C. — Changement de pansement

1° Importance du repos de la plaie. — Par cette substitution de matériaux poreux et secs aux pièces imperméables et humides, le pansement moderne se rapproche des préceptes de Guérin plus que de ceux de Lister; et cette évolution est à l'honneur de la chirurgie de notre pays. Elle découle des données bactériologiques contemporaines. L'air n'est point pour la plaie, surtout pour la plaie réunie, l'ennemi si redouté aux débuts de l'ère antiseptique. Et sur ce point encore la pratique a, dès longtemps, devancé la doctrine : dès 1810, Kern préconisait le pansement ouvert, qui est le nihilisme en matière de pansement, et, en 1850 Burow, de Kônigsberg, guérissant, en laissant leur moignon à l'air, cinquante-neuf amputés sur soixante-deux fournissait une statistique bien suggestive à une époque où la mortalité des amputations de cuisse s'élevait jusqu'à 80 p. 100 ! — En réalité, dans le pansement, le rôle d'absorption et de dessèchement prime l'occlusion; et cette dernière vise moins la protection contre l'air ambiant que contre les contages extérieurs qui peuvent compromettre l'asepsie secondaire : objets de literie ; mains portées sur la surface pendant le sommeil ; et surtout, dans certaines régions, filtrations de voisinage, urines, salive ou fèces. Ce péril est sérieux ; et il convient de se prémunir contre lui, dans les régions où il est à craindre, en abritant le pansement, par une nappe imperméable fixée dans les derniers tours de bande.

La plaie a besoin de repos. L'immobilité des surfaces empêche le tiraillement des sutures et la disjonction des tissus, en voie d'adhésion, met les muscles au calme; modère les réactions cellulaires; prévient les réouvertures vasculaires qui ont un double péril, les résorptions toxiques et les hémorrhagies secondaires. Dans les fractures compliquées, dans les plaies articulaires, cette action du repos est de toute évidence : l'im-

PLAIES ASEPTIQUES : CflANGEMENÏ DE PANSEMENT. H*J

mobilisation devient alors un facteur d'antisepsie. Notre matériel se prête à merveille à ce résultat : an lieu des bandes de toile, rudes et glissantes, nous disposons de bandes de tarlatane apprêtée qui, mouillées d'eau tiède et employées en grande largeur, forment en se séchant dos coques raides et solides : au Dahomey, nos confrères de la marine se sont loués de leur emploi chez les blessés, qu'il fallait évacuer par longs transports sur rOuémé. Dans les parties qui ne tolèrent point cette raideur — poitrine, cou, région inguino-scrotale — nous appliquons des bandes de llanelle. — A ces dispositions s'ajoute, pour les plaies des membres, l'influence favorable de la position; le membre, surtout l'inférieur, doit être élevé sur des oreillers : cette situation favorise la circulation veineuse, décongestionne le foyer, confirme l'hémostase. On placera le membre en position telle que la couture soit soumise à la tension mininia; on matelassera les points de pression constante, et on préservera, par des cerceaux, la région du poids des couvertiii-es.

2" Indications du dépansement. — Dans l'hypothèse dune plaie aseptique, il convient de laisser ce premier pansement à demeure jusqu'aux délais limites, fixés par deux conditions : l'achèvement de la réunion immédiate et la tob'-rabilité des fils.

A quelle date l'adhésion des lèvres d'une plaie peut-elle être considérée comme parfaite? Il n'y a pas de délais fixes : cela dépend de la profondeur de la plaie, de son siège, du degré de son asepsie et de l'absence de phénomène irritatif. Telle plaie de la face, est, grâce à la vascularité de la région, cicatrisée dès le cinquième ou sixième jour; celle-ci, dont les lèvres se sont un peu tuméfiées demandera plus d'une dizaine de jours ; telle autre, en raison de sa situation, est^soumise à une tension forte — tel un bec-de-lièvre chez un enfant qui tette — et pourra se désunir après le huitième jour. Il faut y distinguer encore la cicatrisation effectuée et la cicatrice stable : une incision de laparotomie est réunie après la première semaine ; mais elle a besoin de ménagements, elle va supporter la poussée abdominale, et parfois il y a intérêt à prolonger, au delà de ce temps, le soutien des fils de suture.

Mêmes variantes pour la tolérabilité des fils. Il faut tenir compte de leur espèce, de la tension des surfaces suturées, de la région et des tissus qu'ils erfibrassent. Un fil métalli([uc, un crin de Florence, impénétrables aux germes, peuvent rester en place pendant de plus longs délais qu'une tresse de soie : celle-ci s'imbibe et favorise ainsi la pénétration capillaire des sécrétions de la plaie et ouvre vers la profondeur une voie aux microorganismes. Il nous est arrivé toutefois de n'enlever des points de soie qu'au quinzième jour et de les trouver secs et supportés, sans réaction, par les tissus ; avec les fils de fer recuit galvanisé, avec les crins de Florence cette tolérance est la règle et permet d'atteindre, sous un seul pansement, la cicatrisation définitive. — La tension des fils intervient comme seconde condition. Elle peut résulter soit de la difficulté de rapprocheiuent des bords de la plaie, soit de l'irritation de ses lèvres qui se gonflent et s'étranglent : dans ce dernier cas, l'asepsie a subi une infraction ;

et cette complication s'observe surtout en certaines régions qu avoisinent des orifices d'où peut émaner une infection secondaire. A la région ano-périnéale, au scrotum, on voit les fils « s'enterrer » dans les bords boursouflés et rougis qui se coupent sur eux ; il faut les enlever avant qu'ils s'enfouissent et qu'ils aient le temps de créer autant d'ulcérations linéaires difficiles à tenir aseptiques.

D — Cas où la réunion immédiate est irréalisable.

i° Inconvénients du pansement sec. — Voici, après une ablation large de tumeur, une perte de substance telle que- la réunion immédiate est irréalisable. Le pansement sec est applicable; mais il comporte quelques inconvénients. La gaze, si souple que soit son étoffe, n'est point indifférente aux surfaces cruentes qui vont granuler ; c'est un corps étranger qui sollicite la phagocytose, et dès le huitième ou dixième jour, lorsqu'on cherche à détacher la mousseline de la surface de la plaie, on la trouve adhérente, pénétrée par des bourgeons charnus qui s'insinuent dans la trame. Dans une plaie non aseptique, cette adhérence n'est point à redouter : la nappe de pus libère la gaze. De ces tractions nécessaires, résultent, lors du dépansement, des douleurs, de légères hémorragies, des dommages pour la membrane granuleuse.

2° Pansement par les pommades antiseptiques. — Aussi, en pareil cas, on tend à revenir au pansement gras. Le cérat mérite l'exclusion absolue dont on l'a frappé; mais son souvenir a nui aux topiques gras. D'ailleurs, il n'est plus question de graisses putrescibles, mais d'excipients peu altérables, comme les vaselines épurées ou le rétinol. Ces excipients sont susceptibles de stérilisation ; ils sont mélangés à des antiseptiques forts, d'action lente ; les préparations doivent en être faites avec toutes les garanties; la pommade est triturée dans un mortier aseptisé avec un pilon tlambé et se conserve dans des vases stérilisés hermétiquement clos: un pareil matériel ne satisfait-il pas à toutes les exigences de l'asepsie? Sous ces conditions, ce pansement est bon. Les anciens en appréciaient les mérites : « Ils sont amis des nerfs », disait Camper; « ils flattent les parties sensibles ». Employés comme vi-hicule des antiseptiques, ils les répartissent à quantité égale sur tous les points, en assurent le contact parfait: tel topii^ue qui, à l'état de poudre, irriterait la surface, est supporté sous la forme d'un onguent; ce mode d'emploi a, de plus, l'avantage de diluer l'antiseptique pulvérulent. L'iddoforme saupoudré directement risquera d'être toxique; dans une vaseline composée,, on fractionne ses doses et on atténue ses périls. En outre on associe, dans un même onguent, des substances multiples dont l'action s'accumule et dépasse la somme de leurs actions isolées. On arrive ainsi à des formules dont chacun peut imaginer des variantes, où se combinent un antiseptique fixe ccjmine l'iodoforme, des antiseptiques non toxiques comme l'acide borique ou le salol, des analgésiques comme l'antipyrine ou la cocaïne à dose très faible : i)ar exemple, pour 100 grammes de vaseline

l'LAiiiS d'asepsie incertaine. 91

st(''rilis(''0, dix grammes d'aiitipyrine, dix giamint's do s;ilol, dix grammes d'acide Ixjrique, un à trois grammes d'iodoforme. — L'huile est moins recominaiidable comme excipient : les expériences de Koch et de Lenti montrent qu'elle neutralise les antiseptiques, du moins l'acide phénique. Cependant, Van Arsdale (1) a vanté, pour le pansement des plaies bourgeonnantes, l'huile de ricin stiTilisée à U)0' et additionnée de 5 à 10 |>. H)0 de baume du Pérou.

I.ucas-Championnière (2), metlant à profit les recherches de Chamberland, de Cadéac et Meunier sur le pouvoir antiseptique des essences, a créé des pommades dont l'emploi nous paraît devoir se généraliser. Il a choisi un excipient, antiseptique lui-même, non irritant, excellent dissolvant des essences, le rétinol, substance tirée de la colophane. La plus efficace est l'essence de cannelle, non point celle du commerce, mais l'essence distillée à nouveau et conservée à l'abri de l'air et de la lumière : sous cette forme on l'appelle cinnamol. Il est sage de joindre à l'essence, si précieuse par son action éloignée, due à la tension des vapeurs, un antiseptique fixe à action lente : Championniére a adopté le naphtol. Voici donc la formule préférée : rétinol 75 grammes ; cire stérilisée 25 grammes ; essence de cannelle rectifiée 1 gramme ; naphtol 8 l gramme. — Ces topiques sont étendus sur un carré de lint stérilisé, sur une pièce de gaze aseptique : un pansement ouaté à couches profondes hygroscopiques et à nappe extérieure non absorbante est place'' suivant la technique ci-dessus exposée.