LUXATIONS DU TARSE ET DES ORTEILS

1° Luxations tarso-métatarsiennes. — Dans les diverses variétés de luxations du tarse et des métatarsiens, les manœuvres de réduction s'inspirent du même précepte thérapeutique : combiner la pression directe à l'extension. L'asepsie nous a donné le droit d'intervenir, par l'arthro-

(1) QuÉxu, Luxatiuns sous-astr.igalicnnes. Gazelle médicale de Paris, 2 juin 1894.

tomie et la réduction sanglante, toutes les fois que des obstacles insurmontables s'opposent au replacement des extrémités osseuses. Bien plus, les larges résections du pied ont radicalement modifié le traitement dès déformations osseuses consécutives aux luxations irréductibles de l'organe. Telles sont les luxations tarso-métatarsiennes et, parmi elles, les luxations dorsales du premier métatarsien. Dans les cas anciens, la réseclion de la base du premier métatarsien est indiqué, et Annequin (1) vient d'appuyer cette proposition par un succès et une bonne monographie. L'intervention se borne, du reste, comme il le conseille, à sectionner par copeaux avec le ciseau et le maillet une partie de l'extrémité postérieure du premier métatarsien, en se tenant dans les limites strictement nécessaires pour permettre de détruire l'engrènement, de refouler les tissus fibreux jusqu'au bord inférieur du premier cunéiforme et de remettre en place le premier métatarsien.

2° Luxations des orteils. — Les luxations métatarso-phalangiennes des orteils présentent les mêmes difficultés et les mêmes règles de réduction que les déplacements analogues des doigts ; et il est logique de supposer que l'histoire des luxations du gros orteil peut se calquer exactement sur celle des luxations du pouce. Nous avons eu l'occasion de recueillir à ce sujet une pièce cadavérique importante que nous avons communiquée en 1883 à la Société anatomique (2); nous avons établi de nombreuses expériences sur ce déplacement, et nous estimons qu'ici encore l'appareil gléno-sésamoïdien est la clef de la résistance. Donc, tout ce que Farabeuf a écrit et réglé pour la réduction des luxations du pouce est intégralement applicable au gros orteil. C'est qu'en effet il faut s'attendre ici à des difficultés de réduction : plusieurs chirurgiens ont échoué par des tractions violentes sur l'orteil basculé : Brunache (3), entre autres, a fait des « efforts inouïs » qui n'ont abouti à rien : la ténotomie des extenseurs n'avança point le résultat : le déplacement demeura irréductible en dépit de reprises insistantes. Colette (4) ne put maintenir la réduction chez son blessé, et il lui fallut supprimer l'emploi de tout appareil contentif, en présence du sphacèle apparu au niveau des points comprimés. Michon et Malgaigne, malgré leurs efforts ingénieux, durent abandonner la partie; Wiliams (5), en pareil cas, se décida à réséquer l'article métatarso-phalangien. Or, c'est le ligament gléno-sésamoïdien qui s'interpose : toute manœuvre échouera qui n'en fera point le dégagement suivant les règles applicables au pouce.

(!) Annequim, Interventions chirurgicales dans les luxations dorsales irréductibles du .premier métatarsien. Archives de médecine militaire, XXVI, p. 1 à 16.

(2) FoRGUE, Société anatomique, 1885.

(3) BuuNAniiE, L'' Expérience, octobre 1843.

(4) Colette, Revue médico-chirurçjicale, t. X. (6) Wiliams, Dublin Journal, 1849.

LUXATIONS Dr: l'épaulf. TOf

A. — Liixatious réccutcH de l'épaule en avant.

1" Procédé de Kocher. — En 1870, Kocher (1) décrivait un procédé nouveau du réductiun des luxations sous-coracoïdiennes récentes de l'épaule, par la rotation et l'élévation combinées. C'est grâce aux efforts de deux élèves de Koclier, Mayor et Ceppi (2), que ce procédé s'acclimata en France el fut admis à fournir ses preuves cliniques : il est devenu, dans tous les services parisiens, le procédé de l'interne de garde. Le mémoire de Carafi (3), la thèse et le mémoire de Ceppi ont décidé son adoption comme procédé de choix parmi les procédés de douceur.

i; l*^'". Sa technique. — Soit donc une luxation sous-coracoïdienne récente, et supposons qu'il s'agisse de l'épaule gauche. Le blessé est assis de façon que le dossier de la chaise corresponde non pas à son dos, mais au côté sain du tronc; et cela pour une double raison : immobilisation du malade, d'abord, dont le torse ne peut fuir en se courbant, et liberté plus complète dans l'exécution des manœuvres de réduction. Le chirurgien se place à la droite du malade : Kocher exige qu'il mette un genou en terre. S'il est de petite taille, la chose est inutile.

La réduction se fait en quatre temps :

Premier temps. ~ On fléchit l'avant-bras à angle droit sur le bras, et, avec le pouce de la main ou à pleine main, gauche, pour une luxation droite, droite pour une luxation gauche, on ai)plique solidement le coude contre le tronc.

Deuxième temps. — Tout en maintenant exactement le coude dans cette situation, le chirurgien porte en dehors la main du patient, lentement, graduellement, sans secousses : l'avant-bras constitue ainsi une sorte de manivelle qui fait tourner l'humérus dans le même sens. Quand doit-on arrêter ce mouvement de rotation? — Au moment où l'on éprouve une résistance notable, répond Kocher ; d'autres disent : au moment où l'avantbras se trouve dans le plan transversal du tronc. Mais il n'est pas toujours besoin d'aller jusqu'à cette limite. Souvent la réduction s'opère à la fin de ce deuxième temps : Carafi l'avait déjà signalé ; Perrier (4) l'a noté plusieurs fois, et nous l'avons aussi observé.

Troisième temps. — On porte le coude en avant, en haut et un peu en dedans, tandis que l'avant-bras reste fléchi à angle droit et que la main du malade est fortement déjetée en dehors. Le bras arrive ainsi à être presque perpendiculaire au plan antérieur du corps. Pendant ces manœuvres, le chirurgien s'est peu à peu relevé.

(1) Kocher, Elue neue Reduction's Méthode. Berlin, klin. Wochenschr., 1870, n» d.

(2) Ceim'i, T/iésc de Paria, 1878 et Revue de chirurgie, 1882, p. 837.

(3) Cauafi, Revue de chirurgie, 1881, p. 922.

(4) Perrier, Thèse de Paris, 1884.

Quatrième temps. — Il ne reste plus qu'à effectuer la rotation du bras en dedans et à porter la main du malade sur l'épaule saine.

Fig. 154. — Procédé de Koclier, 2« temps.

Telle est, en sa formule classique, et comme Rocher et Ceppi l'ont rédigée, cette méthode de réduction. En réalité, elle comporte les quatre

Fig. I.')3. — Procédé de Kocher, 3" temps : le relief de l'épaule commence à se dessiner

temps suivants: adduction du bras; rotation en dehors; élévation; rotation en dedans. Or elle n'est point aussi originale qu'on l'a prétendu :

LUXATIONS DE l'ÉPAULE.

« Ce fameux pro{;<';dé nouveau, dit Le Fort (1), je l'ai employé plusieurs fois, il y a trente- deux ans, lorsque j'étais interne de Malgaigne : c'était, alors comme aujourd'hui, le procédé de l'interne de garde, non pas seulement parce qu'il était nouveau et réellement nouveau, mais parce <[u'il permettait la réduction sans aide et sans anestliésie. » C'était le procédé de Lacour, que ce dernier avait imaginé lorsqu'il était interne de Miclion. Et si l'on compare, en leurs divers temps, les deux procédés, on voit que l'analogie est fra[)pante.

Mi;riior)K hk lacolr.

I" Tnirlion uioilcno cil dehors et en avant. 2" Uot.'ition en deliors.

;?" Rotation en dedans, i" Adduction.

MKTIIODK UK KOCIIEH.

I" Adduction.

"l" Rotation en dehors.

:i" Klévation ou llexion.

■'t" Rotation en di;dans.

Il y a toutefois entre le procédé type de Lacour et ce que Le Fort appelle trop sévèrement le « procédoncule » de Kocher une différence importante et qui est à l 'avantage de la manœ uvre de ce dernier: l'adduction initiale du coude a une incontestable supériorité, au point de vue du relâchement de la face antérointerne de la capsule et de labéance de la plaie capsulaire.

§ 2. Son mode d'actio.x.

— Kocher n'a point eu le seul mérite de celte ini-

(lorlante transposition de ^[^^\^^^*"'""--^"'-. (

temps dans la manœuvre :

il a donné des raisons anatomiques précises de cette formule de réduction. Ce procédé, dit-il, a pour but de rendre béante j-jg. i.^o.

la déchirure capsulaire et de relâcher les portions

intactes de la capsule. Dans la luxation sous-coracoïdienne, la portion postérieure de la capsule et les tendons des muscles scapulaires postérieurs qui la recouvrent et la renforcent sont conservés étendus sur la cavité glénoïde. Très étirée aussi la portion inférieure de la capsule qui

Procédé de Koclicr, 4" temps s'est rétabli.

le relief du nioisriion

(1) Le b'oHT, Gaz. des hôpil., n° 107, 188C.

forme le bord inférieur de la déchirure ; mais la tension est à son maximum au niveau des portions supérieures de la capsule. Cette partie se trouve tordue dans la luxation et tendue sous la forme d'un cordon solide.

Or, si nous portons le membre dans la rotation en dehors, cette bande supérieure subira, elle aussi, une rotation externe; la paroi postérieure de la capsule tend às"éloigner de laglène; la déchirure capsulaire devient béante. Mais la tête humérale demeure encore solidement fixée sur le rebord glénoïdien antérieur, parce que cette manœuvre ne met point en relâchement les parties supérieures de la capsule. Ce n'est qu'en élevant en avant, dans le plan sagittal du corps, l'humérus ainsi tourné en dehors, que l'on voit se relâcher la partie supérieure de la capsule. En outre, sous l'influence de la tension de la partie capsulaire inférieure, tension due à la flexion du bras, la tête humérale pivote en arrière autour d'un axe transversal, rentre dans la capsule, et arrive au bord antérieur de la glène. Il suffit de la rotation en dedans pour terminer la réduction.

Farabeuf a fourni une variante de cette théorie : « Quel est l'agent qui ramène la tête en dehors pendant l'excellent procédé de Kocher? Lorsque j'ai produit et disséqué une luxation sous ou intra-coracoïdienne, avec léger écartement du coude et légère rotation en dedans, voici l'état des parties : la tête cartilagineuse regarde en arrière, la partie supérieure de la capsule est dirigée maintenant en avant et en dedans, la partie postérieure de la même capsule se dirige également en dedans, couvrant la glène". »

« Le rapprochement du coude (premier temps du procédé de réduction) laisse en place le pôle supérieur de la tête humérale, pôle où s'attachent les ligaments supérieurs : il porte notablement en dedans le col chirurgical et la partie basse du col anatomique où s'insère la capsule postérieure intacte : delà, pour cette partie, commencement de distension. — La rotation externe considérable imposée ensuite à l'humérus fait d'abord pivoter sur place le pôle humerai supérieur, insertion du ligament supérieur; mais elle enroule autour du cylindre humerai l'insertion de la capsule postérieure, qui bientôt se trouve distendue. Alors l'humérus, enchaîné par cette bande fibreuse, se déplace en masse en roulant en dehors. — Le sommet céphalique revient sous l'apophyse coracoïde, voire même en dehors. — La surface articulaire humérale regarde maintenant en dedans et en avant : le bec coracoïdien est, non plus sur le sommet, mais sur la pente du front ou de la tempe de la tête cartilagineuse lisse et glissante. — L'adduction du coude devant le thorax, qui termine la manœuvre, provoque la résistance de la partie inférieure de la capsule postérieure, qui ramène enfin la tête en place, d'autant plus facilement que le point culminant de l'humérus a déjà franchi le crochet coracoïdien. »

§ 3. Ses indications. — Méthode de douceur, méthode simple et facile, qui peut être employée sans aides ni chloroforme ; méthode rapide qui fait la réduction en quelques secondes, voilà les avantages qui placent au

LUXATIONS I)K l'kI'AILK KN AVANT. 705

premier rang les manœuvres de Kocher dans la réduction des souscoracoïdicnnes récentes. L'accord des cliniciens est unanime à cet égard. Le procédé réussit encore dans les sous-glé-noïdiennes, mais ici la méthode du refoulement direct sulfit le plus sou\'ent. Dans les intracoracoïdiennes et, à f'ortiofi, dans les sous-claviculaircs, il est k rejeter. Garafi a bien cru le rendre applicable à la réduction des intracoracoïdiennes en exagérant la i-otation en dehors et en la prolongeant pendant une minute: mais l'observation clinique n'a point sanctionné ces vues. Rien plus, le raisonnement (.'t l'expérimentation cadavérique les désapprouvent: pour le succès du Kocher, il faut qu'il subsiste en arrière une bande capsulaire solide, et ce n'est point ici le cas. Il s'agit d'ailleurs, dans ces variétés, de dégager la tête non point du rebord antérieur de la glène, mais de dessous la coracoïde, et la traction directe du bras luxé peut seule réaliser cette libération.

2° Autres procédés. — s? 1". Refoulement. — Dans une sous-glénoïdienne récente, on réduit par n'importe quel [)rocédé, par la pression directe, le plus simple de tous. En croisant, à la façon de Desault, les quatre doigts de chaque main sous l'aisselle, en appuyant, d'autre part, les deux pouces sur l'acromion, nous avons parfois réussi, chez les sujets à musculature faible, à refouler la tête dans la glène. La réduction est singulièrement facilitée si l'on fait tirer par un aide sur le bras luxé, à plus forte raison si l'on supprime la résistance musculaire par le chloroforme. — C'est dans ces cas encore qu'on en vient très bien à bout par les procédés de bascule : la main fermée, l'avant-bras, le genou de l'opérateur, un point d'appui quelconque est engagé dans l'aisselle : le bras, rapproché du tronc, bascule sur ce point d'appui axillaire et la tête humérale se porte vers la glène.

§ 2. Procédé du talon. — Le procédé du talon, qui n'ajamais cessé d'être en usage depuis Hippocrate, est un moyen très pratique d'associer au refoulement direct de la tête le mouvement de bascule et le dégagement par traction. Dans les sous-glénoïdiennes, dans les intra-coracoïdiennes récentes, nous avons presque toujours réussi, grâce à cet excellent moyen. On peut dire que si le Kocher est le procédé de choix des souscoracoïdiennes, le procédé du talon, procédé de Gooper, est la manœuvre réductrice par excellence des intra-coracoïdiennes. Le malade est couché par terre; le chirurgien, assis du côté de la luxation, porte son talon dans l'aisselle, et presse sur la tête luxée, par l'intermédiaire d'une boule de coton ou de linge fortement tassée. La traction s'exerce dans l'axe du membre luxé, soit avec les deux mains embrassant le poignet, soit avec une cravate de linge formant collier au-dessus des condyles huméraux. L'extension doit être graduée, continue: c'est dans le creux de l'aisselle qu'il faut presser, et non sur les muscles, ce qui annihilerait la traction. Peu à peu on sent la résistance musculaire se lasser et la tète se dégager : à ce moment, toujours en maintenant la traction, on se porte vers le plan sagittal du blessé ; la tête humérale bascule, et la réduction s'opèi'e.

FORGUE ET RfCLLS. 45

1^ 3. Procédé de Motue. — Dans les sous-coracoïdiennes rebelles, dans les intra-coracoïdiennes peu accentuées, l'élévation du bras et l'extension oblique en haut, sinon verticale, nous paraissent un excellent moyen de dégagement. Récemment encore nous avons dû à ce procédé un très beau succès pour une luxation intra-coracoïdienne datant de seize jours. Cette méthode de Molhe vaut mieux, à notre avis, qu'on ne le dit dans les classiques. Quand les muscles sont grêles, on peut se contenter d'appuyer la main gauche sur l'épaule et de tirer sur le bras avec la droite. Pour les

suj ets plus robustes, on couche le malade par terre, on tire des deux mains, tandis qu'on appuie le talon sur l'acromion. Dans notre cas, nous avons exercé avec la moufle une traction de 90 kilogrammes. Quand la tête est rentrée dans sa cavité, c'est une bonne précaution de la soutenir avec la main placée sous l'aisselle pendant qu'on abaisse le bras.

§ 4. Procédé de l'extension. — Dans les intra - coracoïdiennes accentuées, et partant dans les sous-claviculaires, c'est à l'extension obliquement descendante, ou mieux à l'extension horizontale pure, associée à la pression ou à la bascule, que l'on donnera la préférence. Qnand la luxation date déjà de quelques temps, c'est à la moufle qu'on exercera les tractions horizontales. Un drap alèze embrassant le tronc du blessé assurera la contre-traction : Malgaigne a été, en pareil cas, jusqu'à des tractions de loO, 170, 250 kilogrammes même, pour une luxation datant de cinq mois. Il est prudent, nous l'avons dit, de rester en deçà de cette traction violente. La pression ou la bascule s'exerceront sur la tête fémorale par l'appui de la main, du genou, ou d'une écharpe embrassant la partie supérieure de la tête. — En cas d'échec, la traction en haut, obliquement ascendante ou verticale, à la façon de Mothe, est à tenter : elle a comme contre-indication la sclérose artérielle du blessé ; il ne faut point oublier, et Velpeau l'a dès longtemps établi, que, si l'extension verticale convient bien aux sous-coracoïdiennes, l'extension

Fis. 157.

Méthode de Molhe (D'après Anger).

LUXATIONS DE LKPAULE ES ARHIÈHE. 707

Jioii/.diilale est plus eClicace pour les intru-coracoïdiennes ou les sous-

claviculairt'S,

IJ. — Luxations récentes de l'épaule en arrière.

Dans les luxations en arrière, luxations d'ailleurs exceptionnelles, la plupart des observateurs ont réussi à réduire par l'extension en bas et en dehors, suivant l'axe du bras luxé. Key put opérer la réduction [)ar le procédé du talon. ïrowbridge (1) se servit avec succès des moufles, ap[)li([uées à cette traction : un drap embrassant l'aisselle faisait la contre-extension ; l'opérateur, avec la main, refoulait la tête humérale

Fig. lo8. — Extension horizontale (D'aprôs Anger).

vers la glène. De légères tractions en avant, pendant le sommeil anesthésique, suffirent chez le malade de Duplay {'!) : MoUière (3) combina la pression sur la léte déplacée avec une extension légère, et Malgaigne (i) estime « qu'une pression directe avec les pouces sur la tête luxée, aidée d'une contre-pression exercée sur le devant de l'épaule, suKira dans le plus grand nombre des cas ». Par analogie avec le Kocher, il serait indiqué ici, comme procédé de douceur, de tenter la rotation en dedans combinée à l'élévation : la bande capsulaire antérieure intacte jouerait le rôle que remplit la partie postérieure de la capsule dans les luxations en avant; Sir Astley Coopcr ne lit pus autre manœuvre sur M, G*** : « Je,

(1) Thowbuidge, Bost. Med. and Sur//. Journal, voi. XXVII, p. 'J9. (■2J Di'PLAY, BuU. Soc. de Chir. de Paris, 1879, p. 778-779.

(3) .Moi.uÈnE, Gaz. des hôpitaux, 1875, n» 7.

(4) .Malgaigne, Luxations, p. 5i'.).

réduisis aisément l'humérus en élevant la main et le bras et en portant la main derrière la tête du malade. »