligament latéral externe et les tendons des jumeaux pour obtenir la remise en place des condyles.

Pour réduire les luxations de la rotule, la première indication est de mettre le triceps au repos. L'extension de la jambe le relâche, mais la flexion de la cuisse agit mieux encore sur le droit antérieur : telles sont les données de la méthode de Valentin. Le blessé étant assis ou couché, le talon sera graduellement élevé jusqu'à une position voisine de la per-

(I) Brand, Baijr. (irzll. InteUirjcnzhlnlt, 1877, 11° 5"2, p. ô43. (•2) Le Dentu, Uidl. iln la Soc. de chir., I8811, p. 501.

(3) .\nnam)ale, The Lnncet, 1881, n^'^G, p. 903.

(4) White, In Malgaigne, op. cit., p. 967.

(5) Robert. In Malgaigne, op. cil., p. 945.

(6) Vast, liull. Soc. de chir., 1877, p. 688.

(7) Rigaud, Bull. Soc. de c/nr., 1877, p. 096.

(8) Si'ENCE, The Lanccl, 1876, vol. II, p. 534.

pendiculaire sur le tronc. Les deux pouces du chirurgien appuient sur lebord externe de la rotule dans le cas de luxation en dehors, sur le bord interne dans le cas exceptionnel de luxation en dedans, ou pressent en sens opposé sur chacun des bords de la rotule placée «de champ » dansles luxations verticales. Ces manœuvres réussissent généralement à la refouler en place. La luxation offre parfois de sérieuses résistances : dans un cas de luxation en dehors, Moreau (1) dut ouvrir la capsule pour passer un élévatoire entre la rotule et le fémur; la réduction ne put être obtenue, et les accidents consécutifs furent « formidables». Duplay (2) fut obligé d'accrocher la rotule avec une érigne à griffe pour la ramener en place. Cuynat (3), dans deux cas de luxation verticale interne, n'hésita pas. à ouvrir la jointure pour introduire un élévatoire sous le bord externe de Fos : le succès fut complet chaque fois.

Les récidives de ces déplacements sont fréquentes, surtout dans la variété de luxation externe : on peut alors essayer de fixer l'os par une genouillère munie d'un coussinet en fer à cheval. Dans maintes luxationsanciennes, en dehors, les blessés ont récupéré en grande partie l'usage du membre : Boyer en cite quatre cas; Vesale, Monteggia, Dupuytren, Hamoir ont signalé des faits analogues; nous en avons observé un bel exemple, chez un enfant de troupe, dans le service de M. le professeur Servier.

Mais, en quelques faits rares, la gêne fonctionnelle du membre est considérable. Le relâchement ligamenteux s'accentue et la luxation habituelle se reproduit de plus en plus facilement, à chaque mouvement de flexion: la marche devient malaisée, nécessitant l'immobilisation de la rotule par une forte contraction du triceps et l'attitude d'extension complète du membre. Le traitement s'impose alors. S'agit-il — hypothèsela plus fréquente — d'une luxation habituelle due au genre valgum, l'indication dominante est de corriger par l'ostéotomie, la déviation angulaire du genou de façon à rendre au tendon tricipito-rotulien sa direction normale, suivant l'axe du membre: la thèse d'Ohrloff (4) en rapporte deux observations suivies de guérison. Ce redressement ne suffit point toujours ; témoin la cas de Pollard (o) : une femme de vingt ans avait subi en 1886 une ostéotomie de Mac-Ewen, pour un genre valgum compliqué de luxation externe de la rotule; en 1890, la déviation était parfaitement corrigée, mais la luxation continuait à se produire pendant la flexion ; le chirurgien fît une arthrotomie verticale sur le bord interne de la rotule, trouva une surface trochléenne réduite dans toutes ses dimensions, la creusa au couteau pour y loger la rotule et, pour la mieux fixer, excisa un segment de la capsule, suturée ensuite à la soie. Tels sont, en effet, les deux moyens de fixation rotulienne : ou bien agir

(() Moreau, In IIa.milton, Traité des fractures et das luxations, p. 1121. ('i) Dui'LAY, Bull. Soc. de chir. de Paris, 1870.

(3) Cuynat, liecucil des sciences de méd. et de chir. tnillt., t. XVI et XVI H.

(4) OiiRLOKF, Thèse de Wurfzhiirf/, IXSfj.

(ô) PoLLAiii), The Lancet, 1891, t. i, p. 1203.

LUXATIONS ÏIIIIO-TARSIENNES. 695

sur les li^amonls relAchés et rétrécir l'aileron interne ; ou bien corriger la défonnation de la surface condylienne, approfondir la K^^^KC tl*^ ^^ Irochlée, y creuser à la gouge une loge capable d'arrêter la rotule qui tend à glisser sur le plan abaissé du condyle externe. Ce modelage de la gorge trochléenne nous parait autrement précis que le procéd('; de Thomas qui, au dire de Ilidlon (1), aurait réussi deux fois à produire, par martellement avec un maillet de bois, l'hyperostose et l'exhaussement du condyle externe. Quant au rétrécissement opératoire de l'aileron ligamenteux distendu, c'est une correction qui convient bien aux luxations par rupture ou par laxité des ligaments : Le Dentu (2) la réalise en mettant à nu la capsule et en faisant à ses dépens un large pli vertical, comprenant sa partie exubérante, et modelé par deux sutures continues en un bourrelet dense. Roux (3) ayant à traiter une luxation par déchirure traumatique ancienne de l'aileron interne, mit à nu cet aileron, l'aviva et le sutura; et, comme son sujet était cagneux, il mobilisa l'insertion inférieure du tendon rotulien qu'il cloua, dans l'axe, avec deux clous d'acier. Fowler (4) a été plus radical : sa jeune malade avait la rotule luxée en dehors depuis seize ans ; elle ne pouvait marcher qu'avec l'aide de crosses. Fowler pratiqua d'abord la section sous-cutanée du tendon rotulien, puis, dix-huit jours après, il enleva la rotule. 11 ne paraît pas que le résultat ait été brillant : neuf mois plus tard on retrouve la patiente marchant avec des béquilles, et elle dut continuer à porter un appareil de soutien.

VU

LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES.

La facilité de réduction de ces déplacements dépend avant tout de la position donnée à la jambe. Ilippocrate, qui la laissait étendue, était forcé de déployer de grandes forces, d'employer des lacs, des leviers, des treuils. Tout change si, acceptant les idées de Pott, on met par la flexion de la jambe les gaslrocnémiens en relâchement: « Les luxations les plus rebelles, quand la jambe est étendue, cèdent, dit Malgaigne, dans la tlexion avec une incroyable facilité ». Celte suppression de la résistance du triceps sural est tellement importante, que certains chirurgiens ont vu, après la section du tendon d'Achille, des luxations tenaces se réduire sans difficulté : Bérard et Laugier l'avaient déjà pratiquée ; Halpin(5) la préconisa en 1840; Valentin (6) put, après cette ténotomie, réduire tout seul une luxation en avant et en dedans qiii avait résisté aux efforts vigoureux de trois aides; Reginald Harrison (7) ne fut pas moins

(1) RiDi.oN, Acad. rie méd. New- York, 20 mai 1892.

(2) Le Dentu, Acad. de méd., 10 avril 1894.

(3) Roux, Revue de chirurgie, 1888, p. C82.

(4) Fow'LEn, The Lancel, 1871, 6 mai.

[h) IIalpin, Dublin Press, ISiO.

(6) Valentin, lu Lepage. Thèse de Strasbourg, I8nr..

(7) Harrison, The Lancet, 1876, 1. 1, p. 707.

heureux dans trois cas de luxation en avant. A la rigueur, cette ténotomie est un moyen utilisable ; mais, le plus souvent, la « suppression physiologique », par la position, du triceps sural suffira.

Donc, la jambe étant mise en position de flexion, un aide fera la contreextension sur la cuisse, saisie au-dessus du genou ; un second, empoignant le pied à deux mains, Tune empaumant le talon, l'autre saisissant l'avantpied, exercera une traction graduelle et continue. Le chirurgien coaplera en pressant en sens inverse du déplacement tibial. Si l'on juge utile d'appliquer la moufle, la cuisse sera fléchie sur le bassin, la jambe sur la cuisse ; un drap alèze embrassant la cuisse au-dessus du genou fera la contre-traction; un étrier fixé au cou-de-pied servira de point d'application à l'extension.

La contention appelle toute l'attention du chirurgien : la présence de fractures malléolaires concomitantes, l'action du gastrocnémien et des muscles périarticulaires rendent ce maintien parfois malaisé. Pour les luxations en dedans et en dehors, le mieux est d'appliquer après la réduction un appareil imité de celui de Dupuytren: au bout d'une huitaine de jours, on pourra placer un plâtré. Pour les luxations en avant surtout, le triceps sural sollicite les récidives : nous nous sommes heurté récemment, à la clinique de Montpellier, à ces difficultés de contention dans un cas de luxation en avant compliquée de fracture bimalléolaire, et nous n'avons pu réaliser le maintien que par l'application de la boîte de Baudens : la traction élastique continue sur le fond de la boîte nous a permis de lutter contre le gastrocnémien; deux anses, dont l'une refoulait le tibia d'avant en arrière, tandis que l'autre poussait d'arrière en avant le talon, qui se réfléchissait sur les trous latéraux de la boîte, ont maintenu la réduction.

Ce procédé est d'autant plus recommandable que la pression des anses, rembourrées de ouate, est bien tolérée : or, en de semblables déplacements difficilement coercibles, Dupuytren a vu son attelle amener des eschares, des ulcérations, des abcès; dans un cas de luxation en avant, que Malgaigne(l) observa en 1832 dans le service de Dupuytren, la pression d'un tourniquet aboutit à la gangrène et à la mort du blessé; Earle (2) vit le tibia faire issue à travers les téguments sphacélés et perdit son malade après l'avoir amputé au huitième jour.