II. — PLAIES D'ASEPSIE INCERTAINE

A. — La réunion immédiate totale est jjénéraiement contre-indiquée.

Divers cas sont à distinguer dans cette catégorie, qui entraînent des risques inégaux de souillure et, partant, réclament une antisepsie inégalement sévère. Néanmoins, dans l'ensemble, les faits de ce genre comportent des indications diflerentes de celles qui conviennent aux plaies aseptiques: les iiTigations antiseptiques y sont souvent indispensables : le drainage ne peut pas être suppriini' : le pansement a besoin d'y être plus occlusif, puisque la plaie n'est pas réunie en totalité, et d'être plus volumineux, puisque les sécrétions risquent d'être plus abondantes; enfin, les changements on doivent être plus fréquents. Soit d'abord une plaie résultant d'une intervention en tissus infectés : grattage d'une tuberculose suppurée et ouverte ; évidement d'un foyer d'ostéomyélite; ablation de tumeur ulcérée ; amputation pour traumatisme septiquo. En pareils cas, l'œuvre chirurgicale une fois accomplie, nous nous trouvons en face d'un foyer où nous pouvons espérer avoir détruit

(1) Va:s Arsd.\le, Académie de médecine de New-York. Séance du 12 juin 1894.

(2) Lucas-Championxièrk, De l'emploi des essences comme topique en chirurgie. Journal de médecine et de chirurgie pratiques, p. 401, 1893.

rinfection préexistante, et où nous sommes sûrs de n'avoir apporté aucune infection opératoire. L'asepsie en est donc probable, sinon certaine ; et nous pouvons appliquer à semblable plaie un traitement très voisin de celui d'une plaie stérile. Néanmoins l'opération n'a point été menée à sec : il a fallu irriguer — avec des solutions chaudes et faibles — pour balayer les détritus de raclage, faire l'hémostase et voir net dans le foyer. En outre, la réunion totale n'est point ici la règle : comme il reste un doute sur l'asepsie, il doit rester une voie de décharge etle drainage s'impose. Uu bout de tube de caoutchouc, bien aseptisé, placé au point déclive de la ligne de sutures, n'est point une complication gênante : le trajet bourgeonnant qui lui correspond se fermera vite. L'inconvénient du drain est de nécessiter un dépansement plus précoce qu'on ne le ferait dans le cas de réunion totale; pour les résections de jointures tuberculeuses, par exemple, c'est une cause inopportune de dérangement : à ces cas convient l'usage des drains résorbables en os décalcifié déjà ramollis du troisième au cinquième jour et disparus au huitième.

1° Drainage et ses indications. — Au reste, le drainage demeure une indication d'autant plus formelle, dans les faits de cette catégorie, qu'il peut nous rendre d'autres services que celui d'évacuer les sécrétions. Au lieu d'employer les drains tubulaires, percés de trous béants, qui n'utilisent ({ue la pesanteur pour l'écoulement des liquides et dont la valeur de canalisation est incomplète si leur déclivité n'est pas suffisante, un autre système met en jeu la capillarité. C'est la gaze iodoformée, chiffonnée à petits plis, que l'on utilise pour ce drainage : dans les évidements osseux, dans les plaies anfractueuses consécutives à l'ablation des ganglions suppures, elle excelle à ce rùle. On en peut dire ce que Quesnay disait de la charpie fine employée au tamponnement des foyers cavitaires: « Elle sert au pus d'échelle à l'aide de laquelle il s'élève du fond jusqu'à l'ouverture de la plaie. » Elle fait en outre du tamponnement hémostatique, nécessaire en ces plaies saignantes des curages osseux ; elle efface les espaces morts qui en résultent, maintient l'asepsie de ces plaies cavitaires et, jusqu'au moment où la réparation osseuse achève de combler le vide, elle fait du remplissage.

Si la gaxe est fortement iodoformée, il est prudent de la secouer pour en faire tomber l'excès d'antiseptique ; un épais manchon d'ouate hydrophile et des lames de coton cardé complètent le pansement, qui doit recouvrir les environs : aux membres, s'étendre aux deux segments voisins; à l'abdomen, gagner les parties hautes du thorax ; à la poitrine — ■ et surtout pour les amputations mammaires — embrasser l'aisselle, les régions sus-claviculaires, le bras ; au cou, s'étaler en bas par deux prolongements sous-axillaires et vers la tète par un bandage en fronde. Fixité, compression, occlusion et épaisseur suffisantes : telles sont les conditions d'un bon pansement.

2° Lavages et leurs indications. — S'agit-il de plaies plus suspectes encore — comme celles de cause traumatique où les risques d'infection

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(nigiiK'lIc Miiil imi»i»sil)lt;s ùmesun-i' — l'antisepsie sei-u pin- iiiiimlieuso. Après désintectioa de lu l'égion avuisinanle, le foyer sera mis an m:l pai' l'incision de ses recoins ant'ractueux et des points décollés, par l'ahialioii des parties gravement traiimatis('!es ou souilh-es, des caillots, des i;<jr]>h étrangers. La plaie une lois exposée, ce nettoyage est aidé par les irrigations chaudes, aseptiipics plnlétt (in'antiseptiques : car il faut compter sur leur balayage mécanique plus ([iie sui- leur action bactéricide ^[m ne va point sans effets toxiques ou caustic^ues, d'autant plus redoutables que l(;s surfaces sont plus am[)les. Ce sont de grandes chasses, sous pression, d'eau salée — à 7 p. 1000 — la plus (diaude possible — entre o^i^ct 00" — qui doivent passer dans ces ioyeis, surtout ([uand la terre ou h.' fumier ont pu les contaminer : cela fait de l'hémostase autant que du nettoyage. Des compresses aseptiques, des tampons d'ouate stérile montés sur pince, sont employés encore à ce déblayage : un cou[) d'épongé, donné à la bonne place, a une action de propreté qu'un courant d'irrigation mettrait du temps à produire.

Voici la plaie régulière et nette. A. moins d'une contamination sévère apparente, d'une perte de substance étendue, d'un état contus grave, il est indiqué de diminuer, par la suture méthodique des parties hautes et saines de la plaie, l'étendue du foyer : c'est autant de gagné comme temps de guérison et de préservé comme surface inoculable; c'est d'ailleurs le correctif nécessaire de cette pratique qui ne recule devant aucun débridemcnt, aucun agrandissement de la plaie, si sa régularisation et sa désinfection l'indiquent. Toutefois, les parties basses doivent rester ouvertes pour le drainage, qui sera réalisé soit avec deux ou trois tubes accolé's en canon de fusil, soit avec une mèche de gaze.

3" Tamponnement antiseptique. — Si l'on juge nécessaire de maintenir une antisepsie permanente du foyer, le plus sûr est de recourir au tamponnement avec la gaze imprégnée d'un agent désinfectant, dont l'action soit lentement développée : nul ne répond mieux à cette indication, que l'iodoforme incorporé en ces pommades dont nous avons donné la formule. Des compresses de gaze aseptiques, imbibées de ces vaselines, sont poussées à petits plis dans les anfractuosités du foyer et émergent de la partie non réunie de la plaie ; un pansement ouaté épa4s et large, fortement ajusté, exerce sur le foyer une vigoureuse compression. Ce traitement a de multiples avantages : hémostase; drainage ; action prolongée et assez atténuée pour ne comporter, de la part de la substance antiseptique, aucun péril toxique; par conséquent, possibilité de raréfier au maximum les pansements ; enfin, grâce à l'onctuosité du topique, respect de la membrane granuleuse qui tolère bien ce contact. Vn point important, pour des plaies exposées à sécréter copieusement, c'est l'enveloppement en un pansement épais dont les couches profondes, absorbantes, s'imbibent des liquides exsudés, tandis f^ue leurs couches superficielles, non hygroscopiiiues, sont peu péuétrables à ces liquides mais filtrent l'air qui se débarrasse de ses poussières pathogènes. La température égale que ce manchon protecteur maintient,

l'immobilité du loyer traumatique qu'il assure, la compression élastique qu'il exerce ne sont pas ses moindres bienfaits.

B. — Nécessité d'un pansement absorbant.

1° Pansement ouaté. — Le pansement ouaté de Guérin a eu le mérite de réaliser ces indications. Il est né pendant le siège de Paris. « La pyotiémie, dit Verneuil, sévissait avec une extrême rigueur, et nous perdions tous nos opérés, lorsqu'on nous apprit qu'un de nos collègues obtenait des succès en grand nombre et sauvait une forte proportion de ses amputés et de ses blessés. Guidé par des convictions théoriques anciennes, par sa doctrine miasmatique de l'infection purulente, et appuyé sur les recherches de Pasteur et de Tyndall, il créait de toutes pièces un pansement original qui, de compte à demi avec le procédé primitif de Lister, a inauguré l'ère de l'antisepsie. »

La technique du pansement est précise. Supposons une amputation de cuisse : l'hémostase est complète, les fils de ligature sont coupés ras, la plaie est nette, les lambeaux sont suturés; on matelasse les moignons avec deux plaques d'ouate appliquées de chaque côté de la ligne de suture ; de nouvelles lames débordent les premières et empiètent sur le membre, qu'elles enveloppent de plus en plus. « Puis, écrit Hervey, ce sont de véritables bandes d'ouate qui s'enroulent autour de la cuisse, et, renversées au pli de l'aine, vont s'appliquer sur le bassin, qu'elles entourent complètement. Toute cette ouate est appliquée aussi exactement que possible; enfin, quand le membre a acquis le triple de son volume au moins, quand il est empaqueté comme un objet des plus précieux auquel on voudrait éviter le moindre ébranlement, on commence l'application des bandes (1). »

La compression doit être progressive : on l'égalise, on tasse un peu l'ouate par les premières bandes, que l'on déroule de l'extrémité vers la racine du membre. « On fera d'abord la capeline, le récurrent des moignons ; puis les bandes seront conduites jusqu'à l'extrémité supérieure de l'appareil, et l'on sait que celles-ci doivent toujours recouvrir le segment du tronc auquel se rattache le membre opéré. Il est impossible de réaliser d'emblée la compression suffisante si nécessaire, et ce n'est qu'en revenant peu à peu sur les points défectueux, qu'on arrive à la forme et à la consistance convenables... Il faut serrer tant qu'on peut, et cela n'est assez serré que quand cela l'est trop... A la percussion il fait entendre une résonnance semblable à celle de la cage thoracique normale. »

Ainsi : ouate propre en abondance, application méthodique, compression progressive, voilà le pansement de Guérin. La gaine ouatée dépassera le foyer traumatique : pnnr le pifMl cl la jambe, il faut aller jusqu'à la cuisse; pour la cuisse, il faiit recouvrir les hanches. Une surveillance attentive est prescrite; s'il se desserre, on ajoute quelques lames nouvelles

(1) IlKMvrcY. Archives île médecine, 1871, p. Gi8.

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cl ({uchiucs loiirs de bîiiRle; s'il survient une liéiiiurragic;, cunime le colon cardé n'absorbe point, le sang fuse entre la peau et l'appareil aux limites (hi([iiel il appaiîu'tra ; si la plaie s'itiocule et su[ipHr(.', l'iHat gf'méral, l'expldralioii des groupes ganglionnaires dont dépcndenl les lynipliati([ues (h' la [)laie, le tracr thermométri(iue surtout, averiitdnl (luil y a pt^ril, et le pansement sci-a cnlovr.

Le drainage est siiperDu: la c(jmpi(!s>i(iii rcgidiciM; assure l'affrontement des parties cl ^uppiiiiic les espaces nuisibles; l'opéré peut se lever dès les premiers jours ; lors([u'ou enlève l'appareil, la réunion primitive est (ditenue. Parfois, si les sutures n'ont pas été faites ou sont irrégidiùres, on trouve une plaie vermeille, recouverte de bourgeons vigoureux; un pus inodore baigne la membrane granuleuse. Il est des cas où ce pus est fétide, mais sans dommage pour le foyer traumatique. Ce pansement n'est pas seulement applicable aux amputations : il rend des services dans les fractures compliquées, les blessures accidentelles ou opératoires des membres et des jointures, du cuir chevelu et des parties supérieures du thorax. Malheureusement, la compression qu'il nécessite et l'occlusion permanente qu'il exerce proscrivent son emploi au cou, sur l'abdomen et au niveau des orifices naturels, le nez et la bouche, l'urèthre et le rectum.

2" Ses dérivés contemporains. — Si nous avons rappelé, en détails, la iuchniquedc ce pansement, c'est qu'il appartient à l'histoire delachirurgie contemporaine, qu'il marque un de ses progrès initiaux, qu'associé à de simples mesures de propreté — d'ailleurs indiquées expressément par Guérin — il eût pu décider la révolution antiseptique, et qu'enfin s'il n'a pas survécu dans son intégrité primitive, il est devenu le complément obligé de tout pansement. L'ouate a été rendue hygroscopique et aseptique : double progrès. D'autres matériaux ont été proposés, commel'étoupe, le jute, la sphaigne, la mousse, la tourbe : excepté pour l'ouate de tourbe qui se recommande par son bas prix, ses qualités absorbantes, sa résistance à la chaleur et, partant, sa sûreté d'aseptisation, ces modifications n'ont point empêché le coton de rester le matériel de choix. Le manchon d'ouate n'a plus l'épaisseur du pansement à l'origine : mais avec nos ouates absorbantes et nos plaies moins sécrétantes grâce à l'antisepsie, nous n'avons plus besoin de 1' « emballage » en masses épaisses qui était nécessaire à la péi'lode septique de 1870. Au temps de guerre, et pour les transports lointains, il faudra peut être revenir à des pansements plus matelassés.