L - PLAIES ASEPTIQUES

A. — La réunion immédiate est la règle.

Dans le premier cas, le but à atteindre est la réunion immédiate qui ne reconnaît d'autre contre-indication que la trop grande étendue de la perte de substance. Elle épargne le temps, les dépenses et les forces du blessé ; l'occlusion des surfaces les protège contre les infections qui menacent les plaies exposées ; et, au lieu d'une granulation lente et d'une cicatrice bridée, saillante, rétractile, irritable, elle donne une ligne souple, peu adhérente et rarement douloureuse. La condition majeure du succès est l'absence de germes pathogènes. Mais d'autres facteurs ont une influence considérable : l'intégrité des tissus, l'absence de corps étrangers, l'affrontement exact, la protection et le repos de la plaie (1). •

1° Ses conditions. — t^ i'"'. iNïÉGRrrÉ des tissus. — Les surfaces que l'on affronte doivent avoir une vitalité suffisante. Si les tissus sont stupéfiés et frappés de mort, leur adhésion est impossible, et les plaies ecchymotiques, mâchées, décollées, aux lambeaux livides, insensibles et froids, ne sauraient se souder : inutile d'en tenter la suture. De même, l'échec sera la règle lorsqu'on essaiera de réunir les lèvres confuses produites pur l'écraseur linéaire. Encore réussissons-nous où, avant l'antisepsie, on aurait éprouvé des insuccès complets : si la zone mortifiée est peu épaisse et bien désinfectée, les éléments détruits se résorbent sous les sutures. ils sont dévorés par les éléments jeunes, les cellules migratrices et les cellules du tissu coiijonctif, mobilisées pour la phagocytose.

Un de nous a montré, et la plupart des chirurgiens ont reconnu ensuite, que les tissus divisés par le thermocautère peuvent adhérer par première intention, pourvu toutefois que la région soit vasculaire, l'eschare mince

(1) FonGiE, Du panseiiieiit, Mon/peUier médical, 5 et 12 j.'uivier 1895.

l'LAIES ASEI'TIQIES : SI IM'HESSION I)L' DUAINAiiE. 81

ri surtout as('j)tii[ijt'. ïNicaise ot Kuft(;w(:;g uul ijr()UV(' «[uc ces (jl)servations (!(.' réuniou primitive ne sont qu'un cas particulitn- d'un tait plus général : les tissus mortifiés [)ar unr ligature se résorbent dans la profondeur sans nuire aux sutures su[)eiliciellos, connue le démonti-e la ri'duclitju du l)édicule des ovariotoinies ; les élcMuents nécrosés des fractures abritées et des contusions s'enisystent ou disparaissent. Ne sont-ils pas en efTet à l'abri de l'inoculation et dans un état d'asepsie parfaite? Il en est de même pour les i>laics contuses ou recouvertes d'une lé-gère eschare que nos pansements protègeni contre les germes par une barrière aussi efficace que la peau.

^ 2. Absence de corps étrangers. — Mais il faut épargner à la plaie ces causes d'irritation. Tout corps étranger nécessite un travail de résorblion ou d'enkystement qui contrarie la réparation. Tels sont même les caillots sanguins, et c'est aider à la cicatrisation d'un foyer que d'en réaliser riK-mostase ; nous ne croyons plus au paradoxe de Max Schede (jui soutenait que la guérison est plus sûre lorsque la plaie est remplie de sang. C'est le cas encore des éléments anatomiques frappés de mort ou voués à la mortification secondaire. De là, ces conclusions pratiques : éviter les thermo-cautérisations, les sections contuses, comme celles que produisaient les écraseurs et les serre-nœuds; corriger, avec l'instrument tranchant, les irrégularités des lambeaux; supprimer les irrigations antisepti(|ues du foyer. Ces liquides, en effet, sont offensifs à nos tissus. La plupart coagulent les matières albuminoïdes et forment un précipité ([ui gène la réparation. Ils influent sur les réactions locales, découragent la diapédèse et enrayent la phagocytose. Ils exercent de plus sur les éléments anatomiques une agression qui va, pour certains et pour les doses fortes, jusqu'à l'action caustique et à la formation d'une eschare lamellaire. Ils entraînent la production d'exsudats séreux, obstacles à l'affrontement et milieu favorable aux cultures microbiennes. Ces exsudations des plaies irritées par les antiseptiques faisaient du drainage un dogme du pansement Listérien. Les tubes de Chassaignac étaient des « soupapes de sûreté » destinées à évacuer les sécrétions accumulées sous les sutures.

§ 3. Affrontement exact. — I. Suppression du drainage. — A l'heure actuelle, nous supprimons le drainage dans les plaies aseptiques ; et c'est à l'affrontement des parties que nous recourons pour empêcher les exsudations anormales. Uii premier point est de créer des surfaces nettes : mieux vaut prolonger l'incision de quelques centimètres et la pratiquer sur toute l'étendue, à égale profondeur — c'est réparé par quelques points de plus — que de laisser des anfractuosités propices aux rétent ions. — Sur une plaie ainsi étalée, il devient aisé d'opposer symétriquement les surfaces. C'est le moyen de supprimer tout « espace mort » ; c'est aussi la condition d'une réparation normale, chaque plan étant juxtaposé au plan de même espèce.

II. Technique des sutures : sutures à points séparés. — On a pu s'aflrancliir du drainage, grâce aux progrès réalisés dans la technique des su- FuROUE ET Reclus. ^

tures. Dans les régions où la compression est facile, la réunion est obtenue par la suture, à simple ou double rang. Ce dernier mode est plus généralement applicable. Une série de points piquent les lèvres de la plaie, à

Fig. 12. — Plan cutané, sous-cuiané et musculaire d'une suture.

quelque distance de leur marge, et traversent obliquement les tissus sur toute la tranche ; il y a même parfois avantage à faire cheminer le fil sous la surface cruentée, de telle façon que son anse « ramasse », de la

profondeur vers la surface, le fond de la plaie. Des points superficiels sont ensuite placés dans l'intervalle des premiers, et ne réunissent que les bords cutanés.

Ces points cutanés doivent être ajustés, de façon à éviter la hernie de la graisse et du tissu cellulaire , ou l'enroulement des téguments. Dans les deux cas, l'adhésion est com]Dromise. On peut s'aider de pinces à griffes pour cette juxtaposition des marges cutanées; des modèles spéciaux ont été proposés. Un bon précepte formulé par quelques chirurgiens d'outre -Rhin et reproduit par Pozzi est d'employer à la réunion cutanée dés points intradermiques piqués très près du bord. et dont le trajet reste dans le derme. L'eflet de réunion est aussi bon et l'ajustement des lèvres plus facile.

III Suturesencapiton. — Mais ces sulures« linéaires » n'agissent que sur le trajet du lil ; cl, bien que les points placés en série se prètentun mutuel renfort, chacun d'eux exerce sur les parties qu'il enserre une striction limitée qui n'est point sans inconvénient. Sans doute, nous ne voyons plus

Fig. 13. — Suture intradermique.

Montrant comment l'aiguille est conduite à Ira- ■vers le derme , après avoir traversé la plaie au niveau d'une de ses commissures ; les pince»

éversent et présentent lu tranche cutanée.

Montrant le rlieminement (lu fil dans le derme et la manière dont on arrête le fil, à la (in de son trajet : un autre fil est noué sur lui.

PLAIES ASEPTIQUES : AFFRONTEMENT ET SUTURES.

comme Jiuliefois les (ils couper les tissus étreints ; et nous savons que cette section tenait surtout aux propriétés scptiques des fils : le nœud ajusté et gardant un degré fixe de striction, c'étaient les tissus tuméfiés par l'inflammation qui se coupaient eux-mêmes et s'étranglaient dans son anse. Il n'en est pas moins indiqué d'atténuer cette action constrictive des fils toutes les fois que les bords à juxtaposer sont distants, rapprochés avec peine, ou que les surfaces à afl'ronter sont larges, difficiles à maintenir au contact sous la seule application du pansement: on a recours alors aux sutures profondes qui capitonnent les lambeaux.

Ce capitonnage se fait avec du gros catgut, ou avec de la forte soie. Un traverse toute l'épaisseur des parties molles avec l'aiguille de Reverdin ou de longues aiguilles droites que l'on charge d'une anse de catgut ou

Sulurcs eu capiton.

de soie saisie en son milieu. Cette anse embrasse et enserre un petit rouleau de gaze iodoformée : cest le capiton; la tc^ction des deux bouts le presse et l'applique contre les tissus. Au point de sortie de ces deux bouts, on va constituer et serrer le capiton opposé : il n'y a qu'à nouer les deux chefs sur un second rouleau de gaze iodoformée après avoir donné au fil une tension suffisante. Une série de fils seront ainsi passés à des intervalles de deux centimètres sur un ou deux rangs. Grâce à cette suture en « points de matelas », la surface profonde sera en plein contact, et il ne reste aux sécrétions aucun espace pour se collecter ; le pansement compressif complète cette application.

Selon la même technique, on appliquera ce capitonnage à ce que les Allemands appellent la suture u de soutien ou de détente ». Voici une plaie dont les bords ne peuvent être amenés au contact qu'au prix d'une forte tension : les points cousant les lèvres près du bord risquent de couper la peau: il n'y a qu'à « appuyer » cette première ligne par une seconde ligne, dont les capitons pénètrent loin des bords, soulagent la suture

superficielle, et achèvent le rapprochement des lèvres. Dans les amputations de sein, nous avons souvent réussi à fermer ainsi de larges brèches. IV. Sutures perdues en surjet. — S'agit-il d'une plaie anfractueuse, dont les parois n'ont aucune tendance à demeurer au contact — grâce surtout

Fig. 13. — Première manière d'arrêter un surjet à étages impairs.

aux contractions musculaires — il y a lieu d'employer la suture perdue qui rapproche, sans tiraillements, les divers plans du foyer et les accole, en allant de la profondeur vers la superficie. Comme l'a dit Reverdin, la suture perdue est le meilleur moyen de détendre les téguments : c'est la

Fig. 10. — Deuxième manière d'arrêter un surjet à étages impairs.

« suture de soulagement » par excellence. Elle est, de plus, hémostatique : cet avantage est surtout évident pour l'effacement des plaies creuses résultant de l'énueléation de goitres ; on sait quel parti on en tire pour la restauration des périnées.

La suture perdue peut se faire à points superposés ; il est plus rapide de la pratiquer avec un surjet continu, l^a technique en est simple. Si l'on doitenf'ouir deux étages profonds, on préférera le catgut, qui se résorbe, à la soie qui peut provoquer des abcès tardifs. L'aiguille de Reverdin peut être employée, mais il est plus simple d'utiliser une aiguille à forte cour-

l'LAIES ASEPTIQUliS : PANSEMENT SEC. 85

buro, du type (le colles de Hagodcjrn. Soit une suture à deux étages. l'assez raij.Miille à l'un des angles de la plaie et nouez cette première anse, en laissant dépasser rexlrémité de l'aiguille sous la forme d'un bout assez eourt qu'on étreint dans une pinct; h forcipressui-e : confiez cette pince à un aide (jui exercera sur elle une li-gère traction; ce nœud commissural sert de point fixe au surjet. Celui-ci va, d'un angle à l'autre de la plaie, enrouler ses spires obliques de la façon suivante : faites pénétrer l'aiguille, en pleine sui-face cruente, (;n dedans des bords cutanés, cheminez dans les chairs profondes et ressortez en un point symétrique ; tirez sur le fil, tendez-le jusqu'au rapprochement des parties embrassées par l'anse, et confiez-le à l'aide qui doit maintenir cette tension Placez le second point ; et pour cela, après le passage de l'aiguille, entraînez le fil que l'aide ne lâchera point brusquement, mais qu'il accompagnera, de façon à éviter la détente du premier point. Poursuivez ainsi ce faufilage des surfaces profondes, en maintenant la symétrie exacte des points et en faisant opérer une légère traction sur la commissure extrême de la plaie de manière à assurer le parallélisme des bords. — Les spires ascendantes du second étage remonteront suivant les mêmes règles.

Dans ce cas, l'arrêt de la suture est facile ; le bout terminal du fil va retrouver son chef initial et se noue avec lui. S'agit-il d'une suture à étages d'un nombre impair — simple ou triple — divers moyens peuvent être employés. On peut desserrer le dernier point du surjet et nouer du même côté son anse et le bout de fil (fig. 15). Ou bien, tirez le fil dans le chas de l'aiguille de façon que ce dernier point soit passé avec un fil double : vous avez dun côté de la plaie cette anse double, de l'autre, le chef qui pend ; nouez-les ensemble (fig. 16).

§ -4. Compression du pansement. — Cette compression est une condition essentielle de l'afFrontement. L'ancienne chirurgie, qui ne disposait que de la charpie peu élastique et des bandes de toile raide, apportait à la confection du bandage un soin dont témoignent les manuels classiques. Avec nos nappes ouatées, nos bandes souples, la technique se simplifie et néglige cet art désormais inutile des « renversés » et des spires égales. Ce que nous exigeons d'un pansement, c'est d'être solide, et d'exercer une compression sur les points qui répondent aux parties caves d'un foyer : tel le creux* axillaire, après un évidement pour cancer de la mamelle. 11 est facile de la réaliser ; à mesure que la suture s'avance vers ses derniers points, un aide établit, au moyen de tampons, une compression méthodique sur les parties suturées ; la réunion une fois terminée, on exprime par l'angle de la plaie le sang qui peut encore avoir suinté et l'on maintient cette expression en plaçant, à ce niveau, un tampon chiffoné de gaze, im bloc de ouate, qui s'enfoncent dans le creux et dépriment les lambeaux.

B. — Du pan»»eiucnt se<*.

1" Pansement aseptique. — Sur une plaie ainsi close, le rôle de protection du pansement est réduit au minimum : il suffit que la ligne de su-

ture soit abritée contre les germes de l'air, protégée contre les contacts extérieurs. Pour cotte occlusion, on peut employer un pawsewenf aseptique: des compresses de gaze stérile ont été tassées à petits plis sur la surface et réalisent la compression hémostatique ; puis, des nappes d'ouate autoclavée enveloppent la région et sont maintenues par des bandes passées également à l'autoclave. A ce pansement, on trouve divers avantages : la suppression de tout topique évite à la peau cette irritation qui résulte de la présence des poudres antiseptiques jouant le rôle de corps étranger et formant croûte avec la sérosité ou le sang issus de la plaie. C'est, de plus, un pansement qui ne comporte que le prix net de ces étoffes, et non la majoration qui résulte des manipulations pharmaceutiques surajoutées : en chirurgie d'hôpital, cela s'additionne en sommes importantes.

2" Pansements collodionnés. ^ On a poussé plus loin la simplification du pansement : et Roux, de Lausanne, a donné de cette tendance, la formule radicale. « Plus de pansements! » s'écrie-t-il, en un article qui, sous un titre paradoxal, comporte une observation exacte. Une plaie aseptique bien asséchée, bien cousue, offre à l'infection une surface de pénétration singulièrement réduite : est-il utile dès lors de lui appliquer un « emballage » coûteux ? Non seulement, cela n'est point nécessaire, mais cela peut aller à rencontre du but poursuivi, le maintien de l'asepsie secondaire.

Chez les enfants, par exemple, nous avons rencontré de grandes difficultés à conserver l'asepsie des pansements après les cures de hernie ou d'hydrocèle : en dépit du mackintosh, l'urine souillait le pansement de la superficie vers la profondeur ; la petite verge s'enfouissait sous la ouate, si bien que les pièces se mouillaient à chaque miction ; loin de remplir son but protecteur, le pansement avait un effet défavorable de rétention. Pareille contrariété s'observe, pour la même région inguinale, chez les vieillards incontinents, au voisinage de la bouche ou de l'anus : Après ablation d'un volumineux épithélioma des lèvres, placez un pansement iodoformé-ouaté ; la salive le souillera. Nous avons souvent cherché à préserver l'ouate contre ces fîltrations en la recouvrant d'un morceau de mackintosh ourlant le bord labial : nous y avons réussi chez quelques malades attentifs ; chez les autres, nous avons pris le parti de nous contenter de l'application d'un vernis antiseptique. C'est là la solution : recouvrir la suture, soigneusement asséchée, de collodion iodoformé, ou de stérésol, ou mieux encore de kollasine qui, composée de cellulose pure dissoute dans un aldéhyde et rendue élastique au moyen du camphre, a l'avantage d'être aseptique et de résister aux liquides; elle nous a donné de bons résultats. Broca emploie la pâte de Unna, ainsi modifiée : gélatine, 35 grammes; eau, 35 grammes; glycérine, 20 grammes; oxyde de zinc, 10 grammes ; salol, 5 grammes. Jamais nos plaies — même celles qui résultent d'une cure radicale de hernie — ne se sont infectées. Il est loisible, pour augmenter la, solidité de l'occlusion, de saupoudrer d'abord d'iodoforme finement pulvérisé la ligne de suture et de pétrir, à la spatule, cette poudre avec le collodion ou la kollasine

l'LAIKS ASEPTIQUES : PANSEMENT SEC. 87

cela luinie un niustic ndhérenl. On peut encore incorporer au vernis des llocons fins d'ouate, des lanières de gaze iodoformée. Koux propose une suture pansfiiieiit f[ui coud ;i la surface de réunion une bandelette de gaze iodufurniée.

3" Pansement antiseptique sec. — C'est donner une garaniie de plus à la plaie, ([ik; de compléter l'action occlusive du pansement par sou action antiseptique : si quelque sécrétion, sang ou sérosité, en émane, elle trouvera devant elle des pièces auxquelles sont incorporées des substances bactéricides, qui s"o[)poseront à toute culture. Sans doute, dans riiypotlièse dune asepsie impeccable, la précaution est inutile : rien ne cultivera, dans cette gaze, parce que rien n'existe en germes. Mais, il n'est pas possible d'alTirmer cette stérilité absolue : le point douteux, c'est l'aseptisation cutanée dont nous avons noté les lacunes. Les recherches de Flach et Lanz, rapportées plus haut, démontrent que l'antisepsie du pansement maintient l'asepsie de l'opération. Si donc, il y a le moindre doute sui- la rigueur de la stérilisation, surtout si la région comporte quelques risques de contamination secondaire, il est prudent de donner la préférence au pansement sec antiseptique. En chirurgie courante, c'est une précaution que nous n'avons jamais abandonnée.

Le saupoudrage de la ligne de réunion; avec l'iodoforme, le salol, le dermatol, est généralement bien toléré, pourvu que ce soit un nuage discrètement projeté, sans grains irritants. Quelques-uns lui préfèrent la vaseline iodoformée ou salolée, qui a l'avantage de ne point adhérer et de permettre le détachement facile de la gaze profonde : cette pratique est avantageuse et n'a, contre elle, que l'asepsie problématique des vaselines. La gaze antiseptique est chiffonnée sur la suiface: il est sage de la soumettre à une aseptisation préalable : de quelque espèce qu'elle soit, elle tolère mal l'étuve sèche ; mais on peut l'autoclaver ; la gaze iodoformée est plus endommagée que les autres, se décolore par points, perd de son titrage; au moins, elle ne cultive plus, comme celle du commerce. Pardessus, on dispose quelques couches d'ouate hydrophile — sublimée, si l'on veut, mais alors de fraîche préparation — autoclavée en tous cas; puis une nappe de coton ordinaire. î

4" Supériorité du pansement sec : sa théorie. — Un pareil pansement répond à la conception simple qui s'est dégagée des tâtonnements du début. Schématiquement, il comporte trois plans, à chacun desquels est dévolu un rôle spécial. La nappe de gaze, aux plis élastiques, uniformise la compression, s'interpose entre la ligne de suture et les brins d'ouate qui pourraient adhérer à leurs points, assure une réserve d'antiseptique contre les filtrations possibles. L'ouate hygroscopique absorbe ces filtrations si elles se produisent, les fait diffuser dans sa masse. L'enveloppe de coton ordinaire, imperméable aux liquides, empêche qu'une sécrétion, de médiocre quantité, venue de la plaie, aboutisse en une traînée rapide aux couches extérieures du pansement, ouvrant une voie à l'infection qui pénètre, de dehors en dedans, à travers les pièces mouillées. \u total, cet agencement des couches vise ce but : la siccité du pansement.

88 nu PANSEMENT.

El Ton voit à quelle idée, inverse de la pratique Listérienne, nous sommes arrivés ! Nous avons appris que l'humidité est favorable au développement des ^germes; qu'un milieu de culture devient stérile quand on le prive de liquide et que la pullulation des microorganismes s'arrête dans un pansement où les sécrétions subissent un dessèchement rapide. De là, notre choix de matériaux absorbants et perméables à l'air, permettant une évaporation prompte des liquides et leur mise à sec. Le mackintosch de Lister, gardant l'humidité sous son couvert imperméable, agissait comme la cloche dans la classique expérience de Schlange : des cultures de champignon du pus vert, semées sur soucoupes, se ralentissent quand elles sont exposées à l'air ; leurs colonies se multiplient rapidement quand elles sont mises sous globe et que leur évaporation est ainsi enrayée. — L'idée n'est point neuve : dès la fin du siècle dernier, Pibrac écrivait l'éloge du pansement sec et développait, après Magatus, la supériorité du pansement rare. Il a fallu tout un siècle pour revenir à ces notions !