EXTENSION CONTINUE

nier (1, dont la tlièso n'est qu'un \ony; thr-orème de j^i'-ométrie articulaire, A l'état d'équilibre de la ])alance pelvi-ci-uralc, lus tiges des plateaux sont à angle droit sur h; fléau; Benoît observe que les deux branches fémorales convergent vers les nialli-oles, et ([ue leur per|)endi('ularil<'' sur la tige horizontale est une inexactitude; en tout cas, le schéma est commode et le scrupule négligeable. Si le membre coxalgique est en abduction, l'angle déterminé par la tige correspondante et le fléau forme un angle (jblus ;i sinus interne : la né<;('ssité de rapproctier de lui son congi-nère pour leur soutien muliirl fait iiicliiicr du ciMé malade le fléau bicotyloïdien (abaissement du bassin avec allongement apparent), et ferme l'angle constitué par la tige lémoiale et l'autre extrc-mité de la branche ti'ansverse (raccourcissement apparent, adduction et élévation pelvienne du côté sain) : si l'on inverse cette proposition, on aura le schéma de l'attitude coxalgique en adduction.

L'application de la traction continue s'en déduit aisément. Soit un coxalgique en adduction, flexion et raccourcissement apparent (fig. 179). En appliquant le tube contre-extenseur dans l'aine, et de préférence suivant la ligne inguino-périnéale du côté sain, et en faisant la traction sur le membre malade, on provoque la bascule de la tige pelvienne, on rétablit l'horizontalité du fléau bicotyloïdien ; on rompt le spasme musculaire abducteur; l'attitude se corrige et la douleur se supprime. Et ici le poids tracteur a une double besogne : une partie de l'efl'ort extenseur est employée à vaincre la contracture des muscles et à faire la « distraction » articulaire ; l'autre est nécessaire pour le redressement de la position vicieuse.

Soit, d'un autre côté, un coxalgique en flexion, adduction et allongement apparent (fig. 180). Si l'on applique toute la force extensive au membre malade déjà allongé par abaissement pelvien, on agira dans le sens de la déformation; au contraire, qu'on limite, sur le membre malade, le poids tracteur à la stricte quantité nécessaire pour rompre la contracture périarticulaire et la flexion fémorale, le redressement du fléau bicotyloïdien sera opéré par un poids extenseur plus considérable appliqué au membre sain, la contre-extension étant placée à l'aine malade ; le Itassin sera ainsi abaissé du côté sain, son axe transversal rétabli normalement, et l'inégalité de longueur des deux membres supprimée.

Quelques classiques font, de l'extension continue chez les coxalgiques, le traitement exclusif de la période d'abduction et d'allongement apparent : le second type de déformation, en flexion fémorale, adduction et rotation interne, correspondrait, suivant eux, à une luxation iliaque et les dégâts excéderaient alors le rôle de l'extension continue. Mais il s'en faut de beaucoup que le schéma de la succession de deux attitudes coxalgiques réponde toujours à la vérité : souvent, comme l'avait déjà vu Bouvier, sinon le plus fréquemment, comme l'avance Duzea, la position initiale se fait, nous l'avons plusieurs fois observé, en flexion, adduction

(1) .MoNMEH, r/ièse de Paris, 188G.

764 ARTHRITES TUBERCULEUSES.

et rutation interne ; et, dans ce cas, on a affaire, ainsi que l'a établi Vincent, à une coxalgie acétabulaire, à une lésion initiale ou dominante sur le cotyle, le sujet se couchant sur le côté sain pour éviter la douleur qu'amène la pression de la cavité. Il n'y a donc point à formuler : « Coxalgie avec abduction et rotation externe = extension continue » ; il est plus sage de prescrire, que, quelle que soit l'attitude, la « Distraction's Méthode » est indiquée : elle est efficace tant que de gros dégâts osseux n'existent pas, tant que la position fémoro-pelvienne est sous la dépendance de contractures réflexes ou de rétractions corrigibles.

Il est plus utile d'insister sur ces bénéfices thérapeutiques que de soutenir l'existence d'un écartement des surfaces osseuses ou une « décompression articulaire » encore hypothétique. Si Kônig croit avoir démontré celle-ci, Busch, Albert, Morosofï", Ranke, Reyher pensent que, loin de diminuer la pression, la traction l'augmente. Et cette opinion peut être rapprochée des observations de Lannelongue, prouvant que l'extension continue élève la tension des abcès arthrifluents coxalgiques. — D'autre part, si Kônig et Paschen admettent la possibilité de l'écartement des surfaces osseuses par l'extension, Morosofï est très sceptique sur cette « distraction » articulaire. Un cas de Lannelongue (1), qui pour la première fois a fait l'étude anatomique de l'effet de la traction continue sur une coxalgie récente, semble pourtant un argument décisif en faveur de la séparation des surfaces articulées, que l'un de nous admet à la suite d'expériences de contrôle. Pas n'est besoin, au reste, d'un véritable écartement des surfaces : il suffit que les heurts osseux, le pincement des fongosités soient empêchés, pour qu'on s'explique les bons services de la Distraction s Méthode.

L'extension continue est remarquablementeffîcace contre les symptômes douloureux. Elle est analgésique, parce qu'elle supprime les spasmes musculaires réflexes. Il est physiologiquement démontré qu'un muscle ne peut rester en état de contraction au delà de vingt à trente minutes. Toute action lente, continue, constamment égale, a raison d'une contraction ou d'une contracture ; elle lasse les groupes contractures. L'article entre en repos, les surfaces osseuses cessent d'être en pression mutuelle, les attitudes forcées se suppriment. Quelques injections sous-cutanées atropo-morphinées, qui achèvent de les mettre en non-activité, aideront à ce calme des muscles périarticulaires. Chez certains malades, le début du sommeil est marqué par des secousses convulsives, des spasmes réflexes coupant douloureusement les premières somnolences. Nous proposons une raison physiologique de ce fait : c'est une loi établie par Pflûger que la réflectivité médullaire s'augmente quand la régulation cérébrale se supprime. Or, le sommeil équivaut à cette suppression ; de là une réapparition des crampes calmées à l'état de veille : nous avons toujours vu qu'un suppl(';ment nocturne ajouté au poids tracteur suffit à calmer cette révolte des masses périarticulaires.

(1) Lannelongue, i'oceeïe de c/àrurgie, iéwrier 188G.

IGNIPUNCTURE PROFONDE. 765

L'extension continue est encore un proc(;dc de contention et d'immobilisation : elle donne des résultats irréprochables dans les fractures. Far elle, le membre est soutenu et gardé contre tout déplacement: l'appareil extenseur assure automatiquement la fixité articulaire. Dès lors, les muscles sont déchargés de cette besogne d'immobilisation de l'article ; la traction correcte, venant mécaniquement à boutde la tonicité musculaire, supprime aussi ces contractions par appréhension qui raidissent l'article contre tout ébranlemimt. Au membre inférieur, l'extension continue remplace avantageusement toutes les gouttières et tous les appareils immobilisateurs ; elle offre l'avantage de permettre la surveillance de la jointure et de s'opposer à l'ulcération compressive aux points de contact osseux.

Malheureusement, cette méthode a ses diflicultés d'up[)licatiun, qui vont jusqu'à constituer des contre-indications. D'abord, elle n'est point applicable au membre supérieur ; mais, en vérité, elle n'y est point indiquée formellement. Chez les enfants, nous y avons renoncé, chez les tout jeunes du moins. Malgré la surveillance, les petits malades, mis en extension sur un lit, se dérobent à la traction axile, déplacent leur bassin, s'échappent par un décubitus latéral, recroquevillent leur membre inférieur, se souillent et se dérangent; et toutes les ceintures fixatrices sont impuissantes à les fixer : il n'y a que la gouttière de Bonnet, avec traction continue — élastique ou par les poids — qui les puisse tenir. Nous n'avons de certitude, chez ces petits remuants, que par le grand appareil plâtré, qui seul donne l'immobilisation absolue, maintient fixes le corps et la hanche, calme la douleur, est bien supporté quand il est bien appliqué, permet de déplacer l'enfant pour ses besoins ou ses sorties sans imprimer à sa jointure le moindre mouvement, et dure longtemps — trois à cinq semaines — si l'on prend soin de l'imperméabiliser avec du vernis. Chez l'adulte, dont la docilité collabore à la cure, l'extension continue garde ses avantages.

§3. Ignipuncture PROFONDE. — Le fer rouge dontPercy, Bonnet et l'école lyonnaise ont vanté les effets et méthodisé la technique est un des plus puissants modificateurs du tissu tuberculeux. La cautérisation « pénétrante » plongeant en plein tissu fongueux, y porte son action calorique antibacillaire, y suscite la sclérose curatrice, oblitère les diverticules synoviaux par les processus plastiques qu'elle provoque à ses limites. ÎS'ous l'employons avec grand avantage chez l'enfant et partageons, sur ce point, l'opinion favorable de Kirmisson. Le malade estanesthésié ; la région aseptisée; le membre redi^essé. La pointe fine du thermocautère est plongée dans les points fongueux de la synoviale, sur les principales bosselures fluctuantes, jusqu'au tissu osseux où la pénétration facile de la lame révèle l'ostéite raréfiante et les foyers fongo-caséeux; la sérosité pyoïde, le pus, sortent en crépitant sous la flamme. Un point important — surtout quand les téguments sont distendus, décollés, peu vivants — est de ne point trop rapprocher les pointes de feu; sinon, comme nous lavons quelquefois observé, les bandes cutanées intermédiaires seraient vouées au sphacèle.

766 ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Une antisepsie scrupuleuse est de rigueur ; nous enveloppons la jointure dans une nappe de gaze iodoformée, ointe de vaseline iodoformée dont une certaine partie pénètre par les trous de feu; puis un pansement ouaté exerce une compressionméthodique et forte ; un plâtré assure l'immobilité.

§4. Injections médicamenteuses interstitielles. — Luton fut le premier à traiter des tumeurs blanches par des injections de teinture d'iode et de nitrate d'argent; Hueter employa l'acide phénique, Le Fort le sulfate de zinc. Mais c'est l'iodoforme qui ne tarda point à devenir le médicament de choix, soit qu'on l'injectàtsous la forme d'éther iodoformé, à l'exemple de Verneuil, soit qu'à l'imitation des Allemands on préférât les émulsions dans l'huile, ou mieux dans la glycérine, à la proportion de 10 ou 20 p. 100. La mixture de Volkmann et Krause, où l'iodoforme est non en solution mais en suspension, paraît le mode préférable : iodoformé finement pulvérisé, 50 grammes ; mucilage de gomme arabique, 23; glycérine, 83; eaudistillée, 500. Les plus récents Congrès des chirurgiens allemands nous montrent les opérateurs les plus décidés apportant de favorables témoignages à la cause de la thérapeutique conservatrice et des injections iodoformées dans les tumeurs blanches. Après Trendelenburg, Volkmann, Krause etKonig, Bruns fournit un contingent considérable d'observations. Cène sont pas seulement, nous dit-il,les tuberculoses parenchymateuses des articulations qui se prêtent à ce traitement, mais même les formes ossales ou carieuses. Depuis quatre ans, il l'a appliqué dans une cinquantaine de cas : la moitié ont été complètement guéris ; les autres ont été très améliorés. Krause compte, parmi les succès, quinze faits de tuberculose du genou, quatre du poignet, un du pied, trois de la hanche. Pour le coude, le genou, le poignet, les résultats sont surtout heureux ; pour la hanche, Bruns et Trendelenburg s'accordent à déclarer les effets thérapeutiques moins favorables. L'ankylose est la terminaison habituelle : néanmoins Bruns a observé quatre enfants présentant des articulations très malades où la mobilité a été conservée.

S'il s'agit d'une tuberculose articulaire parenchymateuse, Bruns enfonce l'aiguille en trois ou quatre points différents du fongus, et injecte le liquide sous une assez forte pression. S'il y a de la « pyarthrose » ou un abcès froid para-articulaire, il faut d'abord évacuer le liquide par la ponction ; Krause même fait passer une injection boriquée de lavage ; puis il pousse dans la cavité dix, vingt, trente centimètres cubes de l'émulsion ; chez l'enfant, nous n'avons jamais dépassé cinq à dix grammes. Quelques mouvements ou manipulations répandent le liquide dans tous les recoins articulaires. Les injections sont répétées toutes les trois ou quatre semaines. Le premier symptôme, assez tardif du reste, qui indique le processus de guérison, est la diminution de la douleur. L'épanchement se reproduit tout d'abord, diminue peu à peu , puis disparaît : à la place du fongus, une infiltration dure se montre généralement. La forme de choix pour ce traitement est éwidemmenlV hychopsfuùerculosus, la forme séreuse, avec flocons fibrineux. Mais tous les cas à prédominance des lésions synoviales, tous ceux qui montrent une tendance sécrétante de la séreuse,

INJECTION SCLEROGENE.

peuvent ètie modifiés avantattensement |iar ces irijeclions. El le rôle iniporlanl *|uc les récents travaux de Konig assignent aux dépôts tihrinenx sur la synoviale explique bien cette action favorable de l'iodoforme déposé en surface dans la jointure.

5; rj. Injection sclérogène. — I. Son principe. — Agir sur les tissus sains péripht'rifjues, du moins sur les tissus nouveaux qui forment la limite du foyer morbide et sont la matrice où s'élabore et se propage excentri-

Fig. 181. — Injeclioiis sclOrogèncs dans le genou.

quement la lésion tuberculeuse : telle est l'idée maîtresse de la méthode sclérogène de Lannelongue. Elle crée, autour de la néoplasie bacillaire, unebarrièrede tissu conjonctifnéoformé, destiné à évoluer versla sclérose : ainsi, elle englobe, par un processus imité du travail spontané de défense organique, les microbes dans un tissu fibreux et compact; elle s'oppose à leurs migrations, à leur progrès, comme aussi à la dilïusion et à la résorption de leurs toxines, grâce à la formation de ce tissu dur, peu vasculaire, où les lymphatiques font défaut. Bien plus, si l'agent caustique employé, le chlorure de zinc, est capable, en tissus sains ou demeurés aptes à lutter contre le bacille, de susciter ce processus réactionnel de

ARTHRITES TUBERCULEUSES.

bon aloi, cette action sclérosante de guérison et de préservation, il exerce en revanche, sur les tissas dégénérés, sur les points caséeux, sur les foyers osseux séquestrés, des effets de nécrose. De cette sorte, il aide à faire la part du feu, il accélère la mortification des parties qui doivent se séparer de l'organisme ; et la méthode devient ainsi un moyen de diagnostic et de sélection préopératoire, permettant au chirurgien de se borner à des

opérations économiques simplifiées, puisque, pour atteindre les foyers osseux, on aura pour guide, nous dit Lannelongue, les fistules, les abcès.

II. Sa technique. — La solution de chlorure de zinc est au dixième. L'aseptisation de la seringue et du champ opératoire doit être parfaite. On évitera d'injecter le liquide dans les cavités articulaires ou sous la peau. Les injections seront faites dans les régions d'où les synoviales tirentleursvaisseauxnourriciers, c'est-à-dire sur les os, au niveau de la réflexion sur l'épiphyse des culs-de-sac synoviaux.

L'aiguille sera enfoncée jusqu'à ce qu'on sente nettement la résistance de l'os. On cherchera, suivant le conseil de Lannelongue, à obtenir la transformation totale de la synoviale en une seule séance, par une série de piqûres multipliées, versant par exemple jusqu'à quarante gouttes et plus autour du genou d'un enfant de huit à dix ans. L'anesthésie sera généralement employée.

A l'épaule, on pénétrera, par la partie externe ou postérieure, jusqu'à l'insertion de la synoviale sur la tête humérale et le rebord glénoïdien.

— C'est en arrière, au-dessus et sur les flancs de l'olécrâne, que le coude est accessible. — Au poignet, on abordera la synoviale par la face postérieure. — A la hanche, on peut passer en arrière, en fuyant le sciatique, ou aller vers la tête en contournant le bord supérieur du grand trochanter.

— Au genou, cliaque région de la synoviale doit être traitée isolément. Je prends, nous dit Lannelongue, le quartier de synoviale placé au-dessous de la rotule, au-devant du ligament rotulien. J'enfonce l'aiguille sur le bord de la rotule et je la dirige parallèlement au bord du ligament rotulien, un demi-centimètre à un centimètre en dedans de ce bord; je laisse ainsi tomber deux gouttes de solution ; il importe ici, pour éviter une

Fig. 182. — iDJectioDs sclérogôues dans le genou.

l.\.lb;CTlUN SCLKUOGKNE. 769

(îschare, de l'iiirc (|ue l'aiguille soit sous raponiivrose, c'csl-ii-dii'o engagée clans la ^(juclic superficielle des l'oiii^'osités; on i)eul iiicliiicr l'aiguille et l'aiiM; une sccoikU; iujcclion i)lus en dedans, et pour rcuidri^ la Iransfornialioii |ilus rapide cl plus srtre, j'inj('ct(! la niùme quanliU'' [)arallc'lenieut au liord su[)('ri('ur de li-pipliyse du tibia, au niveau de la réllexion de la syntjviale sur (;c bord. On n'ouljlieia pas ([U(! cette réflexlion est tri-s i)rès du bord antérieur de l'épipliyse du tibia.

On procède de la môme fa(;on pour la région ou le ([uartier externe de la syru)viale sous-rotulicnne. On n'(iul)li(>ra pas d'ailleurs rpie ces régions

FÎEr. IS3. — Injcrljons scli'rofrr'nos dans l'artluitc tibio-liir.>iciiiio.

sont souvent moins fongueuses (|ue le cul-de-sac supérieur et que surtout les parties postérieures de la synoviale des régions externes ou internes au niveau du tibia sont beaucoup moins altérées d'habitude que le reste de cette membrane. On arrive ainsi jusqu'aux parties postérieures de la synoviale qu'on peut atteindre de la même façon.

A l'articulation tihio-iarsienne la séreuse s'insère au pourtour des surfaces articulaires, elle se prolonge un peu en avant sur la partie supérieure du col de l'astragale qui est partiellement compris dans la cavité articulaire. En haut elle glisse entre le tibia et le péroné et les ligaments péronéo-libiaux inférieurs et forme là un cul-de-sac.

Ce trajet sera facile à suivre pour les injections, il faudra néanmoins éviter les artères tibiales antérieure et postérieure, les nerfs libiaux

FORGUF KT Rf.CLUS. 49

770 ARTHRITES TUBERCULEUSES.

antérieur et postérieur et le saphène externe qui, lui, suit le bord postérieur de la malléole externe.

Quand une des gaines périarLiculaircs, celle des péroniers, des jambierset des fléchisseurs sera prise, il faudra longer et scléroser en même temps la gaine infectée.

Quand l'articulation seule est prise, on peut se contenter de trois piqûres (de 4 gouttes chacune) autour de chaque malléole, deux sur la partie antérieure du cou-de-pied et deux également en arrière, une de chaque côté du tendon d'Achille.

111. Ses résultats. — Après l'injection, la jointure sera immobilisée et comprimée : la compression contribue à créer un état sec des tissus, propice au processus scléreux et à la résorption des foyers sanguins qui pourraient se produire. Nous avons vu assez souvent la douleur assez vive, pour donner, durant les quarante-huit premières heures, de l'agitation et de l'insomnie aux enfants.

Dans les formes synoviales, traitées de bonne heure, au genou et au coude, nous avons eu de bons résultats. Ils nous ont beaucoup moins satisfait, pour les autres jointures et pour les cas où les lésions osseuses étaient initiales ou prépondérantes, A la hanche, à l'épaule, nous avons abandonné la méthode sclérogène ; au poignet, au cou-de-pied nous la réservons aux formes compliquées de synovite fongueuse, évoluant chez des malades se défendant bien, Lannelongue estime que le chlorure de zinc, déposé par l'injection sous le périoste, suit les vaisseaux qui de cette membrane vont sur l'os et peut ainsi scléroser à distance le tissu médullaire, circonscrire le foyer osseux, en déterminer la guérison par ostéite condensante. Cela paraît vraisemblable; mais cela demeure limité comme action curative.

Il est vrai qu'on a la ressource de combiner à la méthode sclérogène les opérations économiques qui peuvent alors se circonscrire avec plus d'exactitude au foyer malade, et qui sont simplifiées et accélérées comme suites favorables.

2" Résultats du traitement conservateur. — Telles sont les ressources de la chirurgie conservatrice et ces moyens simples font souvent anerveille. Mais il leur faut arriver à temps : beaucoup de coxalgies ou de tumeurs blanches du genou et du pied s'aggravent par les retards et aussi par l'impatience des malades ou la confiance du médecin, qui rendent une jointure aux mouvements avant l'heure des réparations cicatricielles.

§ 1", NÉCEssrrÉ de sa durée et surveillance de la convalescence. — Le point le plus délicat du traitement est de décider la reprise fonctionnelle d'une jointure malade : dans le doute, il vaut mieux, pour les articles du membre inférieur du moins, pécher par excès que par défaut, et aboutir à l'ankylose plutôt qu'à la suppuration, La durée d'immobilité des artilations tuberculeuses se doit compter non par des semaines, mais par des mois et des années. Bruns, au Congrès des chirurgiens allemands de 189-^, estimait à quatre ans la durée moyenne du traitement conservateur dans la coxalgie ; et ce chiffre, portant sur 321 cas, nous paraît plus près de la

RESULTATS DU THAITKMKNT CONSKKVATKUU. 7 / I

vi-i'itù que celui de Susse (1), basé sur 57 obsorvutious prises à la clinique (le lierf^manu et fixant îx un an et demi les délais moyens de laguérison. laiil qu'une pression mélhudique sur la région ou la percussion des surfaces révèle des points douloureux, tant (ju'il persiste de l'empAtonient fongueux, des douleurs nocturnes, de l'adénite régionale, l'immobilité est de rigueur. Le retour à la ftmction ne se fera d'ailleurs que par essais giiiduels : si, dans les jours (pii suivent sa « libération », la jointure s'est endolorie à nouveau, il faut lui imposer un autre stage d'immobilisation.

C'est surtout pour les tumeurs blanches du membre inférieur que ce poin t est capital. «Quand reniant pourra-f-il marcher? » Voilàla ({ueslion impatiente ([u'on nous pose, las îles longs délais de guérison. Soyez exigeant, pour (Hre prudent. Quand, dans une coxalgie, la douleur à la pression, le gonflement fongueux on! disparu, tenez compte de l'état général, des conditions liygiéni(|ucs où se trouvera l'enfant, de la surveillance qui sera exercée sur lui, et, suivant ces données, prolongez ou réduisez les délais avant les essais de marche : trois à six mois en moyenne après la guérison symplomatique. Puis, au moment de mettre sur pied le nuilade, immobilisez partiellement sa jointure par un appareil de garde. L'attelle de Thomas convient bien à ce stade de convalescence des coxalgies et des arthrites du genou. A son défaut, on peut employer un amovo-inamovible silicate, qu'on peut garnir de peau souple et lacer avec des œillets ou des crochets. Les appareils en cuir moulé nous rendent de bons services : au genou, nous prescrivons une gouttière de cuir durci, renforcé par deux attelles métalliques et muni d'un mécanisme à crémaillère pour développer le mouvement d'extension du membre.

Î5 2. Quelle est la quantité de mouvement conservé après gléhison? — Au reste, ce que le chirurgien est en droit d'exiger comme mouvements varie suivant le rôle physiologique de l'article.

I. Hanche. — Voici un coxalgique : lorsque l'affection s'est terminée par ankylose serrée, en bonne position, le patient, déOnitivement guéri, peut devenir un marcheur infatigable. Au contraire, si des mouvements persistent, il est menacé de récidive : il paie de souffrances à répétition et de repos forcés intermittents le reste de mobilité ({u'a conservée sa jointure. On peut obtenir, néanmoins, chez des enfants traités de bonne heure pour des coxalgies non suppurées, des résultats orthopédiques supérieurs; nous en avons vu qui gardaient quelques mouvements, pouvaient s'asseoir autrement que sur une fesse, et ne montraient qu'une boiterie peu appréciable, ayant guéri avec un raccourcissement très léger, ne dépassant pas deux à trois centimètres. Chez les coxalgiques qui ont suppuré, nos résultats orthopédiques ont été moins favorables : le raccourcissement était toujours plus considérable, s'élevant dans quelques cas à 6 ou 8 centimètres, accompagné d'ankylose solide que nous avons toujours respectée.

II. Genou. — Au genou, la guérison avec conservation partielle des mouvements est plus fiéquente, plus désirable ; et nous l'avons, à degrés diffé-

(I) Sasse, Die couservative Behaudlung der tuberculôseu Coxitis uiul dcren RcsulïqXq. Archiv fïw IcLin. Chirurgie, 189(!, Bd. LI, p. 717,

772 AirrueiTEs tuberculeuses.

rents, maintes fois o])tenue chez les enfants. Mais ce n'est pas de la mobilisation précoce qu'il la faut attendre; c'est plutôt de la précocité et de la rigueur du traitement immobilisateur et de l'absence de suppuration. Les chiffres de Gibney établissent avec clarté que, dans les cas non abcédés, retendue des mouvements conservés va, depuis une faible excursion de 5° jusqu'à une amplitude de 90° ; que la limite de l'extension est le plus souvent comprise entre IGo" et 180° ; que c'est surtout chez les enfants que s'accusent ces bons résultats fonctionnels; dans les cas suppures, on voit baisser fortement la proportion des genoux mobiles et de l'arc d'excursion de la jambe.

Nul n'a étudié avec autant de soin que Konig les conditions de ce processus de guérison dans la tuberculose du genou : dans sa toute récente monographie (1), il i^evient sur ce fait remarquable de la mobilité conservée même après une maladie prolongée, grâce aux portions restées saines de la jointure. Il suffit que de petits segments opposés des surfaces articulaires aient gardé leur revêtement cartilagineux pour qu'une néarthrose se forme et se développe. C'est chose frappante que de voir, quand on a ouvert un genou, comment, grâce aux adhérences et à la transformation fibreuse des replis synoviaux, peut s'efîectuer un cloisonnement articulaire qui isole la région malade du reste de la jointure. Il se forme ainsi une véritable articulation double, « Doppelgelenk », dit Kônig, correspondant aux portions encore revêtues de cartilage de chaque condyle; ainsi, la région condylienne interne, malade et présentant des foyers osseux étendus, se sépare par une cloison du condyle externe non envahi ou moins atteint. Il est vrai que, par contre, c'est dans cet enkystement des processus locaux que réside la cause de leur longue durée et de leurs rechutes possibles. Une condition de mobilité est encore fournie par la liberté de la rotule : quand cet os, si x^arement siège de foyers initiaux, mais exposé à présenter des foyers secondaires, adhère au fémur, il immobilise la jointure.

III. Membre supérieur. — A l'épaule, au coude, au poignet, la terminaison en ankylose constitue une telle dépréciation fonctionnelle du membre, qu'ici la mobilisation doit être plus précoce; si l'arthrite se réveille à ces tentatives, un nouveau repos la modère, et l'on poursuit, tâtonnant et essayant, la cure de ces tumeurs blanches en la dirigeant entre les deux écueils du progrès de l'arthrite i)ar le mouvement et de l'ankylose par le repos.

§ 3. Le traitement conservateur est-il possible dans les formks sui'i'URÉEs? — Beaucoup de chirurgiens, et surtout d'outre-Manche ou d'outre-Rhin, divisent en deux parties la thérapeutique des tumeurs blanches : avant et après la suppuration. Et la formation du pus leur paraît indiquer la limite de la tlK'rapeutiquc cxpectante : à partir de ce moment, on devra recourir aux moyens radicaux. Il est certain que l'existence de la suppuration assonibrit le pronostic : pour la coxalgie, par

(l) KiiNio, Die .*pecielle Tuberculose der Knocheu und Geleuke. IJcrlin, 1890.

Hl'SlI.TATS 1)1- THAITF.MKNT CONSKKVATKIH. M •>

exciii[)lc, les cliillrcs fournis p.ir Hnins ;iii Congrès des cliinir^icns allemands de IHOi, indif[uent (pie, tandis ([ue les coxalgics non siippurres donnent, par le traitcnumt eonsinvateni- 77 p. 100 de guérisons, eidtc proportion loniiic a 'ri p. 100 clic/, les siip[)iirants.

Mais il s'en tant ([uc, dans tous les cas, le pus donne le signal de l'intervention opératoire. D'abord, les abcès circonvoisins ou para-articulaires ne changent point grand'chose ù la situation du malade, et, môme quand les abcès sont articulaires, ils peuvent guérir simplement par des aspirations successives et des injections iodoformées, surtout (piand ces collections ne communiquent avec la jointure que par un trajet étroit.

Une même formule ne saurait convenir à toutes les articulations. Au genou surtout, à la hanche parfois, on aura à traiter des abcès, d'origine osseuse, mais demeurés indépendants de la jointure. Ces collections circonvoisines, extra-articulaires, se prêtent bien au traitement conservateur. Konig a indiqué, avec figure à l'appui, les conditions anatomiques qui permettent, au genou, cette circonscription de l'abcès ossifluent, surtout chez les enfants. Au niveau de l'épiphyse fémorale, chez les tout jeunes, le noyau d'ossification est plus proche de la surface postérieure et des faces latérales do l'os que de la surface articulaire ; de plus, en arrière, il répond de plus près aune partie extracapsulaire de l'épiphyse : de là l'issue plus facile du pus osseux en dehors de l'article que vers l'interligne articulaire.

A la hanche, on peut rencontrer, comme cela nous est arrivé, des foyers siégeant dans le col, qui se propagent vers le grand trochanter et arrivent à sa surface : on curette ce foyer trochantérien et tout se passe en dehors de la jointure. Des foyers circonscrits peuvent se dé'veloppcr dans le segment supérieur du rebord cotyloïdien : les fongosités caséeuses qui en dépendent forment des abcès extra-artioulaires, descendus le long de la face antéro-externe de la cuisse et simplement curables. Parfois encore, comme nous l'avons rencontré et comme Darcy Power (1) y insistait récemment, ce sont des collections froides, véritables hygromas tuberculeux qui se développent dans la bourse séreuse rétro-trochantérienne : indépendantes de la jointure, elles guérissent viteparlesinjections iodoformées ou l'incision.

Au cou-de-pied, des abcès (pii ne sont point trop volumineux, surtout ceux qui se forment à la face antérieure, peuvent se résorber sous l'influence de l'immobilisation et delà compression; mais, chez les adultes, ce traitement conservateur a peu de chances. — Il en est de même à l'épaule, au coude, où cependant se rencontrent quelquefois des foyers épiphysaires qui ne perforent pas le sac synovial; au poignet, où la diss(''mination des lésions sur les divers segments osseux et dans les multiples jointures crée à la conservation des conditions défavorables, chez l'adulte du moins.

UUier indique des signes de valeur clinique indiscutable pour reconnaître les conditions de curabilité des abcès arthrifluents: si la collection

,1) Dakcy Poweu, G"2'' session de l".\.ssocialion niédiculc britannique, juillot-aoàt 1894.