LUXATIONS IRRÉDUCTIBLES DU POUCK

FiiT. ton. — Luxation compliHc — l^fS débris ligariionluux oui dû être ariMcliL'-i ou cou|)(''s, pour permettre un écartement suffisant pour i|uc la ■•('•duction par pression soit possible.

glissant sur le cartilage jusque sur le bout du métacarpien, où il s'arrête. Mais, pour la réussite de cette manomvre, il faut une suppression presque totale des liens dorsaux et latéraux, et des torsions violentes qui rupturent ces ligaments.

C'est un procédé aveugle, que qucbjucs succès ne juslifient point.

La méthode de tractions sur la phalange redressée est la méthode rationnelle. On commence par tirer dans l'axe jusqu'à donner au pouce sa longueur ; puis, tout en maintenant la traction, on redresse le sésamoïde chaviré, et on le replace sur le bout du métacarpien. La luxation est dès lors redevenue une luxation simple. La phalange, appuyée perpendiculairement et solidement sur le

dos du métacarpien, est menée peu à peu vers le rebord cartilagineux, raclant la face dorsale, et balayant devant elle l'appareil sésamoïdien, qu'elle finit par pousser en bonne place.

4" Luxations irréductibles. — Dans le cas de luxations absolument rebelles, on n'hésitera pas à prendre le bistouri pour diviser l'obstacle. Attaquer les muscles et les ligaments latéraux, ainsi que l'ont fait de vieux

Fig. i'O. — Luxation complexe. — La traclion a amcm'- l'osselet en équilibre sur le bord du cartilage, mais les débris des ligaments résistent.

Fig. 171. — Luxation complexe. — L'osselet ayant été amené au bord du cartilage par traction, la flexion forcée et énergique l'entraîne après avoir rompu les débris ligamenteux.

Fig. 172. — Luxation complexe. — La traclion ayant redonné au pouce sa longueur, la phalange est redressée pendant la traction; puis l'os sésamo'ide redressé avec la phalange, est replacé sur le bout du métacarpien. — Les flèches indiquent les sens dans lesquels il faut mouvoir la phalange et partant l'os sésamoïde.

opérateurs, est irrationnel, car leur conservation est précieuse. « Il faut les laisser tranquilles, nous dit Farabeuf, puisque, moyennant l'adduction du métacarpien, ils peuvent permettre entre la tète et la glène deux fois plus d'écartement qu'il n'en faudrait. Donc, c'est aux débris capsulo-liga-

menteux qu'il faut s'adresser pour faire place à la tablette sésamoïdienne ou ligament glénoïdien endurci par les osselets, rigid.e par conséquent et articulé comme on sait. Il est bien plus simple de trancher ce ligament: cela suffit toujours en l'absence de fusion osseuse, pourvu que la section soit complète et poussée au contact même de la phalange, dont je conseillerais même de détacher un peu le sésamoïde si, par impossible, cela devenait nécessaire. » En présence d'une luxation en arrière et en dehors, complexe, irréductible, « incisez la peau le long et en dedans du tendon extenseur : vous fendrez hardiment le foyer de la luxation et placerez une érigne de chaque côté pour le rendre béant. Alors, l'extrémité de votre bistouri vous fera sentir, votre œil vous montrera le contenu représenté par la figure ci-jointe. A ciel ouvert, sur le métacarpien-billot, vous couperez de C en D entre le tendon qu'il faut respecter et l'os sésamoïdien : vous couperez avec vigueur, à partir du bord même de la capsule phalangienne, à fond et sans vous arrêter trop tôt. »

Mais cette syndesmotomie à ciel ouvert n'est pas toujours efficace. Au bout de quelque temps les tendons et les débris capsulaires s'agglutinent, les muscles se rétractent et perdent toute élasticité, et on ne peut pas réduire, même après la section et l'excision du ligament glénoïdien. Volkmann (1), Evans (2), Sédillot, Ollier (3) ont dû, en pareil cas, réséquer la tête du métacarpien : le malade d'OUier, revu sept ans et demi après l'opération, a maintenant un pouce aussi gros, aussi fort, aussi souple que celui du côté opposé.

5° Luxations métacarpo-phalangiennes des quatre derniers doigts. — Sous le rapport des difficultés de réduction, les luxations me^acarpophalangiennes des quatre derniers doigts, celles de l'index surtout, se rapprochent beaucoup des déplacements correspondants du pouce. Jalaguier (-4) et Farabeuf ont démontré que les mêmes considérations thérapeutiques leur sont applicables, et c'est par le même procédé que nous venons de réduire dans notre service, à Montpellier, une luxation de l'index.

Ici encore, si l'on tire directement dans la phalange rabattue, on s'expose à voir le ligament glénoïdien se retourner et former obstacle. La luxation complète est devenue complexe. Donc, on maintiendra la phalange redressée afin d'établir le contact appuyé entre sa base et le dos du métacarpien; on la fera glisser, chassant devant elle le ligament glénoïdien jusqu'au bout du métacarpien ; alors seulement on rabattra le doigt.

Dans le cas de luxations complexes maladroitement manipulées il faudra préalablement dégager le ligament glénoïdien en redressant fortement la phalange en arrière; puis l'impulsion et la flexion finale achèveront la réduction. Farabeuf réussit ainsi dans un cas de luxation

(1) Voi.KMANN, in Ilanke, Berl. klin. Wochensc/irift, 1877, n" 36, p. 524.

(2) Evans, in lley, Pvact. Obs. in Surger//, 181 i, p. •'JSO.

(3) Oli.ier, Traité des résections, t. II, 1:SS9, p. SG,').

(4) Jalagcies, Arch. gén. de méd., février ISSU, p. 123.

AHTUltITES AIGUËS. 737

de l'index observée par M. Terrier (1); Le Dentu (2) et Von Pucky (3) ont obtenu un succès par la môme méthode.

ARTHRITES AIGUËS.

A. — Indications (hérapculi(|ue»s coniiniines à toutes les artiirito*.

L'immobilité est le traitement « antiphlogisti([ue » par excellence d'une jointure entlammée, quelle que soit au reste la cause de l'arthrite. Encore faut-il que ce moyen thérapeutique soit bien employé et bien mesuré, car les positions vicieuses d'une part, Vanhjlose de l'autre, sont deux écueils à éviter.

1° Immobilisation en bonne position. — La connaissance des troubles pathologiques des muscles périarticulaires, et nous y avons insisté (4), domine la thérapeutique des arthrites. — On sait que l'accumulation de liquide intra-articulaire détermine pour chaque jointure une attitude spéciale et constante sur le cadavre : c'est là une étude expérimentale qu'ont fixée les recherches de Bonnet, les expériences de contrôle d'Albert, la série des mémoires du professeur Masse et l'étude de Courty. Faut-il voir, dès lors, dans l'attitude que prend chaque jointure entlammée, demi-tlexion pour le genou, flexion avec abduction ou adduction pour la hanche, flexion à 110" pour le coude, le résultat mécanique de l'accumulation du liquide intra-synovial? Non, assurément : une arthrite ne peut produire cette injection forcée de l'article ; il faudrait une hypersécrétion extrême et subite.

C'est que la synoviale, enflammée et devenue intolérante, est sensible aux moindres variations de capacité. La jointure prend instinctivement la position qui répond à l'attitude, expérimentalement démontrée, de capacité maxima : or, cette attitude correspond en même temps au plus grand relâchement ligamenteux. Le malade y souffre moins, et s'y maintient par cette vigilance musculaire que J. Hunter appelait la « sympathie des muscles avec l'article malade ». C'est une attitude de soulagement, de position et de tension moyennes de la synoviale, des ligaments, des surtouts aponévrotiques périarticulaires, et dépression minima des surfaces osseuses. — Le chirurgien pourrait donc laisser la jointure malade en cette position, si l'attitude n'était pas «vicieuse». Voici, par exemple, un genou en demi- flexion : les conditions d'activité musculaire sont dès lors modifiées et la statique articulaire est compromise : les fléchisseurs agissent avec une force et sous une incidence bien plus favorables sur la jambe à

(1) Terrier, in Thèse de iV/'c/ie/o^, Paris, 188-3.

(2) Art. Main, Nouveau Dict. de méd. et de chir. pt atiques,t. XXI, p. 314.

(3) Von Plcky, Wien. med. Wochenchrift, 18T«, u^s 27 et 28.

(4) FoKGUE, Pathologie des muscles périarticulaires dans les arthrites. — Clinique de l'hôpital Saiût-Éloi ((îa;:tf</e hebdomadaire de Montpellier, décembre 1887).

FoRGUE ET Reclus. 47

738 ARTHRITES.

demi fléchie que ne peut faire le triceps pour ramener le membre dans l'extension : d'où, à égalité d'énergie contractile, prédominance des groupes fléchisseurs, par le seul fait de la disposition nouvelle des leviers osseux. Ce n'est point tout : bientôt les extenseurs sont atteints de cette parésie réflexe que nous ont révélée les travaux de Verneuil, de Le Fort, de Valtat, de Fulgence Raymond : les extenseurs, comme dit Lûcke, sont des muscles « très fragiles » plus fréquemment atteints par les troubles amyotrophiques et paralytiques d'origine articulaire. Dès lors, si le chirurgien n'intervient pas pour replacer la jambe en rectitude et aider à l'insuffisance tricipitale, l'action des fléchisseurs va s'exercer sans contrepoids et accentuer l'attitude vicieuse de la jambe. Le fléchisseur s'enraidit et se sclérose : contraction, contracture, rétraction des fléchisseurs, voilà les trois étapes qui préparent la luxation ou la déformation définitive. — Ces considérations peuvent s'appliquer à la hanche, où les adducteurs d'une part, les fessiers et les pelvi-trochantériens de l'autre, constituent les deux groupes antagonistes.

Aussi y a-t-il péril à laisser prendre à chaque jointure son attitude instinctive ; le chirurgien doit la rectifier au plus vite. Au début, il n'aura afifaire qu'à des muscles contractés ou contractures : plus tard il les trouv^era rétractés. — Quelle est donc pour chaque jointure l'attitude « correcte » d'immobilisation? L'épaule sera mise en flexion et abduction légère, position qu'elle garde naturellement sous l'écharpe; le coude sera fléchi à angle droit, pouce en haut; le poignet sera maintenu dans le plan de l'avant-bras, également éloigné de la flexion et de l'extension, •de l'adduction et de l'abduction ; au cou-de-pied, la jambe fera un angle droit avec le pied. Ces attitudes d'ailleurs sont, pour ces articulations, très voisines de « l'attitude de Bonnet ».

Au genou, au contraire, et à la hanche, le chirurgien contrarie cette attitude : la hanche et le genou doivent être mis en extension. On sait l'aphorisme de Bonnet : « Une position est utile lorsqu'elle n'entraîne la distension d'aucune partie de la synoviale et des ligaments, qu'elle n'expose à aucune luxation spontanée, et qu'elle permet, dans le cas d'ankylose, l'exercice le plus facile du membre malade. » Acceptons avec les expérimentateurs, avec Albert et Masse, que l'extension au genou et à la hanche ne réalise point cet idéal, qu'elle ne met pas les fibres ligamenteuses au repos absolu, les surfaces articulaires en leurs relations anatomiques irréprochables, l'article en son maximum de relâchement et de capacité. Mais, en clinique, ne nous occupons que de bien immobiliser le membre en une attitude fonctionnellement utile si l'ankylose l'y fixe : l'extension avec très légère abduction et rotation externe pour la cuisse; l'extension rectiligne pour le genou. C'est en ces positions que le malade ankylosé marchera le plus facilement et le plus droit.

Avant l'immobilisation, toute jointure enflammée sera donc, si elle a déjà pris une altitude vicieuse, mise en position rectifiée. Ce redressement sera fait sous le chloroforme, qui nous livre sans résistance les muscles périarticulaires : le chirurgien, saisissant les segments osseux,

ARTQRITES AIGLES. 7:{î)

les ramène de force à la position convenable. Dans les arthrites aiguës, ■CG re(lress(!ment se l'ait aisément dt'S ([ue cèdent h's masses musculaires <3n résolution cliloroformique. Le membre, rectifié en sa position, est «nfcrmé dans une gouttière bien matelassée d'ouate : l'extension continue s'applique h merveille aux membres inférieurs. Les douleurs s'apaisent au bout de (iu(;l([ucs heures. Uni à l'immobilité, ce redressement a des qualités analgésiantes remarquables : les malades, qui souffraient k tout déplacement dans le lit, reposent et se calment. Et l'on comprend bien cet edet de Timniobilité en position rectiliée : un geiKju enflammé est mis eu demi-llexion : le poids des couvertures, la pesanteur, le moindre mouvement, tendent continuellement à redresser l'angle fémoro-libial ; par contre, l'appréhension musculaire fait effort continu pour maintenir cette position de relâchement : de là des contractions répétées et douloureuses, des secousses convulsives du membre. Chaque déplacement provoque la souffrance articulaire; et, par un vicieux cercle réflexe, chaque excitation articulaire retentit sur les centres médullaires et incite un spasme, une crampe musculaire. Tout se calme dès que le membre est mis dans l'immobilité absolue, dès que les muscles sont déchargés de cette besogne d'immobilisation articulaire, dès que leurs contractions « par vigilance » se suppriment : la douce compression de l'ouate, la température constante de l'appareil, contribuent pour leur part à ce bien-être de la jointure.

Les fomentations narcotiques, les injections morphinées peuvent être des adjuvants thérapeutiques utiles: il peut être avantageux de faire une injection de morphine, ou mieux d'atropo-morphine, qui supprime les dernières révoltes musculaires, ou de prescrire aux arthritiques, et suivant indication, du salicylate de soude, de l'antipyrine, de la poudre de Dower. Mais cela ne vaut pas un bon repos articulaire en bonne position. Les sangsues et les ventouses scarifiées sont des dépenses sanguines inutiles et de vieilles habitudes thérapeutiques à [>cu près perdues.

2" Mobilisation et massage. — Rétablir à temps les mouvements de la jointure, voilà le deuxième point capital de la thérapeutique des arthrites. Mais ceci n'est que la prophylaxie de l'ankylose, et sera exposé en son lieu. En règle générale, on mobilisera dès que la jointure supportera sans souffrance les mouvements. A la levée de l'appareil, la douleur provoquée indique donc au chirurgien que l'heure est venue ,pour l'article de reprendre son jeu. « Tel malade qui ne souffre plus ■spontanément présente, comme l'a dit Bouilly (1), des points douloureux qui trahissent un reste d'inûammation. » 11 faut savoir interroge rcette sensibilil(' articulaire, qui a ses foyers d'élection : au genou, la face interne du condyle interne, les côtés du ligament i^otulien ; à l'épaule, la face antérieure de l'article, au point où la tête humérale se dessine ■sous les téguments; la région diamétralement opposée en arrière; le •sommet du creux axillaire ; en haut du bras, la ligne du tendon biciipital; au poignet, les apophyses slyloïdes ; au coude, les culs-de-sac

(1) Bouu-i.Y, Période tardive des arllu-ites. Gazelle médicale de Paris, 15 septembre

740 ARTHRITES.

latéraux en dehors de l'olécrâne. On hâtera d'autant ce retour fonctionnel de 1 article, que l'amyotrophie musculaire ou l'ankylose seront plus menaçantes. Les rhumatisants et les arthritiques méritent à cet égard qu'on surveille leurs jointures; la forme plastique aiguë blennorrhagique et les arthrites traumatiques demandent aussi une mobilisation précoce.

Une loi commune aux arthrites est de retentir fâcheusement sur la nutrition des muscles périarticulaires, et le pronostic des inflammations et des traumatismes des jointures trouve en ces troubles amyotrophiques un élément capital. On aune arthrite légère à traiter, on ne s'occupe que de l'épanchement et des douleurs : on immobilise, on comprime, et l'on s'estime satisfait de voir, après quinze à vingt jours, se supprimer la douleur, se résorber les ecchymoses périphériques, disparaître l'épanchement. Mais l'article reste impotent : les muscles ont subi une sorte de fonte atrophique, et cette « insuffisance musculaire », comme dit Liicke,. suffît à compromettre le résultat thérapeutique. Si on n'eût point attendu la disparition complète des symptômes de l'arthrite, si l'on eût songé plus tôt à l'état des muscles et au péril des myopathies articulaires réflexes ; si on les eût massés, pétris, électrisés, tout en laissant le membre au repos, c'est une jointure guérie, avec des muscles intacts, qu'on aurait retirée de la gouttière.

Ne voir dans l'arthrite que les symptômes inflammatoires et juger la cure terminée avec eux est donc une erreur aussi grave que fréquemment commise. Le malade est guéri de son arthrite, mais les membres sont « insoumis et maladroits » : assurément les raideurs périarticulaires y sont pour quelque chose, le tissu cellulaire est induré, les tendons adhèrent à leurs gaines, la synoviale est sèche. Mais ce n'est pas là l'élément capital. Qu'on examine ces malades : on verra que chez celui-ci la face antérieure de la cuisse est aplatie et atrophiée ; que chez l'autre le moignon de l'épaule est amaigri et anguleux; que chez le dernier la fesse est flasque. Si l'on ferme les yeux sur l'atrophie, si l'on s'acharne sur une inflammation articulaire disparue, si dei^echef on condamne la jointure à la gouttière, on ne fait qu'aggraver le mal. S'occuper des muscles, ces ligaments actifs, au moins autant qu'on s'occupe des ligaments et des raideurs ankylotiques qui les menacent, est donc un précepte important. Bien avant de commencer les mouvements passifs destinés à « dérouiller » les tissu fibreux périarticulaires, on instituera le traitement des muscles ; et puisque l'arthrite empêche leurs mouvements actifs, on peut au moins leur faire faire du « mouvement sur place » en les massant et en les électrisant. Cela « met les muscles entrain ».

Le massage peut assurément beaucoup contre ces amyotrophies d'origine articulaire; mais l'électricité est souveraine surtout en pareille matière. Or, ce traitement électrothérapique a des règles et comporte des distinctions : trop souvent, en pratique, « atrophie musculaire = courants d'induction » est une équation banale qu'on applique indifféremment à tous les cas. On a sous la main un de ces appareils voltafaradiques à bisulfate de mercure, et l'on inflige au malheureux muscle, qui n'en peut

AUTIIIUTKS SI IM'l'HKES. — AKTIIROTOMIE. 741

mais, des contractions <|ui excèdent ses forces. On ne rencontre h ce sujet, dans les classiques, que renseignements contradictoires et incertains. Voici sommairement les principes du traitement électrique des muscles tel que le i)rati([ue le docteur Kof,nnilie;iii (de .Montpellier), dont nous avons suivi les inalailes et conlnMi- les résultats : Il faut proportionner l'énergie de l'action électrique <i l'état des muscles : le secret du suc(;ès, la raison des échecs sont là. Voici un muscle à peine attfint par ramyotropliic réllexo; il est encore vigoureux : appliquez des courants interrompus. — Voici, au contraire, un triceps, un deltoïde fortement « touchés » et arriv(''s à un degré avanc(i d'atrophie : n'allez point leur imposer une excitation et une bcisogne qui (h'îpasseraient leur résistance : •ce serait le moyen d'aggraver le mal. M. Regimbeau nous citait un dragon qui, à la suite d'une entorse, avait eu une fonte atrophiquc des péroniers, électrisés consciencieusement et vigoureusement par de longues séances de courants interrompus: plus on les faradisait, plus s'accentuait l'atrophie : les courants continus les rétablirent rapidement. Les courants galvaniques, déjà recommandés par Le Fort et Vallat, conviennent alors à merveille : ces courants faibles et continus sont des courants de nutrition. On emploiera desrhéophores larges pour bien embrasser le muscle ■et atténuer la douleur : les électrodes doivent être assez éloignées ; la plaque positive sera mise en haut de la région articulaire traitée, la plaque négative au-dessous, embrassant bien le muscle : dix minutes d'un •courant à 10 milliampères sont, d'après Regimbeau, la dose à employer. Puis on remplace l'électrode par un tampon, et l'on fait des frictions pen tlant quatre ou cinq minutes : c'est assez douloureux : la peau se rubéfie fortement. — A mesure que le muscle se renforce, on peut lui imposer des contractions, mais de deux à trois par séances seulement : (pjand il •est déjà robuste, il peut supporter lafaradisation.

B. — Indications thérapeutiques spéciales aux diverses arthrites.

1" Arthropathies syphilitiques. — Dans les hydarthroscs syphilitiques, le traitement s[)éciiiquc amène le plus souvent la guérison rapide : l'iodure de potassium vaut mieux que des semaines de repos dans la gouttière ou des vésicatoires à répétition. C'est encore l'iodure de potassium associé à quelques frictions mercurielles qui réussira le mieux dans les hydarthroscs syphilitiques avec induration gommeuse périsynoviale. Lorsqu'il n'y a pas de lésions osseuses anciennes, que les cai^tilages ont conservé leur intégrité, il peut suffire de quinze jours de traitement bien dirigé pour arriver à la guérison complète; si les masses indurées sonttrès anciennes et volumineuses; si depuis longtemps la synoviale est distendue, si les ligaments sont étirés, les muscles compromis ; si des craquements articulaires dénoncent l'altération des cartilages, le traitement spécifique, tout en enrayant les progrès du mal, ne pourra rien contre les dégâts di'jà commis.

2" Arthropathies blennorrhagiques. — L'iuthropathieblennorrhagiquc

742 ARTHRITES.

était jusqu'à ces derniers temps abandonnée aux soins de petite chirurgie : vésicatoires répétés; compression ouatée caoutchoutée; on y joignait une médication antirhumatismale pour se conformer aux conceptions pathogéniques chères à Peter et Bouillaud. Certes, ces moyens simples ne sont point à rejeter totalement ; ils ont leur valeur dans les formes arthralgiques, surtout dans cette talalgie rebelle connue depuis Swediaur, et dans ces formes rhumatoïdes de la polyarthrite, quand l'affection porte sur plusieurs articulations qui, successivement, recouvrent leur intégrité. Mais notre conception nouvelle de la blennorrhagie, infection gonococcique, a eu son corollaire thérapeutique : l'antisepsie de la jointure par la ponction ou l'arthrotomie.

Ce point de vue, il est vrai, est devenu contestable : si Pétrone, Kammerer et Bousquet ont trouvé le gonocoque dans le liquide louche d'arthrites blennorrhagiques,Aubert, Ehrlich, Kraske, Guyon etJanetl'y ont vainement cherché. Il est possible que la cause de l'arthrite tienne à l'action sur la synoviale des produits solubles sécrétés par le microbe de Neisser ; auquel cas le lavage et l'évacuation de l'article se justifieraient pleinement.

Mais des raisons, de vérité clinique mieux démontrée, suffisent à nous y résoudre. Nous ne voulons point laisser à la tension du liquide épanché le temps de provoquer cette amyotrophie réflexe, si redoutable au genou sur le triceps fémoral ; et c'est pour cela que nous évacuons promptement les h\jdarthroses hlennorrhagiques, sachant d'ailleurs combien aisément elles se ravivent par des poussées aiguës ou subaiguës, quelle est la lenteur de leur rétrocession, la fréquence de leurs récidives. — Dans Varthrile aiguë monoariiculaire^ forme plastique, d'épanchement médiocre mais de douleur intense, nous savons, depuis Gosselin, que l'ankylose est la terminaison fréquente et prompte : en quelques semaines, des tractus fibreux peuvent relier les extrémités articulaires, tenaces, rebelles à la mobilisation ; ici, ce n'est point une évacuation de liquide qui est en question ; ce sont des dépôts fibrineux dont se recouvre la synoviale qu'il faut supprimer avant qu'ils ne s'organisent en tractus résistants ; ce sontles adhérences déjà fibreuses qu'il faut rompre. Plus l'intervention sera précoce, plus ces résultats seront favorables. Et un de ses premiers effets sera la sédation remarquable de la douleur. — Dans Informe purulente aiguë de l'arlhropathie blennorrhagique, l'arthrotomie trouve encore de plus pressantes indications : l'évacuation du pus et la modification antiseptique de la synoviale sont nécessaires, comme dans toute pyarthrose ; et cette désinfection est d'autant plus urgente que ces formes ne sont point dues au gonocoque seul, mais à des infections mixtes staphylococciques ou streptococciques.

3" Arthrites séreuses. — La ponction est parfois une opération suffisante dans les arthrites purement séreuses, quand on la fait suivre, à la façon de Schede, de lavages phéniqués faibles ou sublimés au quatre millième. C'est assurément à la portée de tous; et les statistiques de Hager en ont montré les bons résultats. Actuellement, la taille articulaire, inoffensive si elle est aseptique, a nos préférences : elle permet une ôva-

AUTIIHITKS SUPPURÉES. — AHTUROTOMIK. 745

cuation plus complète de la joinliii-e, le Irocarl s'oblilérant parfois par les paquels libriiieux ; le lavage par les liquides antiseptiques est plus large et l'on y peut employer, puisqu'on n'a pas à redouter l'insuffisante issue de la solution, dos sulistanoos plus actives; on peut examiner sur place l'état auatomique de la jointure, la déblayer, avec des tampons portés sur pince, des fausses membranes en voie d'organisation, modifier au chlorure de zinc la séreuse, détruire les végétations bourgeonnantes, exciser des replis synoviaux enflammés (1).

4° Arthrites suppurées. — Arthrotomie. — Dès qu'il y a du pus dans une jointui'c, il faut l'ouvrir largement. Depuis que Lister, Niinn, Schede et Championnièrc ont fait leurs premières arthrotomies, l'ouverture des jointures suppurées est devenue une pratique courante : Jalaguier en a naguère colligé 102 observations, et chacun de nous y peut joindre un contingent de cas. Cette question a reçu, au point do vue pathogénique, une lumière nouvelle qui lui est venue des études microbiologiques et qui comporte, comme application thérapeutique, un recours fréquent et précoce à, l'arthrotomie. Le groupe des pyarthroses non traumatiques s'est singulièrement élargi et précisé. Ces pseudo-rhumatismes infectieux déjà discernés cliniquement, sont entendus maintenant comme la localisation articulaire d'une affection microbienne : le streptocoque en est l'agent habituel; c'est lui qui fait suppurer les jointures dans lapyohémie, la lymphangite, l'érysipèle, la scarlatine, la grippe, la variole, la fièvre typhoïde, chez les urinaires et les tabétiques où une eschare ouvre la porte aux germes, chez le nouveau-né par infection puerpérale d'origme maternelle. Le staphylocoque doré fait ces infections articulaires graves, avec lésions épiphysaires initiales, de l'ostéomyélite de croissance; mais il a d'autres manifestations cliniques : nous venons d'ouvrir le genou et le coude à un malade atteint de septicémie staphylococcique, après une poussée de furoncles. Quant au pneumocoque, son rôle, à peine ébauché, doit être dominant dans ces faux rhumatismes infectieux qu'on voit parfois succéder à une angine, qui coïncident dans le milieu militaire avec une épidémie de pneumonies grippales, avec des localisations pleuropulmonaires. Les microbes pyogènes peuvent d'ailleurs se combiner en infections mixtes. Cette conception étiologique des hydarthroses et pyarthroses infectieuses entraîne, sans débat, ce corollaire thérapeutique : procéder précocement à la désinfection de la jointure par l'arthrotomie, l'antisepsie et le drainage. Les épanchements séreux marchent promptement vers la suppuration : c'est avant cette transformation qu'il faut opérer; quand elle est faite, c'est d'urgence qu'il faut ouvrir l'article.

La rapidité et le mode de guérison demeurent évidemment subordonnés à la variété clinique de la pyarthrose, à la gravité de l'infection causale, à la précocité de l'intervention. Voici d'abord les arthrites idiopathiques des enfants, synovites à épanchement plutôt séro-purulent que purulent, à exsudation « catarrhale » : tout se termine dès qu'une inci-

(1) Hager, Die Behandiung der Gelenkentzundungen. Deutsche Zeitschrifl fiir Chir., XXVII, 142, 172, 1887.

744 • ARTHRITES.

sion large évacue le contenu; le drainage peut être supprimé de bonne heure, et l'article revient vite à ses fonctions. Voici, au contraire, une femme atteinte d'arthrite puerpérale, déprimée par l'avortement ou la grossesse : la jointure est tardivement ouverte, l'état général peu satisfaisant, et le résultat thérapeutique compromis. C'est bien pis encore dans les arthrites suppurées de l'ostéomyélite, et les lésions osseuses originelles sont une raison suffisante de l'ankylose fréquente de même que la gravité de l'infection générale explique le taux delaléthalité. Le résultat n'est point toujours brillant, dans ces septicémies médicales, de point de départ souvent occulte, d'ordre streptococcique ou pneumococcique, où la suppuration articulaire n'est qu'une des localisations pyohémiques et où la scène est dominée par l'infection sanguine. Si les arthrites traumatiques finissent si souvent par l'ankylose (33 p. 100 d'ankylose complète et 9 p. 100 d'ankylose incomplète), cela tient aux retards de l'arthrotomie et aux dégâts articulaires. « Sur vingt cas de plaie pénétrante des articulations pour lesquels la date de l'accident est notée, on voit, dit Jalaguier, que dix malades guéris avec ankylose complète ne furent arthrotomisés que trois à six semaines après la production de la plaie ; les dix cas, au contraire, qui ont conservé une mobilité à peu près complète de leur jointure avaient été opérés à une époque beaucoup plus rapprochée du traumatisme initial : du deuxième au dixième jour, »

La ponction préalable est quelquefois utile pour éclairer le diagnostic. 11 peut même arriver, comme Heidenhain (1) en rapporte des exemples, que la ponction et le lavage suffisent à la cure de certaines arthrites purulentes. Volkmann a réussi plusieurs fois à enrayer ainsi ces « formes catarrhales de suppurations articulaires » signalées chez les enfants (2) : ici, la suppuration reste à fleur de synoviale et ménage l'article; tout peut se terminer avec l'évacuation du contenu. Dès 1860, Volkmann a communiqué deux cas de « Monarthritis rhumatica purulenta » guéris par simple ponction et évacuation ; Rinne (3) a signalé cinq faits analogues; Kammerer (4) a observé une arthrite blennorrhagique suppurée du genou guérie par ponction et injection : bien qu'Heidenhain compte ce dernier fait à l'actif de 1' « Arlhrotomia per punctionem », nous notons dans l'observation de Kammerer qu'il fallut, quelques jours plus tard, inciser et drainer le cul-de-sac supérieur. En dépit de ces faits, il convient de ne point accorder crédit à la ponction et au lavage articulaires en matière d'arthrites suppurées ; on s'en pourra contenter à la rigueur s'il s'agit de ces formes « superficielles » spontanées, à symptômes inflammatoires peu vifs, à contenu séro-purulent plutôt que purulent. Mais, dès qu'il y a du pus vrai dans la jointure, c'est le bistouri et non le trocart qu'on prendra.

Jalaguier estime avec raison que le mode opératoire de l'arthrotomie

(1) IlKiriEMiAiN, Ueber ArlhrotoLuie und Arthrectomie. //iau.7. Dissert. Halle, 1886.

(2) VoLKMA^N, Uefjer die katurraUschen Formen der Gele?ikeiteru7ig. Arch. f. klin. Chir.; Bd. I. — KiiAi:sE, U cher die akule eitriqe Sytwvilis bei Kindern. Berlin Idin. Wocli., 1884, n" 4.3.

(3) HiNNE, PoncUon der Gelenke. Cen(ralh/all flir Chirurr/ie, 1877, p. 793.

(4) Kam.mereh, Uebcr gonorrhoische Gelenkentzutidunrj . Centrulblalt /'. Chir., 18Si. p. 49.

ARTHRITES SUPPURKES. — AHTIIROTOMIE. 74.';

doit se conformer h la variété clinique d'urtliriln puinlr'nte. Il est manifeste que, plus une jointure est suiiilli'e, plus sont compliqués les dégâts, plus aussi doit être intégrale la désinfection de l'article, plus large son ouvertiin', plus (!om[)let son drainage;. Le g(;nou sera ouvert par les incisions d'Oliier : deux antérieures, sur les côtés de la rotule, et deux incisions postéro-latérales de décharge ; le coude sera arlhrotomisé par deux bonnes incisions postéro-latisrales; le poignet, par l'incision dorsale externe entre le long extenseur du pouce et les tendons de l'index; la hanche, par l'incision postérieure dite « de Langenbeck »; l'épaule, par une incision postérieure de six à huit centimètres descendant verticalement de l'angle de l'acromion. La désinfection sera énergique : des éponges montées, imbibées de chlorure de zinc au dixième, frotteront les parois synoviales. Si môme ces dernières bourgeonnent, comme il arrive dans les vieilles arthrites, on les curettera. Les drains doivent être volumineux, convenablement placés en déclivité. Un bout de tube fenêtre sera placé à chaque incision, au genou, au coude ; on pourra drainer de part en part, d'une incision latérale à l'autre. 11 faut craindre les drains placés au travers du creux poplité pour le genou, du creux axillaire pour l'épaule : témoin le cas de Berger qui montra l'artère poplitée ulcérée par leur contact. Tant qu'il y aura un écoulement, on maintiendra le tube. Dans les arthrites suppurécs consécutives à une plaie articulaire, siégeant dans des articulations serrées, au coude, au genou, au coude-pied, nous voyons trop souvent l'arthrotomie incapable d'enrayer les accidents. Après de larges incisions, les symptômes locaux se sont un temps amendés; mais, dans bien des cas, la suppuration persiste dans la jointure, la stagnation partielle des liquides septiques dans les recoins synoviaux n'est point supprimée ; des fusées purulentes dissèquent les espaces cellulaires voisins ; l'intoxication générale s'aggrave : le malade subit l'amputation ou meurt. En pareille occurence, le seul parti à prendre est la résection. Pour déblayer la loge articulaire, par raison de drainage et d'antisepsie, il peut être indiqué, dans les suppurations graves et diffuses, de réséquer l'astragale dans les pyarthrites tibio-tarsiennes, de retrancher l'extrémité humérale quand la synoviale du coude suppure. Au genou, semblable intervention prête à débats : faire ici une résection primitive, c'est consentir d'emblée à l'ankylose, c'est sacrifier la jointure au point de vue fonctionnel. Avec Poncet, dont Lagoutte (1) a exposé la pratique, nous estimons que l'évacuation intégrale des liquides infectieux, le drainage total des anfractuosités articulaires — tels les recoins entre les ménisques semi-lunaires et le plateau tibial — l'emporte sur la considération d'une conservation problématique des mouvements. Et nous serions très disposés — ayant vu plusieurs fois l'arthrotomie impuissante à enrayer une infection pyohémique mortelle — à imiter Poncet. La résection porte principalement sur le fémur : Poncet scie en arrière de la face postérieure des condyles ; sur le tibia, il se contente d'enlever un

(1) Lagoutte, De la résection du genou dans les arthrites infectieuses aiguës. Gazelle hebdomadaire de médecine et de chirurgie, mai 1893.

746 ARTHRITES.

plateau osseux de quelques millimètres d'épaisseur; pourquoi ne pas se limiter à l'ablation des ménisques, conserver le cartilage diarthrodial du tibia, et espérer ainsi une néarlhrose? Pour éviter toute rétention, Poncet conseille de maintenir, dans les cas graves, les surfaces écartées par d& la gaze iodoformée tamponnée, et de ne les laisser venir au contact que lorsque la plaie granule et que la fièvre est tombée.

Dans les suppurations du rhumatisme infectieux, des états pyohémiques, de la puerpéralité, et surtout dans les arthrites idiopathiques des enfants, on a affaire à de véritables « abcès articulaires », à des « pyarthroses ». Une bonne incision, bien placée, suffît le plus souvent pour évacuer la collection sanieuse et permettre l'irrigation articulaire; un gros tube ou deux, en double canon de fusil, assurent la décharge des produits purulents. La quantité et la qualité des liquides exsudés décident de la suppression du drainage ; car il n'est pas indifférent de prolonger le séjour des tubes dans l'article. « L'étude des observations nous montre,, dit Jalaguier, que tous les cas, presque sans exception, dans lesquels l'ablation des drains a été retardée, se sont terminés par ankylose, tandis qu'un mode de guérison beaucoup plus favorable a été obtenu par ceux dans lesquels la suppression a été précoce. » On les enlève dès que l'écoulement se tarit ou s'améliore comme qualité, dès que les tubes de décharge n'évacuent plus qu'un peu de sérosité louche.

HYDARTHROSE ET H É M OH YD A RTH ROSE TRAU M ATIQU E.

Un malade a subi une contusion articulaire : le traumatisme a provoqué un léger degré d'arthrite et un épanchement intrasynovial. La jointure empâtée se déforme, et la séreuse bombe douloureusement dans les points de moindre résistance des ligaments. S'agit-il du pied, de l'article tibiotarsien, du poignet ou du coude, la doctrine est ferme : c'est généralement de la sérosité qui constitue l'épanchement; masser et comprimer, voilà la formule.

Au genou, les épanchements traumatiques ont une physionomie spéciale : le liquide y est le plus souvent hématique, surtout après les entorses, les distorsions ligamenteuses, les mouvements forcés de rotation de la jambe, qui, Paul Segond l'a bien démontré, arrachent sur le tibia, en arrière du tubercule de Gerdy, un morceau du plateau spongieux ou font sauter le point d'insertion des ligaments croisés; cette hémorragie intra-articulaire, se combinant en mélange variable à l'exsudat séreux de l'arthrite concomitante, confère leur originalité aux épanchements traumatiques du genou. Ce qui en domine le pronostic, c'est la lenteur de leur résorption, si rapide au contraire pour les jointures emplies de sérosité pure.

Jusqu'à ces dernières années, tant que l'asepsie n'avait point encore

lIVDAItTlinOSH ET IIKMOII VDARTIIROSK. 747

conféri; à rai'llirulomie toute srcurilù, le problème tlii'Tapf;iiti(iue, pour le clinicien, portail sur ces points en débat: (jue devenait le sang épanché dans la synoviale? S'y coagulait-il et après combien de temps? Et ce caillot était-il susceptible de résorption? — Si, dans le sang épaneJM' et dans la séreuse, dans le contenu et le contenant, ne se trouvaient point les conditions nécessaires à la résorption, il (';ill.iiL bien adopter ce moyen : évacuer la jointui-e. Ces débats et ces indécisions s'explitpn.'nt bien : sous le règne de la chirurgie septique, la ponction elle-môme n'était pas sans périls; à l'avènement de l'antisepsie, rarlhrotonii(; était loin d'odVir une précision et des garanties absolues.

Or, l'expérimentation ne iouinissait (pic des renseignements incomplets au sujet des destinées de Tépanchement hématique intra-articulaire : dans une synoviale, le sang se coagule presque immédiatement, disaient Poncet, cité parSegond, et Ricdel. Ce ([ui frappe, au contraire, dans les ponctions d'hémohydarthroses traumatiques, c'est la coagulation tardive. On ne saurait vraiment établir d'analogie entre deux procédés ainsi dissemblables: un épanchemcnt par rupture vasculaire et inondation directe de la séreuse; une injection expérimentale de sang, supposant une série de manipulations propices à la coagulation. Et l'importance de ce fait est capitale au point de vue de la légitimité de la ponction articulaire : si le sang se prenait aussi vite que les expérimentateurs l'ont observé dans les jointures de leurs animaux, au bout de quarante-huit heures la ponction n'évacuerait rien et serait contre-indiquée. Nous voyons au conti*aire, dans les observations I, Il et VII du mémoire de Paul Segond, que quatre jours après l'accident, le trocart a pu évacuer 70 à 80 grammes de sang pur. Le malade de son observation III n'est ponctionné par Terrillon que vingt et un jours après le traumatisme, et l'aiguille retire cependant 80 grammes de liquide. La thèse de Huchard, en 1881, nous offre d'autres exemples d'épanchement hématique resté fluide, après quarante-huit ou soixante-douze heures de séjour dans la jointure. Deux hémarthroscs sont ponctionnées par Trélat (1) au quatrième jour, et l'on en relire du liquide sanguin et rutilant. Bossct rapporte même dans sa thèse une observation de Jcssop, de Londres, qui après six mois évacue d'un genou deux onces d'un liquide presque complètement hématique.

Donc l'épanchement hydro-hématique est capable de garder longtemps sa fluidité: raison pour l'évacuer, disent les partisans de la ponction; opportune occasion, déclarent au contraire les immobilisateurs, de laisser à la séreuse le soin d'absorber cette masse restée liquide. Cet argument à double tranchant nous laisse indifférents. C'est de considérations plus cliniques que nous nous inspirons. Nous avons naguère traité plus de vingt hémohydarlhroses chez des soldats vigoureux, jeunes, à synoviale saine : aucune n'a été ponctionnée, mais nous avons toujours fait la compression méthodique et forcée à la manière de Delorme : le traitement n'a jamais excédé une moyenne de vingt à trente jours. En conclurons-nous que la

(1) Théi.at, in Thèse de Bossel, 1S84, p. 21.

748 ARTHRITES.

compression va plus vite en besogne que la ponction? Non; mais, plutôt qu'entre les qualités absorbantes de la séreuse articulaire de nos jeunes soldats et celle d'une vieille synoviale, il y a des différences que le clinicien doit apprécier.

Si l'on tient pour guéri un genou qui n'a plus de liquide dans sa synoviale, c'est en dix jours, en quinze jours, que l'on pourra, chez maints sujets jeunes et sains, faire résorber, avec la compression méthodique, des hémohydarthroses volumineuses et distendant la capsule : sur 18 observations colligées par Foy, Delorme a pu obtenir la résorption une fois en cinq jours, une fois en six, deux fois en sept; dans six cas, la jointure était étanche après huit jours; dans deux cas, après neuf; trois fois il en a fallu dix, une fois onze ; dans deux cas, seulement, douze jours de compression forcée ont été nécessaires : la ponction n'eût pas fait mieux.

La résorption est donc possible et ses chances sont d'autant plus grandes que le sujet est plus jeune et l'épanchement médiocre. En revanche, que d'échecs après la compression! Le travail de Bondesen (1), portant sur 119 hydrohémarthroses du genou observées à l'hôpital de Copenhague, enregistre pour 62 cas ainsi traités, une durée moyenne de 38 jours de traitement et une proportion de 37 p. 100 d'insuccès ! Quand on débarrasse de son bandage compressif la jointure, on la trouve vide de sang, après des délais variables d'ailleurs ; mais on constate, même dans les cas les plus heureux, une atrophie musculaire considérable portant sur le triceps. Par sa constance, par son allure rapide et progressive, par sa durée, par l'invalidité qu'elle crée, par les soins ultérieurs qu'elle réclame, cette amyotrophie présente une importance majeure. La prévenir devient notre indication thérapeutique dominante : conserver les muscles articulaires importe davantage à la fonction que mettre l'article à sec. Or, nous pouvons, du même coup, satisfaire à cette double indication. Cette amytrophie est d'ordre réflexe; depuis Vulpian, nous comprenons ainsi sa pathogénie : le point de départ est dans l'irritation des nerfs articulaires distendus par l'épanchement ; cette irritation retentit par la voie centripète sur les centres spinaux au niveau des noyaux originels des nerfs qui commandent les muscles périarticulaires et y détermine, par voie centrifuge, une altération trophique qui aboutit à l'amyotrophie. Or, cette atrophie réflexe est rapide : elle serait, d'après Charcot, de 20 p. 100 du poids total du muscle après huit jours ; on l'a vue apparaître dès les premiers jours et Valtat dit avoir observé la paralysie musculaire qui précède l'atrophie vingt-quatre heures seulement après une arthrite traumatique du genou.

Une conclusion thérapeutique s'en dégage : décomprimer les nerfs articulaires, afin de supprimer la lésion initiale du réflexe amyotrophique ; opérer précocement cette décompression alîn de parer à la précocité de cette complication. C'est à cette pratique que les chirurgiens s'accordent actuellement : l'arthrotomie aseptique, ouvrant aux caillots et au sang -encore liquide une large issue, doit devenir le traitement de choix. Tufficr

(I) Bondesen, Ccnirulblatt fur Chirurgie, n» 3, 1887.

IIYDARTIIROSE ET HÉMOUYDARTUHOSE. 749

et ses élèves ont (.'(Hiliibué ù en iiiontror les bienfaits : la douleur, due à la distension brusque de l'article par ces épanchements massifs si prornptement formés, cesse après la taille articulaire, comme celle du glaucome après l'incLsion scb-roticale. En quelques jours la jointure est rendue à la fonction : i)lusieurs de nos opérés ont i)u, au dixième jour, se lever, marcher en s'appuyant sur deux chaises, rester debout une ou deux heures; quelques jours après, ils restaient levés toute la journée, marchaient sans appui, llécliissaient la jambe sans douleur. Aseptique, l'opération est bénigne. autant que la ponction : comme elle a sur cette dernière l'avantage d'évacuer totalement l'article, caillots et parties liquides, de permettre l'introduction du doigt si l'exploration est nécessaire et le lavage si îles flocons de fibrine adhérente ou des coagula fixés le nécessitent, nous estimons que désormais l'arthrotomie aseptique doit prendre le pas sur la ponction.

La technique en est simple. Après aseptisation du champ opératoire, on anesthésie la région avec une piqûre de cocaïne. Sur le cul-de-sac supérieur externe, incisez d'un coup en enfonçant la pointe jusque dans l'articulation et en achevant d'un trait le débridement, sur une longueur de trois à quatre centimètres. Le sang, les coagula, déjà produits, sortent librement ; nous avons ainsi retiré plus de cent grammes de sang noir : quelques pressions périphériques achèvent de vider la synoviale. Enveloppe/ la jointure, sans suturer, ni drainer, dans un pansement iodoformé ouaté; comprimez méthodiquement. Quatre ou cinq jours après, lorsqu'on procède au dépansement, on trouve les parties molles accolées ; si l'on constate une reproduction partielle de l'épanchement, il est facile de rouvrir le trajet en introduisant une sonde cannelée. Dès le dixième ou douzième jour le malade peut se lever ; il fera progressivement ses essais de marche ; une fatigue prématurée expose à un retour de l'épanchement; le massage, la mobilisation progressive, l'enveloppement du membre dans une bande de flanelle ou dans la bande élastique pendant les premiers jours, contribuent à améliorer le résultat.

L'arthrotomie nous semble donc constituer ici la thérapeutique de choix. Mais il lui faut une condition absolue, capable d'engager gravement la responsabilité du praticien : l'asepsie, bien simple à réaliser puisqu'un bistouri stérilisé et des mains aseptiques suffisent. Il faut prévoir cependant tels cas où il faudrait encore avoir recours à la compression : épanchements médiocres chez des sujets réfractaires à toute intervention. En pareille occurrence, il faut avoir soin de localiser, à la façon de Déforme, la pression sur le cul-de-sac tricipital et les prolongements synoviaux au moyens de bourrelets d'ouate ; puis, après quelques jours de cette pression, faire des séances quotidiennes de massage, pour disperser l'épanchement et préserver le muscle d'atrophie; à la suite de chaque séance, reprendre la compression avec la bande élastique, soigneusement ajustée. Mais le résultat fonctionnel n'offre jamais cette restauration prompte et totale qui suit l'arthrotomie. Trop souvent, surtout chez les arthritiques et les vieux, il faut un traitement de convalescence, aussi prolongé qu'api'ès les frac-

730 ARTHRITES.

tures articulaires traitées par l'immobilisation excessive : ce n'est point du jour au lendemain que le muscle atrophié revient à ses fonctions et à son volume, que les parties ligamenteuses distendues récupèrent leur tonicité, que la synoviale, incomplètement débarrassée, reprend sa santé normale. On voit alors persister la gêne et la douleur, plus ou moins atténuées; pendant des mois ou même des années, la jointure continue à être sensible aux grandes fatigues et s'emplit de sérosité à l'occasion d'un faible traumatisme ; quinze ans, vingt ans après, comme Delorme a observé parfois, et malgré les vésicatoires, les douches, les saisons thermales, la teinture d'iode, on retrouve le malade avec un triceps atrophié et de l'impotence musculaire. Grâce à un traitement consécutif méthodique,qui par l'électrothérapie refait les muscles, gradue le retour à la fonction et soutient l'appareil ligamenteux par une genouillère ou une bande de flanelle, le chirurgien évite à son malade d'aussi déplorables résultats.

HYDARTHROSES PATHOLOGIQUES.

Dans ce groupe, il s'agit de collections liquides provoquées par une arthrite chronique : le traumatisme manque, ou ne s'y trouve que comme ■cause occasionnelle négligeable ou lointaine. Nous laissons de côté les épanchements aigus que peuvent faire l'ostéite de croissance, la blennorrhagie, la syphilis et la tuberculose : l'hypersécrétion n'est qu'un symptôme contingent de la lésion originelle. Nous étudierons ici les épancheraents chroniques sans lésion ostéosynoviale dominante, les hydarthroses essentielles, épithète évidemment inexacte, mais qui, au point de vue thérapeutique, signifie qu'en l'espèce l'épanchement est à peu près tout le mal ; il n'y a point derrière lui, dans l'appar-eil articulaire, os ou synoviale, une lésion sérieuse ; une fois la collection évacuée, on n'aura pas à en redouter la reproduction sous l'influence de la même cause. Nous retiendrons surtout le caractère commun assigné par Panas à ces collections articulaires ; l'identité des indications qu'elles fournissent et l'uniformité des traitements qui leur conviennent.

A ces épanchements chroniques séreux étaient réservées, jusqu'à présent, la compression et l'immobilisation. On se contentait d'enfermer le membre dans un bon ouaté, ajusté à convenable pression, et pris dans un silicate inamovible quand le tassement de l'ouate s'est opéré. La révulsion ajoutait ses excellents effets : nous avons eu à nous louer de larges vésicatoires en couronne, pour ménager la rotule ou l'olécrâne, et dos onctions à l'onguent mercuriel par-dessus le derme avivé. Certes, ces moyens simples guérissent souvent; mais il faut y mettre le temps et la méthode. Mais trop fréquemment on les verra échouer; ou bien après des semaines, des mois môme de séjour au lit, de vésicatoires, de compression, l'hydurthrose aura disparu, mais il reste une amyotrophic notable, de la gêne articulaire, et l'aff'ection récidive au moindre prétexte.

llYnAUTllROSES PATHOLOGIQUES. 751

Le malade est invalide et impotent I Aussi prérérons-nous nua intervention plus radicale.

Ce n'est point (raiijniiidlini (jue l'on a essayé de modifier la surface synoviale liypers(''crélanl(;, et les injections iodées de Bonnet et Velpeau enrent une grainle vogue avant les travaux de Max Schede : on sait la discussion académique, peu courtoise, que souleva le mémoire de Roux sur l'hydarthrose scapulo-humérale et son traitement. Sédillof, en 1802, reprochait au [troci'dépas mal d'arthrites aiguës, d'abcès périarticulaires, d'infiltrations purulentes. Vint la ponction aspiratrice, progrès dont le seul tort était souvent de ne pas guérir d'une façon complète. C'est alors que Schede, de Hambourg, augmenta très notablement l'eflicacité de la ponction en l'associant aux injections pliéniquées.

La « méthode de Schede » est d'une exécution simple, à la portée de tous. La région articulaire est soigneusement savonnée, brossée, aseptisée. Vn trocart de gros calibre, flambé, ponctionne l'article : au genou, on choisit le cul-de-sac synovial supéro-externe, au coude, c'est également le prolongement latéral externe, en dehors de l'olécrâne : en règle générale, on fuit les rapports anatomiques importants.

On s'assure, par des mouvements de latéralité, de la liberté dans l'article delà pointe. du trocart : le mandrin est retiré, et le contenu articulaire s'écoule. Quelques pressions latérales sur la jointure, l'orientation du trocart dans les diverses directions, facilitent l'évacuation : si le jet s'interrompt brusquement, c'est qu'un flocon fibrineux abouché l'instrument: le mandrin flambé ou une injection phéniquée le désobstruent. L'articulation vidée, on pousse dans le trocart la solution phéniquée à 3 p. 100: la seringue doit être aseptique et expurgée d'air avant chaque injection. On laisse écouler la liqueur phéniquée, on injecte à nouveau, et évacue encore, et ainsi de suite jusqu'à ce que les chasses d'eau phéniquée, qui entraînaient au début des grumeaux fibrineux nageant dans un liquide blanchâtre, ressortent limpides : la synoviale, lavée, est aseptiqucment propre. Avec l'aspirateur de Potain, la manœuvre est facilç. Pour faire suivre l'aspiration d'une injection, il n'y a qu'à placer le tube plongeant de l'appareil sur l'embout inférieur du bouchon et à adapter -celui-ci à une bouteille pleine de solution phéniquée : on ouvre alors les deux robinets du bouchon et, au moyen de la pompe, on refoule le liquide dans l'article.

Souvent, pour cette toilette articulaire, il faut faire passer jusqu'à 4 litres de liquide. Parfois, l'injection phéniquée détermine une montée fébrile à 38°, 5-39° : il ne faut point s'en alarmer, si après deux ou trois jours elle tombe, et si l'articulation ne montre pointde symptômes devive phlegmasie. Une à deux semaines de pansement compressif et d'immobilisation sont nécessaires : les mouvements articulaires actifs ne doivent être repris que graduellement.

L' « opération de Schede (1) » est entrée dans la pratique chirurgicale

(1) Schede, Arch. fier. klin. Chir., XVII, p. 519.

752 ARTHRITES,

courante, et a reçu sa consécration clinique ; Rinne (1) a publié une série d'observations concluantes ; Cari Rossander a célébré la méthode et l'a appliquée à un enfant d'un an et demi ; Hueter (2), qui l'avait condamnée au début, est revenu sur son arrêt et adopte avec éloges le procédé ; de 1869 à 1875, le professeur Saxtorph a ponctionné plus de cent épanchements articulaires et constaté des résultats très satisfaisants ; Bœckel (3) donne une statistique de 23 cas heureux, et déclare la méthode « simple dans son exécution et prompte dans ses effets » ; Delens (4) apporte 29 observations personnelles avec 28 résultats parfaits ; Weir (5) s'appuie sur une statistique de 36 cas favorables.

A la Société de chirurgie (6), Terrillon, Richelot, l'un de nous, s'accordent à louer l'opération de Schede dans les hydarthroses simples et chroniques, et Hager (7), dans son importante statistique, signale récemment que, sur 100 cas d'hydarthroses simples, dont 4 seulement furent ponctionnées deux fois, la guérison est survenue dans tous les faits, en quinze jours pour les cas aigus, en cinq ou sept semaines pour les cas chroniques.

A l'heure actuelle, c'est l'arthrotomie qui rallie tous les suffrages. Seule elle a les caractères d'une intervention radicale, ouvrant large porte aux paquets fîbrineux qui trop souvent obstruent le. trocart ou stagnent dans les arrière-coins synoviaux, surtout au genou ; seule elle permet un lavage antiseptique à fond de l'article, une exploration des surfaces et les interventions complémentaires qui peuvent être nécessitées par l'état de la séreuse et des extrémités articulaires. D'un coup, elle supprime toute tension intra-articulaire et, avec elle, l'amyotrophie réflexe qui en est le résultat. Plus que la ponction, elle est analgésique, par la suppression totale de cette distension. Aseptique, elle est aussi bénigne que la ponction; et il est aussi facile de stériliser un bistouri, seul instrument nécessaire, qu'un trocart. Grâce à la cocaïne, elle n'est pas plus douloureuse ; et la technique plus haut décrite montre qu'elle est aussi facile. L'étude des résultats cliniques nous a enseigné qu'elle avait une efficacité bien plus constante, des suites plus rapides, un effet plus durable.

(1) Rinne, CenLralblatt fur C/iir., n"^ 40 et f)0, 1877.

(2) IIuETEH, Klinik der Gelenkkranheiten, 1877.

(3) BoECKEL, Gaz. fies hop.., 15 octobre 1884.

(4) Delens, in Thèse de .falar/uier, p. 79.

(5) VVEin, New-Yo)-k med. .Journal, 20 février 1876, p. 201.

(6) Bulletin de la Société de chirurgie, 27 juillet 1887.

(7) IIager, Die Behandlung der Gelenkentzùndungen. Deitslche Zeilschrift fur Chirurrjie, 142-172, 1887.

ILMEL'RS BLANCUES : THAITKMENÏ CONSERVATIiUR. '."33

Wlll TUMEURS BLANCHES.

A. — Traitemoiit conservateur.

1" Indications et moyens de ce traitement. — § 1". Importance de LiMMDBiLisATiuN ARTICULAIRE. — Immobiliser la jointure tuberculeuse, ("est ici, comme dans toute arthrite, une règle capitale. Dès que le diagnostic est posé, dès même que l'affection est présumée, l'articulation doit être condamnée au repos. Aux membres supérieurs, l'immobilisation dans un appareil contentif suffît ; pour les inférieurs, il faut plus : pour supprimer les pesées du corps sur les surfaces atteintes, on tiendra le malade au lit.

I. Dangers du mouvement. — Sous cette influence, le processus inflammatoire se modère, les extrémités articulaires cessent d'être heurtées par les mouvements. La mise au repos de la jointure supprime ces menus traumasqui, nés du moindre mouvement, activent le processus tuberculeux, contrarient le travail de limitation et de défense, favorisent cette inoculation de proche en proche par le tissu de granulation portant avec lui le principe virulent, enfin permettent le détachement des cartilages, lusure osseuse, la déformation et le déplacement des extrémités articulaires. Immobilisées, et obéissant à ce travail de sclérose qui est le résultat d'une immobilisation articulaire prolongée, comme l'ont montré les recherches de Reyher, les fongosités tendent vers un processus fibreux de guérison; la fixation de l'article supprime la vigilance musculaire et, avec elle, les douloureuses crampes réflexes.

II. Dangers des attitudes vicieuses. — Mais le repos nesuffit pas : la jointure doit être placée en correcte attitude, si la contracture ou les rétractions ont déjà déplacé les surfaces articulaires. Or, une attitude est correcte, comme nous l'avons indiqué plus haut, quand elle permet, dans le cas d'ankylose, l'exercice le plus facile du membre malade et qu'elle n'expose à aucune luxation spontanée.

Une articulation tuberculeuse prend, dès le début, une attitude fixe commandée par la traction musculaire. De cette fixité, il résulte que des points osseux constants subissent une pression localisée et continue: par cette pression, il arrive que, sur les points d'appui, les cartilages s'amincissent, pris parfois entre la couche des fongosités synoviales qui les ronge de leur surface libre vers la profondeur et la nappe sous-jacentedes fongosités osseuses qui les décolle et les détruit. De là l'usure des os, d'autant plus facile qu'ils sont atteints d'ostéite raréfiante; de là la destruction progressive des parties comprimées et les déplacements des extrémités articulaires. Donc, pour préserver la jointure contre ce travail, que Voikmanna appelé décubitus ulcéreux et Lannelongue ulcération com- FoRGUE ET Reclus. 48

ARTHRITES TUBERCULEUSES.

pressive, il faut corriger ces attitudes vicieuses, de façon que les surfaces osseuses se répondent par le contact le plus large et le plus normal possible.

§ 2. De l'immobilisation articulaire dans les diverses tumeurs blanches. — I. Ses indications. — 1" Hanche. — Quand chez un coxalgique la cuisse est en adduction, flexion et rotation interne, la tête fémorale presse, par sa partie supérieure, externe et centrale, sur la région postéroexterne du bord cotyloïdien. Aux points de pression se développe une usure osseuse qui agrandit en haut et en arrière le cotyle, l'accroît en une cavité elliptique, bordée par un relief d'ostéite productive, et laisse glisser dans ce sens la tète fémorale rapetissée, entraînéepar les muscles et remontant de plus en plus vers la fosse iliaque : c'est la migration articulaire, la luxation intra-acétabulaire. Parfois le crochet cotyloïdien s'ulcère plus promptement; l'altération tuberculeuse initiale et la fonte destructive qui en résulte l'emporte sur le rôle mécanique de la compression ; et la tête, plus ou moins atteinte, se luxe, hors du cotyle éculé, dans la fosse iliaque. Si la compression porte en avant et en dedans — comme dans l'attitude en abduction, flexion et rotation externe — c'est falace antérieure de la tête fémorale qui se déforme. La flexion forcée de la cuisse localise la pression en bas et en arrière de la cavité cotyloïde et la tête, comme Roux et Gibert l'ont observé, tend à s'échapper vers la grande échancrure sciatique. . 2° Genou. — Au genou, c'est contre la flexion progressive que le chirurgien doit surtout lutter. La contracture des fléchisseurs, que ne saurait contre-balancer le triceps amoindri par l'atrophie réflexe, entraîne et presse les plateaux tibiaux déformés, dépouillés de cartilage, transformés en une sorte de tête convexe, sur la face postérieure des condyles du fémur qui s'aplatissent et subissent, dans le grand axe de l'os, un allongement capable de faire obstacle à la réduction ultérieure.

Vouloir réduire de vive force ce tibia trop reculé derrière des condyles trop saillants, c'est s'exposer à le luxer dans le creux poplité.

En dehors de cette déformation angulaire, bien schématisée par Volkmann, voici d'autres attitudes à combattre en surveillant avec soin la position axiale du membre. Un malade mal immobilisé repose en décubitus habituel sur le côté sain : il est fréquent, comme nous l'avons observé chez les enfants, de noter alors une déformation en genu valgumayec

Fis. 173. — Scliéma de Volkmann.

IMMOBILISATION AKTICULAIRli. /.JO

tendance ;i la luxation externe de la rotule, pour la production de laquelle interviennent divers facteurs : laccentuation, par l'altitude, de l'angle Cémoro-tibial ; la compression ulcéreuse portant sur la partie externe de la jointure ; ])eut-êtrc, comme Guillemain y insiste, la contracture prépondérante du biceps.

Au contiaire, le sujet, <mi position de llexion modérée, repose sur le cAté malade : on voit alors le genou déformé « en baïonnette », suivant un type que Bonnet avait bien distingué, dont Sonnenburg a précisé la pathogénie, que nous avons plusieurs fois décrit dans nos cliniques de chirurgie infantile et dont nous trouvons, dans la thèse de Guillemain, une bonne étude. L'axe du fémur oblique en bas et en dedans, l'axe très court de l'épiphyse tibiale oblique en bas et en dehors, et l'axe de la diaphyse tibiale porté en dedans composent une ligne brisée en « baïonnette ». Vu de face, le genou montre bien sa déformation: le condyle fémoral interne est en forte saillie; au-dessous de lui, se trouve un retrait dû au déplacement, en dehors et en arrière, de la tubérosité interne du tibia et à l'opposé s'observe une saillie représentée par la tête péronière ; la jambe est obliq.ue en bas, le pied dévié en dehors. Bonnet en a donné l'explication: dans le *décubitus sur le côté malade, le membre repose sur le côté externe du pied et sur l'extrémité inférieure de la jambe; or si, dans cette position, le genou est demi-fléchi, l'extrémité supérieure du tibia tend à glisser en dehors et en arrière, puisque son extrémité inférieure est portée en dedans et en avant : de là, ce déplacement postéroexterne de l'épiphyse tibiale. Mais le tibia s'infléchit au niveau de sa région conjugale, parce que, suivant l'hypothèse de Sonnenburg, l'os, étant fixé par son extrémité supérieure déplacée en dehors et par son extrémité inférieure portée en dedans, se coude au niveau de sa moindre résistance.

3° Autres articulations. — Donc on placera la hanche en extension avec une très légère abduction et rotation externe ; le genou en extension rectiligne ; le pied en équerre sur la jambe. Au membre supérieur, le rôle de la pression ulcéreuse, de la contracture musculaire est moins important. Néanmoins, la position du membre mérite surveillance : Vépaule sera mise en légère abduction, avec le coude tourné en avant et en dehors, l'avant-bras en demi-flexion; le coude demi-fléchi, pouce en haut: le poignet en extension rectiligne.

II. Procédés de redressement et d'immobilisation articulaires. — Pour obtenir ces attitudes, le chirurgien peut choisir entre le redressement brusque ou le redressement graduel. Au début, les positions vicieuses se corrigent sans grand effort ; à la première période des arthrites tuberculeuses, la jointure n'est qu'enraidie, et l'on est tout surpris de voir le redressement manuel se faire en un coup, dès que la narcose chloroformique a vaincu les muscles contractures. Plus tard, avec les adhérences flbreuscs et les rétractions musculaires, la résistance est plus énergique.

1" Redressement forcé. — Soit une coxalgie douloureuse, au début. L'enfant, endormi dans son lit, a été placé sur une table de façon que son bassin en affleure le bord. Un aide soutient la jambe saine ;

ARTURITES TUBERCULEUSES.

un autre empoigne à pleines mains les deux crêtes iliaques et fixe le bassin sur le plan du lit ; le chirurgien saisit le membre inférieur malade, la cuisse d'une main, la jambe de l'autre. Lentement, graduellement, il porte le fémur d'abord dans le sens de la flexion, puis de l'extension ; puis il imprime des mouvements croissants de latéralité. Quinze minutes et plus sont employées à cette mobilisation méthodique, par effort mesuré et progressif. Si déjà un abcès s'est collecté, si même une fistule s'est ouverte, il ne faut point chercher, au prix de violences^ une correction intégrale de l'attitude : on immobilisera le membre dans sa position de redressement maximum, quitte à poursuivre plus tard, quand la jointure supportera mieux les tractions et manœuvres correctrices, l'attitude parfaite. 2° Immobilisation par les gouttières. — On effectuera l'immobilisation avant le réveil du malade. Au membre inférieur, les gouttières rendent

Fig. 174. — Gouttière de Bonnet.

de bons services. On ne peut nier que dans les formes de début de la coxalgie, sans grande tendance aux déviations, la gouttière de Bonnet ne soit un excellent appareil : avec sa triple concavité embrassant les deux tiers postérieurs des membres inférieurs et du tronc jusqu'au thorax, avec ses courroies et sa demi-ceinture qui graduent à volonté la compression des parties, avec ses deux larges oreilles latérales qui maintiennent le pied et empêchent les mouvements de rotation, avec son appareil de suspension et sa « bouche d'égout » qui permettent la propreté parfaite, avec ses panneaux mobiles qui facilitent sans déplacement du malade le pansement des abcès ou trajets fistuleux latéraux, avec son transport possible sur roues mobiles, elle est un bon moyen d'immobilisation et de contention. Mais elle a le défaut d'être coûteuse et partant d'être peu utilisable en clientèle pauvre.

IMMiinir.lSAIlON AHTICUL.MHK. 757

3° Immobilisation dans les appareils plâtrés. — FMiis nous ;ilIoris, plus nous ;iii|»r(''cioiis 1rs services (jue rendent ici l(/s fjjruncls iippareils plàlrés, bien construits. Ils ont l'avantage de lixer le niemlue en sa position revisée; avec l'expéi-ience, on arrive à réduir(i au minimum l't'paisseur de la carapace plùlrée, et, par conséquent, à établir des appareils dnu poids supportable; en prenant soin de les vernir, on les rend imperméables et partant, incapables d'être prornptement altérés par l'urine, ce qui est important chez les tout jeunes ; eu matelassant le membre par une couche d'ouate régulière, ajustée, on n'a point à craindre leur action blessante sur les parties molles ; en les ouvrant par des fenêtres, on y taille des panneaux mobiles permettant les pansements d'un abcès ouvert ou la surveillance d'une suppuration en voie de collection et de progrès.

D'ailleurs, pour les tumeurs blanches du genou et du pied, on peut se contenter de gouttières laissant en avant une baie pour explorer l'article. Au contraire, une coxalgie doit être immobilisée dans un grand bandage plâtré circulaire, montant jusqu'à l'aisselle et descendant jusqu'au pied. Nous partageons, sur ce point, l'opinion et la pratique de von Bergmann et de Calot. C'est une règle générale, d'ailleurs, que d'immobiliser non seulement la jointure atteinte, mais encore les articles voisins dont le fonctionnement entraînerait des mouvements associés, pernicieux pour le repos de l'articulation souffrante. Or, comme l'observe Calot, l'appareil plâtré qui, pour une coxalgie, ne dépassera pas le rebord costal, n'immobilisera l'articulation coxo-fémorale que s'il exerce une constriction très forte sur l'abdomen, constriction préjudiciable aux fonctions digestives; et, si l'appareil est un peu lâche, il devient incapable d'empêcher la flexion du fémur sur le bassin.

Voici donc comment nous immobilisons un coxalgique redressé. Le malade est placée sur unpelvi-support, qu'on peut au besoin improviser : un étroit tabouret, une cuvette renversée, un gros livre, glissés sous le tronc, en tiennent lieu. Un aide, placé au bout de la table, maintient le membre inférieur redressé en extension et en abduction légère. Avec de l'ouate, en faible épaisseur, soigneusement roulée en bandes, on entoure d'une couche régulière, épaisse de deux centimètres au plus, le pied, la jambe, la cuisse, la hanche et le tronc jusqu'au-dessous des aisselles, en renforçant au niveau des crêtes iliaques et du talon. Des bandes de mousseline ajustent étroitement cette lame ouatée. Humectez convenablement les bandes plâtrées : un aide les prépare au fur et à mesure en versant, avec une cuiller, sur leurs deux tranches, alternativement, un petit filet d'eau qui les imbibe également, jusque dans leurs tours profonds. La bande est munie d'un bandage circulaire, régulier, que l'on peut renforcer par l'inclusion dans l'appareil de ces minces lames métalliques, employées au buse des corsages féminins. Un aide étale, sur bandage, une bouillie plâtrée faite à point, bien répartie. La couche ouatée dé-, borde, en étroits bourrelets, le rebord supérieur de l'appareil. La position rectifiée est maintenue jusqu'à soliililication de l'aiipareil.

4° Appareils silicates. — Au membre supérieur, où les attitudes

ARTHRITES TUBERCULEUSES.

vicieuses sont moins fréquentes, mieux corrigibles, l'appareil silicate, plus léger, trouve ses indications.

Pour une scapulalgie, le membre emmailloté d'ouate et pris en un « roulé » correct, sera immobilisé par de larges attelles en carton mouillé, modelées sur ces reliefs : l'attelle postérieure commence au-dessus du coude et recouvre complètement le scapulum ; l'antéro-externe coudée embrasse Tavant-bras et le bras, remontant jusqu'à l'aeromion; l'attelle

interne arrive jusqu'au creux axillaire. Les gouttières modelées en carton, prises dans un bon silicate, rendront aussi, au coude, de grands services : au poignet, une attelle palmaire incluse dans quelques tours silicates fait une suffisante contention. 5° Appareils orthopédiques.

— Dans les cas de faible gravité ou de diagnostic incertain et dans le traitement de convalescence des jointures tuberculeuses, on peut, sous la réserve d'une surveillance attentive, recourir à des appareils orthopédiques qui, tout en immobilisant l'article, permettent la marche et font bénéficier le malade des bienfaits du plein air.

C'est à ce titre que, pour les arthrites du genou et de la hanche, l'attelle de Thomas mérite qu'on la recommande. Cette attelle, très usitée en Angleterre et en Amérique, est peu connue chez nous : elle a cependant l'avantage de la simplicité^ de l'économie, de la commodité de surveillance. C'est — dans le modèle modifié que ïédenat et nous faisons construire une mince lame métallique, rembourrée de peau de chamois, — large de deux à trois travers de doigt, prenant l'axe du tronc et du membre inférieur, à laquelle se rattachent des pièces métalliques en ceinture qui embrassent le haut du thorax sous les aisselles, le bassin sous la crête iliaque, la partie moyenne de la cuisse et de la jambe : des bretelles lui servent de suspension supérieure. Elle constitue donc un long tuteur étayant solidement l'article. La malléabilité des lames permet de les accommoder exactement aux reliefs du tronc et du membre. Le membre sain étant surélevé par une talonnette, le malade peut marcher avec des béquilles sans danger d' « accrocher » le sol. L'appareil s'applique très bien sur la chemise et le caleçon.

Fig. 173. — Attelle de Thomas.

EXTENSION CONTINUK. 759

Les Amùricaiiiset les Allemands ont fait de louables ellurls j)our réaliser le traitement ambulatoire des tumeurs blanches du membre inférieur. A la lianeiie, c'est une vaine espérance ([U(; décompter, tout en permettant la marche, assurer rimmobilisali(jn articulaire ; et f.owe a montré <|ue l'appiin-il aniiii( ain laisse persister, même avec une traction énergique, des mouvements d'un(î am|)litude de l')°à-40". Pour le genou la tentative est plus réalisable. iNous venons d'examiner un appareil construit par les ateliers de la Croix Houge à Montpellier, d'après le modèle de Tiigmann de Zurich. C'est une gouttière de cuir moulé, renforcée par deux attelles métalliqiu^s : le membre inférieur y est suspendu, en traction élastique et le genou est allégé de toute charge. La contre-extension est exercée par un cercle métallique, bien rembourré, répondant à la racine du membre et l'appui principal porte sur l'ischion. L'extension est faite par deux lions élasti(iucs (|ui s'insèrent sur une guêtre lacée et, se réfléchissant sur l'extrémité de chaque attelle latérale, viennent se fixer, au degré de traction voulue, sur des goupilles extérieures. Le sujet marche sur une lame de feutre ou do liège adoptée à l'étrierqui, à quelques centimètres audessous de la semelle de la guêtre, termine la double attelle métallique. La semelle du côté sain doit évidemment être surélevée d'autant, pour la marche sur bé([uilles.

G" Redressement et immobilisation par l'extension continue. — Aux membres inférieurs, nous disposons d'un procédé très efficace de correction graduelle, la « Distraction's Méthode » de Volkmann, Vextension continue (1), qui rend de grands services quand il existe encore de la mobilité articulaire, quand la rétraction musculaire n'est point irrémédiable, quand l'attitude est encore modifiable sous le chloroforme. Avec sa correction régulière et son action uniformément graduée, elle suffira pour déterminer l'assouplissement progressif des parties molles, leur massage par traction continue, l'élongation des trac tus inodulaires.

De l'autre coté du Rhin, on attribue à Volkmann la paternité incontestée de l'extension continue. Mais Brodie avait déjà recommandé cette méthode, et Lesauvage (de Caen) en avait prescrit l'application; Bonnet, Blandin et Velpeau en connaissaient l'efficacité : ce n'était qu'une réimportation quand elle revint en France comme nouveauté américaine, en 1865. Cependant la Distraction's Méthode ne devint pratique qu'avec les simplifications de Volkmann (2), de Max Schede (3), les travaux de Howard Marsh, les comptes rendus de C/erny. Ses défenseurs français furent Bœckel (4) et Monod (5).

L'extension continue a ses règles : Hennequin (6) a écrit à ce propos un chapitre très étudié. Quelle est, pour le membre inférieur, la technique de

I) FoRcuE, Delà ^i Distraction's Melliode». Gazette liebdomadaire de Montpetlier, décembre 1887.

(•2) Volkmann, Berl. klin. Wocli., 18G8.

(3) Max Schede, Archives de Langenbeck, t. XII.

(4) BiTECKEL, Bulletin de thérapeutique, 187.i.

(5) Monod, Archives de médecine, 1878.

(6) IIenneqiin, Revue de chirurgie, 1885.

ARTHRITES TUBERCULEUSES.

l'extension? Car, au membre thoracique, le Distraction s Méthode est de disposition peu facile et de profit thérapeutique discutable. Voici le procédé simple : on prend trois ou quatre bandes de diachylon, larges de 4 centimètres, longues de 1™,20 pour les arthrites coxo-fémorales, de 80 centimètres pour le genou, dont on imbrique les pleins et dont les chefs divergents constituent deux éventails opposés par leur sommet; les pleins accolés forment anse plantaire ; les chefs, disposés en digitations divergentes, enlaceront en bandelettes entre-croisées le pourtour du membre, préalablement rasé. Ils seront maintenus sur les saillies osseuses par des circulaires de diachylon formant embrasse sur les chefs divergents

Extension continue par l'appareil de diachylon.

plusieurs fois repliés, et constituant ainsi de solides bracelets d'arrêt sur le triceps sural et les malléoles quand il s'agit du genou, sur les mêmes points et les condyles fémoraux quand on veut « distraire » une arthrite coxo-fémorale.

Ce n'est point une recommandation négligeable que le rembourrage ouaté des malléoles, l'écartement de letrier plantaire par une traverse plus large que la distance bimalléolaire, l'application d'un bandage ouaté-roulé du pied pour prévenir son infiltration œdémateuse, la recherche de matelas résistants empêchant la formation de creux et de dépressions qui peuvent contrarier la traction correcte et régulière. Voilà pour l'application des liens tracteurs : ce système vaut mieux que toutes les guêtres, bottines ou coussins annulaires, et se peut improviser avec le plus pau,vre matériel de pansement: la traction ainsi répartie sur une grande surface est inofifensive.

Nous recommandons, pour assurer le « maximum de rendement des poids tracteurs», d'employer le traîneau de Volkmann : le pied, garni de son étrier tenseur, confortablement ouaté, surtout au talon, est fixé par quelques tours de bande sur une traverse glissière qui, par deux rainures angulaires, se meut sur deux rails primastiques occupant la face supérieure d'une planchette horizontale ; à l'extrémité de celle-ci, deux montants métalliques supportent la poulie sur laquelle se réfléchit la corde supportant le poids de traction. A son défaut, glissez sous le membre une planchette ou une toile cirée, évitez les matelas dépressibles ; s'il s'agit d'un lit en fer, faites réfléchir la corde de traction sur son rebord infé-