ARTHRITES TUBERCULEUSES

s'est formée sans fièvre, si la santé générale se maintient, on peut porter un bon pronostic et compter sur des injections iodoformées, des évacuations et des lavages antiseptiques pour tarir la suppuration; mais, si le pus reparaît avec abondance, si le sujet maigrit, s'il a des mouvements fébriles vespéraux, il faut créer une issue large aux produits purulents, par des incisions ouvrant tous les culs-de-sac déclives de l'article et attaquant l'articulation sur tous ses points fluctuants, par un drainage méthodique assurant le libre écoulement, par des abrasions ou des résections osseuses.

Les chances de cure naturelle des tumeurs blanches suppurées dépendent surtout de l'âge du sujet.

Chez l'adulte, on arrivera quelquefois, par l'ouverture des abcès arthrifluents sur des membres correctement immobilisés, à tarir la suppuration articulaire et à obtenir l'ankylose : mais c'est une terminaison exceptionnelle. Chez les jeunes, au contraire, ces succès sont presque la règle, surtout s'il s'agit d'enfants qu'on puisse entourer de tous les soins de l'hygiène.

B. — Traiteuient opératoire.

1° Indications générales de ce traitement. — § 1^'. Conditions relatives A l'État général du sujet. — Des considérations de divers ordres interviennent donc pour décider l'insuffisance et l'abandon du traitement purement conservateur.

D'abord, les conditions relatives au malade. Est-ce un enfant, un adulte, un vieillard? Chez le premier, les os, aptes à se méduUiser, luttent bien contre le bacille et on est autorisé à poursuivre plus longtemps, chez lui, les méthodes expettantes. D'autant que nous avons d'autres raisons d'être, avec plus d'insistance, conservateurs : les jointures, correspondant aux épiphyses fertiles — genou, épaule, poignet — ainsi que nous le développerons pour chacune d'elles, ne tolèrent point les résections totales qui créent, par la suppression des cartilages d'accroissement, des raccourcissements excessifs. — Le sujet appartient-il aune classe aisée, est-il entouré de toutes les ressources du confort et de l'hygiène, peut-il vivre au plein air ou dans l'air marin? La conservation pourra évidemment être prolongée au delà des limites qui seraient imposées chez un malade d'hôpital, qu'il faut enlever aux risques de la contagion, du dépérissement, de la dépression morale ou chez un ouvrier qu'il faut rendre au plus tôt à la vie active et qui ne peut faire, ni pécuniairement, ni physiquement, les frais de longs soins. — Enfin, si la jointure suppure, comment le patient supporte-t-il la présence de ce foyer infectieux : maigrit-il, continue-t-ilà s'alimenter, perd-il promptementen poids et en forces, pâlit-il? Quelle est l'intégrité de ses poumons, de son intestin ? A-t-il de l'albumine dans les urines, des sueurs nocturnes, de la diarrhée? A-t-il de la fièvre : est-ce une fièvre de résorption, à grandes oscillations ou cette fièvre bacillaire aux médiocres poussées vespérales? C'est sur ce bilan clinique du

th\ii'i:mi:\t oi'Iîuatoiuk en ch.nhhal. 775

rn.'il.idc, iiiissi cxiictciiiriit drTSSf'- f(uc possihl(% plus (pic sur des turuiules iiiv.iii.ililcs, ([iH> s(! I);is(,'r;i l;i (ir-lrniiiniilinii opiTuloirc.

s! :i. (Io.ndhions liKi-AïivKS a l'ktat local. — DiMixiùmo onlic do considf!lalioiis. l'MIt's visent l'clal local. Il ne sul'liL [)lus do dii'o : luriHMJr Idaiiclic'. fi'anatoniii' pal li(d(i i;i(pic de rosir-oai-tliiil»; tuberculeuse nous a fourni, des li''siuns et du processus, une analyse assez, détuilh'e pour que rex|)lo ration clinique i)uisse tenter de vérilier ses indications et d'asseoir, dans la mesure du possible, le diagnostic local. Sans doute, comme Konigy a insisté, « il est impossible, dans beaucoup de cas, et surtout au début, de poser un diagnostic assez [)récis pour y baser une indication absolue ». Encore pout-on, par un examen minutieux, apprécier de façon relative la part (|ue prennent au processus les os ou la synoviale, l'étendue et la mollesse des bosselures fongueuses, la fluctuation articulaire, la tuméfaction des extrémités osseuses, leurs points })articulièrement douloureux.

On considérera la variété clinique :1a marche est-elle aiguë ou torpide? Les lésions progressent-elles de manière prompte et continue, ou trouvet-on, dans les trêves de la maladie, dans l'induration partielle de la synoviale, dans la production d'hyperostoses indolores, les indices d'une évolution vers la scbirose de défense?

Enfin, et surtout, la suppuration est-elle fermée ou ouverte? Quand, à la faveur de fistules spontanées ou après une incision chirurgicale, des microbes pyogènes viennent ajouter leurs ellets à ceux du bacille tuljorculeux, le cours et la gravité de l'affection sont profondément modifiés : des suppurations chaudes, rapidement destructives pour les parties molles, apparaissent; les phénomènes généraux s'aggravent; la résorption septique peut se montrer si le pus de ces infections mixtes ne reçoit pas une large issue; les fongosités synoviales et les foyers caséeux de l'os subissent un ramollissement aigu.

Pour toutes ces raisons, ces infections mixtes sont peu favorables à la conservation.

2" Des moyens de ce traitement en général. — C'est entre les opérations écoïKiiuiques et la v(''Scction typicpie, que le parallèle se débat; l'amputation n'est que la solution ultime, réservée à leurs échecs ou à leurs contre-indications. L'arthrotomie, la cautérisation intra-articulaire, l'arthrectomie synoviale ou osseuse ; les abrasions et les évidements : voilà les interventions qui réduisent au strict nécessaire les sacrifices opératoires. Grâce à la sécurité de l'asepsie, il paraît raisonnable aujourd'hui, si l'on a diagnostiqué l'existence de foyers suppurants ou nécrotiques, de ne point attendre dans l'inaction thérapeutique que ces produits tuberculeux aient fait d'irréparables destructions. Aller droit à ces lésions, les supprimer par des opérations qui n'altéreront ni la forme générale des os, ni la longueur dos membres, seml)le efficace au premier chef. Mais, comme leditOUier (1), « la possibilité de faire une opération

11 Oi.i.iru, Des opérations conservatrices dans la tuberculose articulaire. Couiinunicatiuii laite au Congrès de Copenliagne de 18Si, in Hecue de vliiritryie, 18SJ. [i. I7G.

776 ARÏURITES TUBERCULEUSES.

antiseptique et d'en écarter les dangers n'est pas un motif suffisant pour l'accepter et s'en tenir à elle : il faut regarder au delà et se demander si l'opération en question produit des résultats aussi stables et guérit aussi sûrement que les autres opérations qu'on peut mettre en parallèle ».

§ 1"''. Arturotomie. — Uarthrotomie simple ne saurait être une intervention suffisante dans les tumeurs blanches avérées. Sans doute, les Allemands ont décrit une hydarthrose, une arthrite séro-fibrineuse à grains riziformes, une synovite hypersécrétante avec production de X fibromes tuberculeux intrasynoviaux » : toutes ces formes cliniques ont été rattachées par Riedel, par Kônig, par Socin, à la tuberculose articulaire. Et l'on comprend que l'incision large, avec évacuation des corps fibrineuxet lavage antiseptique de la jointure, suffise à lesguérir(l). Encore préférerions-nous, — et nous l'avons fait souvent avec succès chez l'enfant, — traiter par l'injection iodoformée ces « hydropisies articulaires tuberculeuses » de Konig. — Quant aux arthrites fongueuses, l'ouverture articulaire simple n'a aucune efficacité, et il faut opposer au plaidoyer de Scriba (2) les pitoyables résultats des onze arthrotomies colligées par Jalaguier.

§ 2. Artiirectomie sYx\oviale. — L'arthrotomie ne peut être, dans les arthrites fongueuses, qu'une opération exploratrice permettant d'estimer les dégâts et de mesurer à leur gravité le degré de l'intervention nécessaire. Il est bon d'indiquer à ce propos, Ollier y insiste justement, qu'autre chose est l'ouverture d'une jointure saine, autre chose l'incision d'un article malade, bourré de fongosités, avec des foyers caséeux intraosseux. Si préservatrice que soit l'antisepsie, elle n'empêche point ces tissus d'être un favorable milieu pour les germes infectieux auxquels l'arthrotomie ouvre la jointure : les érosions qui creusent les surfaces articulaires, les culs-de-sac synoviaux, sont « des espaces morts», comme les appellent les Allemands, où stagnent les liquides infectieux, surtout dans les jointures serrées, telles que le coude ou le genou. « En pareil cas, dit Ollier, le danger ne vient point de ce qu'on ouvre trop les articulations : il vient de ce qu'on ne les ouvre pas assez. » Il faut ouvrir les culs-de-sac articulaires par des incisions bien placées, les drainer avec soin, « tunnelliser » les extrémités osseuses pour créer des voies de décharge aux produits caséeux profonds ; dans le cas où les lésions sont à fleur de surface, il faut faire la « canalisation superficielle » d'une des surfaces articulaires, c'est-à-dire creuser dans le sens le plus favorable à l'écoulement, un canal profond de 4 à 5 millimètres où l'on abritera un petit drain formant égout collecteur : voilà, suivant Ollier (3), les mesures propres à réaliser l'antisepsie intégrale d'articulations déjà infectées. Encore ce résultat devient-il « impossible à atteindre dans certaines formes de tubercules osseux et articulaires, lorsque des foyers multiples et indépendants sont

(1) KôMii, Tuberculose fies os el des nrliculations, p. 61.

(2) ScHiifA, Ueber Goiiarthrotomic. Uej-lincr klin. Worhemchr., n" 33, 1877, p. -iCO. (3; Olueh, Tuberculose firticiilairo. Revue de chirurgie^ 1885, p. 180.

AHTMRRCTOMIK SYNOVIAL!;. 777

(lissi'iiiinr's (liiiis le tissu sponi,MCUx des ('xlr(''iiiit(';s ossoisos ou dans les (livortii'ulcs de lu s\ ii()\ ialc ■

« Knlover If uial, rieu que le mal; respecter ce qui est sain, tout ce qui est sain; » formulait dès 1S79 Létiévant (1), dans son travail sur l'al'i'îiï^'f'n intra-articuiaire. << Ailes KrankeentCernen, ailes Gesunde eihalten», disent les Allemands. El c'est chose consolante [)Our un Français que de voir, dans le pays où a sévi la « résécomanic », la plupart des chirurgiens se faire, comme nous, les apAti'OS des intei-ventions «économiques, \jarllircctomie de Volkmann est le type opératoire de c(;tte chirurgie restreinte. Mais, bien avant qu'il (m'iI crfé le mot et décrit la technique, bien avant que Konig et Millier eussent c(''l(''bré les avantages de ces opérations conservatrices, les Français, et à leur tête Létiévant, Lanurdongue et Ollier, avaient méthodisé et pratiqué ces interventions.

Après ouverture largo de la cavité articulaire, suivant le trace'' d'incisions que nous inditiucruiis pour chaque jointure, la couche fougueuse est ébarlx'e au bistouri et aux ciseaux jusque dans les moindres recoins de la synoviale : on extirpe toute cette nappe bourgeonnante, chagrinée de grains tuberculeux ; on rase (;os ])andos fongueuses en couronne qui encadrent les cartilages diarthrodiaux. Ce que le bistouri ne peut atteindre, la curette ira le racler. Mais les fongosités interstitielles, celles qui s'insinuent dans la membrane capsulo-ligamenteuse, les saisira-t-on toujours? Elles échapperont partiellement, et, pour les extirper, il faudrait ébarber les ligaments, c'est-à-dire exposer l'article à l'instabilité. C'est ici que le fer rouge est utile : il détruit ou modifie ce qui se dérobe à l'instrument tranchant. Au reste, dans un tissu fongueux, tout n'est pas voué à la fonte tuberculeuse : sous l'influence d'une inflammation substitutive, les parties non dégénérées peuvent évoluer vers la sclérose, et le feu les ménage mieux que la curette. Les agglomérations fongueuses, le tissu cellulaire semblable à du lard salé, seront pénétrés par le thermocautère, qui devra fuii- les gros vaisseaux et les nerfs ; à la manière de Vincent (2), on fera mémo « du chaufTage articulaire » par l'application et le maintien d'un cautère de gros volume au sein des fongosités. Nous retirons de bons offices du flambage pratiqué, suivant la technique de Félizet, avec le chalumeau.

L'arthrectomie synoviale, complétée par la ciuitérisation articulaire, serait une très efficace intervention si lés lésions dominantes siégeaient sur la séreuse, s'il s'agissait toujours d'un « fongus synovial pur « ; malheureusement, la synovite est trop fréquemment combinée à des foyers iutraosseux. La question, très débattue de l'origine osseuse ou synoviale des tumeurs blanches, comporte un grand intérêi pratique. D'une manière générale, les enfants, dit Kouig, ont plutôt des formes <( ostéalos » ; les adultes, des formes synoviales ; mais la proportion varie pour les diverses articulations.

(1) I^KTiÉvANT, Nouvelle méthode dopérations des tumeurs blanches, ou abrasion intra-articulairc, ou encore arthroxosis. I.'jon médical, 1879.

(2) Vincent, De l'arthrotomie ifznée. Revue de chirurgie, 188i, p. 30.

ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Voici les résultats que fournit à Millier l'examen des 232 pièces de la clinique de Gi'itlingen :

TUP-KRCULOSE

osléalc.

TUBEHCULOSE synoviale.

DÉBUT DOUTIiirX.

Genou

Hanche

Coiule

A la hanche, on le voit, la forme synoviale est une rareté : partant, l'arthrectomie synoviale y est frappée d'impuissance. Au coude, au contraire, et au genou surtout, le fongus synovial pur est plus fréquent, et l'on s'explique que la « synoviectomie » y puisse réussir. C'est ainsi que, sur 9o cas de résection du genou, Villemer (l) a trouvé une synovite tuberculeuse pure dans la proportion de 37 p. 100 de 1 à 10 ans, de 49 p. 100 de 10 à 20 ans, de 33 p. 100 au-dessus de 20 ans, c'est-à-dire en bloc, dans plus du tiers des cas. Mensing (2) a des chiffres encore plus accentués dans ce sens : sur 92 arthrites fongueuses du genou, il compte SI synovites primitives et 16 ostéopathies initiales. Heidenhain (3) rapporte que, sur 13 arthrectomies du genou pratiquées par Volkmann, de 1883 à 1886, 9 étaient des synoviectomies pures : six de ces opérés ont guéri sans fistule, un est mort de récidive et de phtisie, les deux autres ont gardé des points fistuleux périarticulaires. Sur les 23 arthrectomies pratiquées par Kônig (4) depuis 1881, 8 se sont limitées à l'abrasion synoviale : à l'exception d'une seule, toutes ont guéri sans fistule. Sur 24 arthrectomies pratiquées chez des enfants au-dessous de quatorze ans, Angerer (5) note 17 arthrectomies synoviales pures, qui lui ont donné des guérisons rapides, en six à huit semaines : un de ses opérés, revu plus tard, avait conservé la presque complète mobilité du genou.

!::; 3. RÉSECTIO.NS ÉCONOMIQUES ET RÉSECTIONS TYPIQUES. — Si IcS tumeurS

blanches n'étaient que des arthropathies, l'arthrectomie synoviale sei^ait l'intervention de choix; mais les tumeurs fongueuses sont plus souvent et primitivement des ostéopathies. Il y a grande chance, quand on ouvre une jointure tuberculeuse, surtout une hanche, un coude, un poignet ou un cou-de-pied, de trouver les extrémités articulaires plus malades que la séreuse : au genou, la synoviectomie a plus de probabilités de succès. Limiter au minimum nécessaire l'excision des foyers tuberculeux osseux, telle est la fin que se propose l' « arthrectomie osseuse » de Volkmann : les abrasions, les évidements, les séquestrotomies, les gougeages des

(1} Vii.r.E.MKn, Ueber Knicgelf'nUstubcrculose. I'e//Z.sv//eZe//i<:7(?7/'/ /■«/?' CA/r. XXl],p. 2GS. {2i .Mi;.\siNG,Beiti'agczurStatistikderKnicgeleuksresectioiicn. Inàug. Disserl.Kiel, 1883 ('.]) IlKiijENiiAm, Inutiff. Diasert. Halle, 188G, p. C6.

(4) KùNio, In Muller, Zur Frage des operationen bei Kruegeleiiskluberculose. Cen- Iralbl. fur Chir., n» 50, p. 873, 1885. '5) A.NUEi'.EU, Ucbei- GeleiikLuberculose. Mûnch. mecl, Woc/iensc/tr., XXXV, 26, 1888.

HKSRCTIONS TVI'IQUKS KT ATYI'IOIKS. 770

Des incisions larges, incin'f's siiivaiil le Iv.u'r de rarilirotoiiiifj ou de la résection lv|ii([iie, ont ouveil la joinlnic : avei: la |»inco ù séquestre (;t le ciseau, extraction des masses séquestrales apijarentes; avec la rugine, la cuiller tranchante, le couteau-gouge, abrasion des couches osseuses superficielles et nettoyage des poinis caséeux. Mais où s'arrêter? et quand sera-l-on sur d'avoir (iLq)ass('' le mal? Ainsi des tong(jsités : s'agil-il d'cMi faire ['al)rasion intégrale? La crainte de la récidive tuberculeuse a [joiissé ([r<. eliiiiirgiens étrangers, llueter, Volkmann, à recommander la toilette S('i-u[)uleuse de la synoviale, la destruction totah; d(!S amas fongueux, pour le [ilus grand dommage des capsules et des ligaments. C'est là une extirpation idéale : assurément les masses fongueuses, ponctuées de granulations grises, en pleine n(''oplasie régressive, sont, surtout chez l'adulte, des tissus incurables qu'il faut enlever. Mais nous savons bien qu'on peut changer Uuir vitalité quand leur dégénération n'est pas complète, et susciter des processus plastiques là où s'accom|)lissaient antélieuremcnt des processus destructifs! Sous l'influence de l'ignipuncture, ces masses fongueuses sont capables de s'organiser en tissu cicatriciel stable. Au lieu de sacrifier, par leur ablation systématique, les éb'ments importants de fixité et de fonction articulaires, dans des conditions d'état général favorables, il suffira, pour les amas vasculaires et rouges, de les torréfier au thermo afin de décider leur évolution vers une sclérose favorable.

Le précepte pratique, nous dit Ollier, n'est pas « enlever tout ce qui est malade », mais plutôt « enlever seulement ce qui ne peut pas redevenir sain ». Une articulation est ouverte: que faut-il retrancher? Si l'on n'est familiaris('' avec les divers processus de l'ostéite, si l'on ne sait par quels points multiples la tuberculose attaque les extrémités, on est exposé lantùt à excéder les sacrifices, tantôt à rester en deçà du strict nécessaire. Vdici, par exemple, une extri-mité osseuse atteinte de cette lésion atrolihique,si utile àconnaître, consécutive aux vieilles arthrites prolongées; (leghre l'appelle avec raison la forme atrophique sanguine: l'os est réduit aune co<|ue mince, remi)lie d'une véritable boue splénique : si l'on gratte et évide tant que mord la curette tranchante, on ira peut-éti'c loin : cette moelle vineuse, très vasculaire, friable, cède au moindre elTort de la cuiller. A priori^ une pareille b'sion ne parait justiciable que de l'amputation du membre; mais il suffit qu'on ait dépassé le pus et la matière caséeuse : ces lésions atrophiques sanguines n'effrayeront pas plus que l'infiltration graisseuse jaune des épiphyses; elles sont le résultat de la dystrophie du membie, et disparaîtront avec l'ablation des foyers spécifiques.

Il est plus fréquent de faire des opérations incomplètes. Un foyer tuberculeux profond, intraosscux, parfois existe, que l'abrasion ne permet pas toujours d'atteindre. On peut luxer les têtes articulaires, les explorer, les gouger et les réduire ; mais, comme l'objecte Ollier, cette réintégra-

780 ARTHRITES TUBERCULEUSES,

tion expose d'autant plus à la rétention septique que la surface a été plus profondément et plus irrégulièrement abrasée, et qu'au point évidé s'est creusé un godet où stagneront les liquides. A la hanche, mieux vaut assurément décapiter la tête fémorale que la réintégrer dans le cotyle après abrasion ; au genou, au cou-de-pied, la tunnellisation des condyles ou des malléoles, le drainage, atténuent ce péril. Mais, en raison de cette difficulté d'antisepsie, en raison surtout du périlleux diagnostic des foyers profonds, il sera plus sûr d'enlever une pleine tranche osseuse quand on trouvera des érosions en godet sur une surface articulaire : après cette première section à la scie, on reconnaîtra les lésions et la façon dont elles se propagent. Si l'on a affaire à un enfant, on pourra évider sur la coupe ces foyers au couteau-gouge, en respectant la substance compacte périphérique, les torréfier au thermo, et conserver ainsi la plus grande longueur du membre. S'agit-il d'un adulte, si le point malade s'enfonce dans l'épiphyse, on donne un nouveau trait de scie ; on examine la coupe : troisième trait de scie quand elle se montre infiltrée de pus, de matière caséeuse ou de fongosité. L'extrémité sera aussi « débitée par tranches » jusqu'en tissu sain, c'est-à-dire jusqu'à un tissu spongieux plus résistant. On arriverait ainsi, par coupes successives, à la résection typique, mais seulement lorsque ce sacrifice opératoire serait indispensable.

La découverte des foyers tuberculeux est facilitée d'ailleurs par certains détails opératoires. A la hanche, une fois la tête fémorale abrasée, le fond cotyloïdien devient explorable, et l'on peut découvrir les lésions cavitaires, les nettoyer avec des éponges montées, racler les fongosités, chercher et extirper les séquestres jusque dans le bassin. Au cou-de-pied, l'ablation préalable de l'astragale est un bon moyen de « se donner du jour » : on manœuvre alors dans une vaste cavité, qui permet l'exploration de la chape tibio-péronière, la tunnellisation des malléoles de dedans en dehors, le grattage de la rainure calcanéenne, des interlignes voisins et du massif tarsien antérieur.

Enfin la combinaison de la cautérisation profonde avec l'évidement, le gougeage et les abrasions du tissu osseux, permet de faire des opérations économiques qui, dans certains cas, dispensent d'en venir à des résections typiques. Suivant le vieil axiome Ferrimi quod non sanaf ignit sanat, le cautère traverse les amas fongueux, s'enfonce dans les épiphyses ramollies, et provoque dans le tissu osseux une réaction de bon aloi : c'est surtout dans les régions à os multiples et courts, comme les massifs du tarse ou du carpe, que le feu est un efficace auxiliaire des intervention^ sanglantes. De plus, avec les plaies ouvertes, laissant longtemps accessibles les recoins articulaires, le chirurgien pourra surveiller le foyer opératoire : si des fongosités réapparaissent, le fer rouge aura raison de cette repullulation : le grand air et la médication générale compléteront la cure.

I. Leurs indications générales. — Ces op('Tations économiques entrent donc en concurrence avec la rés(;ction typique, et doivent être mises en balance. Vâge du sujet, ses conditions de vie, le siège et Vétendue

ItKSKClIU.NS 1 Yl'IOLKS ET ATVI'IOLES. 7hil

ih's li'sioiis, h; rt'-snllal finie lUintud poursuivi, voilà les données du |»r(jl)lème à discuter uvjint toute détermination opératoire. Au reste, on ne prend point (reml)l(''e une décision immuable; et telle opération ([ui commence pai' uni! incision destiu(''e à ouvrir un abcès artlirillucnt ou à giutter uii point fongueux, se termine souvent par une bonne résection typicpie. Murciiu avait, dès ISKi, signalé les dil'licultés de cette estimation des tioni mages osseux d'après l'examen extérieur : « En général, dit-il, avant d'avoir découvert les os, il sera im[)ossible à l'opérateur de déterminer ce (pi'il aura à emporter >>. De là l'utilité des incisions dr prévoijancc d'(Jllier. Au cours de l'intervention et suivant la gravité des dégâts, le chirurgien modilic son plan.

Sans doute, la douleur localisée eu un point, une souH'ranco vive exaspérée par le heurt des surfaces articulaires, un gonflement épiphysaire circonscrit lorsipie les tètes osseuses sont accessibles à la palpation, des craquements lurs(j[u'on mobilise l'article, des trajets tistuleux, l'écrasement trabéculaire du tissu spongieux carié sous le stylet, ou la résonance sèche des séquestres qui « sonnent la nécrose », la ténaciti'' et l'abondance delà suppuration, sont des renseignements cliniques qui, dans une certaine mesure, dénoncent les dégâts osseux, mais rarement d'une façon assez catégorique pour décider irrévocablement le mode et le degré de l'intervention.

" Vâge du sujet aura toujours, dit Ollier, une importance capitale, et, chez les enfants, on ne pratiquera que très cxceptionnellt'ment les résections typiques : l'ouverture des articulations avec abrasion et cautérisation des foyers fongueux permettra de tarir la source de la suppuration, en conservant les éléments de l'accroissement du squelette. » D'ailleurs, les os des enfants, très vasculaires et aptes à une méduUisation rapide, luttent bien contre le tubercule. Avec une bonne hygiène, le grand air, l'air marin surtout, et une médication appropriée, les jeunes guérissent, môme dans les formes suppurées, quand une intervention économique aide à l'élimination des produits dégénérés. 11 ne faut point attendre de l'adolescent ou de l'adulte ces efforts de la « nature », et les ablations seront plus radicales : ici le nettoyage osseux doit être complet ; les larges évidements sont indiqués, et, si l'affection est ancienne, la résection vaudra mieux que l'évidement simple.

h^, condition sociale du malade mérite considération. Un malade, atteint de tuberculose de la hanche, du genou ou du pied, en est au stade de la suppuration, mais il appartient à la classe aisée et peut lutter contre la diathèse avec toutes les ressources de l'hygiène et de la thérapeutique. S'il est condamné au repos, c'est dans une bonne gouttière; rien ne lui manque, ni l'alimentation, ni la distraction, ni l'air \mY. Aussi guérirat-il le plus souvent sans la résection : l'expectalion ou les opérations économi([ues suffiront. Voici, au contraire, un client d'hôpital, condamné pendant deux ou trois ans au lit, dans l'atmosphère viciée des salles, au voisinage de tuberculeux; voici un pauvre, mal nourri, mal logé, peu soigné. Attendre de lui la lente éliminalion des foyers caséeux ou des

782 ARTHRITES TUBERCULEUSES.

points nécrotiques est l'exposera d'interminables suppurations, à l'altéralion amyloïde des viscères, aux poussées méningitiques ou pulmonaires. On est autorisé, pour lui, à abréger les délais de l'expectation, à exciser plus précocement et plus largement les os malades. Holmes, dans son discours du Congrès de Cambridge, signale à peine une douzaine de résections de la hanche dans la clientèle civile, contre des centaines pratiquées dans les hôpitaux.

II. Leurs indications spéciales suivant le rôle physiologique de la jointure. — La notion du siège est ici de valeur prépondérante. « L'importance de l'articulation, dit OUier, son étendue, les dispositions de ses surfaces, son rôle physiologique, sont des conditions qui font varier considérablement la valeur des opérations conservatrices qu'on peut avoir à y pratiquer. Au point de vue du choix à faire entre les résections typiques et les opérations plus économiques, il faut diviser les résections en deux catégories : celles cj[ui doivent donner un meilleur résultat orthopédique et fonctionnel que l'ankylose dans la position la plus favorable, et celles qui ne peuvent donner c[u'un résultat inférieur. » Le membre réséqué seral-il plus utile que le membre arrivé à l'ankylose par l'expectation ou les opérations restreintes? Cette question pèse du plus grand poids dans la décision chirurgicale.

En formule générale, on peut dire qu'au membre supérieur la résection donne un résultat fonctionnel plus avantageux ; au membre inférieur, au contraire, une ankylose en bonne position, obtenue plus simplement par l'expectation ou les interventions économiques, est d'ordinaire préférable. Mais cette loi est « valable pour les adultes seulement » ; et, chez les jeunes, les résections de l'épaule, du coude et du poignet doivent être remplacées par des opérations plus économiques, parce que le retranchement ultra- ,épiphysaire des extrémités osseuses est suivi d'un arrêt de développement qui compromet gravement le résultat orthopédique et fonctionnel. A l'épaule, et jusqu'à l'âge de dix ans, on respectera le cartilage conjugal de la tête humérale, et l'abrasion, l'évidement, permettront de le ménager. Au coude, au poignet, les ostéoarthrites de la première enfance réclament les mêmes épargnes : grâce aux propriétés réparatrices du tissu osseux à cette période, l'ignipuncture profonde, l'immobilisation, les abrasions superficielles peuvent laisser des articles mobiles et utiles.

Chez l'adulte, au contraire, les opérations économiques ne peuvent être acceptées à l'épaule, au coude, au poignet, que pour des sujets encore jeunes et pour des lésions superficielles, limitées et accessibles. Sans doute, si l'on se borne à exciser quelques amas fongueux, à curer un foyer caséeux para-articulaii-e, à abraser une synoviale superficiellement malade, à évider une de ces articulations cloisonnées dans lesquelles la lésion est isolée du reste de la séreuse, on aura fait peut-être une bonne opération suivie d'une cicatrisation rapide et d'un résultat fonctionnel excellent. Mais, dans ces cas légers, on eiU aussi bien réussi par de plus simples moyens, par l'expectation pure aidée de l'immobilisation articulaire et des pointes de feu. Dès que les têtes articulaires sont entamées,

RÉSKCTIO.NS TYPIQUES KT A IVI'UJUKS. 783

l;i i^iicrisoii, si on I'oIjUciiI, ne jujun-u lUro jilteiiilo qii'uprt^s urikylose. Encore l'.iiiilra-l-il souvent des arim'ies pour qu'elle soit complète.

Au nienilirc iniérieur, les conditions sont diiïerentes : pour la lianchc et le ^enou surtout, l'aiikylose a[)rès la résection est le mieux qui puisse arriver à un malade. « IjM mol)ilit(', dil Ollier, n'est (|u'un accident, ou pour mieux dire un insuccès. » Un memlirc inférieur a surtout besoin de solidité : l'ankylose osseuse ou simplement libreuse robuste est un excellent résultat, dont le rés(''([ué et l'opi'ratcMir doivent se tenir satisfaits, d'autant qu'une mobilité compensatrice s'établit et se développe dans les jointures. Reconstituer une jointure sur le type physiologique de l'ancien article est un but opéi-atoire exceptionnellement atteint à la hanche et au genou. Les exemples s'en comptent : le malade de Sayre (1), n" i2:2 de sa série, Roussel!, qui avait été réséqué au-dessous des trochanters, pouvait lléchir la cuisse au delà de l'angle droit, courir et danser aussi bien que tout enfant de son âge; il a gagné un prix de patinage cinq ans après son opération. Les tableaux de Lyon, d'Ashurst, de Good, les communications de Hueter et de Schcde mentionnent des résultats remar(|uables de résection coxo-fémorale. Mais, il faut bien l'avouer, ces exceptions, proclamées dans les congrès, n'infirment point la règle. « Depuis que je vois grandir et vieillir mes opérés, dit Ollier, je n'hésite pas à reconnaître que les malades qui ont le fémur soudé au bassin après la résection et qui ont besoin de gagner leur vie par un travail pénible ont un membre plus utile que ceux dont la hanche a recouvré ses mouvements. » Sur 1-4 opérés qu'Ollier (2) a pu retrouver et qui sont réséqués depuis plus de trois ans, deux ont guéri avec mobilité articulaire, les autres avec ankylose, et la comparaison de ces divers cas lui a permis d'établir la supériorité de l'ankylose sur la néarthrose. Un malade guéri avec une hanche ankylosée, en abduction et flexion légère, a sans doute plus de difficultés à s'asseoir ; mais il pourra devenir un bon marcheur, faire sans canne et sans béquille 10, 20 et 30 kilomètres; il pourra exercer la plupart des professions manuelles. Le réséqué auquel on aura ménagé une pseudarthrose coxo-fémorale pourra s'asseoir plus commodément, mais boitera d'autant plus que son articulation sera moins fixée ; il sera vite fatigué et très gêné par l'adduction progressive du membre.

Au genou, il n'y a guère que quelques élèves de Langenbeck qui aient • été séduits par l'obtention d'une néarthrose : le résultat désiré et préparé par la presque totalité des chirurgiens est l'ankylose rectiligne, et dans ce but on conserve autour des extrémités résé(^uées le plus de tissus ossitiables, on ménage le plus possible capsules, ligaments et périoste, on apporte toute l'attention au sciage correct des têtes, à la suture des coupes. — C'est encore la solidité en bonne attitude que le chirurgien poursuit dans les résections du pied. Aussi bien, par une opération précoce parfaite, strictement respectueuse des muscles et de la gaine

(1) Sayue, Orlhopcchc Surgerij and Diseaties of t/ie Joints.

(2) Ollier, Des résultats éloignés de la résection de la hanche. Acadcmie de médecine, li mai 1889.

784 AKÏURITES TUBERCULEUSES.

capsulo-périostée, par une surveillance rigoureuse de la régénération articulaire, pût-on conserver à la néarthrose de résection sa mobilité presque normale, que le chirurgien n'en voudrait pas : il craindrait que la maladresse de la jeune articulation, sa moindre résistance, sa constitution aux dépens d'anciens tissus malades, sa musculature atrophiée, ne dussent l'exposer, sur un membre qui fatigue et subit la pesée du corps, à des traumatismes et à de nouvelles localisations bacillaires. L'ankylose, qui soude les deux segments osseux en une masse ossifiée compacte, est la meilleure façon de prévenir la récidive.

Seconde considération : Au membre supérieur, le raccourcissement consécutif aux résections nous importe moins : avec une néarthrose solide et mobile, la fonction souffrira peu, la forme seule sera compromise. Mais, au membre inférieur, il n'en est plus de même : ici, la fonction nécessite l'égal et symétrique support du corps. Sans doute un faible raccourcissement sera corrigé par des artifices de chaussure, par une surélévation du talon, par une inclination pelvienne ou par une courbure vertébrale de compensation. Mais, si le raccourcissement excède quelques centimètres, ce ne sont ni les subterfuges orthopédiques ni les inclinaisons compensatrices qui empêcheront la claudication ou l'impotence fonctionnelle.

Ici, il faut distinguer. S'agit-il d'un adulte ayant achevé tout son développement squelettique, le raccourcissement sera à peu près mesuré par le déficit osseux qui correspond aux morceaux excisés : si donc les tranches osseuses réséquées ne sont point trop épaisses, le résultat fonctionnel pourra être satisfaisant et l'opération légitime. Pourtant, à la hanche, il faut compter avec les déplacements, l'ascension secondaire du fémur réséqué; le poids du corps et la marche tendent à faire descendre le bassin et remonter le fémur ; si des trousseaux fibreux robustes ne font pas un solide trait d'union ilio-fémoral, on verra des malades, dont le membre réséqué était d'abord égal à l'autre, présenter, un an ou deux après, une ascension fémorale progressive qui peut aller jusqu'à quelques centimètres. — S'agit-il d'un jeune, d'un adolescent en pleine croissance, le raccourcissement n'est pas mesuré seulement par le tronçon excisé; si la résection intéresse ou supprime le cartilage de conjugaison, toute sa part de croissance se retranche en môme temps. A vingt ans de distance, et après avoir passé par l'enthousiaste période des Frûhrescclion, les chirurgiens étrangers ont accepté la loi d'accroissement formulée par Ollier dèslSGl.

Le degré de ce raccourcissement varie d'ailleurs suivant la fertilité du cartilage juxta-épiphysaire. L'accroissement du fémur par son extrémité supérieure représente tout au plus la moitié de l'allongement dû au cartilage conjugal inférieur: aussi la résection coxo-fémorale, chez les jeunes, est légitime si elle est indiquée. Au genou, au contraire, la résection typique, ultra-épiphysairc, c'est-à-dire passant au delà du cartilage conjugal, est en principe condamnée, parce qu'elle supprime les deux épiphyses fertiles.

CnVALflIK : THAITKMriNT OI'KIUTOlUi; . 783

3 ' Des indications opératoires particulières à chaque articulation. —

s? 1"'. Hanciik. — Une (M)xalgie guérie sans iM-seclitjn, par anky'oso, on l)i)nn(! [lùsiliuti, laisse; toujours un uionilirc jjlus long, (ilns solide, uiiiMix utile ({u'une n''sei:tion: c'est ihjne une raison [)our iusislin- sur le traitement conservateur, surtont cIh;/. reniant.

Au Congrès annuel des eliii-urgieus allemands, en 1HÎ>4, Biuns, tablant sur un total de trois cent vingt et un cas de e(jxalgic ainsi ti'aités, u montré que la guérison avait été obtenue, après quatre ans en moyenne, dans une proportion de 77 p. 100 pour les non-sup[)Uianls, de i'2 p. 100 pour les su[)purés.

Un grand nombre de malades guéris est capable de marches prolongées ; le raccoureissement vrai n'atteint guère que 3 centimètres, mais le raccourcissement total s'élève à 7 cc'ntimètres, quelquefois à 10 ou \'2. Ces conclusions ont été adoptées par la majoriti!; des chirurgiens présents, par Schede, Helferich, Gussenbauer.

Vincent (1) a soigné, à la Charité, en l'espace de dix années, 235 coxalgies : sur ce nombre, 181 ont été traitées par les méthodes conservatrices pures ou combinées avec l'arthrotomic et le drainage.

I. Arthrotomie et drainage. — La suppuration, nous l'avons vu, ne saurait constituer une indication suffisante à la résection typique. Première hypothèse: coxalgie suppurée mais non ouverte. Les abcès, en voie de progrès, seront largement ouverts et curettes. Les abcès cruraux el fessiers sont faciles à atteindre; par les incisions évacuatrices pratiquées, le doigt explorera les lésions : il peut conduire soit sur une portion osseuse extra-articulaire malade, soit dans l'article même ; si les foyers osseux sont extra-articulaires, il faut y pénétrer avec la curette et la gouge et les racler ; dans l'hypothèse de lésions intra-articulaires, l'abrasion des fongosités, le grattage de la tète fémorale et du cotyle^ mous et friables, peuvent être tentés comme interventions économiques ;

■ mais le plus souvent, on préférera décapiter le fémur, pour plus de commodité et d'efficacité. Les abcès en bissac de la fosse iliaque et de la cuisse seront ouverts dans la région fémorale: on raclera avec précaution le diverticule Iliaque et on y placera un drain. Les collections iliaques en relation avec une lésion du fond du cotyle seront incisées, soit par le périnée, soit par la fosse iliaque interne, suivant leur mode de progression et de présentation. Avec une antisepsie rigoureuse, un drainage bien fait, on peut voir surtout chez un enfant bien immobilisé et placé en de bonnes conditions hygiéniques, des coxalgies suppurées ouvertes, avec petites fistules, persister pendant de longs mois, sans fièvre, sans retentissement sur l'état général. le pus se réduire progressivement et les fistules se sécher.

II. Indications de la résection. — Autre indication est fournie par les supi)urations accompagnées d'hyperthermie élevée et tenace ; Calot a raison de le dire: la fièvre, voilà l'ennemi dans la coxalgie fistuleuse.

[\) Vincent, Contribution clinique à lôtude de la résection pathologique de Irt hanche, Inslilut internalional de hioqrapine médicale. Paris, 18i),'j.

FoRGUE ET Reclus. ôO

ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Quand elle ne cède point aux drainages multiples, aux lavages antiseptiques, au repos parfait; quand elle témoigne d'une incomj)lète évacuation des clapiers profonds et d'une infection mixte de la jointure, quand elle coïncide avec un dépérissement rapide du sujet, il ne faut point hésiter à réséquer le tête fémorale, moins encore pour supprimer tous les foyers osseux — car il est des lésions cotyloïdiennes peu accessibles et des foyers fémoraux distants — que pour « déboucher » le creux articulaire, assurer le drainage, curetter les décollements fongueux. Et cette indication opératoire sera d'autant plus précocement saisie qu'il s'agira d'un malade d'hôpital ou de clientèle pauvre, placé en de défavorables conditions hygiéniques pour c^--,, /#/c/^I^^^r^ supporter, contre le pus, une lutte pro-

longée.

III. Résultats de la résection. — Chez l'enfant, la résection de la hanche, qui ne supprime que la seule épiphyse, peu fertile, du fémur est dans bien des cas une excellente opération . Toutefois , comme de trois ans jusqu'à la fin de la croissance, ce cartilage fournit de 7 à 8 centimètres d'os, c'est ce déficit qu'il faut attendre d'une résection pratiquée vers l'âge de trois ans; encore ajouterat-on de 2 à 6 centimètres pour l'atrophie générale du membre par lésions d'inactivité. Telle est, en effet, la différence signalée en quelques observations où les jeunes réséqués ont été suivis jusqu'à la fin de la croissance : 3 pouces, 3 pouces et demi, 2 pouces chez les trois opérés de Holmes (1) ; 45 millimètres chez un réséqué d'OUier revu trois ans et neuf mois après l'opération. Si des faits contradictoires ont été produits, si Sayre a signalé deux opérés n'ayant, après leur pleine croissance, que des raccourcissements insignifiants, un demi-pouce dans un cas, trois quarts de pouce dans l'autre, c'est qu'on n'a point fait la part du raccourcissement réel et du raccourcissement apparent, qu'on n'a point tenu compte de la déviation fémorale et de l'inclinaison pelvienne compensatrice. Mesurer la longueur fémorale du trochanter au condyle externe est s'exposer encore à une erreur. La résection de la tête et du col, comme l'a montré Ollier, arrête tout à fait l'accroissement du col fémoral, mais ne suspend pas celui du fémur par le cartilage sous-trochantérien. L'accroissement propre de cette apophyse continue à s'effectuer, et explique les mensurations paradoxales : du trochanter à la ligne fémoro-tibiale le fémur est normalement long; il n'en est pas moins raccourci comme tige de sustentation

Fig. ISi. — Coupe de l'exlrémilé supérieure du fiîtnui- chez un enfant de quatre ans (Ollier).

(1) lloL.MES, Médical Timea and Gazelle, 18is7, p. 483.

COXALilIE : TRAITKMKNT Ol'KRATOIHK.

„JC=^^.,

pclvieniH; : If bassin, rclii; à la base du col par des Lroussoaiix lihroux, par un vciital^lc « oui li^MiueiiLcux », tend ;i s'abaisser du [dus en plus, |Mii(laiil i[uc le Irocluuilei- t'ait su progressive ascension vers la crête ilia(|U('.

Ou objecle: <* Ou'iiu[)0ile ([ue les deux uu^uil)i-es soient inégaux, si, dans la station et la uiaiehe, le réséqué arrive à toucher terre de ses deux piaules ? » Cela est juste : abaissement du bassin du côté (i[>posé, relèvement pelvien du côté sain, courbure rachidienne compensatrice, voilà par quels moyens s'établit la compensation, d'autant plus aisée (pie le lemur est soudé au bassin en position d'abduction, et suffisante pour " mas(iuei' » un raccourcissement maximum de ») à 8 centimètres. — On dit encore, et avec raison : « Une coxalgie non résé- ([uée, dei)uis longtemps suppurante, peut, [»ar la destruction du cartilage fémoral, par son ossilication précoce, par les troubles évolutifs qu'elle y provoque, par l'usure du col et du bourrelet cotyloïdien, aboutir en dernière analyse aux mômes dégâts que la scie ou le ciseau du chirurgien : qu'on ait ou non réséqué, le raccourcissement est le même. En pareil cas, Bœckel et Ollier ont vu des fémurs raccourcis de G à 8 centimètres. >' L'objection est valable. Et c'est [)Ourquoi, lorsqu'une résection coxo-fémorale est clairement indiquée, lorsque la suppuration s'éternise et compromet l'état général, on n'hésite pas à réséquer un jeune enfant. Par contre, il faut conclure, de l'arrêt de croissance fémorale après résection, que, si la vie n'est pas en danger,

si la coxalgie est à marche lente, on ne doit point se presser de réséquer : l'expectation méthodique, l'immobilisation et l'évacuation des abcès suffiront dans la majorité des cas ; on y aura gagné de s'être abstenu d'une résection hâtive, qui aurait sacrifié plus tôt le cartilage conjugal, par conséquent exposé à un raccourcissement plus accentué.

L'ankylose est le résultat cherché après la résection : elle doit s'obtenir en position d'extension, avec 25 à 30° d'abduction, ce qui nécessite un temps prolongé d'extension continue, avec l'appareil de Hennequin. Pendant longtemps, les réséqués sont exposés, comme Ollier y a insisté, à des déviations secondaires et surtout à l'adduction : tant qu'il n'est pas fixé par une synostose ferme, le fémur tend à remonter sur la fosse iliaque, et cette déviation se fait parfois avec une telle rapidité « qu'on peut

FifT. 18n. — Goutli6re avec lianclics mobiles.

AUTURITES TUBERCULEUSES.

perdre en (luelques semaines, en quelques jours, tout le fruit du travail antérieur ». C'est durant des mois, durant des années qu'il faut, par l'usage des béquilles et des appareils à tuteurs pendant le jour, par les tractions pendant la nuit, maintenir ou ramener le membre dans l'abduction. La flexion tend à se produire et à s'aggraver : on aura aussi à la combattre ou à la limiter.

OUier a exactement analysé le degré d'utilité du membre après la résection de la hanche. « La difficulté de s'asseoir et d'exécuter les divers

actes qui exigent la position assise ou accroupie est bien moindre chez les sujets réséqués dans l'enfance et l'adolescence qu'on ne se le figurerait d'après la gêne qu'occasionne une ankylose récente survenue dans l'âge adulte. Il y a d'abord la mobilité supplémentaire des genoux, de la colonne vertébrale et des articulations du bassin, qui permet déjà au malade de s'asseoir sur un siège élevé ; mais il y a surtout à tenir compte du degré de flexion du fémur sur le bassin. La soudure coxo-fémorale en flexion apparente de 25 à 30° amène un raccourcissement considérable du membre qui ne peut toucher le sol que par la pointe du pied ; mais elle permet au sujet de s'asseoir sans prendre une attitude forcée et disgracieuse. Grâce à la disparition del'ensellure, le fémur peut se placer en flexion apparente à angle droit sur l'axe du corps. Des sujets opérés de la résection de la hanche, ou naturellement ankylosés dès l'enfance à la suite d'une coxalgie, arrivent à s'asseoir commodément avec une flexion moindre. Dès que l'angle apparent de flexion, ajouté à l'angle de flexion du bassin en arrière ou à l'ensellure, se rapproche de l'angle droit, la station assise s'opère commodément. »

§ 2. Genou. — 1. Indications des opérations économiques. — Au genou, en raison de la fécondité des cartilages épiphysaires, la résection typique ultra-épiphysairc ne doit être pratiquée qu'à titre d'exception sur un malade au-dessous de dix à douze ans. Konig et Volkmann ont enfin consacré, outre-Rhin, ce principe conservateur. Et non sans débal, car il ;i l'iillii, pour rabandon des « Friihresection " du genou,-

Fig. i8(i. — Aiipaioil luleur dcsLiiK'' ù le niemljic et à muiiiluiiir l'aliducUon murclie.

allonp tians

TLiticitci'i.osK Dr (•.i:n(jc ; thaitkmk.nï mi-khatoihe.

l'examen ultérieur des jeunes réséqués. Le inaludc île Petersen (1), opéré le 20 lévrier 1SH0 et iiiorl le 22 décembre ISHri, avait, mal^^ré « une eroissanc(! vieariaiilc Ac l'épipliyse lernorale su[)('Tieur<! >*, un raeccnireissemeiitde 12"",:'). llolla (2) a réuni <l;iiis le l.ildcui suivant les observations de raecourcisseuM'nt ai)r("'S rés(!eti(in du g(;non :

NOMS DKS AITEUKS.

KVPI'EI.IIEI.

KAI'l'ia.KII.

iiosi:.

Ctm.

II». NES, KAPI-KLEU.

s.Mrrii, iiosK,