SOURCE BIBLIOGRAPHIQUE
Bulletin de la Société de chirurgie, 18G1, p. 329 .'
British med. Journal, 11 mars 1876 (tailles articulaires pratiquées de 1801 à 1875)
Nordish 7ned. Archiv, 1873, Bd V, n° 25, p. 13
St. George's Hosp. Rep., 1877-79, t. X, p. 763
Bull. Soc. de chirurgie, 1880, p. 495...
Revue de chirurgie, 1881 , p. 460
Archives de physiologie, 18&5
Bull. Soc. de chirurgie, 1886, p. 189....
De rarthrolomie, Thèse d'aqrégation, I8K6 '.
{Statistique limitée aux arthrotomies antiseptiques.)
des cas rassemblés.
MORTALITE p. 100.
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Comme on le voit, des arthrotomies de l'ère préantiseptique colligées parLarrey aux tailles articulaires delà chirurgie actuelle, la courbe de mortalité fait une chute de 21,3 p. 100 à moins de 1 p. 100. Et, à mesure que l'antisepsie devient plus correcte, on voit la descente s'accentuer : si la statistique de M. Gaujot accidente cette courbe d'une ascension nouvelle c'est que, dans les cinquante-quatre observations qui composent son remarquable mémoire, « à côté de cas traités antiseptiquement, on en voit où l'on a usé et de pansements ouatés modifiés, et de pansements simples nullement antiseptiques ».
La statistique est donc la condamnation des procédés sous-cutanés : et, en 1881, M. le professeur Gaujot en avait bien montré les périls et l'insuffisance. Sur 39 applications du procédé de Goyrand, Hipp. Larrey avait relevé o morts, soit une léthalité de 12,8 p. 100, et moins de 50 p. 100 de succès thérapeutiques : en vérité, s'exposer à tuer près de 13 malades sur 100, pour ne pas même en guérir la moitié, voilà une intervention téméraire. Et puis, comme l'avait objecté Gaujot, l'issue toujours difficile et parfois impossible de l'arthrophyte — si bien que nous avons vu un de nos maîtres du Val-de Grâce tenter trois opérations avant d'arriver à pousser un corps mobile dans le tissu cellulaire souscutané ; la pénétration éventuelle de l'air et du sang dans la cavité synoviale; la rentrée possible, et observée, de l'arthrophyte dans l'article quand on l'abandonne dans un point de la région périarticulaire où, par sa nature même, il n'a aucune tendance à contracter des adhérences ; l'impossibilité de traiter ainsi les corps adhérents à la synoviale, qu'ils soient pédicules ou sessiles : autant de griefs contre le procédé de Goyrand. — Quant à l'incision oblique de Desault, ouvrant la capsule
AUTIIItOTOMIE DANS LES CORPS MOBILES. 805
urticulairc parune [ilaicnuii [larallùle à la plaie cutarirc. c'est un procédé ruiné par rarlliruluinie : si liar\vell(l), Schede (^) et Fill(.'nl)a iini (3^ l'ont pu prati(piii' aux [)remiers temps de l'ère antiseptique, avec de très médiocres résultais; d'ailleurs Gerster (4) seul, en plf-iric période contemporaine, ajugé o[iporlum de l'essayer encore.
Mais, quelle que soit la Ix'nignité de l'arthrotomie antiseptique, elle n'est justifiée, dit Gaujot, (j^ue par le degré des (roubles fonctionnels et par Vinsitf/isance des moyens palludifs. Certes, si le corps étranger est tolérablc, si l'articulation s'en accommode, une genouillère peut suffire; et maints malades se trouvent moins disposés k l'intervention que leur médecin. Cette dernière se subordonne d'ailleurs aux conditions d'asepsie rigoureuse que l'on peut garantir. Un chirurgien, sûr de son asepsie, est autorisé à ne point atteindre des symptômes vifs pour débarrasser un malade d'un corps mobile, dont la tolérance n'est jamais absolue. Dans le cas contraire, on laissera tranquilles les « souris articulaires » peu gênantes : nombre de sujets en conservent toute la vie dans leurs articulations sans trop eu soulTrir. On essayera des bandages palliatifs : Gaujot a réussi deux fois à immol)iliscr un corps étranger en l'acculant à la surface du coudylc externe fémoral dans l'intervalle d'une double jarretière élastique; dans un autre cas, le résultat a été obtenu par l'application d'un coussinet en forme de croissant, adapté et ajusté au moyen d'une genouillère lacée. Mais, si les appareils contentifs sont impuissants, mal tolérés, ou simplement gênants, si le membre en est incommodé dans sa fonction, s'il existe quelques douleurs, une légère inflammation, l'intervention est indiquée : on prendra le bistouri.
Il faudra se méfier de ces indurations de la séreuse, bien décrites par Marjolin et Malgaigne, et qu'améliore souvent la simple compression. Dans une arthrotomie, Bœckel (5) trouva, en même temps qu'un arthrophyte, un bourrelet synovial allongé, masse de tissu sous-séreux hypertrophié, qui fut excisé du reste. — On songera encore à ces corps étrangers qu'un traitement antisyphilitique fait fondre : Richet avait vu un arthrophyte, gros comme une amande verte, disparaître après quaranteet un jours d iodure et de mercure; Gailleton (6) a observé un cas analogue ; Poucet (7) soigne un homme de trente-deux ans qui, depuis neuf ans, porte dans le genou deux corps mobiles gros comme de petites noix ; avant la taille articulaire, on veut le « laver » de quelques manifestations syphilitiques, et, à sa grande surprise, le chirurgien voit, sous le traitement, fondre les arlhrophytes : ils ont disparu quarante-huit jours après. — Aussi, chez un syphilitique avéré, sera-t-il bon de se rappeler que Tiodure de [)0tassium peut remplacer le bistouri et dispenser d'ouvrir l'article.
(1) Barwell, Bril. med. Journal, IS'C, p. ISi.
(2) Schede, Arc/i. fur kl. Chir., 1874, t. XXH, p. Ô2-2.
(3) FiLLEMiAïiM, Wien. med. Woch., 1875, p. :iG(J.
(4) Gf.ksteh, Med. /îecorc/. \ew-Yor le, 1882, t. XXF, p. 78.
(5) BoECKEi., Gazette médicale de Strasbourfj, novembre 1887.
(6) Gailleton, in Tkèse de Toussaint, Paris, 1881, p. 43.
(7) Pù>iCET, in T/iése de Toussaint, Paris, 18SI, p. 4 1.
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« Le manuel opératoire demande à être encore étudié », disait Kirmisson, en 1885, à la Société de chirurgie : Jalaguier a fait ce travail dans sa remarquable thèse d'agrégation. — Existe-l-il de l'hydarlhrose, de l'arthrite subaiguë ou chronique : Iversen, Holmer, Saxtorph conseillent, avant l'arthrotomie, le repos au lit, l'immobilisation de la jointure et sa compression méthodique, pour éteindre l'inflammation articulaire. — Plusieurs chirurgiens n'endorment pas leurs malades, et donnent pour raison que l'intéressé sait mieux que personne retrouver son corps étranger fuyant : cette opinion est devenue correcte depuis qu'on emploie la cocaïne ; mais, à son défaut, et pour n'être point gêné par les mouvements intempestifs du malade, il serait bon de lui donner du chloroforme. ^ Avant l'anesthésie, l'arthrophyte aura été reconnu et fixé : certains corps mobiles ont une loge habituelle, un « gîte » où il faudra aller prendre la souris articulaire ; d'autres sont indifféremment déplaçables, et le mieux est alors, chose souvent aisée, de les amener à la partie supéro- externe du cul-de-sac tricipital. Il est moins commode de fixer l'arthrophyte. Comme moyen contentif, les aiguilles à acupuncture ne valent pas les doigts d'un aide immobilisant le Gelenkmaus \ Nicaise et Schiilten se sont servis avec avantage d'un tube élastique formant bracelet au-dessus du corps articulaire.
Appliquera-t-on le tube d'Esmarch? Poncet lui reproche l'abondante hémorragie consécutive : des pinces à forcipressure bien maniées nous en dispenseront. L'incision se subordonne aux rapports anatomiques de l'article : au genou, si le corps étranger est libre, on l'amène sur le condyle externe du fémur, en dehors et au-dessus de la rotule, où sont de moindres épaisseurs de parties molles et des vaisseaux moins abondants ; aux autres articulations, si l'arthrophyte est mobilisable et si l'on peut choisir son champ opératoire, les mêmes raisons, une moindre vascularité,des parties molles moins épaisses, décideront du lieu de l'intervention: on fuira les gros vaisseaux, les nerfs importants, les grandes gaines. Mais, en formule rigoureuse, la règle est d'inciser sur le corps étranger luimême: « C'est là, dit Jalaguier, le véritable, le seul point de repère. » Championnière, dans un cas de corps étranger du genou qu'il ne pouvait sentir que par le creux poplité, alla chercher l'arthrophyte dans l'espace intercondylien, en arrière des ligaments croisés, par une incision portant en dedans du biceps. La longueur de l'ouverture égalera au moins le plus grand diamètre de l'arthrophyte: couche par couche, le bistouri traverse, et le chirurgien reconnaît la peau et sa doublure cellulaire, les divers plans aponévrotiques ou musculaires, les surtouts ligamenteux. Les pinces ont saisi les artérioles au fur et à mesure, et l'on arrive à sec au niveau de la synoviale.
Verneuil a signalé, et Iversen y insiste, l'épaississement de la synoviale dans sa partie correspondante au corps étranger. « On s'exposerait, dit Iversen, en s'obstinant à vouloir extraire cette apparence des corps étranger, à déterminer, par des manipulations intempestives, la fuite du véritable mus. »
TECONIQUE DE l'aRTIIHOTOMIE. 807
La synoviale ost ouverte sur lo corps élianger, toujours fixi; parles doigls de l'aide, et dans toute l'étendue correspondant à l'arlliropliyte; quelques uunllrs ou une (|ii;mtit(' plus ou moins abondante de synovie s'écoulent : si le corps étranger est libre et bien énucb'é par les doigts fixateurs, il peut « sauter» hui-s de l'arlicle, connue nous l'avons vu deux fois: quelquefois il faut l'extraire avec une pince de iVIuseux, ou le faire basculer à la spatule. Son issue s'accompagne assez souvent d'un suintement hc'-morragi([ue : la compression à l'éponge antiseptique fait rii(''mostase. Mais il y a des artlirophytes volumineux qui ne peuvent s'engager dans la boutonnière : ceux-là, on les extrait en agrandissant d'un coup de ciseau la plaie de la capsule, plutôt que de les morceler comme Schede (1), ce qui exposerait à leur fuite , il en sera de même pour les corps enclavés entre deux surfaces osseuses, et qu'on doit arracher à la pince, ainsi quefitSaxtorph pour un arthrophyte pris entre la cupule radiale et l'olécrùne. Si les corps articulaires adhèrent par simple pédicule, celui-ci sera sectionné après ligature au catgut; l'arthrophyte est-il sessile, le mieux est d'exciser l'attache capsulaire, et Poncet a ainsi réséqué 15 millimètres de capsule ; a-t-on afl'aire à une adhérence osseuse, on la fait sauter d'un coup de gouge ou de ciseau, comme l'arlrophyte d"Uhtofl" (2), qui tenait très fortement au tibia, comme le corps étranger que Terrier (3) détacha du condyle interne fémoral : dans un cas plus récent, Bœckel (4) fit la très laborieuse extraction d'un corps articulaire constitué par la moitié de la tète radiale avec un bout de son col.
Lorsipic l'arthrophyte, mal fixé, se dérobe et fuit dans l'article, sa recherche expose à explorer la jointure à coups de pinces ou de stylet, à malmener la synoviale : Rice Morgan (5), rapportant sa propre observation, dit que Griffiths, qui l'opérait, dut faire de longues fouilles articulaires pour retrouver l'arthrophyte; en semblable occurrence, Lister (6) referma la plaie sans plus d'essais; Morgan (7) se contenta de drainer, espérant que l'arthrophyte, revenant au gîte, se grefferait entre les deux lèvres de l'incision capsulaire, ce qui se réalisa. Comme l'important est de ne point maltraiter la synoviale, on ne sera autorisé en pareil cas qu'à une exploration brève et aseptique: l'index, rigoureusement désinfecté, fouillera l'article; quelque manipulations périarticulaires essay^eront de découvrir et de mobiliser l'arthrophyte ; mais on n'insistera pas, et, si on le trouve à longue distance de la première incision, s'il échappe à l'extraction, c'est sur son nouveau siège qu'on incisera.
Les artlirophytes ne sont pas toujours solitaires; il faut s'assurer qu'il n'en reste point dans l'article : Heurtaux (8) en a extrait d'un genou 35
(1) SciiEDE, Archiu fur kl. Chir., t. XXV, 1880, p. 345.
(2) UiiroKF, Uritish med. Journal, 1881. 9 avril, t. I, p. 6G0.
(3) Teivuikr, Obs. inédite, n" 95 : Tfic.se di Jalaquier.
(4) BoECKEL, Gazelle médicale de Strasboia-rj, 1" avril 1888.
(5) Rice Morgan, T/œ Lancet, 29 septembre 1883, t. II, p. ôG7. (G) In Watson Ciievne, p. 433, 433.
(7) MoKGAN, Saint-George's llosp. Bep., t. IX, p. 7C3.
(8) Helutaux, Bull, de la Soc. de chir., 1880, t. 111, p. IGi.
CORPS MOBILES ARTICULAIRES
pesant plus de 60 grammes. Santesson (1) en a retiré 80; Lister (2) plus de 200; et récemment Bœkel (3), ouvrant le genou d'un jeune garçon de quinze ans atteint depuis sept ans d'hydarthrose, vit échapper « un grand nombre de corps blancs, nacrés, lenticulaires, dont quelques-uns adhéraient à la synoviale ». En pareils cas, où il s'agit d'arthrite sèche, une toilette attentive de la synoviale, grattée à la curette, est la condition du succès. Lorsqu'il y a deux ou plusieurs corps étrangers volumineux qu'on ne peut réunir au même point, il faut inciser au-dessus de chacun : ainsi ont opéré Verneuil et Saxtorph.
Doit-on faire la suture avec ou sans drainage ? Ce point de technique ne pourrait être décidé que d'après une statistique rigoureuse, dont, par malheur, les éléments manquent : sur les iOo cas coUigéspar Jalaguier, ils ne sont fournis que 54 fois. Le tableau synthétique qui suit est construit d'après ces indications :
