I.I'VATKJNS CONGÉ.MTALES DH LA IIANClir

tuiupuruiiis, l*aci et Mikulic/. surtout, « mil cni ;iiiir'li(jr(n' lu vifiille méthode classique de i'iav.i/, est une iiiann'uvic absolument in()|)porturie, » parce qiu! les r(ju(liti()iis anatoiiiiques sont ici toutes dillerentes de celles des lu\ati(jiis lrauMiuti([ues : dans ce mouvement, la tête s'écarte d'aulaiil i>lus du ('(jlyle (iiic la rotation externe s'accentue davantage. Grùco à l'abduction du nu^ubre, la tète l'émorale a présenté sou pôle, souvent effilé par raplatissement et, partant, plus apte à s'insinuer, à l'entrée de la poche cai)sulaire cotyloïdienc : la rotation interne la fait pivoter vers le plan du colyle. 11 dépend alors de l'extensibilité de la paroi capsulaire, des dimensions et de la profondeur de l'acétabulum, que cette réduction soit plus ou moins complète ; mais en général, elle ne l'est point : c'est une « reposition » pour parler comme Lorenz ; la tète est sur le lieu anatomique du cotyle, non dans une cavité cotyloïde de réception suffisante et stable.

Aussi, réduire n'est qu'un premier résultat; il faut ensuite fixer la tête : tous les chirurgiens l'ont compris et s'y sont efforcés. En vérité, tout est dit dans le livre de Pravaz : maintes propositions s'y trouvent, qui depuis ont été produites comme des nouveautés; et l'on n'a pas parlé plus clairement que lui du « travail organoplastique qui, sous l'influence d'une pression naturelle ou mécaniquement produite, s'opère dans lacétabulum pour le mettre en rapport de contiguration et de capacité harmoniques avec la tête fémorale. » Ce n'est là d'ailleurs qu'une application de cette loi générale de l'orthopédie : à savoir, l'action modelante de l'attitude et des pressions; elle est vraie pour le pied-bot, pour la scoliose, comme pour les déplacements originels du fémur.

II. Procédés de réduction orthopédique. — A la lumière de ces notions unatomiqucs précises, il devient possible de comparer et de juger les diverses méthodes de réduction orthopédique.

1° Procédé de Paci. — Celle de Paci consiste à opérer, sous le chloroforme, des manoHivres réductrices en quatre temps : 1° flexion forcée du membre; 2" abduction; 3" rotation complète en dehors; 4° extension. — Le bassin du malade repose sur le bord du lit: un aide l'immobilise de ses deux mains ; un autre maintient le pied du membre sain. Le chirurgien saisit avec une main la jambe du membre luxé, au-dessus du pied, tandis qu'il applique l'autre au creux du jarret. 11 exécute lentement la flexion de la jambe sur la cuisse et celle de la cuisse sur le bassin : la flexion complétée, la tête fémorale sera en bas, au-dessous du niveau du cotyle ; la pression de haut en bas sur le genou contribuera à abaisser la tête le plus possible. — Deuxième temps : fixant la position obtenue, le chirurgien exécutera un lent mouvement d'abduction du genou, le conduisant à environ quinze centimètres du plan latéral du corps. La tête en recevra une propulsion inverse, qui la portera plus ou moins sous l'épine iliaque antéro-inférieure, vers l'emplacement anatomique da cotyle. — Troisième temps : maintenant la position gagnée, le chirurgien, une main sur le genou et l'autre au-dessus du pied, exécutera le mouvement de rotation en dehors, jusqu'à ce que l'axe de la

jambe, tenue fléchie à angle droit, devienne perpendiculaire à l'axe médian du corps. — Reste l'extension de la cuisse qu'on termine par la pression graduée de la main sur le genou, tandis que l'autre continue à soutenir le pied, la jambe fléchie et tout le membre en rotation externe. — Pendant que les aides maintiennent le membre dans sa position rectifiée, on applique, sous l'anesthésie, un plâtré qui entoure le membre et le bassin. Après un mois on l'enlève : l'extension continue est pratiquée pendant trois mois, suivie pendant quinze jours d'un bandage avec des bandes de flanelle ; on commence alors les exercices de marche avec béquilles et, après quatre mois, on laisse le malade marcher librement. « Je puis affirmer, dit Paci, que les résultats sont bons et qu'en général ils satisfont les malades et leurs familles. » Lorenz les a discutés avec un parfait sens critique. Ce ne sont pas des réductions que Paci a obtenues ; mais simplement, des transpositions, des transformations de luxations postérieures en antérieures. La manœuvre de rotation externe en est cause: elle éloigne la tête du cotyle, la pousse contre la paroi capsulaire antérieure, la porte en avant. L'illusion est facile : la tête n'est plus perceptible en arrière; on la croit réduite. Et l'amélioration fonctionnelle qui en résulte s'explique bien : si les malades de Paci, comme ceux de Mikulicz qui recourt à la même rotation externe, marchent mieux, c'est que leur tête fémorale, transportée en luxation antérieure, y trouve grâce à la paroi capsulaire précotyloïdienne, une flxité plus grande que lorsqu'elle vaguait, dans l'arrière-capsule, vers le dos de l'iliaque. Une pièce anatomique a été produite par Nota, à l'appui des résultats des manœuvres de Paci : or, les deux néarthroses ne s'y sont point constituées sur l'emplacement des cotyle.s normaux abandonnés.

2" Procédé de Lorenz. — Les nombreuses réductions sanglantes que Lorenz a faites lui ont permis, comme autant de biopsies, de se rendre un compte exact des conditions anatomiques de cette réduction. Il est donc logique qu'ayant commencé par être le plus opérant en la matière, il tende maintenant, mieux instruit des obstacles et mieux fixé sur les résultats opératoires, à préconiser la cure orthopédique toutes les fois qu'elle est possible ; ce n'est point un changement de front, comme quelques-uns le lui ont reproché : c'est un efifet louable de l'expérience. Éviter à un enfant sain et avide de mouvement la longue immobilité jusqu'à présent exigée ; laisser au squelette du membre sa fonction de support, pour ne point influencer sa croissance ; employer même cette pression, par la charge du corps, à approfondir et modeler, sous l'appui de la tête fémorale, la cavité cotyloïde rudimentaire : tels sont les principes qui l'ont guidé dans la création de sa méthode orthopédique.

Une extension préparatoire, de huit à quatorze jours, commence à abaisser la tête vers le niveau du cotyle. La descente définitive se fait, dans la narcose, au moyen de l'appareil de Lorenz à vis de traction, « Extensions schraub ». — Puis, le membre est porté en abduction forcée, ce qui engage le pôle de la tête fémorale au-dessous du rebord supérieur de l'acétabulum. Une légère rotation interne du membre, maintenu en

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abduction, préserit(! la l(He ;i lit fente c.'i{)snl;iire et la tourne vers remplacement du cotyle; mais Lorcnz reconnaît lui-même (jiie ce n'est que dans des cas exceptionnels que s'ulitient une réduction extemporanéc, comparable à celle d'une luxation traumatique. La tête est dans la rétçiun du cutyle rudinit-iilaire, en position instable; elle ne s'y mainliiMil (pu; i^iàci! à une allilude d'abduction: il s'agit de consolider cette rikluction, cette re[»osition plutôt, en agrandissant nM'diat(;ment et imnu'diatement la caviti; aciHaljul.iii-e. L'agramlisscnient immédiat «b; la i)oclie cutyloïdiennc se Inil jiar l'élargissement de sa [)aroi capsul;iire antérieure ;iu moyen de rextension forcée du membre; l'agrandissement médiat est dii à l'action modelante de la tét(; pressée contre le colyle.

C'est le poids du corps dans la niaiciie qui est utilisé par Lorenz comme moyen de guérison, par enfoncement progressif de la létc dans l'acétabulum ; et le procédé est original qui emploie au traitement le facteur luibituel et dominant de l'aggravation du déplacement fémoral. Donc les ra])porls normaux une fois rétablis, Lorenz porte le membre en abduction maxima, et, une mince épaisseur d'ouate ayant été appliquée par une bande, il place un grand spica plâtré, allant des aisselles aux malléoles, renforcé par de minces lames de bois de placage. Quand l'appareil est sec et que l'enfant se lève, le bassin est incliné du côté luxé et la marche n'est possible (pie grâce à la flexion du membre sain. Il en résulte que la surface iliaque où bute la tète, au lieu d'être un plan oblique et glissant, regarde le sol et oppose à l'extrémité fémorale un point constant et stable de contrepression. Loin d'immobiliser le malade, Lorenz le fait marcher dès le lendemain: l'enfant s'habitue vite à cette position d'abduction, et la souplesse des jointures du membre congénère sain en pallie les incommodités. Peu à peu, à mesure (jue le cotyle se creuse, on diminue le degré d'abduction, dans les plâtrés successifs.

III. Indications de la réduction orthopédique. — Au dernier congrès de la société allemande de cliirurgic, en mai 1896, Lorenz et Hoffa, les deux hommes (|ui ont fait le plus pour la réduction sanglante, s'accordaient à vanter le traitement orthopédique chez les jeunes sujets ; et Schede, Dolega, Mikulicz appuyaient ces conclusions. Il y a donc là, pour l'arthrotomie, un mouvement de recul, d'autant plus significatif qu'il suit à brève date une période de vif engouement opératoire. Sans doute, la preuve n'est point faite de la valeur absolue de la méthode orthopédique de Lorenz. Sans doute, aussi, cette méthode n'a point trouvé sa formule technique définitive: on s'accorde sur les manœuvres de réduction, extension, abduction, propulsion trochantérienne et rotation interne du membre ; il est admis aussi que l'attitude d'abduction, déjà recommandée par Pravaz et utilisée par Volkmann, Schede et Mikulicz, a un rôle de premier ordre dans le maintien de la position corrigée. Mais, le débat persiste sur les moyens mécaniques aptes à réaliser cette abduction permanente, condition de la cure, « Abductions Behandlung ».

Le plâtré n'a point tous les suffrages : HofTa ne le laisse que quatre semaines, puis il ap[ili({ue l'appareil de Mikulicz modilié de façon à

permettre la rotation du membre en dedans; Hœftmann et Dolega restent fidèles aux appareils fixant le membre en abduction, dont les meilleurs sont ceux de Schede et Mikulicz.

La technique mérite donc un complément d'études; si nos constructeurs y appliquent leur ingéniosité, ils nous donneront des appareils à abduction, ambulatoires, capables de rendre de bons services en clientèle aisée; à l'hùpital nous préférerions les plâtrés, d'une adaptation exacte, d'une contention parfaite, pourvu qu'ils soient bien faits.

Il semble donc, désormais, que, dans cette question si controversée, nous touchons à la solution pratique. Le traitement orthopédique prend le premier rang; et cela sous deux conditions : il doit être précoce, c'està-dire devancer les altérations progressives de la capsule et du cotyle qui créent à la réduction des impossibilités anatomiques ; il doit, pour être consenti et toléré, ne point condamner l'enfant au repos forcé, n'exclureni le mouvement, ni la marche ; et les règles de Lorenz répondent bien à cette indication.

« Lorsque la luxation est unilatérale, on peut, affirmait Lorenz à Berlin,, en 189G, on peut appliquer cette méthode jusqu'à six ans; quand elle est bilatérale, jusqu'à cinq ans on obtient sûrement la guérison. » L'âge, évidemment, mesure le degré des modifications anatomiques : les statistiques de Kirmisson ont bien montré le raccourcissement augmentant avec l'âge du sujet, passant de un centimètre et demi qui est sa mesure moyenne entre dix-huit mois et quatre ans, à trois, quatre centimètres et plus chez les enfants de quatre à dix ans.

Chez les tout jeunes, la méthode orthopédique offre donc tout avantage,, d'autant que — fait remarquable — ce sont précisément eux qui fournissent les plus mauvais résultats à la réduction sanglante : six enfants, opérés par Lorenz à l'âge de trois ans, ont présenté six récidives. Voilà un argument décisif en faveur du traitement orthopédique dans la prime enfance : Lorenz a pu présenter un certain nombre de jeunes sujets ainsi traités qui, en grande partie, ont une démarche très améliorée.

Et ici, une observation est nécessaire : même après les meilleurs résultats orthopédiques, même quand il s'agit de ces cas rares où l'on peut réaliser une vraie réduction d'emblée, il peut persister un raccourcissement d'un centimètre, d'un centimètre et demi, tenant à l'atrophie du membre.

A l'exemple de Mikulicz, Schede, Lorenz, Kirmisson, il faut savoir se tenir satisfait de ce résultat, si la tête est fixée, d'autant que l'opératioui ne saurait faire mieux.

2" Méthode sanglante. — Au delà de cinq à six ans — et plus précocement dans les formes graves — la cure orthopédique est illusoire. La question de l'intervention sanglante se pose alors.

§ 1", Ses INDICATIONS. — Ses indications se fondent, comme le formule Kirmisson, sur deux considérants : 1° l'intensité du raccourcissement qui peut atteindre quatre à six centimètres et plus, produisant une claudication très considérable ; 2'' la laxité de la néarthroso, permettant le progrès-

LUXATIONS CONGÉMTALKS DK LA IIANCIIi:. 841

continu do rinfiniiitû, exposiinl la joiiilurc l)allaiito ii la fatigue et aux puussi'es (rarllirile suhaigut!, comportant une gène fonctionnelle notable et croissante. Par contre, si le raccourcissement n'excède pas deux centimètres, si la tête se fixe vers lépine ilia(pieantéro-inrérieure, n'opcrez pas. Que de boiteux à luxation congénitale nous voyons à M(uiliiellier, où ils abondent, vivre d'une \ie assez, active. Ce sont surtout ceux à luxation bilatérale qui tolèrent le mieux leur infirmité : ils n'ont pas ce « pbjngeon » brus(iue, ce délianclienient([ui, dans les déplacements unilatéraux, déjette à chaque pas le tronc du côté luxé. D'ailleurs, c'est chez eux surtout qu'un résultat opératoire parfait est difficile à obtenir, puisqu'il suppose une correction exactement symétrique, ce dont on ne saurait répondre.

Au point de vue de la technique opératoire, la solution est à peu près définitive, et l'on a droit d'omettre les premiers essais, défectueux, et délaissés. La résection de la tète fémorale, faite par Rose, Margary, Heusner, Molière, Vincent, est une intervention condamnée ; c'est un pisaller auquel on peut être conduit par l'impossibilité d'une réduction sanglante et qui alors a pour résultat de substituer une ankylose à la néartlirose ballante ; mais lloffa, montrant les mauvais effets obtenus par cette intervention dans vingt sept cas, a porté contre elle un jugement sans appel.

La méthode d'élection consiste à opérer par l'arthrotomic la réduction sanglante, à la réaliser en conservant au maximum l'appareil musculaire de la hanche, à la rendre stable par le creusement artificiel du cotyle. A Holîa revient l'honneur d'avoir conçu et appliqué le premier cette opération rationnelle ; son tort fut de croire que l'obstacle à l'abaissement de la tête était le raccourcissement des muscles pelvi-trochantériens rétractés et son erreur teclnii(|ae fut de procédera la désinsertion complète de leurs attaches fémorales. Lorenz eut le mérite de montrer que le raccourcissement des pelvi-trochantériens n'existe pas, que la conservation de ces muscles s'impose, que la rétraction porte plutôt sur les adducteurs et sur les muscles qui du bassin vont à la jambe, comme ceux de la patte d'oie et du biceps. Il fut ainsi conduit, pour ménager les pelvi-trochantériens, à porter son incision en dehors, entre le tenseur du fascia lata et le moyen fessier ; et c'est une incision antéro-externe qu'IIofla, Kirmisson et Broca, après essai de la section postérieure de Langenbeck, s'accordent à adopter.

Hofï'aa été l'initiateur; Lorenz a complété l'étude anatoniiquc et amélioré la technique opératoire : sa longue monographie est pleine de documents, clairement écrite, basée sur un gros chiflre d'observations. En 189o, Ilofl'a comptait 112 opérations et Lorenz arrivait au même contingent. Sans atteindre cette large expérience, deux hommes, en France, ont fait beaucoup pour l'étude de cette question : Kirmisson qui a formulé, sur ce point, les plus sages conclusions ; Broca, qui, lorsque nous l'avons vu opérer à rh(')pital Trousseau, pratiquait, d'un coup de ciseau oblique, l'ostéotomie temporaire du sommet du gi\and Irochanter, ra]»attait avec

842 APPENDICK A LA CDIRURGIE DKS MEMBRES.

lui les muscles correspondants, puis, à la fm de Topération remettait en place le couvercle osseux, fixé par quelques points de suture périostique. Actuellement, il tend à se rallier au procédé de Lorenz, plus conservateur de la musculature; c'est cette technique que décrit la bonne thèse de Delanglade, et c'est elle que nous adoptons comme procédé de choix.

§ 2. Tecunioue de la réduction sanglante. — L'extension continue, appliquée durant quelques jours avant l'opération, est le moyen de préparer l'abaissement de la tête, de vaincre les résistances musculaires ou les rétractions ligamenteuses. Au moment de l'intervention, l'enfant doit être exempt de toute affection des voies respiratoires, hors de tout contage de fièvres éruptives. L'asepsie sera absolue ; la répartition des rôles bien tracée, de façon surtout à ce que l'aide préposé aux manœuvres sur le membre, totalement entouré de compresses aseptiques, n'ait point occasion de venir au contact du champ opératoire. Le bassin du petit opéré est soulevé par un coussin; le périnée chevauche une alèze, nouée aux deux pieds de latable, disposée pour la contre-extension, engainée d'une épaisse compresse stérile. Le chirurgien se place du côté à opérer; son aide principal est en face de lui; l'aide qui manœuvre le membre est au bout du pied.

L'incision va de l'épine iliaque antéro-supérieure vers la base du grand trochanter, incisant à fond jusqu'à la couche musculaire. C'est entre le tenseur du fascia lata et le bord intérieur du moyen fessier qu'il faut passer; dans la luxation postéro-supérieure, type le plus fréquent, il s'est formé entre ces deux muscles un intervalle angulaire ; en effet, comme l'a montré Trendelenburg, le moyen et le petit fessier, perdant leur direction régulièrement convergente vers le trochanter, abordent le fémur perpendiculairement à la diaphyse, ou à angle aigu, et s'écartent ainsi du fascia lata orienté selon l'axe du membre. L'aponévrose est incisée suivant le bord antérieur du moyen fessier, d'un bout à l'autre de la plaie : deux écarteurs saisissent et éloignent le tenseur et les fessiers. Un bon repère est alors fourni par le droit antérieur, dont on cherche à reconnaître le tendon direct et réfléchi : dans l'angle de ces deux faisceaux d'insertion, pincez et sectionnez le tissu cellulaire; la capsule apparaît, soulevée par la saillie fémorale. A travers la capsule, on peut suivant le conseil de Lorenz, explorer la tête fémorale, reconnaître sa situation et sa forme.

Dans toute son étendue, c'est-à-dire du bourrelet cotyloïdien à la ligne intertrochantérienne, incisez la capsule. Un temps est d'importance majeure : c'est la désinsertion totale des fibres capsulaires antérieures, le long de la crête intertrochantérienne ; et Delanglade y insiste avec raison. Cravatant l'isthme et tenant la tête en haut fixée, c'est la clef de la position: faute d'avoir détaché toutes ses fibres, surtout celles qui constituent la branche inférieure du ligament en Y de Bigelow, quelques opérateurs ont été impuissants à abaisser le fémur et à arriver au contact du cotyli,'.

L'aide jjréposé aux manoeuvres, pratique la traction qui abaisse la tête

LUXATIONS CO.NUI^MTALICS DK LA MANCHE. Hi'.i

et lii rotation externe ([ui lu luxe dans la plaie Le [)lus souvent, comme rindi(iue Lorenz, la tête lëmorale, un peu aplatie ou légèrement elTilée, ne demande aucune retouche; dans quelques cas, ses malformations nécessitent correction : telles ces têtes « en marteau » plat, en champignon que Lorenz a trouvées, chez de jeunes enfants de 2 à 0 ans — cas 20, :ii , 73 de sa statistique — etfpi'il a fallu rogner, par deux sections, pour les réduire, déformations d'autant plus curieuses que, dans de vieilles luxations, il a rencontr(' des tétrs inalti-rées. l in; modification, moins corrigible, est la déviation de la léli; en anli-version : Lorenz signale qu'elle a causé la récidive, après la réduction, et (pTclle ni'ccssite le maintien prolongé de la rotation interne, comme ct^ndilion de maintien.

Le creusement du cotyle di'cidc de la stabilité de la réduction : il faut donc l'approfondir assez pour donner à la tète un logement convenable, lui tailler des bords à pic qui la calent, lui constituer un emplacement anatomique normal. C'est sur l'index gauche, mené vers l'acétabulum rudimentaire, que la curette est introduite et que son travail est guidé : llotla a proposé une curette en baïonnette à manche coudé; la cuiller tranchante de Lorenz est fixée latéralement à la tige, droite et courte ; avec Broca, nous pensons que la curette ordinaire, bien tranchante, suffit. Maniée avec force et conduite sur l'index, elle évide le fond du cotyle, le débarrasse des tissus fibreux « de remplissage », des franges graisseuses et de la couche du cartilage plus épaisse qu'à l'état normal, puis attaque le tissu osseux et l'enlève par copeaux. C'est surtout sur la partie postéroexterne, à cause du transport anormal de l'acétabulum rudimcntaire vers le plan antérieur, que doit porter celte excavation, si Ton veut restaurer un cotyle régulièrement orienté. Il est intéressant de connaître l'épaisseur de l'os iliaque à ce niveau : Kirmisson et Sain ton disent qu"il est aminci, Lorenz qu'il est épaissi. 11 est exact, comme le disent les premiers, qu'il serait difficile de creuser le fond de l'acétabulum rudimentaire, assez pour emboîter solidement la tète, sans pénétrer dans le pelvis ; mais sur sa partie postéro-supérieure, où l'évidement doit porter, ce danger n'est pointa craindre: Delanglade a trouvé une épaisseur moyenne de trois centimètres pour le bord postérieur, de trois et quatre centimètres pour l'angle postéro-supérieur. Cette excavation du cotyle donne lieu à une hémorragie assez abondante : Kirmisson, ayant perforé la cavité cotyloïde, perdit sa petite malade par ouverture de l'artère obturatrice; Lorenz nous parle aussi d'un enfant très abattu par l'hémorragie.

Reste la réduction. Chez les jeunes sujets, la rentrée de la tète dans le cotyle convenablement excavé est généralement aisée. L'aide exécute la traction suivant l'axe du membre qui abaisse la tète, y joint l'abduction qui l'engage sous le bord supérieur du néo-cotyle, et la rotation interne qui tourne son pôle vers la cavité : le chirurgien favorise la coaptation en pressant sur le trochanter. Il y aurait peut-être avantage à conduire la tête dans l'acétabulum, au moyen d'une valve, jouant le rôle de « chaussepied ». Quand l'emboîtement rencontre des diltlcultés, Lorenz fait appel à l'extension mécanique, au moyen de son tracteur à vis. La tète une fois

rentrée en logement, avec un ressaut, il faut, par des mouvements communiqués, s'assurer de la fixité de sa réduction ; l'interposition de lambeaux capsulaires, l'insuffisant détachement des insertions du ligament de Berlin, l'incomplet évidement du cotyle sont des causes d'échec et nécessitent parfois des retouches.

Lorenz suture l'incision cutanée au catgut, pour éviter l'ablation des fils; il draine avec une bandelette de gaze iodoformée, et, par-dessus le pansement, place, des malléoles aux aisselles, un appareil plâtré. Il faut protéger l'appareil contre les souillures de l'urine, et son vernissage serait utile. Au bout de huit à dix jours, Lorenz supprime le drain et applique un nouveau plâtré allant de la crête iliaque à moitié jambe. Ce second appareil reste en place jusqu'au commencement de la quatrième semaine, mais les enfants commencent déjà à marcher avec des béquilles. Un troisième appareil laisse le genou libre et est porté pendant quatre ou cinq semaines : tout appareil contentif est alors retiré et la mobilisation, par mouvements actifs et passifs, est conduite avec progression : il faut éviter l'adduction ; le massage et la faradisation contribuent à fortifier les muscles articulaires.

§ 3. RÉSULTATS OPÉRATOIRES. — HofTa sur 112 opérations compte 7 morts; Lorenz, dans ses douze premières interventions, avait enregistré deux décès par septicémie ; Kirmisson, sur 19 opérés, en a perdu deux ; BrocaSsur 37; Gibney 2 sur 6. Il est donc bien difficile, nous dit Kirmisson, de soutenir que l'opération soitinoft'ensive. Broca affirme que «la mortalité par septicémie devient nulle quand on est maître de sa technique » : Certes, l'inoculation septique a d'autant plus de chances que les manœuvres sont moins réglées,. que l'opérateur, devant les difficultés de réduction, quitte le champ aseptique de la jointure pour manier le membre, que l'intervention est plus lente ; toutes les statistiques montrent, ici comme ailleurs, le succès accru par l'expérience : Lorenz, après avoir perdu deux sur douze de ses premiers opérés, a fait, dans des conditions d'outillage et d'installation parfaites, cent interventions sans décès.

Il ne faut point, cependant, exagérer la simplicité de cette intervention et de ses suites. Kirmisson a raison de le faire observer : « Lorenz nous dit que l'opération par son procédé est tellement simple qu'elle dure dix minutes, vingt à vingt-cinq minutes dans les cas complexes ; or, Iransportons-nous au récit détaillé des opérations : nous trouvons trente-sept fois une opération qui dure une demi-heure et au-dessus, trente, quarante, cinquante minutes ; onze fois, on trouve une heure et au-dessus et jusqu'à une heure et demie. » Il est des cas difficiles où un opérateur exercé peine et perd du temps : dans l'observation 21, relatée par Delanglade, nous avons vu Broca, forcé de réséquer une tête irréductible, employer une heure et demie à cette laborieuse intervention ; et cependant c'était en avril 1893 et il était entraîné à cette opération. Or, chez les jeunes sujets, le temps c'est le péril du shock. En juillet 1893, mêmes difficultés chez une fillette de 13 ans : il lui faut décapiter le fémur. Dans la prime enfance, ces obstacles sont moins résistants: d'accord; mais, c'est l'âge

LLVATKtNS CO.N(;i':.MÏALES Di; LA lIANCIIi:. 845

d'élection pour le traitement oilliopédifiue et, par contre, c'est l'âge des récidives post-opératoires, à on juger [tar les chillVes de Lorenz.

Kl les suites? Il s'en faut qu'elles aient toujours la simplicité décrite. Mémo dans un service bien tenu, la mortalité par scpticé-mie n'est pointa coup sCir proscrite — les deux faits de Delanglade en témoignent — et la courbe des opérés ne justifie point toujours cet optimisme. Certes, nous connaissons la <( lièvre asepti([iie » qui, clie/ les enfants, accompagne régulièrement les intervenlions com[)liquées d'épanchement sanguin et de résorption du « fibrin-ferment » ; mais, quand on voit, chez un opéré, la temp('ralur(^ s'élever à 3M", W" et y rester [jcndanl dix à (bnr/.e jours, il faut l)irn admettre un certain degré d'inleclion. lui conclure contre l'intervention serait illogique ; il eu faut simplement déduire la nécessité d'une asepsie absolue, de conditions opératoires parfaites, et d'un entraînement suffisant : ce n'est point de la cliirurgie pour tout le monde.

«5 4. Résultats tijéhaceutiouks de la réduction sa.nhjla.nte. — « Pour apprécier les résultats de l'intervention, nous dit Broca, la question doit être envisagée au point de vue artisti(iue et au point de vue pratique, c'està-dire au point de vue de la claudication d'une part, de la solidité de la marche d'autre part. » Dans la luxation unilatérale, la claudication est partiellement due à la dillerence de longueur des deux membres ; or, il s'en faut qu'on arrive à rétablir la symétrie : 42 fois sur 08 cas, Lorenz note une persistance de raccourcissement de un demi, un et deux centimètres. Mais, au point de vue fonctionnel, cela n'exclut point un résultat satisfaisant : l'atrophie du membre explique cette part permanente du raccourcissement; une talonnette surélevée le compense.

Le bénéfice thérapeutique ne saurait donc se mesurer à ce rétablissement plus ou moins parfait, do la longueur des membres; il s'apprécie d'après l'amélioration fonctionnelle : or, celle-ci ne se juge que par comparaison exacte avec l'état antérieur, et rien n'est variable comme la gêne fonctionnelle liée à une luxation congénitale ; elle dépend de l'àgc, de lA laxité de lanéarllirose, de la situation delà tète en avant ou en arrière. Delanglade et Broca avaient eu une idée excellente : l'application de la méthode graphique de Marey à l'analyse de la claudication et des mouvements composants du trochanter, du l)assin et du thorax. L'idéal et l'argument décisif, serait évidemment la comparaison des traces avant et après l'intervention. Mais, sans aller à cette rigueur de démonstration, les faits que nous avons vus sont encourageants. Sans doute, la récidive s'observe, mais elle est rare ; des névralgies ou des paralysies tenaces ont été signalées, mais elles sont dues à des tractions excessives ou mal réglées et sont évitables ; des attitudes vicieuses sont conservées, soit en flexion, soit en adduction, mais les soins post-opératoires les peuvent prévenir. En revanche, la guérison a reçu sa démonstration anatomique incontestable des pièces recueillies par HofTa et Broca. Nous avons vu des malades chez qui la claudication était très diminuée, ressemblant plutôt à celle d'une coxalgie guérie qu'au déhanchement de la luxation ; la jointure restaurée est capable de fonctionner plus longtemps sans fatigue; l'enfant, rendu

à la vie commune, se développe et, partant, le résultat s'améliore. La conclusion s'impose. Cette intervention n'est point sans périls, ni sans diliicultés. Chez les jeunes, jusqu'à cinq et six ans, et surtout dans les luxations bilatérales, la cure orthopédique paraît nous offrir, plus simplement, d'aussi bons résultats ; jusqu'à cet âge, elle sera la méthode de choix. Au-dessus de cet âge, dans le cas de déplacement envoie d'aggravation, de troubles fonctionnels progressifs, l'intervention est légitime. Au delà de la douzième année, la réduction sanglante risque de se heurter à des difficultés anatomiques graves, nous ne disons pas insurmontables. Dans le cas de luxation bilatérale, la difficulté d'une correction symétrique et les risques opératoires doublés, constituent des conditions moins favorables que pour le déplacement unilatéral et la défectuosité des résultats le prouve : cinq fois sur seize, dans la statistique de Lorenz, ils ont été médiocres.

GENU VALGUM

A. — Indications générales du traitement.

Il faut distinguer, au point de vue thérapeutique, le genu valgum des enfants et le genu valgum des adolescents. Le premier se rattache au rachitisme : produit par la malnutrition osseuse, à un âge où le squelette est en pleine activité formatrice, il est passible, par les progrès de la croissance et le retour à la normale de l'ossification, d'une correction spontanée, à laquelle aident effectivement le traitement général et les moyens orthopédiques. Le second, pour lequel quelques auteurs ont parlé de rachitisme tardif, nous paraît, comme à Tillaux, résulter d'un trouble définitif de croissance osseuse, d'une asymétrie dans le développement des deux condyles fémoraux, liée à la prépondérance du travail ostéogène au niveau de la partie interne du cartilage conjugal. Et d'ailleurs, plus nettement que ce caractère étiologique encore discutable, un fait thérapeutique le distingue : c'est son incurabilité naturelle; lié à une hypertrophie osseuse partielle de l'extrémité inférieure du fémur, survenant à une période de la vie où l'ossification touche à son terme et où le squelette prend sa forme et ses dimensions définitives, il est irréductible spontanément, non inûuencépar les modificateurs généraux de la nutrition, peu ou pas corrigible par le redressement orthopédique, nécessitant la rectification opératoire de l'os déformé.

B. — Traitement du genu valgum des enfants.

Donc, chez les enfants, sachant, comme nous l'avons dit ailleurs, quels effets de redressement on peut attendre de la croissance, on est autorisé

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cl cunipt(M' sur le tiaitiîmciit iiK'ilical du rachitisme et sur les appareils.

1" Corrections par les appareils. — Ces derniers sont nombreux. Les plus simples suiil les plus reettniiiiandaljles : tel, rajipareil de nuit, le coussin cunéiforme de Jleine qu'on interpose entre les genoux, fixé par une sangle, [)endant ([uc des liens élastiques, au niveau des chevilles, ra[)prochent les deux pieds.

D'autres appareils redressent l'angle lémoro-tibial en poussant son sommet contre une alelle, placée au côté externe du membre. Vcrneuil appli(piaitsur la cuisse et lajambedeux manchons silicates ; il plaçait en dehors une solide attelle externe et par les circulaires d'une bande élasti(iue, portait contre celte attelle le genou cagneux. En Allemagne l'appareil de Tuppert est très employé ; c'est une attelle métallique, légèrement cour])e, qui prend point d'appui en dehors, sur le haut de la cuisse et le bas de la jambe, i)ar des plaques concaves que fixe un bracelet : le genou est attiré vers la partie moyenne de l'attelle par une embrasse bouc[(!'e. Mous ne recommandons point ces appareils qui, exigeant l'immobilité, ne sauraient être actils que dans des formes légères, conviendraient au plus comme appareils de nuit, pendant le séjour au lit, et ont le désavantage de tourner au moindre mouvement et de dérangerleurs effets.

L'attelle de Thomas que conseille HofTa, nous semble bien préférable : l'attelle externe, solide, fixée en bas au soulier, en haut s'appuyant au-dessus du grand trochanter, porte deux arcs métalliques dont l'un embrasse le haut de la cuisse et l'autre le tiers inférieur de la jambe.

Établi bien exactement à la mesure, cet appareil est léger, portatif, permettant la marche, exerçant, grâce à une bande de flanelle, une traction efficace sur le genou.

Au lieu d'effacer l'angle fémoro-tibial, en appuyant sur son sommet vers un appui externe, il était logique de chercher à le redresser en exerçant, au côté interne, un traction élastique sur les deux segments du membre.

Tel est le principe des appareils de Landerer et Mikiilicz.

Landerer taille en éventail deux bandes de diachylon, les applique, opposées par leur sommet, l'une à la face interne de la cuisse, l'autre à la même face de la jambe; il fixe leurs extrémités « en boucles » par quelques circulaires et rapproche ces deux anses par un tube de caoutchouc.

Au dire de Landerer les enfants peuvent marcher avec cet appareil et le genu de 160" serait immédiatement corrigé. Nous l'avons plusieurs fois essayé: cela ne tenait point et ne corrigeait rien.

L'appareil de iMikulicz est préférable. Un appareil plâtré enveloppe la cuisse et la jambe, laissant libre Tarticulation du genou: les deux manchons plâtrés s'articulent par deux attelles, incluses dans le plâtre en avant et en arrière, jouant de façon à ne permettre, suivant la modification de Vogt, qu'un mouvement d'inclinaison en dedans. Incrustés à la face interne du plâtré, deux crochets sont fixés l'un à la cuisse, l'autre à la jambe : la tension élastique d'un tube de caoutchouc redresse les deux

segments du membre suivant l'axe. — Mais cet appareil même nous a donné d'insuffisants résultats, et ne s'adresse qu'à des sujets dociles et à des difformités peu intenses.

A ces cas, d'ailleurs, conviennent mieux les bandages orthopédiques composés, d'une façon générale, par une ceinture pelvienne, une longue attelle externe articulée et de bracelets de maintien : le redressement s'opère soit par la tension d'un ressort, soit par le jeu d'une vis à pression, soit par la traction d'une fronde de cuir, comme dans le modèle du bureau central.

2" Redressement manuel gradué. — Plus nous allons, plus nous tendons, surtout en clientèle d'hôpital, à abandonner tous ces appareils, d'un eflfet lent, de valeur correctrice incertaine, nécessitant un continuel contrôle. Procéder par étapes, au redressement progressif du membre, au moyen d'une série de plâtrés : voilà ce qui nous paraît, comme cure orthopédique, le plus sur et le plus rapide.

C'est à Julius Wolff que nous devons l'idée de cette rectification graduelle, croissante, bien conforme d'ailleurs à nos procédés de redressement modelant des difformités ostéoarticulaires ; mais, sans aller jusqu'à la correction intégrale et brusque du redressement forcé, tel que l'entendent Tillaux et Delore, nous nous efforçons d'obtenir dès la première séance une plus complète rectification que Julius Wolff.

Un aide fixe le bassin du petit opéré contre le bord de la table : l'opérateur, saisissant d'une main la jambe vers sa partie moyenne, et faisant contre appui de l'autre au niveau de la face interne de la cuisse, au-dessus des condyles, pousse la jambe en dedans par pesées successivement accrues. La limite de force à déployer se sent, ne se décrit pas; mais on est surpris de voir combien un effort intense est nécessaire, même chez de tout jeunes enfants, pour amener la jambe vers l'axe et combien aussi cette vive entorse thérapeutique, arrachant les ligaments dont on perçoit les craquements, est bien supportée : on peut donc, sans appréhension, forcer sur la poussée correctrice. Certes, il est difficile parfois de la borner ; et il nous est arrivé de décoller l'épiphyse : heureux incident, aidant à la rectification. La correction voulue une fois atteinte, entourez le membre d'un mince bandage ouaté ajusté par une bande de mousseline ou simplement d'une bande de flanelle soigneusement enroulée ; puis, appliquez un appareil plâtré, au moyen de bandes enveloppant jusqu'au haut de la cuisse le membre sans pression. Placez sur le flanc externe du membre une large attelle de bois, garnie d'un épais bourrelet d'ouate au niveau de son extrémité supérieure répondant au trochanter et de son extrémité inférieure à la hauteur de la malléole externe : de cette façon, le genou porte davantage à faux^ une bande de flanelle, enroulée sous tension, pousse son angle vers la partie moyenne de l'attelle externe et assure le maintien du redressement pendant que le plâtre sèche ; l'appareil une fois sec et ferme, on supprime attelle et bande de tension,

Julius Woltr pratique, trois jours après, quand les douleurs se sont apaisées, une excision cunéiforme sur le côté interne de l'appareil plâtré,

CliXL- VALOLM. iSV»

;ni niveau du genou, et une se(;liiju lim-uire sur son cùlû externe. Grâce a celle chai-niùre, il [leul exercer une nouvelle nianfinivre de redressement et i i\er la jxjsi lion gagnétî par une IjandepiàUM'e; quelques jours après, nouvelle séance et nouvelle immobilisation de l'altitude atteinte. Grâce à cette graduation par étapes « fitappon Vcrband », WolfFatleinl, en un mois et demi en moyenne, le redressement parfait : il arlicule alors la portion Jambière el lémorale du plâtré par deux attelles latérales à charnière, de façon à permettre la flexion et la marche, tout en maintenant l'orientation rectifiée des deux segments. — Au lieu de cette superposition multiple des bandes plâtrées, nous préférons éloigner nos séances : après trois semaines, un mois et plus, suivant le degré de correction acquis, nous procédons, sous l'élher, à une nouvelle séance de redressement, suivie d'un nouveau plâtré : en trois à cinq appareils nous avons généralement atteint et fixé la position rectifiée; mais le maintien prolongé, par un appareil articulé à la façon de Wolff, est nécessaire pour empêcher la récidive.

Ce traitement suffira habituellement; et il a l'avantage d'accélérer la cure qui, avec les appareils, nécessite quelquefois plus de deux années. Mais il a ses causes d'échec : petits malades, débiles, se développant mal, qu'il est nécessaire de mettre sur pied le plus tôt possible; parents inintelligents, pauvres et incapables de seconder cette lente thérapeutique ; déformations d'un haut degré, progressives, avec ossification anormalement précoce.

3" Redressement forcé. — Dans ces cas, on est autorisé à redresser à la main le genou cagneux des enfants. Delore opère cette rectification en jiressant fortement sur l'angle du genou. Nous préférons procéder comme Tillaux : l'enfant est endormi et le membre inférieur porte par sa face interne sur le bord d'une .table matelassée. Le condyle interne du fémur est pris comme point d'appui ; un aide vigoureux fixe la cuisse : maintenez de la main gauche le genou et, vous servant de la jambe, saisie à sa partie moyenne, comme d'un bras de levier, exercez des pesées successives et croissantes jusqu'à perception d'un craquement caractéristique, annonçant le décollement de l'épiphyse condition du redressement, ainsi qu'il ressort des expériences de Saurel, Barbier et Bar])arin, des autopsies de Delore et Larrivé. Fixez le membre pendant trente à quarante jours dans un plâtré. La manœuvre est simple; la correction }»rompte et totale; les arthrites sont rares; la crainte de voir un trouble dans la croissance du membre n'a pas été justifiée.

4' Redressement opératoire. — Dans le cas d'éburnation précoce, il est indiqué, même chez lenfant, quand le redressement manuel rencontre des résistances considérables, de préférer à une rupture osseuse imprécise une section exacte par l'ostéotomie fémorale, suivant le procédé de Mac Ewen plus loin décrit. De même on peut, comme cela nous est arrivé plusieurs fois chez les jeunes rachitiques, se trouver en présence d'un genu vulgum de type tibial, plutôt que fémoral, c'est-à-dire où la déviation angulaire porte surtout sur l'axe du tibia, coudé au-dessous de Fougue et Reclus. 5-4

son épiphyse. L'ostéoclasie pourrait certes se discuter; mais, en pareils cas, nous préférons Tostéotomie, d'action correctrice plus exacte. C'est donc chez l'enfant que la section du tibia, os prédisposé aux déformations rachitiques, trouvera sa plus fréquente indication; chez l'adulte, le cas est exceptionnel, car c'est l'extrémité inférieure fémorale qui est alors le sièa;e de la lésion.