JONES

1 A;,'!' .iiuiuel le raccouicissctueiit a été constaté

Dp^Té du niccourrisseiiient

12 ans

tllni.

Ctm.

Clin.

12 1/2,20,21 1/4 Chu.

NOMS ORS ACTRCRS.

KEITII, PEMBERTON,

nitvK.

IPSEN.

imYK, IPSEN.

BftVK, Vnr.KMANN.

Ai,'c auquel le raccourcissement a été constaté

Degré du raccourciss(Miicnt

G ans

17 1 2,22 1/2, 17 Clni^

Ctm.

15, S Ctm.

10, 10 "^tm^"^

Un raccourcissement pouvant atteindre de 20 à 25 centimètres, comme dans le cas de Kappeler cit('' par Caumont (3), n'est-ce point une décisive raison de respecter les genoux: d'enfants ? lloda est le seul que ces exemples n'aient point convaincu : « Ce raccourcissement ne serait pas attribuable à la résection, mais à l'affection tuberculeuse elle-même ». Il a vu, dit-il, un genou ti-aité par la conservation, ayant abouti à un raccourcissement (lu membre de 18 centimètres. Il groupe en tableau des faits de Caumont montrant des membres raccourcis de J centimètre à 13 cent, et demi a[)rrs tliérapeutique conservatrice; mais il oublie de remarquer que, dans les cas de forts raccourcissements, — 7 centimètres, 13 centimètres, \'.] cent, et demi, — il s'agit de membres ankylosés en flexion. La résection épiphysaire chez l'enfant peut provoquer un autre trouble de croissance : si le cartilage conjugal est inégalement enlevé, si, par exemple, on en laisse une plus grande épaisseur en avant, ce point ostéogène se développe et va pousser le tibia en flexion progressive : Hoff"a lui-même en rapporte o\ exemples. Voilà des raisons suffisantes pour insister, chez l'enfant, sur les opérations économiques qui respectent le cartilage conjugal et limitent au strict nécessaire les ablations osseuses.

(1 Peteuse.n, Zur b'rage der KnicgulonUrcsection bel Kindern. Arch. fiiv klin. C/iir., XXX IV, p. 445.

(2) tloi-i v, Die Kniegelenkresection bei Kindern. Arch. fur l;lin .Chir., XXXII, p. 789.

(:î) Caumont, Ueber Behandlung clironischer Gelenkent'/ïiudungen./>eM/sc/<e Zpj/sc/irjy^ fiir Cliir., Bd. XX, p. 250,

790 ARTHRITES TUBERCULEUSES.

II. Arthrectomie synoviale et osseuse. — L'arthrectomie synoviale, combinée aux évidements osseux, s'il existe des lésions du squelette bien limitées, est, chez l'enfant, une intervention très recommandable ; chez l'adulte ayant dépassé la trentaine, elle doit céder le pas à la résection typique. L'enfant, l'adolescent montrent plus souvent qu'on ne le croit en Franco des tuberculoses exclusivement synoviales ou s'accompagnant de lésions osseuses très réduites. Sur 69 cas, Ollier en compte 21 pour lesquels l'origine synoviale ■ paraissait la plus probable ; sur 118 pièces, Konig a noté 69 fois des lésions osseuses primitives, 33 fois une forme primitivement synoviale ; sur les 20 arthrectomies pratiquées chez l'enfant par Albertin, la localisation du processus sur la synoviale s'est montrée dans la moitié des cas. Nous-même avons fait cinq arthrectomies purement synoviales chez des jeunes sujets et fait observer aux assistants l'intégrité apparente du squelette : nous disons apparente ; car, quel que soit le poli des cartilages, la régularité des surfaces il peut exister, au scindes épiphyses, des foyers intraosseux ; et c'est pourquoi la synovectomie doit être le plus souvent combinée à la décortication exploratrice des cartilages diarthrodiaux ou à l'ablation systématique de deux minces tranches osseuses sur le tibia et le fémur, en deçà du cartilage de conjugaison.

Une bonne incision est l'incision en H de Moreau à courts jambages inférieurs. On peut faire, comme l'observe Albertin (1), remonter les incisions verticales aussi haut que le nécessite la profondeur du cul-de-sac soustricipital ; en outre, les ligaments latéraux de l'articulation sont en partie respectés, ces incisions verticales étant situées à leur partie antérieure. Chez l'enfant, il nous est arrivé plusieurs fois d'ouvrir le genou, par une longue incision le long du flanc interne de la rotule assez prolongée par en haut et en bas pour permettre la luxation de la rotule, en dehors et pour permettre, la jambe étant portée en flexion et les ligaments croisés sacrifiés, la toilette complète de l'article.

Albertin a bien décrit le manuel de l'extirpation totale de la synoviale. «On peut, nous dit-il, diviser ce temps opératoire en trois moments: 1° ablation de la partie antérieure de la synoviale ; 2° désinsertion et excision des ligaments croisés et des disques semi-lunaires ; S° ablation de la portion poplitée de la synoviale, et des culs-de-sac rétro-condyliens. Le volet fibromusculaire antérieur est soulevé et tendu à l'aide de la pince de Bouilly maintenue par un aide. Avec le bistouri et une pince à dents de rat, à partir de l'extrémité rotulienne du ligament rotulien, on enlève successivement par une dissection établissant une sorte de clivage, la synoviale périrotulienne, la totalité du cul-de-sac sous-tricipital qu'on décollera avec le doigt sous le triceps jusqu'à ce qu'on ait dépassé sa partie supérieure ; à ce niveau, d'un coup do bistouri transversal on libérera cette portion culminante du cul-de-sac en sectionnant le tissu cellulo-adipeux

(l'p Albertin, Du liaitciiicnl de La liil)orculosc du genou |iar les méthodes sanginntes et [ilus particulièreuieiit |iiir l'arthrcclomie. Àvc/iives jirovinduks de chirurgie, mai et juin Ib'JÔ.

Tl BKIICCLOSE Kl' lillNol' : THAITEMENT OI'ÉRATOIHK. T'.ll

qui lo (loublo liabiliiL'lleiTKMit, en inèine temps que le muscle tenseur de la synoviale. Un (lissé([nera iilurs de haut en bas, et en rasant l'os, la portion tle la synoviale correspondant à la partie antérieure de l'extrémité infél'iimre du fémur. !\ous atlaclions une assez grande importance à l'ablation de c(î lissu cellulo-adiijoux ([ui est le plus souvent inlillré ou œdématié, cl qui paraît éti'e un milieu tout préparé i)oiir la l'écidive. 11 est préférable de meltri! en contact, île coller sur la partie ant(';rieure du fémur la fac(! profonde du triceps que de laisser du tissu cellulo-adipeux interposé. Avec le (Iclache-tendons, on désinsére la partie supérieure des ligaments croisés en ruginant la totalité de l'excavation inlercondylienne. A ce moment, on llecbit la jambe sur la cuisse mise à angb; droit sur le bassin et l'article se trouve largement ouvert. On aborde alors les portions latérales de la synoviale ; des pinces à forcipressure munies de dents de rai écartent la portion postéro-latérale du plan aponévroliipic.

Avec le bistouri, on clive la synoviale fongueuse que l'on détache au ras du plan fibreux et l'on poursuit cette dissection jusqu'au point de l't'llcxion de la séreuse articulaire sur les parties latérales des condyles. On reprend alors l'ablation des ligaments croisés dont les insertions supérieures ont été détachées. On les saisit solidement avec une grosse pince à griiïes, maniée de la main gauche et, à l'aide de gros ciseaux courbes sur le plat, on détache les ligaments croisés, les insertions périphériques antérieures des disques semi-lunaires et enfin leur bord postérieur. Cette dernière manœuvre facilite déjà l'abord de la face poplitée de l'articulation. Il peut arriver qu'à ce moment on soit gêné par le peu de distance ([ui sépare les extrémités articulaires, leur rapprochement étant maintenu [lar la présence des ligaments latéraux. Nous désinsérons alors, si besoin est, la partie supéro-antéricure des ligaments latéraux par une incision verticale faite avec le couteau ostéotome d'Ollier en plein périoste, ou même sous le périoste, de façon à laisser le lambeau ligamento-périoslique adhérent par sa partie postérieure. Il reste maintenant à faire l'ablation de la partie poplitée de la synoviale.

Il faut examiner deux choses : 1° la profondeur des culs-de-sac rétrocondyliens derrière le fémur en haut, en arrière du liljia en ])as; 2" la présence ou l'absence de diverticules fongueux, de fusées purulentes si fréquemment observi'-es, au voisinage du creux poplité, du côté de la cuisse ou du mollet. La pression exercée sur ces dilTérentes régions fei'a sourdre du pus ou des produits caséeux sur la face poplitée di; l'articulation. Pour faire la toilette de cette dernière région, on utilisera soit les ciseaux courbes, soit la curette tranchante en poursuivant lexlirpation dos culs-de-sac et des replis de la synoviale jusqu'à ce que l'on ait sous r(eil un plan fibreux brillant, représentant la portion postérieure de la de la capsule articulaire dépourvue de synoviale, renforcée en certains points par les ligaments postérieurs de l'articulation. Au centre de celte région, on s'apercevra de la présence de la surface de section de petits vaisseaux dont il n'y a pas lieu d'ailleurs de s'inquiéter; ce sont les articulaires postérieures, artères et veines, dont l'hémostase sera assurée

ARTHRITES TUBERCULEUSES.

par la thermocaiitérisation que l'on pratiquera en dernier lieu. J^a blessure des vaisseaux poplités nous paraît sûrement devoir être évitée tant que l'œil et le doigt, donnant la sensation d'un plan fibreux brillant et résistant, assureront au chirurgien la certitude de ne pas être dans le tissu cellulaire rélro-capsulaire. »

Avec le couteau ostéotome d'Ollier ou la curette, nous dit Albertin, on pèle, comme on ferait d'une pomme, la portion articulaire des condyles et le plateau tibial ; on enlève ainsi des pelures cartilagineuses jusqu'à ce que l'on mette à nu, sur la surface avivée, des points osseux ou des îlots

Fig. 187. — Extrémité iufL'rieui'e du fémur cliez un sujet de cinq ans (Olliep).

vasculaires correspondants à des points ossifiés sous-jacents. Après cet avivement par cliondrectomie, on thermocautérise la surface osseuse, ou lave par une large irrigation ; le plus souvent, on peut supprimer le drainage ; on suture le plan fibro-musculaire au catgut, la peau au fil métallique ; le membre est placé dans un plâtré.

Le suintement séreux ou séro-sanguinolent nécessite un premier pansement vers la fin de la première semaine ; on ne le renouvelle que quinze, vingt ou trente jours après, si les suites sont aseptiques ; dans le cours ou vers la fin du deuxième mois, l'ankylose, nous dit Albertin, est déjà solide; mais nous partageons ses réserves et ne permettons aux opérés que dos essais progressifs et prudents de marche, avec béquilles et en soutenant l'article par un silicate pendant des délais d'autant plus longs que des lésions osseuses ont nécessité des évidements. En vérité, ces petits opérés devraient porter, pendant tout le temps de leur croissance, un appareil de cuir moub' à tuteurs. Il faut craindre le réveil du processus tuberculeux, et surtout cette flexion progressive de la jointure

T'JBERCULOSK IM' (JKNOU

Tlt.MTEMKNT Ol'EKATOIHK.

arllircctoiiiisi'e ([iii sV'\|)li([iic l)iiui par lu coMlracliirc des IhJchisseurs et la nioiiulre pression subie ])ar la i)ailie antérieure; des (;artila{^es conjugaux, ([uand le memln'e est légèrement lléelii.

La statistique de Konig porte sur 150 artlireetomics du genou, li clir/, les iidultes, l:2Selie/. lesenfanls. lia pu (diteniides nouvelles de !.']:{ opi-iés: lUG ont corn[)lètenient guéri ; 78 avec un nieniluc droit ou à peine lléclii; 2-4 avec un membre fléchi,!) avec un genou en flexion très forte. Ces chiffres ti'inoignent de la fréquence de cette d(''viation secondaire, et de riin[»orlaiut' des soins de convalescence ([ui peuvent la prévenir (1).

111. Résection intraépiphysaire. — Quand nous nous trouvons en face de formes graves, chex. reniant, au-dessus de huit ans, nous n'hésil(jns poiid à préférer à l'arllireetomie la résection intraépipliysaire minirna. Notre technique s'inspire de celle de Félizet. Le genou étant ouvert, fortement fléchi, après section des ligaments croisés, nous scions les surfaces osseuses, en nous servant d'un des os comme billot pour couper l'autre, en ayant soin de n'enlever sur la saillie condylienne du fémur et le plateau tibial que juste la quantité voulue pour mettre à nu l'épiphyse. Puis, avec la curette ou la gouge de Legouestnous évidons l'épiphyse, jusqu'au cartilage conjugal : elle est ainsi creusée en une cupule, « en un sabot de cheval », suivant la comparaison de Félizet. Si ce cartilage est malade il est loisible de pénétrer à travers pour aller curelter le bulbe. L'abrasion du cul-de-sac sous-tricipital, le grattage du ligament postérieur complètent cette toilette; d'un coup rapide de chalumeau, nous flambeons les surfaces osseuses, mettons un drain dans la tabatière formée par l'évidementdes épiphyses, suturons les tranches osseuses au catgut et fixons dans un plâtré. Harou (2) a pu retrouver des petits malades de Felizet opérés depuis trois et quatre ans : chez quelques uns, opérés vers la neuvième année etankylosés en rectitude, le raccourcissement était peu considérable, de deux à trois centimètres, permettant, grâce à l'inclinaison pelvienne, une marche facile, sans chaussure spéciale, sans talonnière; chez les plus jeunes, réséqués vers quatre ans, le raccourcissement s'élève à cinq ou six centimètres et risque de s'accroître encore, aggravé d'ailleurs par la flexion secondaire (pumd on ne l'a point empêchée par le port constant d'un appareil à tuteurs. Il nous semble que la conclusion qui s'en déduit est de ne point faire la résection totale intraépiphysaire audessous de huit à neuf ans, et de préférer, jusqu'à cette limite d'Age, la

188. — Extrémité supi'-rieure du libia enfant de i|iiatre ans (Ollici-).

(1) Kô.NiG, Die s/jecielle Tuberculone der Knochen und Gelenke. — Dus Kniefjclenk. Berlin, 189G. — Die Artltrectomie, p. liU.

(•2) Haiiol', La résection du genou chez l'enfant. Thèse de Paris, 1804.

794 ARTHRITES TUBERCULEUSES.

svnoviectomie avec abrasions osseuses superficielles, raclage des lambeaux cartilagineux soulevés par les fongosités sous-chondrales, cautérisation osseuse profonde, évideraent des foyers nécrotiques ou caséeux sur les condyles ou le tibia.

IV. Résection typique. — Mais, chez l'adulte, les opérations économiques sont plus graves que les résections typiques : lorsqu'on est forcé, nous dit Ollier, d'évider plusieurs foyers tuberculeux et de creuser ainsi des cavités irrégulières, il en résulte des surfaces accidentées, impropres à s'adapter, de très lente réparation, propices aux rétentions septiques ou à la récidive de la tuberculose. Nous avons dû amputer de la cuisse plusieurs adultes, dont le genou tuberculeux avait été traité avec cette économie. Certes, on peut voir, chez l'adulte, en de bonnes conditions hygiéniques, des formes lentes synoviales, ou osseuses superficielles, aboutir, après longue immobilisation, à la guérison ; mais cette terminaison n'est point à espérer des lésions nécrotiques et caséeuses qui peuvent apparaître de bonne heure et légitimer une intervention hâtive. La présence de points osseux douloureux à la pression, de régions fluctuantes sur la synoviale, la persistance des douleurs nocturnes et diurnes malgré l'immobilité, sont des indications de ne point compter plus longtemps sur la thérapeutique conservatrice.

A plus forte raison ne faut-il point hésiter chez les malades qui présentent des fistules arthriûuentes, à la sécrétion intarissable, chez ceux qui ont une fièvre vespérale tenace : mieux vaut proposer de bonne heure la résection que d'imposer plus tard l'amputation. Nous sommes, avec Championnière, avec Ollier, avec Bœckel, des fervents partisans de la résection du genou : « Par cette opération, comme le dit Ollier, un homme est rendu complètement à la vie sociale, et à même de faire face aux besoins de son existence par le travail le plus pénible, lorsque ce travail ne nécessite pas la flexion du genou ; un amputé de la cuisse ne peut mener que l'existence d'un pensionné, remplir des emplois sédentaires ou des fonctions de bureau. » Avec l'asepsie et l'iodoforme, un réséqué du genou peut, sous un seul pansement, en quarante ou cinquante jours, voir sa plaie cicatrisée et son membre solide, sa guérison complète en trois ou quatre mois : voilà de quoi nous inciter, surtout chez le malade misérable, aux opérations hâtives, au retranchement précoce des tissus voués à la suppuration et à la nécrose.

Après la résection du genou, un raccourcissement qui ne dépasse pas quatre à six centimètres est facile à corriger par la chaussure; il est, surtout chez les sujets jeunes, compensé par l'accommodation du bassin et du tronc. A mesure que la synostose s'afl'ermit, les qualités fonctionnelles du membre réséqué s'améliorent : l'assouplissement et la mobilité supplémentaire du cou-de-pied et de la hanche interviennent et développent son jeu au point que certains réséqués courent, sautillent, enjambent deux marches. Après trois à quatre mois, la synostose est solide; mais, pour prévenirla déviation secondaire du membre en flexion, sur laquelle Gross vient encore d'appeler l'attention, il est bon de faire

TLHKHCILOSK UV l'U'.U : riiAITKMKNT OI'KIIAÏDIIIK. 795

porter, pondant un l('in[)s (l'aiilant plus (;onsid(jr;il)l(; (pic h; snjcl n'a point tini sa croissanco ou que la soudure tibiale est moins fernn;, un bandage ou un appareil dr cuir nioiili' à tuteurs.

?:;.'{. l*u;ii. \. Indications des interventions économiques. — Clic/. Irnl'ant, ri}:,iiipiiiicliii(' itroriindc lai-daiit les empâtements fongueux des eu Isde-sac arliculaiics et le tissu rarélii- de l'astragale, des malléoles, du caieaiiéum; les injec^tionsde cliloiaire de /.ine aux confins des gaines anléi-ieuros et rétro-malléolaircs; l'immobilité rigoureuse dans un plâtré ou un silicate : voilà des moyens qui, additionnés de temps, d'hygiène et de convenable mé'dication, font parfois merveille en déterminant la transformation fibreuse des fongosités, la cautérisation et l'évacuation aseptique des foyers osseux. Mais il y faut du temps; et ces chances de cure naturelle sont en raison inverse de l'âge : maintes tumeurs fongueuses de l'enfance guérissent ainsi avec un parfait rétablissement dos fonctions du pied ; chez l'adulte, surtout chez l'adulte mal nourri, misérable, il n'y faut point compter.

Bien (pie la forme synoviale pure soit ici assez fré(|uonte, — Il fois sur 03 cas observés par Ollier, — l'arthix'ctomie ne nous paraît point recommandable. Trois fois, déterminé par l'intégrité apparente du squelette, sa résistance normale à la pénétration du thermo, nous ikjus sommes contenté d'ébarber, à travers les deux incisions antémalléolaires de K(jnig,la synoviale; trois fois il lu^us a fallu en venir à l'astragalectomie ulti'-rieure. Sans doute, comme le dit K<3uig, on parvient ainsi à dissé(iuer ec à enlever le sac synovial qui s'étend sous les tendons extenseurs. Mais la difficulté réside dans l'ablation des fongosités postérieures de l'article ; et les incisions rétro-malléolaires que nous avons employées, suivant le conseil de Bruns ne permettent point un nettoyage radical. L'articulation tibio-tarsienne est trop serrée pour qu'on puisse, tant que l'astragale est en place, faire une opération clairvoyante et complète.

II. Astragalectomie. — Plus nous allons, plus nous estimons avec Ollier, avec Vogt, avec Kocher que, dès qu'il y a du pus et des amas de fongosités dans la synoviale tibio-tarsienne, il faut, même chez l'enfant, extirper l'astragale. Cela présente un double avantage : d'abord on supprime un os qui est souvent le siège primitif ou principal des lésions, — 21 fois sur 41 cas réunis par Ollier, — dont l'organisme se passe facilement, qui reste un danger à cause de son articulation complexe avec les os de la jambe, le calcanéum, le scaphoïde ; en second lieu, on déblaye la loge astragalienne, on en découvre les recoins propices aux récidives, on facilite l'antisepsie et le drainage, on peut agir avec clairvoyance, parle grattage, rignii)uncture, les évidements complémentaires, sur la mortaise péronéo-tibiale, sur le calcanéum, sur les os de l'avant-tarse. L'astragalectomie est donc un acte nécessaire, mais suffisant, dans les tuberculoses du cou-de-pied limitées à la jointure tibio-tarsienne et sous-astragalienne ; elle est le temps préliminaire des tarsectomics plus étendues, perlant soit sur l'arrière-tarse, soit sur l'avant-tarse.

Le siège bien localisé de la douleur et de la tuméfaction dans la région

796 AirruRiTEs tuberculeuses.

antéastragalienne, l'indolence et le contour normal des malléoles permettent de préjuger des lésions dominantes sur l'astragale. Quand les gaines rétro-malléolaires sont tuméfiées et que des amas de fongosités Hanquent de chaque côté le tendon d'Achille, quand l'empâtement s'étend au-dessous des malléoles, il est à craindre que le calcanéum — qui moins souvent que l'astragale est le foyer initial ou prépondérant — ne soit atteint : cela se constatera sur place après l'astragalectomie.

Le sacrifice de l'astragale sera d'autant mieux consenti que le pied supporte aisément sa perte. Il se fait un tassement vertical, la mortaise tibio-péronière s'abaissant sur le calcanéum qu'elle emboîte. Des surfaces osseuses voisines, le plus souvent grattées pour l'ablation des fongosités sous-chondrales, naît un tissu de granulation qui unit les parties adaptées. La valeur fonctionnelle et les qualités de forme du pied astragalectomisé dépendent des soins post-opératoires. Il faut combattre, par les plâtrés, par la traction élastique, les déformations secondaires. Telles sont : l'équinisme; la déviation en dedans de la pointe du pied consécutive au raccourcissement du bord interne ; le varus qui résulte, d'une part, de la plus grande saillie en bas de la malléole externe, et du pivotement que subit sur elle le calcanéum la rencontrant plus haut que la malléole externe, d'autre part du rapprochement du scaphoïde et du calcanéum. Les orteils ont une tendance à se rétracter en griffes, probablement par prépondérance des fléchisseurs : c'est à combattre par le massage, par l'extension progressive, par l'appui de la semelle plâtrée. Dans les premiers mois, le pied sera soutenu par une chaussure orthopédique à tuteurs.

Grâce à ces soins, un pied astragalectomisé garde -une forme presque normale. Sa plante se rétrécit un peu, ainsi qu'en témoigne la comparaison des empreintes plantaires ; son bord interne se raccourcit. La voûte plantaire s'exhausse de façon remarquable, et nos moulages confirment bien ce détail expliqué nettement par OUier : ce creusement plantaire se produit par le rapprochement du calcanéum et du tibia ; « la loge astragalienne est très étroite en arrière, l'astragale n'ayant pour ainsi dire pas de face postérieure et se trouvant réduit à un bord ; aussi, quand le calcanéum remonte contre le tibia, il touche d'abord le bord postérieur de la mortaise et son extrémité antérieure est obligée de remonter pour venir en contact avec le plateau tibial; il en résulte une obli(|uité du calcanéum en bas et en arrière et par cela même une élévation de la voTite plantaire au niveau de l'extrémité antérieure de l'os. » L'abaissement des malléoles qui, d'ailleurs, est peu important, de cinq à vingt millimètres, est aisément compensé par une petite talonnette intérieure. Les mouvements se rétablissent de façon remarquable et s'améliorent encore avec le temps, grâce aux mouvements compb'imentaires des jointures adjacentes : la flexion et l'extension arrivent souvent, nous dit Ollier, à acquérir les deux tiers de leur excursion iii)niial(!, mais la flexion reste en général plus limitée que l'extension.

ni. Opérations sur le calcanéum, — La ri'paration «les foyers d'évi-

TUnKRCULOSK DU l'IKIt : IHMTKMK.NT i )|'l-;itATOIIlK. T!)7

ticiiii'iil (lu ciilcaiifUiii, qui est ri'iilisalili! dur/, les (Til'aiils, su l'ail (1(! l'aroii i('iil(! cl iiisullisanU! chc/ les adultes : il y aurait avantage ;i on ()[)éi'('r le coinbleiuent par l'os décalcilié ou par un plombage aseptique. Quand, après une aslragalccininic, il lutiis l'aul alLa([uer un l'oyer d'étendu d'ostéite fongueuse sur le calcanéuni ou ces séquesti-es ([ui occupent la moitié jiosli'rieurc de l'os, nous |)rérérons, à l'évidemeiit central, substituer une seclinii liiii'i/.oiilalc de l'os, de façon à gai'dcr un épais jdateau calcanéen plantaire, formant talon d'appui et conservant au tendon d'Achille son insertion. I)(; même, ([uand, les b'-sions fongueuses ou nécrotiques dominant sur le calcauéum, ou a commencé l'intervention par Tcvlirpation de cet os, il faut ex[)lorer la face inférieure de l'astragale, curetter avec soin sa rainure, et, si sa consistance est suspecte, si des points fongueu.v le pénètrent, si les régions périmalléolaires et préastragaliennes sont empâtées, se déterminer imnK'diatement à l'astragalectomie compir^mentaire.

Sans doute, chez les sujets jeunes, l'ablation totale du calcanéum peut être suivie d'une réparation parfaite au point de vue de la fonction et même de la forme : nous en observons un bel exemple chez un enfant que nous avons opéré à l'hôpital Saint-Ëloi de Montpellier en 1889. Après l'ablation simultanée du calcanéum et de l'astragale, il est possible encore, comme l'a montré OUier, d'obtenir, par la reconstitution d'une épaisse masse osseuse, un point d'appui résistant et, par les progrès mômes de cette ossification, une amélioration graduelle de la forme et de la fonction. Il n'en est pas moins vrai que, pour le calcanéum, tout ce (ju'on peut conserver de son plateau inférieur et de son épiphyse postérieure — ne fût-ce qu'une bande osseuse maintenant l'insertion du tendon d'Achille dont l'implantation peut d'ailleurs s'ossifier — constitue un cadre très utile à la reconstitution du massif tarsien parles ossifications d'origine périostique.

IV. Tarsectomies antérieures. — L'envahissement du tarse antérieur, révélé par le « bourrelet antétarsien » d'Ollier, bourrelet œdémateux qu'on suit du bord interne au bord externe du pied, suffit, même en l'absence de fistules, à fournir l'indication de la tarsectomie antérieure totale. Il est facile, à travers des incisions menées suivant l'axe du pied, dans les intervalles tendineux, de dénuder successivement et d'extraire le scaphoïde, les trois cunéiformes, le cuboïde, raréfiés par l'ostéite et le plus souvent morcel(''S par le davier ou la gouge ; il faut déblayer la loge des débris osseux ou des lambeaux de cartilage, cautériser au thermo ou au chalumeau les réduits suspects, drainer transversalement, et fixer dans un plâtré en rapprochant l'avant-pied de l'arrière-tarse. Il est très important, comme le recommande Ollier, de pratiquer des résections typiques, retranchant le squelette antétarsien en pleine largeur et par tranche complète, dût-on, à côté d'un os malade, enlever un os sain, sinon, on s'expose, chez l'enfant, t\ des dififormités par inégale croissance. Voici par exemple un sujet jeune à qui on a enlevé le cubo'ide; à la place de cet os un tissu ostéofibreux va se développer (pii, rétractile comme tous

798 ARTHRITES TUBERCULEUSES.

les tissus de cicatrice, tendra à rapprocher du calcanéum les cinquième et quatrième mélalarsiens : or le scaphoïde et le cunéiforme, continuant à croître et projetant en avant les trois premiers métatarsiens, vont basculer l'avant-pied et accentuer cette abduction en valgus.

Clie/ l'enfant, nous avons obtenu, dans notre service de Montpellier, des résultats remarquables au point de vue orthopédique et fonctionnel : si l'on a ménagé les couches périosseuses, il se forme des masses ostéolibreuses qui soudent le métatarse au tarse postérieur; le pied est raccourci, le talon saillant, la plante convexe; cela n'empêche point un de nos jeunes opérés de marcher, rester debout, jouer. Chez l'adulte, les résultats sont moins satisfaisants; nous pensons néanmoins, avec Kappeler, que ces interventions valent mieux que leur réputation. Un de nos malades a subi l'ablation de l'astragale, de la partie antérieure du calcanéum, du scaphoïde, du cuboïde, des trois cunéiformes, le raclage de l'extrémité postérieure des trois premiers métatarsiens; il marche aisément avec une canne et a fait plus de quinze kilomètres dans la journée.

V. Amputations. — Mais si ces tentatives sont louables et justifiées chez les jeunes, chez les adultes robustes et bien nourris, trop souvent encore il faudra, chez les tuberculeux âgés, chez les tuberculeux pauvres et qu'il est urgent d'enlever au lit d'hôpital, chez les tuberculeux alésions viscérales, il faudra, tout comme « au bon vieux temps » dont parle Erichsen, couper la jambe pour les tuberculoses du pied. Après trente-cinq ans, plus de tarsectomie, ont dit quelques-uns : amputez. En vérité, ce n'est point délimite d'âge qu'il s'agit : Ollier, a avec un beau succès, enlevé le tarse antérieur à un malade de quarante-six ans (Obs. X de Chobaut) ; Robert (1) a réséqué le tiers antérieur du calcanéum, le scaphoïde et le cuboïde à un malade de cinquante-huit ans; Gant a extirpé le calcanéum, le cuboïde et une partie du troisième cunéiforme à un vieillard de soixante ans. C'est de l'éLat général du malade, de son coefficient de résistance, de sa situation sociale qu'il convient de s'inspirer : il faut que le malade puisse faire les frais — physiques et pécuniaires — d'un traitement qui, avant l'usage du membre, demande plusieurs mois, près d'un an parfois.

Que l'on considère d'ailleurs le voisinage de ces interlignes articulaires et la diffusion facile du processus tuberculeux; que l'on tienne compte des fusées fongueuses dans les gaines des tendons, de l'altération fréquente des chairs plantaires, si nettement décelée dans la majorité des cas par le bracelet d'empâtement qui cercle toute la circonférence du pied au niveau de l'avant-tarse : et l'on s'expliquera le péril des récidives après ces grandes excisions conservatrices. Assurément, le nettoyage de la loge opératoire à la curette, la therniocuutérisation des fongosités restantes, l'iodofbrmisation de la plaie, sont d'utiles compléments à rintervention, mais ne peuvent poursuivre le processus tuberculeux en lous ses foyers aberrants. Si, après quelques mois de suppuration, de

(I) RoBEKT, Vierlcljalirschri/Ï fur die pmidischc Ileilkunde, 1855, vnl. 111, p. 1.

TUBIORCULOSK DE L'KPAULE : TRAITEMENT OPÉRATOIRE. 799

lisliilcs persislunlcs, de (IouUmii', il l'aiil on venir à rainpiilaliori (inal(.', où seru le l)(''nùlic.i; lh(M'ai)('uli([uc', siuLoiit s'il s'aj^it iriiii uialado (lliûpital? Mieux eût valu assurément cunimcncer par là.

Est-ce à dire, quand l'amputation paraît indiquée, qu'il faillr ilï-rublée porter le couteau à la jamljc, sur le lieu d'élection? Non, assurément; si l'examen des li-sions, l'intégrité des parties molles, justifient une amputation partielle des types Chopart, Pirogofî, Paquier, on choisira cette intervention parcimonieuse. Dans les conditions opposées, on amputera haut : l'état des gaines, des chairs péri et sus-malléolaires décidera le niveau d'amputation; avec les progrès de la prothèse, on gardera de la jambe le plus [lossible pour mouvoir l'appareil articulé; mais il faut un moignon indolent et sans récidive, sinon le malade, agenouillé sur son pilon, porterait « trois jambes au lieu de deux », comme disait A. Paré. Au reste, et c'est là une remarque capitale qui termine et régit ce point de thérapeutique, c'est sur les lieux et après en(|uéte que se décident en dernier ressort le mode et les limites de l'intervention chirurgicale : on aura arthrotomisé un cou-de-pied pour le gratter, et, devant l'étendue des dégâts, c'est par une résection tarsienne large ou par une amputation qu'on finira ; d'où le précepte pratique des incisions prévoyantes, « bonnes à tout faire ».

§ \. Épaule. — I. Indications des opérations économiques. — Il y a des tuberculoses scapulo-humérales qui peuvent guérir par l'immobilité prolongée, l'ignipuncture profonde, la médication générale. Mais, d'une façon générale, ce traitement conservateur a de moins bons effets dans la scapulalgie que dans les autres tumeurs blanches : les récidives y sont tenaces, tant que les foyers osseux n'ont pas été supprimés; l'ankylose, qui est le terme obligé de cette guérison naturelle, constitue, au point de vue fonctionnel, un résultat inférieur à celui de la résection. A l'épaule, les foyers tuberculeux ont leur siège d'élection dans l'épiphyse : ils sont ou sous-chondraux ou intraosseux, et, dans ce dernier cas, en raison du peu de liauteur de la calotte épiphysaire, ils atteignent généralement le cartilage conjugal, qui souvent est transpercé par deux foyers en bouton de chemise. Des résections économiques, des excisions parcellaires de la tête, seront-elles suffisantes ? « Nous n'enregistrons qu'un cas, dit Konig, où nous puissions nous vanter d'avoir arrêté la marche de la maladie par l'extirpation d'un séquestre tuberculeux de l'intérieur de l'articulation et d'avoir conservé à celle-ci la quasi intégrité de ses fonctions. » Au contraire, une résection scapulo-huméralc est capable de reconstituer un article solide et mobile.

Toutefois, chez l'enfant, la résection ultra-épiphysaire compromet gravement l'accroissement longitudinal du membre, puisqu'elle supprime un des cartilages les plus fertiles de l'économie, dont la soudure ne s'effectue que vers la vingt-deuxième année. Chez eux, il faut temporiser, ou limiter l'intervention à l'abrasion de la tête, à l'excision de l'épiphyse, par tranches minces, avec le couteau ostéotome, en respectant la voiHe que forme le cartilage conjugal, en se contentant de la perforer s'il est

800 ARTORITES TUBERCULEUSES.

nécessaire d'aller évider à la curette la région bulbaire de la diaphyse. Mieux vaudra l'ankylose avec un humérus de longueur normale qu'une articulation mobile avec un humérus abrégé de moitié : les mouvements de suppléance scapulo-thoraciques en atténueront d'ailleurs les effets.

II. Résection typique. — Mais, chez l'adulte, dès qu'il y a des foyers tuberculeux suppures, à plus forte raison s'ils sont fistulisés, la résection précoce est indiquée : ses résultats seront d'autant meilleurs qu'on la pratiquera avant que des désordres graves se soient produits dans les parties molles et que l'atrophie musculaire soit avancée. « Ce qui doit nous engager à pratiquer l'opération, nous dit OUier, ce sont, outre le soulagement immédiat qu'en retire le malade, les heureuses perspectives qu'elle lui ouvre au point de vue de l'arrêt de la tuberculose. » Mondan et Audry (1) ont étudié avec soin ces résultats déOnitifs et leurs conclusions, très documentées, sont faites pour entraîner la conviction. La guérison est stable : les néarthroses permettent aux opérés de reprendre leurs occupations, souvent fatigantes — boulanger, tonnelier, menuisier; le relief deltoïdien est conservé ; l'étendue des mouvements reste subordonnée aux lésions antérieures des tissus mous et à l'amyotrophic, limitée parfois dans le sens de l'abduction et de l'élévation par les adhérences cicatricielles dues aux anciens trajets fistuleux et par l'épaississement capsulaire ; mais plusieurs réséqués arrivent à élever le bras jusqu'à l'horizontale, quelques-uns au delà.

Une forme spéciale de la tuberculose de l'épaule mérite considération : c'est la carie sèche que caractérisent anatomiquement une destruction plus ou moins étendue de la tête humérale, un épaississement de la capsule, une oblitération de la jointure par un tissu de granulations sèches, dures, très portées à la transformation scléreuse et à l'ankylose. L'immobilisation du membre malade, ainsi que l'écrit Dumoulin (2), amène assez souvent une atténuation des douleurs ; mais elle est irrationnelle puisqu'elle favorise l'ankylose et n'empêche pas les progrès de la destruction de l'épiphyse humérale. La résection est l'intervention nécessaire. Elle devra être suivie d'une mobilisation précoce afin de rétablir le maximum de mobilité articulaire»

f5 .'3. Coude. — I. Indications des opérations économiques. — Chez les enfants au-dessous de cinq à six ans^ comme le formule OUier, on peut ouvrir l'articulation, la nettoyer, en abraser les fongosités, la drainer, gratter, évider même une des extrémités osseuses, sans amener nécessairement l'ankylose : les cartilages diarthrodiaux restants ont alors une vitalité et une résistance à la transformation fibreuse qui leur permettent de conserver et même de reprendre leur indépendance quand ils n'ont point été trop profondément érodés.

11. Résection typique. — Mais, au delà de cet âge, cette chirurgie con-

;l; .Md.NiiAN et AuuKY, Los lulierculoscs de l'rpaule. Ilevue de chirur/jie, 1892, p. !224 et 1002.

(2) Di-.Moi.LiN, De i;i carie sèclic de l'épaule. Arc/iioes r/cnérales de médecine^ décembre 1894, p. 641, C88.

TinFJicrr.osK nu I'okinkt : traitement opératoire. 801

sorvalrico n'est point à reconmiiuidor. i\roiiis régli'os, moins aptes à un bon (hainaiic de la jointure serrée du coucb.-, ces op(''rati(jus (''Cijnorniques sont plus i;-raves «pie la reseclioii lypiiinr; elles laissent, après elles, soit dans les exli-éuiités sponi,Meuses des os, soit dans les recoins synoviaux, de la {graine à récidive; elles mènent, avec plus de lenteur, plus de douleurs, vers un résultat fonctionnel moins complet : car l'ankylose, aboutissant habiluol des formes de moyenne gravité, ne saurait être ((u'nn pis-alli-r thérapcuti([uc. La reconstitution d'un ginglyme aussi parl;iil (pie le -iiiglyme normal, voilîi quel doit être notre idéal: et la résecli(ni du euiide est capable de nous la donner, grâce à une mobilisation post-opératoire, progressive et douce, surtout chez l'enfant et l'adolescent dont le périoste vivace expose à une réossification exagérée. Au-dessus de huit ans, il faut adopter la résection qui, ne supprimant que les deux épiphyscs infertiles du membre supérieur, entraîne un raccourcissement négligeable, compensé d'ailleurs par l'hyperplasie du cartilage de conjugaison supérieur de l'Iuimérus.

§ 6. Poignet. — I. Indications des opérations économiques. — Au poignet, ce n'est que chez les tout jeunes que les abrasions parcellaires, l'excision des petits séquestres par des opérations de recherche, la cautérisation (les masses fongueuses, la « tunnellisation » du massif carpien ont des chances d'aboutir; il peut arriver même, à l'âge où le carpe est encore cartilagineux, que l'ankylose ne soit pas le résultat fatal de ces interventions économiques.

II. Résection typique. — Mais les formes séquestrales ou érodantes de l'adulte ne se contentent point de ces parcimonieuses opérations. « Plus notre expérience s'étend, dit OUier, plus nous sommes disposé à intervenir de bonne heure dans Icsostéoarthrites du poignet chez l'adulte. » — Laisser traîner ces tumeurs blanches est s'exposera proposer plus tard une résection en des conditions défavorables, ou à subir la nécessité d'une amputation. C'est avant que les muscles soient atrophiés, avant que les doigts soient enraidis, avant que les tendons adhèrent à leur saine, qu'il faut faire l'ablation du carpe. Au triste tableau des résections du poignet tracé par Nepveu, en 188:2, on peut opposer les favorables résultats obtenus par les chirurgiens qui n'ont point attendu trop tard. La thèse de Métrai (1), les mémoires de Gangolphe (2), de Loison (3) et de Mondan (4), le magistral Traité des résections, en montrant les excellents néarthroses qu'a données à OUier la résection du poignet, les résultats encourageants de Kcjnig, qui, sur vingt-huit opérés, a obtenu deux fois une main de fonction presque normale et onze fois une main capable de travaux de maison ou de campagne, sont des arguments qui doivent définitivement dissiper les anciennes préventions.

(1) MÉTRAL, Thèse de Lyon, 1882.

(2) GAr<GOMMiE, Reviw de chirurgie, 1884 et 1887.

(3) L(jisu.N, Contribution à l'histoire de la riîsection du poignet. Revue de chirurqie. novembre 1893.

(4) Mondan, De la tuberculose du poignet. Revue de chirurgie, 10 mars 1806.

FORGUE ET tÎECLUS. 51

802 ARTHRITES TUBERCULEUSES.

A travers la double incision métacarpo-radiale et cubitale d'Ollier, il est commode d'extraire les os du carpe, raréfiés, souvent isolés parle pus, en soulevant avec un davier érigne chaque pièce osseuse qu'on attaque et en la contournant avec le détache-tendons. Les extrémités métacarpiennes sont grattées ou coupées à la cisaille, suivant leur altération. Parmi les formes osseuses, la forme carpienne, comme l'a montré Loison, est la plus fréquente, et elle présente deux variétés : une inférieure avec foyers secondaires du côté des métacarpiens ; une supérieure avec invasion des épiphyses radio-cubitales.

Ces épiphyses ne sont généralement atteintes que superficiellement d'érosions cupulif ormes sous-chondriques : il suffit alors de les abraser avec la curette ou d'en enlever des tranches avec le couteau ostéotome. Mais elles contiennent parfois des séquestres cunéiformes ou de grandes cavernes à contenu caséo-fongueux ; il faut alors faire des résections élevées : ce sont les cas les moins favorables au point de vue orthopédique; chez l'enfant, il faut se souvenir des rapports du cartilage de conjugaison avec l'article et éviter ces résections ultra-épiphysaires.

Après l'ablation des pièces osseuses, il faut poursuivre — détail opératoire plus important ici qu'ailleurs — avec la curette ou les ciseaux courbes les fongosités, ne laisser aucun clapier caséeux, thermocautériser ou flamber au chalumeau les tissus de réaction qui, quoique infiltrés, presque fongueux, changent promptement d'aspect après l'opération et tournent à la sclérose de guérison. On drainera largement, et, dans les vieillestuberculosesàlésionsdifïuses, on tamponnera à la gaze iodoformée. Une attelle plâtrée palmaire, allant jusqu'à l'extrémité inférieure du métacarpe, présentant un prolongement pour écarter le pouce de l'index et lui laisser ses mouvements propres, tiendra la main relevée en hyperextension dorsale à 3o° ou 40°. Et pendant plusieurs mois, même après la cicatrisation, il faudra maintenir cette position ; car la main tend toujours à tomber, entraînée par les fléchisseurs : or, dans cette attitude de flexion, il est impossible, même à une main saine, de faire le poing ou de serrer fortement un objet.

Un réséqué du poignet demande une surveillance post- opératoire attentive. Si on le perd de vue pendant quelques semaines, il peut, comme le dit Loison, revenir avec des déformations articulaires, des raideurs de la main et des doigts, difficiles à vaincre. Au contraire, un réséqué du genou peut être assimilé à un blessé atteint de fracture compliquée du membre inférieur : si l'immobilisation est bonne et l'antisepsie parfaite, la synostose sera aisément acquise. Ici, il faudra commencer de bonne heure à exercer les doigts du malade, par des mouvements analogues au jeu du piano : les articulations métacarpo-phalangiennes ont besoin d'être promptement assouplies; les mouvements du poignet seront entrepris dès la troisième semaine, dans les cas simples, différés jusqu'au second mois après les résections pour tuberculoses étendues.

Les soins consécutifs devront parfois être très prolongés. Il est des cas

CniU'S MOlilLIiS AUTICULAlRIiS. HO.'J

de tuberculose grave et difFiise, où toute la région carpo-mùtacarpienne est fongueuse, où des fistules multiples sont semées en bracelet autour du poignet, où les masses musculaires ont subi un commencement d'aniyolr()[)hie : avec dos lésions aussi étendues, aussi avancées, il semble que le seul parti ù prendre soit l'amputation. Néanmoins, si l'étal général et les lésions [mlmonaires et viscérales n'indiquent point une terminaison rapitle par la suppression radicale de ces foyers, on peut accorder à ces malades la chance d'une intervention conservatrice : on déblayera la loge carpienne par une résection totale; on fera sur les extrémités radiocubitales et It'S métacarpiens les excisiuns nécessaires; on tliermocautérisi'i-a tout ce qui paraît susceptible d'un processus plastique; l'ablation d'un métacarpien entier pouria s'imposer, ainsi que celle du doigt qu'il supporte. Il faudra parfois, })ar un traitement de plusieurs mois et par des opérations complémentaires évidant les points de récidive, maintenir le résultat thérapeutique. Tant que la fièvre et la gravité de l'état général ne l'indiqueront point sans conteste, ce ne sera pas une raison pour croire la partie perdue et l'amputation nécessaire parce que, au bout de trois ou quatre mois, les drains sont encore en place, le poignet encore empâté et que, dans l'intervalle, il a fallu ouvrir quelques abcès ou gratter (juehiucs points. Grâce à ces soins prolongés, on arrivera à garder une main utile, sinon parfaite au point de vue esthétique; et cela vaut le meilleur des appareils prothéti([ues.

CORPS MOBILES ARTICULAIRES

L'accord est fait aujourd'hui, ainsi que le déclarait Kirmisson (l)àla Société de chirurgie, et le traitement des corps étrangers articulaires est l'arthrotomic antiseptique ; et nous voilà, en ce point comme en tant d'autres, ramenés par l'antisepsie aux vieux procédés d'incision. En 1558, Paré ne fut-il pas mandé auprès de Jean Bourlier, « pour lui ouvrir une apostheme aqueuse qu'il avoit au genouïl » ? Or ce n'est point d'avoir incisé la jointure que Paré s'étonne, mais d'avoir extrait « une pierre », une concrétion dure « grosse comme une amande ». A trois cent quarante années de distance, l'opération de Paré. se retrouve en pleine faveur. Dans sa discussion de 1878, Trélat avait formulé un desideratum : « Autrefois, disait-il, l'extraction des corps articulaires donnait une mort sur quatre opérations; lorsqu'on aura réuni 100 à 150 opérations pratiquées par telle ou telle méthode, on pourra alors tirer des conclusions ». La centaine demandée est actuellement dépassée, et les conclusions s'imposent : la taille articulaire est aujourd'hui la méthode de choix.

(1) KiuMissoN, Bulletin de la Société de chirurr/ie, 1886, p. 183.

CORPS MOBILES ARTICULAIRES

Voici la série des statistiques qui montrent l'amélioration de la taille articulaire pour corps mobiles :