ANKYLOSES VICIEUSES DU COUDE

graphie, tracer sur l;i silliuiiolU! de ilitcntgen, avec la précision d'une <;()nsli-uction géomélriciue, l'axe du leinur et du tiljia, (L'-tcrminer Tanfçle de llcxion, sou angle coniplémeutaire ; sur les dimensions de co dernier, nous avons taillé un patron qui, reporte'; sur la phologiaphic, nous a permis de fixer k quel niveau exact la base du coin devait couper le fémur et le tibia et de diriger les deux traits do scie limitant l'excision cunéiforme. — Quand il y a de la torsion ou de rintlexion latérale de la jambe, il faut tailler un coin plus épais du côté opposé à l'inclinaison de ce segment; cela se rectifie sur place, par une recoupe, si l'on a soin d'enlever d'abord un coin moins épais qu'il ne semble nécessaire.

Une jointure tuberculeuse, fixée en position de (lexion, est encore le siège d'une ostéite persistante, avec fistules fluentes ; c'est une indication pour intervenir par la résection et tirer de l'intervention un double effet: la correction de l'attitude et la suppression de la lésion osseuse. Chez l'enfant, cette indication se heurte à une difficulté : le respect nécessaire du cartilage conjugal. Mais ce n'est point un veto absolu et l'on peut l'éluder par une résection superficielle,'intraépiphysaire. On commence par séparer, au ciseau, les surfaces ankylosées; puis avec un couteau ostéotome, par ablations successives de minces tranches, on réduit et modèle les extrémités du fémur et du tibia, jusqu'à redressement possible et adaptation convenable.

III. Ankyloses du coude. — Au membre supérieur, l'ostéotomie et l'ostéoclasie sont inapplicables et inusitées ; car si Ollier a rompu avec succès des ankyloses du coude en fracturant l'olécràne dans deux cas, ce sont là plutôt des arthroclasies et des redressements forcés que des ostéoclasies méthodiques. Les conditions physiologiques du membre supérieur sont, au reste, toutes différentes : il suffit, au membre inférieur, que la rectitude soit rétablie pour que le membre reste utile ; le coude, le poignet, au contraire, sont le siège de mouvements indispensables dont peut dépendre la vie de l'opéré ; leur rigidité, même dans la meilleure attitude, fait du malade, et du malade pauvre, un infirme privé de moyens de travail. Redresser la jointure ankylosée et la placer dans la plus favorable position ne change point grand'chose à l'infirmité ; rendre à cette jointure sa mobilité est l'idéal et doit être le but : et voilà pourquoi les résections orthopédiques prennent ici la place thérapeutique dominante.

Mais, comme le professe Ollier, << la résection dans le cas d'ankylose n'est pas une opération d'urgence immédiate, de nécessité vitale, où il faut aller au plus pressé, et par conséquent vite, pour obtenir ce que l'on pourra. Non : il s'agit, au contraire, d'une opération orthopédique au premier chef, parfois même presque d'une opération de luxe, où, dans la plupart des cas,paruncalculpréalablebasésurunesériedetermes, onobtiendracomme résultat exactement ce qu'on a cherché (1). » Il faut déterminer d'abord le genre de néarthrosequi conviendra le mieux à l'opéré. S'agit-il d'un manouvrier occupé à une besogne pénible, contraint à une dépense considérable de

(1 DizKA, Des conditions nécessaires au retour des fonctions du membre dans les cas d'ankylose du coude. Congres français de chirurgie, 17 mars 1888.

826 ANKYLOSES.

forces, c'est surtout un coude solide qu'il faut. Boiffin (1) a produit, à ce sujet, quelques considérations dignes d'intérêt. AvanUoute détermination opératoire, il convient de s'enquérir de la profession du malade. Un homme de peine, un porteur, un cultivateur, occupés à des travaux de force, préféreront souvent un membre ankyloséàla néarthrose, amoindrie en sa vigueur, que pourrait donner une résection. Bien plus, à l'ankylose classique, à angle droit ou aigu, ils préféreront une ankylose rectiligne ou à angle très obtus, qui les empêchera de porter la main à la tête ou à la bouche — en quoi l'autre bras peut les suppléer — d'écrire commodément — ce qui est la moindre de leur occupations — mais leur permettra de continuer leur métier et leur vie. Au contraire, voici un malade appartenant à une situation professionnelle plus relevée, ayant surtout besoin de dextérité et de souplesse articulaire : une jointure mobile doit être le résultat orthopédique poursuivi.

Or, les conditions qui décident des qualités de la nouvelle articulation sont multiples. C'est d'abord l'âge qu'il faut considérer: un périoste d'enfant, très fertile, en pleine activité d'ostéogenèse, est capable de faire une néoformation osseuse surabondante et, partant, de préparer une récidive de l'ankylose. Voici, au contraire, un adulte, un vieillard, dont l'activité de la membrane périosseuse est à peu près éteinte : un tel périoste est dans de médiocres conditions pour faire de l'os, et la pseudarthrose ballottante est l'échec possible d'une excision osseuse trop large. Mais que ce vieux périoste ait subi un véritable rajeunissement par un travail inflammatoire préalable, le voilà capable d'une reproduction osseuse suffisante et d'une néarthrose normalement conformée.

Les qualités diathésiques du sujet méritent aussi qu'on les prenne en considération. Les ankyloses consécutives aux affections rhumatismales, à l'arthrite sèche, aux arthrites génitales ont une tendance marquée à la récidive, par poussées subaiguës et plastiques dans la néarthrose : il faudra, avant d'opérer, attendre plusieurs mois après la cessation des phénomènes inflammatoires et procéder à une résection totale et large.

Les variations dans la quantité, la forme, le siège et la structure des ossifications intra ou périarticulaires constituent aussi des éléments importants de détermination opératoire. Si, par exemple, comme cela peut résulter d'une ancienne fracture partielle du coude, une simple jetée osseuse périphérique, jouant le rôle d'arc-boutant, empêche la mobilité articulaire, il est manifeste que l'excision simple de cette stalactite suffira. De même, ainsi que Wolfl" vient d'y insister et comme nous l'avons vu, la section d'adhérences périphériques, lorsque persistent les surfaces articulaires encroûtées de cartilage, peut, sous la réserve d'un traitement post-opératoire assidu, rendre le jeu à une jointure de sujet jeune, ankylosée par une arthrite traumatiipie ancienne et bien éteinte. La possibilité de semblable intervention ne peut se juger que sur place : après arlhrotomie, suivant le tracé de la résection, on commence par rétablir l'interligne

(1) BoiFri.N, De l'ankylose rectiligne du coude et de ses indications. Archives provinciales de chirurgie, 1893, p. 275.

A NK Y Los es VICIKUSES HU COL'UE. S27

articulaire avec le bistouri rt la niniiK; tiaiuli.intc, fx^urles adhérences fibreuses; avec le ciseau et le nuiillel [)Oui- les |)oiiils de soudure osseuse.

Quelquefois, il s'agit, comme on l'observe surt(jut aprc-s les fractures para-articulaires du coude, d abondantes ossifications périphériques, formant de véritables « ankyloses cerclées ». Le plus souvent il y a une fusion plus ou moins complète, libreusc ou osseuse, des deux extn;mités articulaires, avec ou sans ossitications périphériques. Dans ces cas, pour obtenir une mobilité persistante, il faut une résection totale, excisant complètement les ossilications parostales. Ollier s'est élevé avec la plus grande énergie contre lapraticjue des ostéotomies simples et des résections économiques. Dans un certain nombre de cas, nous dit Nové-Josserand(l j, où, l'articulation radio-cubitale étant restée indemme, les mouvements de pronation etdesupination sont conservi-s, on a pensé (pie Tablalion isolée de l'extrémité humérale pouvait suHire ; Marangos a défendu cette idée; (311ier y a eu recours avec succès dans des ankyloses où la soudure avait été limitée à l'olécràne d'une part, et à la trochb'-e de l'autre, et dans lesquelles le processus ossifiant ne s'était pas étendu au delà des limites des os. Mais, dans les ankyloses encore accompagnées de l'arthrite lu-imitive, la tendance qu'aie radius à se souder avec le cubitus est telle qu'une ankylose secondaire esta craindre, et qu'il vaut mieux la prévenir en faisant une résection totale.

Ollier nous a appris encore à accommoder la technique opératoire aux résultats thérapeutiques désirés. Veut-on un grande mobilité, il faudra, comme l'indique Duzéa, enlever o à 6 centimètres de longueur d"os, et faire d'autre part l'ablation méthodique, par la dissection, d'une zone circulaire de périoste: l'ablation de cette zone — résection sous-périostique interrompue — supprime l'ostéogenèse à ce niveau et prépare le nouvel interligne. Se propose-l-on, au contraire, d'obtenir une néarthrose très solide, on conservera toute la membrane capsulo-périostiquc : on dégainera soigneusement au grattoir les épiphyscs ; on ménagera toutes les bandes ligamenteuses; on limitera l'excision osseuse au strict nécessaire.

La mobilisation hiUive est nécessaire pour assouplir la nouvelle articulation. Dès le huitième ou le dixième jour, aussitôt après le premier pansement, il faut la commencer : les séances seront d'abord courtes et rares. On s'assure, nous dit Nové-Josserand, en essayant quelques mouvements doux et légers, de l'indépendance des os ; on imprime au membre de très petits mouvements, et si l'on a aflaire à un malade intelligent, on lui fait exécuter ces mouvements lui-même, mouvements d'extension et de tlexion, de pronation et de supination, en procédant avec la plus grande douceur, et en prenant bien garde de ne pas provoquer de douleur. Celle-ci est en eflfet le meilleur moyen de reconnaître la limite qu'il ne faut pas dépasser : si l'on insiste, on voit bien vite se développer dans l'articulation nouvelle des phénomènes inllammatoires qui pourront ramener Tankylose. Dans lintervalledcs séances de mobilisation, le membre repose dans lagout-

(1) NovÉ-.IossKRAND, Des diirOrentes varictcsde l'ankylose du coude. Revue de chirurgie, déceiubie 1803.

828 ANKYLOSES.

tière pour éviter la laxité et les positions vicieuses. Un peu plus tard, on ne conserve le plâtre que la nuit ; pendant le j our, le malade mobilise lui-même son articulation d'abord passivement avec sa main saine, puis activement en soutenant son avant-bras pour éviter les faux mouvements. Il augmente peu à peu l'étendue des mouvements, mais sans hâte, cette augmentation devant se faire en quelque sorte spontanément par les progrès de l'organisation de lanéarthrose. A cette période il se produit souvent, quelquefois sous lïnfluence d'un exercice trop prolongé ou trop violent, un peu d'arthrite subaiguë qui, si l'on n'y prend garde, peut tout compromettre ; il faut alors aussitôt cesser toute mobilisation, prescrire les grands bains, le repos complet jusqu'à l'entière disparition des douleurs. Enfin, au bout d'un ou de deux mois, lorsque le membre est déjà solide et l'articulation tout à fait indolore, on supprime défmitivement la gouttière et l'on cherche à parfaire le résultat en électrisant et en massant les muscles, et en faisant porter au malade des poids légers pour augmenter la force musculaire. Plus tard, si la néarthrose a de la tendance à s'enraidir, on aura recours aux tractions élastiques, soit dans le sens de la flexion, soit dans le sens de l'extension ; on cherche graduellement à obtenir des mouvements aussi étendus qu'à l'état physiologique, si leur retour spontané semble rencontrer quelque obstacle.

IV. Ankyloses dupoignet. — Les mêmes principes thérapeutiques sont intégralement applicables à la résection orthopédique du poignet. « Ce qui a jusqu'ici éloigné les chirurgiens de la résection du poignet dans le cas d'ankyloses, dit OUier, c'est que la plupart d'entre eux ont considéré la soudure de cette articulation comme le résultat le plus souhaitable qu'on puisse obtenir après la résection. Ils recherchaient seulement la liberté des doigts, et, dès que les phalanges étaient activement mobiles, il ne pensaient pas qu'on pût demander autre chose. Ils redoutaient seulement par-dessus tout la laxité du poignet. » Et, de fait, avec l'ancienne méthode, qui considérait comme inévitable la section des muscles extenseurs, on n'obtenait autre chose qu'une soudure métacarpo-antibrachiale ou qu'une pseudarthrose passivement mobile. Ollier nous a montré qu'on peut obtenir, par la résection, une articulation nouvelle constituée sur son type physiologique primitif, capable non seulement de manœuvres de force , mais encore de mouvements délicats.

Il faut pour cela que les muscles soient laissés intacts et conservés avec leur gaine périostique ; en principe, il faut enlever la masse carpienne plutôt que les renflements juxtaépiphysaires des os de l'avant-bras; mais, dans le cas de soudures étendues et de larges ossifications, les résections totales s'imposent, c'est-à-dire les résections carpo-antibrachiales et même métacarpo-carpo-antibrachiales. Si le sujet est jeune, ou d'activité ostéogénique vive, la résection sous-périostée interrompue ménagera une ligne de mobilité articulaire : pour prévenir le retour de l'ankylose, on fera bien, à l'imitation d'OUier, de laisser adhérer à l'os les couches profondes plus disposées à l'ossification. On raclera le périoste palmaire pour détruire ses éléments ostéogènes, dans le cas où Tabon-

ANKYLOSES VICIEUSES DU POIGNET. 82t>

(laiiccj dus ossifications parostales ferait craindre la récidive de i'anUylose.

Dès le sixième ou septième jour, on iiiii)riniera au mcmini' de petits mouvements passifs peu étendus. Dès que la nouvelle articulation sera assez solide, on supprimera dans le jour lagdulliciv piàtré<i ou métallique. Des mouvements, passifs d'almrd, actifs ensuite, seront graduellement exercés dans la néartlirose. Mais, Uilier insiste sur ce point, cette mobilisation progressive doit être prudente : en faisant souflVir le malade, on ne peut qu'accroître le travail liyperplasi(iue dans la nouvelle jointure et compromettre le résultat orthopédique.