LUXATIONS CONGENITALES DE LA HANCHE

Réduire par les manipulations ou par l'arthrotomie : telles sont, par analogie avec les moyens de traitement des déplacements traumatiques, les deux méthodes qui viennent en débat, dans la thérapeutique des luxations congénitales de la hanche. La dernière est toute d'actualité ; la première, au contraire, compte des tentatives intéressantes, remontant à quelque date (Ij.

(1) Consulter : Hu.MBiîRX et Jacquiep., Essai et observation sur la manière de réduire les luxations spontanées et symptomatiques de l'articulation ilio-féiuorale, méthode applicable aux luxations congénitales et aux luxations antérieures par causes externes, Paris, 1835. — Phavaz, Traité théorique et pratique des luxations congénitales du fémur, Lyon, 18 'i7. — Hoffa, Contribution au traitement opératoire des luxations congénitales de la hanche. Revue d'ort/iopédie, 1891, p. 24, 42, 95-1 i5; — Discours fait à l'occasion du li'^ Congrès de la Société allemande de chirurgie. Traduit in Annales d'orlkopédie, 1895, p. 197-20(!, 2'27-240. — Lorenz, Pathologie und Thérapie der angeborenen Hi'iftverrenkung. Wien, ISi'ô (Monographie complète de 420 pages et 54 figures) ; — Ueber die unblutige Behandlung der angeborenen Hûftgelenkverrenkung mittels funktlonellcn Belastungs méthode. Centralblatl fur Chirurgie, 17 août 1895.

— MiKULicz, Die unblutige Réduction der angeborenen Hiiftverrenkung. Archiv fiaklin. CIdrurrjie, 49« Band, 2= lleft, p. 3GS. — Paci, Traitement rationnel de la luxation fémorale congénitale iliaque commune ou postérieure. Communication faite au Congrès international de médecine à Bome, in Revue d'orthopédie, 1894, n"^ 5 et 6. — Delanulade, De la luxation congénitale du fémur. Thèae de Paris, 1896. — Kirmis- SON, Revue d'orthopédie, mai 1893; — Gouttière de Bonnet articulée pour le traitement des luxations congénitales de la hanche. Revue d'orthopédie, 1895, n» 5, p. 388-390;

— Revue d'ortltopédie, 1894, 1" mars, p. 137 ; — Bull, méd., 1896, p. 353-356 et 375-378;

— Bulletin de In Société de c'riiurgie, mai 1896. — Bkoca (A.), Le traitement de la luxation congénitale de la hanche par la méthode sanglante d'après vingt-huit opérations personnelles. Communication faite au Congrès d'obstétrique, gynécologie et pédiatrie, Bordeaux, 1895, in Revue orthopédique, 1895, u" 6, p. 401-415; — Présentation à l'Académie de médecine, lS9f). Bulletin de la Société de chirurgie, mai 1896. — FoitOLE, Nouveau MontjjeUier médical, octobre 1896.

LUXATIONS CONGÉNITALES UK LA MANCDE. H'W

A. — Traitement palliatif.

Dans son nirinoirc célèbre, lu en 18^0 à l'Académie des sciences, Dupuylren avait i)runoncé rincurabilitt'; de ces d(''[tlacements, désirant i< éviter aux malades des traitements aussi inutiles que rigoureux. » C'était conclure ù, une tlu'rapeutiqnc négative. Un bandage, capable de saisir le fémur par la saillie du giand ti-oclianter et d'empêcher son ascension progressive : voilà le seul palliatif oflert.

La ceinture « à cloche » de Dui)uylren est longtemps demeurée le modèle classique : c'est une bande de cuir, bien rembourrée, large de trois à quatre travers de doigt, embrassant le bassin entre la crête iliaque et les trochanters; au niveau de son bord inférieur, elle est pourvue de goussets destinés à recevoir et à maintenir la saillie trochantérienne; des boucles la fixent et de larges sous-cuisses la tiennent à hauteur constante. — Dans les cas graves, l'espace entre la crête et le trochanter est si réduit que la ceinture, comme le fait observer Lorenz, ne trouve ni place, ni fixité suffisante. Aussi, faut-il chercher plus haut le point d'appui : c'est sous l'aisselle qu'on le trouve. De là, la construction de corsets, avec béquillons sous-axillaires : tels, les appareils de Monlon, de Hofïa, de Lorenz. « J'ai vu, dit Adam, bien des enfants bardés d'acier; je n'ai jamais vu qu'ils en aient tiré des avantages quelconques. » Il est cependant incontestable que, dans les luxations bilatérales, les sujets soutenus par un corset, oscillant moins, marchant mieux, ne se fatiguent point aussi vite. Dans le cas de luxation unilatérale, le soutien axillaire nous paraît généralement une complication inutile : une ceinture de cuir moulé, sur laquelle se fixe un appareil à tuteur qu'une vis à pression porte en abduction réglée ; c'est le meilleur des bandages et Schrantz, de Montpellier, vient d'en établir un type satisfaisant.

L'hydrothérapie froide, déjà recommandée par Dupuytren ; l'abstention de toute fatigue, par station debout ou marche prolongée; l'électrisation, surtout du groupe abducteur de la hanche : voilà des moyens qui, en tonifiant la musculature, en combattant la migration de la tête sous la pesée du corps, aident à limiter la difformité ; ils méritent d'être maintenus.

Par contre, en voici un qu'il faut proscrire ; la chaussure à semelle surélevée du côté malade. Volkmann en a fait la critique. Dans la boiterie de la luxation congénitale, le raccourcissement est le facteur le moins important. Si l'on voit, nous dit Delanglade, marcher ces sujets atteints de luxation unilatérale en arrière et en haut, on observe que le côté malade du bassin lesle à tous les temps de la marche plus élevé que le côté sain et que l'équilibre s'opère, soit par le flexion du membre sain, soit par l'hyperextension du cou-de-pied du côté malade. Élever la chaussure de ce côté, c'est élever encore le bassin, c'est rendre plus verticale l'aile ilia([ue correspondante et faire perdre tout à fait à la tète fémorale l'appui qu'elle pouvait trouver sur son plan oblique ; c'est exagérer l'adduction

de la cuisse ; c'est forcer la tête à reposer exclusivement sur le dôme capsulaire et les parties molles qui céderont de plus en plus.

B. — Traitement curatif.

Si l'on s'en était tenu au jugement de Dupuytren, la thérapeutique se serait réduite à ces palliatifs.

Heureusement — et le cas n'est point exceptionnel — tandis que la science officielle concluait à un pronostic aussi pessimiste, les chercheurs ne se décourageaient point.

i° Méthode orthopédique. — § 1". Premières tentatives : Duval et Lafond, Humbert et Jacquier, Pravaz. — Deux orthopédistes, Duval et Lafond, « qui avaient appris dans la pratique de leur spécialité que le temps et la persévérance sont des éléments de succès, trop souvent négligés des hommes de l'art », entreprirent par l'extension continue la guérison d'un jeune enfant; et Dupuytren lui-même dut reconnaître qu'après quelques semaines de l'emploi de ce moyen les deux membres avaient repris leur longueur et leur rectitude. Observation incomplète, à coup sûr; résultat discutable ; mais essai intéressant et digne de mention.

En 1833, parut le livre de Humbert et Jacquier qui établit la réductibilité de luxations congénitales du fémur, cherche à la baser rationnellement sur l'anatomie pathologique et à la démontrer cliniquement par cinq observations. Ces faits nous paraissent une preuve insuffisante ; il n'en est pas moins vrai qu'à ces deux hommes revient l'honneur d'avoir résolument posé, contre le sentiment du plus dominant chirurgien de l'époque, le problème de la guérison radicale des luxations congénitales. Pravaz qui, d'une façon si méthodique, avec une telle patience, une si grande ingéniosité, continua leur œuvre, déclare que sans leur exemple, il ne l'eût point entreprise.

Si une question thérapeutique a jamais soulevé une vive polémique, c'est bien celle-là. Sur les dix-neuf faits de Pravaz, combien répondaient à une vraie réduction? La lecture des observations nous laisse perplexe ; les discussions académiques ne nous éclairent point ; et la haute valeur des contradicteurs qui doutèrent de ce résultat n'autorise point à trancher le litige. Que sont d'ailleurs ces petits contingents de faits, en comparaison des séries d'observations que nous (iffrent les opérateurs modernes, Hoffa, Lorenz, Broca, Kirmisson ! Sans dout3 — et c'est un de ses mérites — l'œuvre de Pravaz, par les débats suscités, a donné lieu à de remarquables travaux d'anatomie pathologique ou d'érudition critique : tels les mémoires de Sédillot, Parise, Gerdy, Vrolick, Guérin, JofTre et Rendu. Mais combien plus instructives, plus décisives, sont les constatations anatomiques faites par les chirurgiens contemporains, au cours de l'arthrotomie ! En vérité, ce n'est point sur les faits d'Humbcrt, Jacquier et Pravaz qu'il faut désormais discuter : en majorité, sinon en totalité, il ne s'agit là que de réductions incomplètes ou instables, de néarthroses

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■créées sur un point i)lus voisin du colyle, parlaiil plus fuvoraljlc au fonctionnement do la jointun; ot du membre. Ce; ([ui fait l'injuueur de leur sens clinique et de la valcm- de leur prati(iue, c'est d'avoir été des initiateurs — dont Loren/. apprécie le rôle avec justice — d'avoir coml)atLii l'altstention tlH'rap(niti(iue si hautement professée et d'avoir exposé, avec une précision ([u'on na point dépassée, les conditions anatomiques de la ri'ductibilité de ces déplacements coniié-riitaux.

Ils n'ont point cru, pas plus (pie Sédillot, Gerdy et Farise, à la possibililid'une réduction immédiate et durable, telle qu'on l'obtient dans les luxations accidentelles. « Nous n'avons, dit Pravaz, avancé qu'une proposition parfaitement conforme aux données anatomiques et à l'induction physiologique : à savoir que l'on pouvait, par une action mécanique continue et progressive, ramener quelque fois la tête du fémur dans le cotyle rudimentaire qu'elle a abandonné, et la maintenir en ce lieu d'élection où, par l'eftbrt plastique de l'organisme, aidé de mouvements convenables, elle finissait par se créer une néarthrose. » C'était par une conclusion analogue que Sédillot avait terminé son mémoire.

Le colyle, sans profondeur et inhabitable, peut se creuser sous la pression modelante de la tète conduite à son niveau et lui offrira la longue des conditions de réception favorables. C'est là le même principe, en somme, que Lorcnz vient de reproduire, à plus d'un demi-siècle de distance ; et il est curieux de voir le chirurgien, qui a le plus contribué au traitement opératoire de la luxation congénitale de la hanche, préconiser, chez les tout jeunes, le traitement orthopédique, en comptant sur l'appui exercé pendant la station et la marche, par la tête fémorale sur le colyle, plat et étroit, pour donner à cette cavité une profondeur suffisante et une forme convenable.

Extension préparatoire ; réduction ; consolidation des nouveaux rapports articulaires : telles étaient les trois phases de la cure orthopédique des Pravaz. L'extension préalable, destinée à abaisser la tête au niveau du cotyle, durait de quatre à six mois. Lorsque la tête était descendue au dessous de l'épine antéro-inférieure, que la saillie trochantérienne s'était effacée, que la cambrure lombaire avait presque disparu, que la direction du pied était normale, on procédait à la réduction au moyen d'un levier entraînant le membre en forte abduction. Puis, se faisait la lente adaptation par pression réciproque, du cotyle et de la tête : elle se prolongeait cinq à six mois, après lesquels il fallait encore un long stage d'exercices en chariot pour qu'on laissai marcher le malade.

Ces procédés n'ont plus qu'un intérêt historique. Certes, la cure orthopédique garde ses indications ; mais elle demande plus de simplicité dans les moyens, plus de rapidité dans ses résultais. Il en est de la luxation congénitale comme du pied-bot : il faut la soigner aussi précocement que possible ; et, chez les tout jeunes, les ressources orthopédiques suffisent €u, du moins, ce n'est qu'après leur échec qu'il peut être question de traitement sanglant. Nous devons donc nous elTorcer à faire le diagnostic le plus tôt possible. Malheureusement, il ne s'affirme guère que quand Fougue et Rkclcs. 33

l'enfant, commenrant à marcher seul, se dandine et oscille de façon caractéristique.

§ 2. Traitement par l'extension continue et par l'abduction. — Par l'extension continue, abaisser la tête jusqu'au lieu anatomique du colyle; par la position en abduction, lui faire creuser son empreinte sur l'acétabulum rudimentaire et sans rebords : voilà une double indication qui peut être réalisée simplement et que nous avons vue, dans deux cas, chez de tout jeunes enfants, nous donner des résultats.

Une guêtre lacée fixe les liens tenseurs; l'installation de la poulie de renvoi se fait suivant les règles ailleurs décrites. Kirmisson emploie une gouttière de Bonnet, articulée au niveau des hanches et pouvant prendre tous les degrés voulus d'abduction et de rotation externe. A l'exemple de Volkmann cj^ui a bien étudié l'action de la « Distrations Méthod », on peut se contenter de prescrire l'application nocturne de l'extension continue ; pendant la journée, on empêche la station debout ou la marche prolongées. On pourrait employer un appareil à tuteurs, fixant le membre en abduction pendant la marche comme Schede en a créé un bon modèle, mais cela ne convient qu'au cas de luxation unilatérale. Il ne faut assurément s'attendre ainsi qu'à une limitation de l'afFection, non à une guérison absolue ; mais, c'est vraiment entreprise décevante, mal consentie des parents, intolérée par les j eunes, que de condamner, pendant de longs mois, au repos horizontal absolu un enfant, bien portant par ailleurs, et de voir, dès les premières fatigues de marche, se perdre un aussi laborieux résultat! A défaut d'une guérison anatomique parfaite, d'une réintégration de la tête dans le domicile cotyloïdien agrandi, c'est une amélioration notable que de créer une fausse articulation mieux placée et plus ferme. Entre une articulation ballante ayant son centre de mouvement au voisinage des épines iliaques et une néarthrose fixée qui pivote dans un point juxtacotyloïdien, nulle comparaison au point de vue statique et fonctionnel.

§ 3. Réduction orthopédique. — Mais l'idéal de la cure orthopédique, c'est évidemment la réduction vraie, la coaptation, exacte et stable, du cotyle et de la tête.

I. Ses conditions anatomiques. — Une question préalable se pose, que permettent de trancher, avec plus de précision que ne le pouvaient faire les rares nôcropsies autrefois produites, les nombreuses observations relevées, chez des sujets de tout âge, au cours des opérations récentes. Cette réduction est-elle anatomiquement possible et quelles difficultés rencontre-t-elle? A priori, on conçoit que les obstacles puissent venir, soit des parties molles — rétraction des muscles, raccourcissement du ligament de Bertin, étranglement on sablier de la capsule — soit des os — étroitesse ou aplatissent du cotyle, déformations ou déviations de la tête fémorale.

La résistance opposée par les muscles rétractés, n'a point l'importance que l'on croyait : Guérin, fidèle à sa théorie générale sur le rùle de la contraction musculaire dans la production des diflformités, pratiquait des myotomies multiples : Brodhurst, partant du même principe, et incriminant surtout la rétraction des pelvi-trochantériens, les sectionnait au

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niveau de leurs attaches fémorales. Les réductions opératoires, entreprises à la période contemporaine, ont eu le mérite de corriger cette erreur : Hofla, sous l'empire de cette idée, avait cru nécessaire de détacher les polvitrochantériens de leurs insertions fémorales; Kirmisson et liroca l'imilérent. C'est à Loren/ que revient l'honneur d'avoir révisé ce point anatoiiii(|ue : loin d'être rétractés, les pelvi-trochantériens subissent un allongement ; leur section est inutile ; elle est pernicieuse, puisriu'elle compromet l'appareil moteur de la hanche. Et Lorenz qui, au début, trouvait encore indications à la section des muscles pelvi-fémoraux — adducteurs — et des pelvi-cruraux — biceps, demi-memluaneux et demi-tendineux — en est arrivé à poser comme règle qu'il faut conserver la totalité des muscles et à ne tolérer d'exception que pour les muscles antérieurs, le couturier, le tenseur du fascia lata. Cette conclusion conservatrice est instructive, au point de vue du traitement orthopédique : les muscles ne sauraient nous opposer un obstacle réel; au surplus, n'avons-nous point pour les lasser, pour les assouplir, ce merveilleux moyen, dont Pravaz s'est servi mieux que personne, l'extension continue? Et Lorenz n'a fait que s'inspirer de cette pratique française en réglant l'emploi de l'extension forcée sur le membre, comme condition préalable de la réduction orthopédique ou sanglante.

Les modifications de la capsule '* trop resserrée pour livrer passage à la tête fémorale, trop inextensible pour lui permettre de redescendre dans sa cavité » : voilà, suivant Bouvier, les raisons anatomiques qui, plus que la résistance des muscles et le rélrécissement du cotyle, contribuent à l'impossibilité de la réduction.

De ces deux altérations, la première surtout est gênante. En effet la rétraction de la capsule, le raccourcissement du ligament en Y, ilio-fémoral, par rapprochement des points d'insertion, ne sont point, chez un jeune sujet, l'obstacle dominant : comme le dit Lorenz, cela n'est vrai que pour les cas anciens et graves; au-dessous de quatre ou cinq ans, ces faisceaux ligamenteux n'ont point eu le temps, dans les formes moyennes, de se rétracter assez pour empêcher la tête de descendre; au surplus, quelques jours d'extension préliminaire les étirent et les assouplissent. Plus tard, et quand la tête est très haut montée, c'est une autre affaire : au-dessus de cinq ans, en général, d'autant plus précocement d'ailleurs que la luxation est plus élevée au dessus du cotyle, la tête ne peut s'abaisser qu'après désinsertion totale des attaches fémorales du ligament en Y; et c'est, avec l'aplatissement du cofyle, le plus net argument en faveur de la réduction sanglante.

Plus précoce, plus constant est l'obstacle offert par 1' « isthme » de la capsule, c'est-à-dire par le détroit qui sépare ses deux évasements en sablier, l'antérieur qui répond au cotyle, le postérieur qui enferme la tête et le col. A ce niveau, comme le pense Lorenz, l'enroulement du psoas fi'once la capsule, plisse et accole ses parois et contribue à la production de cet étranglement. La tension anormale de certains faisceaux ligamenteux intervient vraisemblablement dans la formation de cette boutonnière :

deux forts trousseaux, ligaments en X de Bouvier, se croisent obliquement — le ligament de Bigelowen avant, et en arrière les fibres qui de l'ischion convergent vers le bord supérieur du trochanter. A l'état normal, toute Tépaisseur de la tête fémorale les écarte; en position de luxation, ils se rapprochent et rétrécissent progressivement la fente de communication avec la portion cotyloïdienne, déshabitée, de la capsule.

Or, cette passe reste franchissable jusqu'à un certain âge ; mais, à mesure que la position anormale de la tête se prolonge, sa rentrée devient difficile : « à partir de quatre ans environ, nous dit Delanglade, l'isthme est trop étroit pour laisser passer la tête »; cette limite d'âge n'a rien d'absolu, car nous venons d'opérer une réduction chez une fillette de huit ans. L'isthme s'ouvre dans la partie cotyloïdienne de la capsule, sur son côté externe, par une fente, qui laisse passer le ligament rond, et qui est souvent tellement étroite, nous dit Lorenz, que « c'est à peine si on peut y introduire le doigt. » On comprend combien il est malaisé de faire pénétrer la tête fémorale à travers cet « étroit tunnel » ;. d'autant que la portion cotyloïdienne de la capsule forme une poche plate et que, dans les cas anciens, des adhérences peuvent, suivant Lorenz, s'établir entre la surface du cotyle et la capsule tendue au-dessus d'elle. Là se rencontre donc le plus sérieux obstacle à la réduction orthopédique: « Maintes fois nous dit Lorenz, j'ai pratiqué les manœuvres de Paci, en suivant du doigt, dans la capsule ouverte, les mouvements de la tête ; je pouvais bien la conduire jusqu'à l'entrée de la poche cotyloïdienne, mais non au delà, et il fallait la section large de la paroi capsulaire pour réduire. »

L'accès de la tête dans le cotyle rencontre d'autres empêchements venus des malformations originelles ou des déformations secondaires du squelette. Certes, quelques pièces rares montrent, jusqu'à un âge avancé, une conservation paradoxale de la forme et de la profondeur du cotyle : tels les cas de Cruveilhier, de Dupuytren, de Moreau, de Kirmisson, de Lorenz. Il est, d'autre f)art, des faits rares où l'on peut parler, nous dit Lorenz, d'une véritable « absence congénitale du cotyle », même chez des enfants jeunes de deux ans et demi, quatre, cinq et six ans. Ce sont là des anomalies exceptionnelles : en général, un cotyle existe et persiste; mais il est trop étroit pour admettre la tête, trop plat pour l'emboîter. De là, une réduction instable, nécessitant une contention prolongée, jusqu'à adaptation mutuelle des deux surfaces articulaires.

Le cotyle n'est point seulement malformé; il est déplacé, porté sur un plan antérieur, orienté presque directement en bas et en avant. De là, une difficulté nouvelle pour la réduction orthopédique. C'est par la rotation interne du membre inférieur que l'on réussit le mieux à pousser la tête fémorale dans le cotyle, « à l'y imprimer comme un tampon » nous dit Lorenz : Parise l'avait déjà noté chez un nouveau-né, mais c'est au professeur de Vienne qu'appartient le mérite d'avoir démontré le rôle de cette manœuvre, d'autant plus nécessaire que la tête présente un aplatissement postérieur ou est mise en position d'antéversion. Au contraire, la rotation externe, par l'adjonction de laquelle quelques con-