PREMIÈRE PHALANGE DU POUCE EN ARRIÈRE

« Dans les luxations du pouce en arrière, la phalange n'est rien, les os sésamoïdes sont tout. » Farabeuf(l) a choisi cette phrase comme épigraphe à son mémoire, un des plus remarquables de notre littérature médicale : elle montre d'emblée où est l'obstacle à la réduction. Les sésamoïdes doivent être considérés comme inséparables de la phalange avec laquelle ils sont articulés en charnière. L'appareil gléno-sésamoïdien est une annexe de la phalange; c'est elle qu'il suit dans les déplacements dorsaux, c'est après elle qu'il monte en croupe sur le dos du métacarpien. Or, ce

1G2. — Schéma du jeu de cliaroière de la valve gléno-sésamoïdienne.

Fig. 163. — Luxation simple incomplète.

ligament gléno-sésamoïdien n'est pas flexible, même chez l'enfant, dont les sésamoïdes sont cartilagineux : c'est une valve fibro-cartilagineuse, endurcie par la présence des osselets, articulée en charnière sur la phalange, pouvant se replier dans le sens de la flexion palmaire, mais ne se redressant point dans le sens contraire, du côté de la glène articulaire. Comme l'a si bien démontré Farabeuf, c'est une tablette de 3 à 6 millimètres de saillie qui peut se rabattre, ainsi qu'un battant de table, sur la face antérieure de la phalange, mais qui dans le sens contraire bute et s'arrête. Toutes les notions d'irréductibilité, toute la formule de la réduction rationnelle tiennent en cette conception originale de la sangle gléno-sésamoïdienne, que Farabeuf a établie par ses recherches anatomiques, par ses expériences, par ses preuves cliniques.

1° Luxation incomplète. -— Dans la luxation simple incomplète, avec renversement modéré du pouce, les sésamoïdes s'arrêtent sur le bout du métarcapien; là, ils fixent, calent et retiennent la phalange. C'est un déplacement très instable : toutes les manœuvres réussissent aie réduire, mais pas avec une égale facilité. « Rabattre la phalange, étirer dans la flexion, tel est le procédé instinctif le plus souvent employé et le plus

[1) Farabeui', liull. de la Soc. de chir., 187C, ij. 21-03-

LUXATIONS DU l'OUCE.

mauvais; pour la luxation complète, il est désastreux; ici il n'est que mauvais. » Néanmoins, comme la sangle sésamoïdienne ne demande qu'un léi^'cr ébranlement pour retourner en place, il a pu réussir; mais il faut pour cela (^u'ou n'ait point allaire à un de ces métacarpiens dont le rebord dorsal est assez bien équarri pour retenir le rebord palmaire de la phalange rabattue et maintenir cet os dans la rectitude, ainsi que cela arrivera à Dugès lui-même. — Voi(;i, au contraire, la formule rationnelle de réduction :

« Qu'est-ce qui empêche la

phalange de revenir en place? Les os sésamoïdes. Oii sont-ils ? Sui- le bout du métarcarpien. Saisissons donc la phalange, véritable inslrumentrigide, plongeant dans le foyer de la luxation : avec cet instrument maintenu provisoirement dans son demi-redressement anormal, puisque sa mobilité est à ce prix, venons heurter et jeter bas les osselets collés sur la tête du métarcarpien. Un soubresaut indique qu'on a réussi; et, cela fait, tout est fait : la flexion de la phalange s'accomplit d'elle-même. »

2" Luxation complète. — Dans la luxation complète, la phalange a trainé derrière elle, jusque sur le dos du métacarpien, sa sangle glénosésamoïdienne. « Déloger l'os sésamoïde, voilà l'indication que formule

Fip, l(i4. — Luxalion de Dugès. — Il suffit de rabattre la phalange de la luvation iucom|ilÈle, tlgure lii'.i, pour que le rcttord gléuoïdien s'accroche sur le bord dorsal d'un nicHucarpien équarri el produise une nouvelle déformation permaucnlc.

Fig. 16b. — Luxation simple cûin[ilOU'

Fiv:. liii). — Luxalion simple complf-le. RiHluclion. — Les llùclics in(lii|uenl rommeiil il faut appuyer el faire glisser la phalange pour chasser l'os sésamoïde.

Karabeuf ; avec la phalange^ voilà la nécessité. » H sagit, en efiet, de repousser la sangle gléno-sésamoïdienne du dos du métacarpien vers le cartilage articulaire. Or, comme les sésamoïdes donnent de la rigidité à celte sangle, ce sont eux que la phalange devra chasser devant elle, « comme on chasse une pierre avec le pied ». Et voici comment Farabeuf résume la manœuvre: la phalange redressée sera maintenue redressée ; on la fera glisser d'arrière en avant sur le dos du métacarpien grattant l'os : elle rencontrera tout de suite l'osselet, le chassera devant elle, laborieusement, car il est retenu par les deux lèvres de la boutonnière.

le poussera aux bords du cartilage, et, l'ayant jeté par-dessus, le suivra instantanément dans la flexion.

3° Luxation complexe. — Au contraire, tirer sur la phalange est un procédé désastreux et le meilleur moyen de transformer une luxation complète en une luxation complexe. Qu'arrive-t-il, en effet, quand on rabat le pouce et qu'on tire sur lui? Le sésamoïde externe se redresse, puis se renverse, « comme une pierre pesante que l'on veut faire glisser en l'accrochant avec la main et que Ton n'arrive qu'à retourner ». Voilà donc le résultat de cette traction inopportune : la culbute des sésamoïdes, et finalement le retournement et l'interposition de la sangle sésamoïdienne ; car, si on s'est acharné à tirer fort et longtemps sans succès sur la phalange rabattue, on a fini par rupturer tous les liens qui pouvaient solliciter le redressement de sa valve gléno-sésamoïdienne : l'interposition est persistante et la rectitude vicieuse de la phalange définitive.

Fig. 167. — Luxation complète.

Fig. lliS. — Luxation complexe. — Le raccourcissement a disparu par la traction, mais le verrou sésamoïde rend la pression inefficace.

Dès lors la réduction devient impossible en cette position : même quand une traction prolongée a considérablement réduit le chevauchement de la phalange et du métacarpien, même quand les deux extrémités osseuses paraissent ramenées bout à bout, on a beau pousser, elles ne se remettent pas en place. La charnière glénoïdienne, rigide et inflexible du côté delà glène, forme un véritable verrou qui empêche lacoaptation de la phalange. Pour que la pression pût réduire pendant la traction dans l'axe, il faudrait obtenir un écartement de la phalange et du métacarpien de 6 millimètres au moins : c'est dire qu'il faudrait rupturer les ligaments latéraux. Telle est l'explication des réductions qui ont été obtenues par la section des ligaments latéraux, ainsi que Reinhardt (1), Hamilton (2) et TaafFe (3) y ont réussi.

Au lieu de faire descendre à plat la valve sésamoïdienne entre la phalange et le métacarpien, on peut l'y faire passer de champ, et cela avec un écartement beaucoup moindre. Il y a, comme l'observe Farabeuf, deux moyens de faire passer la sésamoïde de champ : la traction sur la phalange fléchie ou sur la phalange redressée. Dittel, Streubel, Simon, Guyon ont réussi par la flexion forcée de la phalange. Et cela s'explique : une fois l'os sésamoïde amené par la traction axile jusque sur le bord cartilagineux, la flexion forcée de la plialange le fait descendre, sa quille

(1) Ueiniiaudt, Med. Zeitung in Preussen, 183G.

(2) Hamilton, Tmilé dus fraclures al luxations, p. 620.

(3) Taaffe, The Lancef, 1873, t. I, p. 300.