LUXATIONS DE L'ASTRAGALE

Sur 78 faits de luxation de l'astragale sans plaie, Broca (3) signalait 19 réductions ; de son côté, M. Dubreuil (4) enregistrait 5 réductions sur

(1) Malgaigne, Op. cit., p. 1044.

(2) Eahi.e, In Malfjaigne, I/nd.

{■\) Bhoca, Bull. Soc. di; chir., 9 mai 18G0.

(4) DuBHEuiL, Des indications que présentent les luxations de l'astragale. Paris, 1864.

LUXATIONS nr. l'astragale. 607

H cas de luxation double sans plaie, postérieurs à la slalisti(jUO de Broca. Poinsol (Ij a poursuivi ces recherches : il a pu rassembler 31 fails de luxation double sans plaie avec 19 succès : soit un total de 121 faits avec 43 réductions; environ X> p. 100 de succès. Si l'on ne considère que la statistique de l'oinsol, la proportion est plus favorable : la moyenne dos guérisons n'est pas au-dessous de «)1,2 p. 100. Voilà une raison suffisante pour repousser l'arrêt de Nélaton contre les tentatives de réduction.

Donc-, on essayera de réduire. I.a jambe sera fléchie en angle droit sur la cuisse, pour relAcher les gastrocnémiens. Comme, d'ailleurs, c'est la contraction des muscles amenant lo»calcanéum contre le libia et effaçant laloge aslragalienne qui constitue un des principaux obstacles, il sera indiqué de chloroformiser le malade, en le prévenant de la possibilité d'une intervention opératoire. La contre-extension s'exercera sur la cuisse au-dessus du genou; l'extension, sur le pied, qu'un aide embrasse avec les deux mains, « comme un domestique saisit la botte qu'il veut enlever ». C'est avec la paume de la main que le chirurgien exercera la coaptation sur la tête astragalienne : dans la luxation en avant, il la refoulera en haut et en arrière : une luxation oblique doit être ramenée préalablement à une luxation antérieure directe : la réduction se fait ainsi en deux temps. Dans les déplacements latéraux, il est important de s'aider de mouvements de rotation du pied autour de son axe anléro-poslérieur. S'agit-il d'une luxation en dehors, l'adduction forcée fait bâiller la loge astragalienne; est-ce une luxation en dedans, l'abduction forte Tentr'ouvre et prépare la voie de rentrée à l'astragale. Comme l'observe Delorme, si l'os a basculé sur ses faces, il faut, en un temps préparatoire, le faire pivoter en place normale.

Quand la luxation double se compliquait de plaie, les anciens auteurs étaient à peu près unanimes à repousser la réduction : les accidents qui la suivirent dans les cas de Chaussier (2) et de Yelpeau |3) appuyaient cette règle. Or, nous savons la raison de ces désastres : une fois rentrée en place, la tête, souillée par le traumatisme ou infectée par les manœuvres de manipulation, inoculait les jointures voisines et provoquait de redoutables arthrites purulentes. A l'heure actuelle, nous procédons à la toilette antiseptique rigoureuse de l'os hernie et de la plaie ; si des débridements nous paraissent nécessaires à la commodité delà désinfection, de la réduction ou du drainage, nous n'avons aucune hésitation à les faire largement. Et si la réduction échoue, l'extirpation primitive de l'astragale est formellement indiquée. Poinsot a réuni o8 extirpations immédiates dans les luxations exposées de l'astragale ; elles donnent 42 guérisons et 16 morts, soit une mortalité de 28 p. 100. Mais ce n'est point sur cette moyenne qu'il faut tabler: l'antisepsie l'a fort améliorée.

Dans le cas d'une luxation simple, avec intégrité des téguments, que

(1) PoixsoT, De l'intervention chirurgicale dans les luxations compliquées du cou-depied. Paris, 1S77, p. 238.

(2) Chacssier, Bull, de la Faculté de médecine, 1812, p. 244.

(3) Velpeau, Expérience, t. II, p. 185, 1843.

doit faire le chirurgien si la réduction échoue? S'abstenir, et laisser le malade avec son « osselet » luxé?,Cette pratique, peu recommandable d'une façon générale, ne peut être acceptée à la rigueur que pour les luxations en arrière : c'est surtout dans cette variété que les insuccès de réduction se sont fréquemment montrés. Poinsot en a réuni vingt cas avec quatre réductions. Or, 8 fois sur 15 faits dont la suite nous est connue, la nonréduction n'a point empêché l'usage plus ou moins libre du membre : les deux blessés de Philips marchaient facilement; l'un d'eux portait un soulier échancré en arrière, pour que le quartier ne vînt pas presser contre la saillie astragalienne ; le malade de Cheevers et celui de Hall marchaient assez facilement avec une canne; le malade de Mac Cormac pouvait monter à l'échelle et travailler sur les échafaudages. Pourtant, dans les faits de Buchanan, Foucher et Williams, l'astragale luxé en arrière sphacélala peau comprimée, et il fallut l'énucléer secondairement. En cas de gêne, de douleur ou de compression ulcéreuse, on n'hésiterait pas à suivre leur exemple.

Dans les autres déplacements de l'astragale, l'expectation n'a donné que de déplorables résultats. Sur 17 faits colligés par Poinsot, il y eut une mort par gangrène, 9 extractions consécutives et une amputation : seuls, les deux blessés de Dupuytren et de Barton purent, en dépit de la non-réduction, se servir de leur membre : encore, tous les deux présentèrent-ils du sphacèle de la peau; le malade de Barton gardait à ce niveau un tissu de cicatrice incessamment ulcéré.

Donc, puisqu'il est avéré que c'est à l'extraction qu'il faut en venir dans les cas de non-réduction, il y a tout profit à la faire immédiate : la durée du traitement s'en abrégera. Déplus, l'astragale n'a pas le temps de contracter, en sa nouvelle position, des adhérences qui font l'extirpation plus laborieuse et l'opération moins bénigne. Enfin, et surtout, on évite d'avoir du sphacèle cutané, de la suppuration, de la nécrose de l'astragale, si menaçante chez cet os mal nourri : autant l'ablation antiseptique est simple, autant elle devient précaire quand la gangrène des téguments a préparé la souillure du foyer opératoire. Primitive et antiseptique, l'extirpation de l'astragale laisse, ainsi que nous l'avons observé, un pied utile et de fonctionnement à peu près normal : il suffit de surhausser , du côté opéré, le talon d'un ou deux travers de doigt pour établir la statique régulière de la marche. Un précepte important est d'enlever tous les fragments quand l'astragale est fracturé ; sinon, ces morceaux osseux peu vivants sont voués à la nécrose.

LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIENNES.

Ici encore, essayer la réduction est la règle. Sur 18 faits, Poinsot enregistre 9 succès complets. Les résistances à la réduction ont été diver-

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sèment interprétées suivant les auteurs. Nous ne croyons pas à l'étranglement de la tôteastragalienne par hislif^amentsscaphoïdiens supérieurs, condition invoquée par Desault. Nous n'admettons pas non plus que le véritable obstacle à la réduction soit constitué, comme le supposait Dupuytron, par le bord postérieur de l'astragale, l'onglet, enclavé dans la rainure calcanéenne. Les récentes expériences de Quénu nous paraissent expliquer avec plus d'exactitude anatomi(iue, les conditions de cette irréductibilité. « Si l'on fixe le pied dans un étau, la jambe étant portée en dedans et mise dans l'extension, il est impossible de produire une luxation. Que l'on vienne, au contraire, à fléchir vivement le piedsur la jambe, la sangle ligamenteuse devient flasque et la tète de l'astragale s'échappt^ facilement derrière elle. C'est donc dans la flexion forcée que se produit cette luxation. Immédiatement après cette flexion du pied, le triceps sural se contracte, étend le pied sur la jambe et ferme la porte par laquelle est sorti l'astragale. » Donc, pour réduire il faut suivre les mêmes étapes qu'a suivies l'astragale, c'est-à-dire fléchir fortement le pied sur la jambe, le porter dans l'adduction et à ce moment avec les pouces peser sur la tête de l'astragale. On pourrait, suivant le conseil de Quénu (1), faciliter la rentrée de l'os en sectionnant à ciel ouvert le ligament annulaire.

Mais, en somme, dans près de la moitié des cas, malgré les moufles et la traction forte, la réduction est exposée à échouer. Que décider alors? Les malades de Legouest, de Marc Sée, de Dubourg, chez lesquels on n'est point intervenu, pouvaient marcher en dépit de la considérable déformation du pied. Mais il ne faut point oublier que Hancock, Dolbeau et Detmold, ayant eu la main forcée par de graves accidents de sphacèle^ ont dû amputer la jambe; que Dupuytren, Th. Wells et Mac Cormac, ayant vu l'articulation ouverte consécutivement à la gangrène cutanée, ont dû faire l'extirpation secondaire de l'astragale. L'extirpation immédiate de l'astragale est le plus sûr moyen de rétablir, dans le cas de déplacement non réductible, la forme et la fonction du pied : l'ajourner, c'est la compromettre. Qu'il y ait luxation compliquée ou non, c'est à l'ablation primitive et antiseptique qu'il faut recourir quand les manœuvres de réduction ont échoué : nous venons de le faire dans notre service de clinique à Montpellier, après échec du procédé rationnel.