LE PIED VARUS ÉQUIN CONGENITAL

A. — Évolution actuelle de la questiou.

Le chapitre thérapeutique des pieds bols est un de ceux où se sont montrées, avec le plus de netteté, les tendances de la chirurgie moderne.

basant ses plus sûres indications sur une anatomie et une pathogénie exactes, sachant utiliser méthodiquement et porter à leur plus complet effet les moyens conservateurs, mais d'autre part, grâce à l'asepsie, à la précision des règles opératoires et à la connaissance des résultats éloignés, n'hésitant pas à supprimer à ciel ouvert toutes les résistances fibreuses et à tailler largement, jusqu'à correction totale, dans le squelette du pied atteint de déformations irréductibles.

Toute l'évolution actuelle de la question tient en ce triple progrès. L'étude anatomique qui lui sert de fondement indispensable n'est certes point nouvelle : la vieille description de Scarpa (1) mérite encore qu'on la consulte ; les travaux de Bouvier (2) et d'Adams (3) constituent des documents de premier ordre, auxquels il est profitable de revenir comme à des sources d'observation précise et originale ; les thèses de Thorens (4) et de Schwartz (5) sont d'excellentes monographies; et il faut grouper ensemble quelques hommes qui ont contribué à compléter notre connaissance des déformations osseuses du pied bot : Kocher (6), Parker (7) et Shattock, Scudder (8), Besselhagen (9), Lorenz (10), à l'étranger; chez nous,Ch.Nélaton (H), Kirmisson(12),Gross (13), Adam(14), Farabeuf(15), dont l'étude récente est pleine d'enseignement pour le chirurgien. Parmi les chapitres d'anatomie et de physiologie articulaires qu'ont éclairés la vision nette et très personnelle, le scrupule du détail, la démonstration attachante et imagée de ce maître, celui-ci peut compter comme le plus neuf et le plus intéressant.

Déplacements osseux, d'abord; déformations ensuite: voilà comment

(!) Scarpa, Mémoire sur le pied bot congénital des enfants, 1818.

(2) Bouvier, Leçons cliniques sur les maladies chroniques de l'appareil locomoteur Paris, 1858.

(3) Adams, Club foot. Londres, 1873.

(4) Thorens, Documents pour servir à l'histoire du pied bot varus. Thèse de. Paris,

(5) Schwartz, Des différentes espèces de pieds bots et de leur traitement. T/ièse d'agréçiution. Paris, 1883.

(6) Rocher, Denische Zeitschrift far Chirurgie. Bd. IX. Heft 3 et 4.

(7) Parker, Congénitale club-t'oot; its nature and treatment. Londres, 1887.

(8) ScLiDDER, Gong, talipes cq. var. Boston rned. and surg . Journal, 27 octobre 1887.

(9) Besselhagen, Uber die Pathologie des Klumpfusses. Centralblatt fur Chirurgie, 1885, p. 99.

(10) Lorenz, Beitrâge zur unblut und blutigen Therapiedes Klumpfusses. ^//g'»?. Wien. Med. Zeitung, n"» 12 et 14, 1887.

(11) Nélaton, Contribution à l'étude du pied bot invétéré. Archives générales de médecine, avril 1890.

(12) KiRMissoN et Charpentier, L'obliquité du col de l'astragale dans le pied bot varus équin congénital, son mode de mensuration. lievue d'orlhopédie, 1805, p. 291.

(13) Gross, Les pieds-bots. Leçons de clinique chir. professées à l'hôpital Saint- Léon. Nancy, 1872, p. 57. — De l'extirpation de l'astragale dans les pieds bots varus anciens. Mém. de la Soc. de méd. de Nancy, 1883-1884, p. 7G. — De la tarsectomie postérieure dans les pieds bots varus anciens. Exlr. des Mém. du Congr. de cJiir., 1885. — De la tarsectomie postérieure dans les pieds bols anciens. Jïï'x/r. des Mém. du Gong, de chir., 1887.

(14) Adam, De la tarsectomie dans les pieds bots varus équins congénitaux. Thèse de Nancij, 1890.

(15) Farafseui', Intervention dans les pieds bots. Précis de médecine opératoire, 3^ édition, 1895, p. 31G, S.^S.

LE l'iKi) VAias KoriN (:o\(;knital. H'.ï.i

il t'st ;i(liius maintenant ((ue U; piiMl hot évolue. C'est vin ensemble de suhluxaliuns, d'autant plus diriicilcniout r(-duclil)l<,'s que les os ont le temps de se défurnier davantage et les rétractions tilueusosde s'accentuer. Or, malgré la sécurité que nous a apportée l'antisepsie, nous continuons à iidmetti-e l'emplo" de la force pour réduire les os luxés. Il est donc logique d'en faire l'application aux déplacements du pied bot, soit par le redressement manuel, soit avec le secours des machines. Sur ce point, comme sur maintes (lueslions de chirurgie osseuse et articulaire, l'école lyonnaise s'est monlré(! initiatrice : dès ISIJO, U(dore a établi, par son lixcmplf, ses publications et celles de ses élèves l'innocuité et l'efficacité (lu massage forcé ; et c'est, au dire de Delore lui-même, Vincent (1) qui X a poussé la force jusqu'à ses lijiiites extrêmes pour le redressement des pieds bots ».

En France, Delore a fait école et nous nous rangeons parmi ses imitateurs. Redard (2) figure au premier rang parmi ceux qui ont su obtenir du redressement manuel ses meilleurs eff'ets. Chez les Allemands, qui nous ont devancés dans la voie des opérations osseuses pour pieds bots, un mouvement intéressant s'est récemment accusé en faveur de cette thérapeutique conservatrice. Voici Wolft"(3) qui démontre, par des exemples très remarquables, que, même dans des cas graves de pieds bots, « l'on réussit souvent par des moyens beaucoup plus simples que l'extirpation de l'astragale et l'excision d'un coin tarsien ». Voici Ernsl Grascr (4) qui publie les résultats obtenus par lleinecke au moyen du simple redressement orthopédique; Krauss (5), qui consacre un consciencieux mémoire à défendre la supéinorité du traitement non sanglant et s'appuie sur la pratique de Czerny àHeidelberg ; von Biingner (6), enfin, qui, relatant les résultats de la Clinique de Halle, nous montre que, depuis i88Si, Volkmann a abandonné, dans le i)ied bot congénital, l'extirpation de l'astragale et l'ostéotomie cunéiforme; Konig (7), qui déserte le traitement opératoire et revient au redressement manuel en trois ou quatre séances. Hofïa aboutit aux mêmes conclusions et Lorenz(8) vient d'écrire un mémoire probant sur le « redressement modelant ».

Par contre, dans les cas graves et invétérés, dans les formes irréductibles, la médecine opératoire a pris ici, grâce à l'antisepsie, un champ d'action large et sur. Elle a abandonné à peu près les procédés sous-

(1) Vincent, Traitement ilcs pieds bots varus équins congénitaux difficiles. Archives provinciales de chinirr/ie, 180.3.

(2) Redahd, Presse ?nédica/e, 1-3 juin 189G.

(3) JuLius VVoLFF, Weitere .Mittheiiungcn iïber die Behandlung des Klumpfusses. Arcfiiv filr klin. C/iir., 1886, t. XXXIII, p. 188.

[i) EnNST Grasek, L'eber Kiuuipfuss Behandlung. Arcliiv filr klin. Chir., 1888, t. XXXVII, p. 827.

(.S) Kraiss, Die Thérapie des Kluniplusses. Deulsche Zeihchrifl filr Chirurgie, 1888, t. XXVIII, p. 317.

(6) Von Bïixgner, Ueber die Behandlung des Klumpfusses. Cenlralhlull f'iir Chiriirf/ie, 1889, p. 409.

(7) KôMG, Conr/rès des vkirurgiens allenmnds, 1889.

(8) LoRENZ, Heilung des Klumpfusses durch das modellirende Redressement. Wien,

854 APPE.XDICE A LA CHIRURGIE DES MEMBRES.

cutanés: seul, le tendon d'Achille se sectionne encore sous la peau, et encore bien dos chirurgiens, dont nous sommes, reprenant la vieille opération conseillée parThilenius en 1784, le tranchent à ciel ouvert dès qu'ils en voient l'indication; mais pourles autres tendons, et pour les résistances musculaires ou fibreuses de la plante, leur incision aseptique est devenue la règle, depuis que Phelps nous a appris à sectionner au plein jour les parties molles du bord plantaire interne qui s'opposent au redressement et que Kirmisson a amélioré le procédé en systématisant la large arthrotomie médio-tarsienne. — De même, comme le dit Championnière, « la chirurgie antiseptique a permis d'aborder avec confiance et sécurité la déformation osseuse ». L'ablation de la presque totalité des os du tarse peut se faire, ainsi que l'a montré ce chirurgien, avec des suites d'une absolue simplicité, donner un redressement parfait et rapide, garder aul^ied ses qualités de résistance, lui conserver une forme satisfaisante et, grâce à la promptitude de la réparation, permettre des mouvements hàtit's nécessaires au bon rétablissement de la fonction. Atteindre d'emblée la correction maxima et même la position d'hypercorrection : voilà le résultat auquel doit aboutir l'intervention opératoire, quand elle est nécessaire.

Telles sont les trois conditions qui nous paraissent avoir, dans la période contemporaine, constitué les points saillants de la question. Nous allons trouver d'ailleurs cette vue [générale confirmée par l'étude détaillée des indications, des procédés et de leurs résultats. Cette étude vise surtout les pieds bots congénitaux et, parmi eux, le varus équin qui est l'espèce clinique dominante. Nous l'allégerons, autant que possible, des discussions théoriques de pathogénie sur lesquelles se sont fondées des erreurs thérapeutiques, du long catalogue d'appareils qui la surcharge, des nombreux procédés délaissés de la tarsectomie. Nous avons pris beaucoup de temps et de soins pour être bref, malgré l'abondante bibliographie du sujet, et pour demeurer clair, malgré les difficultés d'une démonstration qui ne peut être suivie que pièces anatomiques en mains.

B. — Importauce et raisons d'un traitement précoce.

Une règle est dominante et la majorité des chirurgiens paraît s'y être ralliée : c'est la précocité du traitement. Avec Stromeyer, L. A. Sayre, Little, Wolfl", Kocher, Kônig, Redard, nous conseillons la cure hâtive du pied bot. Sayre a tellement hâte de commencer le traitement, qu'il écrit en ses Leçons de chirurgie orthopédique : « Je reconnais parfaitement au médecin présent à l'accouchement le droit de songer d'aljord à la délivrance et de s'occuper de la bonne installation de son accouchée; mais, cela terminé, il doit aussitôt s'occuper de ladifTormité du pied et en commencer le traitement avant de sortir de la maison ». C'est être bien pressé ; mais c'est formuler avec humour la nécessité d'un traitement précoce : Czerny l'entreprend vers la deuxième ou troisième semaine. Chez les enfants vigoureux, nous l'avons souvent commencé dès le premier

i.i: i'ii:i» VAHUS LQi'iN coNf^i:.MT.\L. 855

mois, hion que lapplication des plâtrés rencontre à cet âge quelques difficultés. L'enfant ne subit ainsi aucun retard dans ses premiers essais de marche : la |)lanto. aura repris à ce moment ses appuis normaux et la lungue période de convalescence se sera aeliCNW'e avanl ([ih' l'enfant ne mette pied à terre.

1" Chez le jeune enfant, la malformation n'est point initiale et reste corrigible. — A eu point fondamental de llii''rapeuti([ue se rattache une «lue.sliun de pathogénie et d'anatomie. Le squelette du pied bol est-il frappé, dès la vie intra-utérine, d'une malformation initiale, causale, ou simplement placé en une position vicieuse, source de déformations secondaires ? Dans la première hypothèse, la réduction nmnucUe est exposée à rencontrer, même chez, le nouveau-né, des difficultés insurmontables et une tendance constante des os à retourner à leur malformation originelle : d'où l'indication des tarsectomies précoces. Dans le second cas, au contraire, il devient possible de rectifier des os qui ne sont point d'emblée altérés en leur forme ou troublés en leur ossification, mais qui, par leur anomalie de position, sont exposés à se défigurer par pression réciproque et anormale et il est indiqué de le faire aussi précocement que possible.

Or, dans ces pages claires et d'observation précise que Farabeuf vient de consacrer au pied bot et qui sont une étude neuve de la physifjlogie du pied, une introduction anatomique à l'orthopédie de cet organe bien plutôt qu'un chapitre thérapeutique, ce pointa été bien mis en lumière : à savoir, l'erreur de l'hypothèse classique du « caprice morphologique de l'ossification », de la malformation primitive et pathogène. — C'est sur le tarse postérieur, sur l'astragale surtout, centre physiologique des mouvements du pied et pivot de ses déformations, que se concentre l'intérêt de cette question. Or, il est manifeste qu'ici, comme l'avait formulé Parker, les déformations squeleltiques sont la conséquence et non la cause de la déviation. Il est cependant un trait caractéristique des déformations de l'astragale dans le varus équin qui mérite discussion : c'est l'obliquité exagérée de la tête et du col, par rapport au corps de l'os, qu'Adams a signalée chez le nouveau-né et qu'ont mesurée Parker et Shaltock, Scudder, Kirmisson et Charpentier.

Mais s'agit-il là vraiment d'une modification anatomique congénitale assez accentuée pour créer de bonne heure des obstacles à la réduction ? Nous ne le pensons pas. Il ne faut point oublier que, chez le fœtus à terme, comme l'a montré Parker, l'astragale présente à l'état normal un col oblique sur le corps, particularité anatomique qui n'est qu'un retour à la disposition notée chez les primates, orang et chimpanzé, qui explique bien l'amplitude considérable de l'adduction de l'avant-pied chez les tout jeunes et qui probablement constitue une des causes prédisposantes de sa déviation pathologique. En se rapportant à ce type normal, on voit que cette fameuse torsion du col astragalien ne le dépasse point, en général, d'une quantité considérable, excepté dans quelques cas où elle s'accentue manifestement et qui vraisemblablement répondent à ceux, bien connus des cliniciens, chez lesquels, à égalité d'âge, parfois même

Fia;. lOG. — Face dorsale d'un astragale montrant la tète divisée en deux territoires, l'un frontal abandonné par le scapho'i'de. l'autre antéro-interne formé par le frottement de cet os (Farabeuf).

à égalité de déviation apparente, la réduction se heurte à des résistances très difficiles à surmonter.

Mais cette mauvaise configuration originelle du massif tarsien, de l'astragale surtout, est l'exception. Et pour les cas où elle est manifeste, il faut faire des réserves sur les erreurs possibles de son application et de sa

mesure. Il semble que l'astragale ait incliné sa tête en dedans, sur son épaule interne, allongeant le col en dehors, l'effaçant complètement en dedans : apparence trompeuse, nous dit Farabeuf, confirmant l'opinion de Besselhagen et Kocher qui avaient déjà nié l'allongement externe et la torsion du col. Et l'explication de Farabeuf est nette ; la face interne du col de l'astragale a été envahie par la tubérosité du scaphotde poussé par les forces puissantes agissant sur l'avant-pied ; la surface articulaire de la tête de l'astragale a dû s'étendre sous le frottement du scaphoïde, se modeler peu à peu et devenir interne d'antérieure qu'elle était. Mais cette tête continue à regarder en avant par sa facette articulaire primitive mise à découvert par la subluxation du scaphoïde (fig. 196) et l'on peut voir la capsule astragalo-scaphoïdienne contenir encore la partie frontale abandonnée de cette tête.

Une autre démonstration ingénieuse et de portée thérapeutique intéressante a été fournie par Farabeuf. Faites la coupe sagittale d'un astragale, extrait d'un varus équin: vous y verrez que le noyau osseux peut pousser droit dans un cartilage déformé. Et cette forme normale du noyau central peut se maintenir en dépit d'une coudure très apparente de l'enveloppe cartilagineuse. Voici l'astragale d'un enfant de deux ans: sa tête est conique, à double face, caractéristique du varus ; le noyau osseux qui a envahi presque complètement cette tête déformée n'offre cependant aucune torsion (fig. 197 et 199). Même permanence de forme régulière s'observe sur le noyau calcanéen.

De ce préambule anatomique, concluons. Chez le nouveau-né, chez le jeune enfant, les déformations squelettiques sont généralement corrigibles. Le processus d'ossification n'est point frappé d'un trouble primitif, d'un vice de développement capable d'agir comme cause suffisante de la déviation et comme condition productrice de la récidive. En réalité, la loi de toutes les déformations ostéo-articulaires est ici applicable : aux points de pression, les cartilages s'aplatissent, se défigurent par appui

LK VIEU VAHLS KnLIN CONGKNITAL.

réciproque et cessent de croître; aux points décomprimés, ils poussent librement ou même avec exubérance. Il en est du pied bot comme de la colonne veitébrale scoliotique non corrigée, comme du genou entraîné en llexion forcée. Tant que les noyaux osseux, en voie décroissance, n'ont point aHleuré de trop prés les surfaces où s'exercent les pressions anormales, tant qu'ils sont enveloppés d'une co<iue cartilagineuse de suffisante épaisseur, ils gardent leur rectitude.

Devancer ces déformations, c'est évidemment la première conclusion thérapeutique qui s'en déduit ; et, puisque, chez le jeune enfant, les

Fiff. l'J8.

Fis. 199.

(Farabeuf.)

obstacles résident surtout dans les parties molles rétractées, la rupture de ces résislancos sera d'autant plus aisée qu'elle sera plus précoce.

2- Importance d'une contention prolongée. — Une deuxième indication s'en dégage : réduire est bien ; maintenir est plus important encore. Il faut, après la période de correction, le traitement de convalescence. D'une part, il est nécessaire, sous peine de récidive, et par une contention prolongée, de mettre les parties molles, dont le pouvoir déformateur est considérable, hors d'état de recommencer ; il faut donner aux ligaments et aux tendons le temps de reprendre leur tension normale, leur longueur, leur équilibre. D'autre part, ce que quelques mois de pression irrégulière ont produit sur le squelette, comme déformation, il faudra des mois de position corrigée et patiemment maintenue pour le rectifier, pour le façonner à nouveau suivant le modelé normal.

Sans doute, si l'on considère les délais de l'ossification du pied, il semble qu'on ait du temps devant soi pour obtenir ce résultat. Thorens nous dit que l'ossification du pied n'est complète qu'à l'âge de huit ans; mais c'est bien avant ces délais qu'il subit des déformations irréductibles. Dès l'âge de trois ans, on peut trouver — ainsi qu'en témoigne une figure de Farabeuf — des noyaux osseux déjà déformés. Les recherches de Quelclet, de Langer, de J. WoltT ont établi que le pied s'accroît très rapidement dès les premiers mois de la vie; et c'est à ce moment surtout, où le petit pied, gras et court, de l'enfant s'allonge, se forme, et commence à perdre de sa mobilité première, que s'exerce

838 APl'EXDICE A LA CHIRURGIE DES MEMBRES.

avec le meilleur résultat la rectification par les moyens orthopédiques.

L'indication est d'autant plus formelle, qu"au delà de la première année l'enfant va commencer à marcher et que les déformations vont s'en trouver très accrues. Lorsque l'enfant posera sur le sol ses pieds, de statique défectueuse, les ligaments externes s'étireront et céderont peu à peu; les pièces cartilagineuses du squelette se déformeront sous la pesée du corps, et non plus seulement sous l'influence de l'anomalie de position ; elles se tassent à la face j^lantaire, s'enroulent sur le bord interne, et au contraire s'écartent à la face dorsale et externe. L'organe devient de moins en moins apte à la marche plantaire ; les muscles, producteurs du déplacement, sont portés graduellement en une position d'action prépondérante, pendant que les antagonistes prennent une direction défavorable. Et cette malléabilité du squelette de la première enfance, qui constitue notre plus propice condition de correction et de guérison, devient au contraire le plus redoutable facteur d'aggravation du mal.

Julius Wolff a parlé avec raison de l'influence modelante de la position et des manipulations. Mais dans son introduction à VOrthomorpkie, livre méconnu mais empreint d'originalité clinique, Delpech (de Montpellier) en avait clairement formulé le rôle : « Si par une inclinaison, par une situation insolite d'une pièce osseuse, il arrive, écrit-il, que tout contact cesse constamment ou le plus souvent entre un point de sa surface et le point parallèle de l'os opposé, là, la résistance ayant manqué, la forme de développement a dépassé ses limites: il y a volume exubérant et forme insolite. Si, par les mêmes raisons, il y a, entre deux points des surfaces osseuses opposées, pression insolite, prématurée, constante, extrême, il y a là défaut de dimensions, altération des formes, rapports insolites, désharmonie dans la situation et l'efTet des contractions des muscles. » On ne dit pas autre chose actuellement, ni de façon plus nette.

C. — Des conditions de la correction : ses principes rationnels.

Pour être efficaces, les manœuvres de réduction doivent être rationnelles. Nous pensons qu'elles doivent se fonder sur les trois considérations suivantes : 1" l'analyse des éléments dont se compose la difformité totale du pied bot; 2° la détermination du siège et du mode de ses déviations élémentaires, ce qui suppose la localisation anatomiqueet l'étude physiologique des mouvements normaux du pied, dont ces déplacements ne sont que l'exagération permanente; 3° l'exacte notion des résistances multiples — ligamenteuses, tendineuses et osseuses — qui, d'une part, fixent ces positions vicieuses, et, d'autre part, font obstacle au maintien de la correction.

1" Éléments de la déformation du varus équin. — Décomposons les éléments de la déformation du varus équin. D'abord Véguinisme : il est produit par l'extension forcée dans l'article tibio-tarsien. Ace déplacement s'ajoute, comme déviation homologue, l'incurvation des faces — Flachenkrûmmuiirj ^ de Lorenz — qui tend à creuser la plante et à surélever

Li: l'IKD »0ï VARUS ÉOIIN C.ONliK.MTAL. 8oî)

le (lus (lu |)iod. — Kn socoiul lieu le varus. Cost une dùvialion complexe où se combiiionl : 1" r;i(lduclit,)ii du pied, p(jrtanl la pointe en dedans ; "1° l'ineurvatiun des bords — Kanlrnlirinnnnnig, de Loiciiz — l'externe devenant convexe et l'interne concave; 3'' la supination de ilupprecht, la volutation de Di.'Ipecli, c'(îst-à-dire la torsion du pied autour de son axe antéro-posti' rieur, relevant le bord interne et abaissant le bord externe, si bien qu'en projection verticale le premier peut se confondre avec le dernier ou même se dessiner en deliorsdè lui.

2' Localisation anatomique de ces éléments. — L'équin est le fait de l'articulation tibio-tarsienne ; le varus des médio-tarsiennes. La formule est brève et nette, mais demande des commentaires.

D'abord, à l'extension tibio-tarsienne qui porte l'arrière-pied presque dans le prolonc^ement de la jambe, se combine la flexion de la plante, au niveau de la médio-tarsienne, comme charnière qui, ployant l'avanttarse sur le tarse postérieur, cambre le dos du pied et entre, pour une part plus considérable qu'on ne suppose, dans l'attitude équine.

L'adduction du varus est complexe, avons-nous dit. Mais le mouvement et les déviations secondaires qui en résultent sont maintenant intelligibles depuis l'étude laborieuse et lucide que nous en devons à Farabeuf. Comment la supination, la volutation delà plante, — cet élément de ditTormité dont l'importance est prépondérante au point de vue thérapeutique, — s'ajoute normalement à l'adduction, c'est là un point anatomique de notion indispensable à qui veut redresser un varus, et pour lequel Farabeuf a multiplié les dessins, les procédés de démonstration, les formules d'expression. « Ces pages, nousconfesse-l-il, sont fatigantes à lire: mieux vaut remettre à un autre jour cette besogne ardue que de l'entreprendre mal disposé. ') C'est dans le texte original qu'il les faut étudier; mieux vaut les transcrire que les paraphraser.

Ici nous n'en retiendrons que les points capitaux. Soit un pied d'enfant souple et mobile. Il est facile de le porter en un varus physiologique de 90°. Analysons les mouvements composants. Une partie du déplacement — près de 30", suivant Farabeuf — est constituée par une adduction pure et simple du pied sur la jambe: elle s'est produite dans la jointure tibio-tarsienne, grâce au jeu, possible chez l'enfant seulement, de l'astragale entre les malléoles et à son pivotement sur un axe longitudinal prolongeant la direction de la jambe. — Puis intervient la flexion oblique de la jointure médio-tarsienne: elle ne compte guère que pour 15 a -20° d'adduction, parce que l'éperon cuboïdien va buter dans cette arrièrecavité, comparable à la coronoïdienne, sous-jacente au sustentaculum et limite le déplacement du scaphoïde. — Pour compléter la llexionadduction à angle droit, pour gagner les 40 ou 45 degrés restants, il faut que le calcanéum évolue sous l'astragale. Sous la poussée du tendon d'Achille, sous la remorque du scaphoïde tiré par le jambier postérieur, le calcanéum s'avance sous l'astragale. Mais il ne peut marcher en avant qu'en s'abaissant, obligé de faire glisser, sous le plan incliné et immobile de la surface aslragalienne, le plan incliné qui le surmonte, « Or,

nous dit Farabeuf, la brièveté de la partie interne du ligament interosseux n'a rien ou presque rien permis de ce côté : aussi le calcanéum n'at-il pu faire avancer sa face externe qu'en pivotant comme un bateau qui vire tête en dedans, ni l'abaisser, cette face, qu'en l'inclinant comme le ilanc d'un bateau qui roule. »

Au total, l'adduction physiologique — et, partant, le varus qui en est l'expression pathologique — se passent, par trois parts inégales, dans

Fig. 200. — Évolution du calcanéum sous l'astragale (Farabeuf).

trois jointures: 1" rotation interne, autour d'un axe longitudinal, dans l'article tibio-tarsien ; 2" flexion-adduction dans l'interligne médio-tarsien ; 3° enfin, dans l'articulation sous-astragalienne, bascule du calcanéum qui vire en portant sa tête en avant et en dedans, et verse sur sa face externe. Donc les manœuvres de réduction doivent se conformer à ce triple déplacement : 1° redresser et refouler le calcanéum en portant en dehors son apophyse cuboïdienne, en le remetlant d'aplomb, et en le faisant reculer sous le plan incliné astragalien ; 2° défléchir l'article médio-tarsien, c'est-à-dire repousser en dehors le scaphoïde glissant sur la surface condylienne de l'astragale et le cuboïde sur la trochlée oblique de la tête calcanéenne ; 3° enfin, faire tourner l'astragale dans la mortaise de façon à le reculer vers la malléole péronière et à le faire avancer au-devant de la malléole tibiale.

Ces manœuvres, et surtout le redressement du calcanéum sous l'astragale, ont pour résultat de supprimer la supination du pied, cette torsion qui, poussant le bord externe sous le bord interne, enroule la plante et la creuse d'un sillon longitudinal, bien connu des chirurgiens. Nous le comprenons en nous reportant aux notions anatomiques fournies par Farabeuf. Schématiquement, le scaphoïde gouverne la pièce osseuse multiarticulée qui compose le bord interne du pied ; il l'entraîne devant le condyle astragalien, suivant un trajet spiroïdc, en bas, en dedans,

LK l'IKI) MOT VAUUS KUUIN CONGÉNITAL. 801

puis (Ml li.uil. I)i; mômo le cuboïdu commande le hm-d externe du [)ied et le t'ait mouvoir sui- la trochléo calcanécnne. Tant qu'astragale et calcanckim conservent leur relation normale, les trajectoires du scaphoïde et du cuboïde demeurent parallèles et les deux bords qui leur sont solidaires, gardent leur parallélisme : c'est la phase de l'adducliijn-llexioii. Mais voici que le calcanéum a viré et roulé sous l'astragale : sa trochlée cuboïdienne s'est portée en avant et en dedans, s'est inclinée davantage vers l'horizontale; la direction relative des deux facettes de glissement, et parlant des deux pièces osseuses qui leur répondent, est modifiée ; l'adduction du cuboïde devient prédominante et le bord externe qui lui obéit, subissant une flexion oblique plus accentuée que le bord interne, est chassé sous lui, enroulant la semelle en cornet; c'est la volutation, la supination plantaire. Telles deux pinces qui, au lieu de demeurer distantes et iJuraUèlcs, tendent à se rencontrer, à se chevaucher même.

3" Résistances s'opposant à la réduction ou à son maintien. — Quelles résistances s'opposent à la réduction ou empêchent son maintien? — Elles sont de deux ordres : elles viennent des parties molles, ligaments ou tendons ; elles résultent des déformations squelettiques. Celles-ci ont d'autant plus d'importance que l'intervention est plus tardive. Dans les premiers temps de la vie, nous l'avons vu, elles sont remédiables : les ruptures manuelles ou instrumentales, la section opératoire des résistances ligamenteuses ou musculaires, permettent la mise en position normale du squelette du pied ; le temps et le bon maintien achèvent l'ouvrage en modelant la difTormité cartilagineuse, en effaçant les fausses empreintes, en reproduisant, parle contact régulier, des facettes articulaires normalement opposées.

§ ^*^ RÉSISTANCES A LA CORRECTION DE l'équinisme. — Le pied cst maintenu en équinisme par le tendon d'Achille rétracté. De plus, de fortes adhérences unissent en arrière le calcanéum aux os de la jambe qui prennent contact avec lui par deux facettes articulaires : le faisceau fibreux le plus résistant est constitué par le ligament péronéo-calcanéen de Besselhagen allant du ligament interosseux péronéo-tibial aux crêtes de la face supérieure du calcanéum. La flexion oblique de l'avant-tarse sur le tarse postérieur — d'où résulte une voussure du pied qui complète l'attitude équine — est fixée par les ligaments de la plante, dont nous allons voir le rôle dans le maintien du varus.

Chez le nouveau-né et dans la prime enfance, les seuls obstacles à la réduction de l'équinisme viennent de ces résistances fibreuses. Il faut un séjour de quelque durée de l'astragale hors de la mortaise pour que cet os montre les déformations définitives qui empêchent sa rentrée dans la chape tibio-péronière. Chez l'enfant et l'adolescent, aprè^ quelques années de marche et de station debout, la partie antérieure de la poulie astragalienne, ayant perdu droit de domicile, s'est élargie, montrant sur sa face externe, devant le péroné rejeté en arrière, la tubérosité signalée par Nélaton. En même temps, elle s'est exhaussée, formant un véritable gradin qui fait cran d'arrêt, tandis que la partie postérieure, tassée et

couverte par le plateau tibial, s'est amincie en un coin plat à tranchant postéro-interne.

§ 2. RÉSISTANCES A LA CORRECTION DU VARUS. — Pour Corriger le varus, quels seront les obstacles à supprimer? D'abord, les résistances fibreuses, ligaments et tendons chez le jeune enfant : c'est avec elles surtout qu'il faut compter. Les descriptions classiques ont, jusqu'à présent, représenté les ligaments dorsaux comme étirés et amincis, les plantaires épais et rigides. En réalité, les premiers qui, mis en tension par le déplacement, ont un rôle de frein, sont hypertrophiés, et Farabeuf en a fait une intéressante dissection. Les plantaires sont surtout raccourcis ; et c'est plus par leur rétraction que par leur épaississement qu'ils résistent ; la chose a son importance au point de vue de leur facilité de rupture.

Une première et solide entrave vient du ligament deltoïdien, du ligament latéral interne, qui se prolonge en avant, enchaînant la tubérosité du scaphoïde à la malléole tibiale, méritant par l'étendue de ses attaches le nom de tibio-calcanéen-glénoïdien-scaphoïdien, et, dans les cas invétérés, s'interposant entre le scaphoïde et la malléole à la façon d'un ménisque interarticulaire, comme l'a bien figuré Farabeuf.

Autre résistance : ce sont les deux tendons jambiers, le postérieur surtout. Ils ont entraîné à la remorque, et fixent tout l'assemblage osseux de l'avant-tarse. C'est le scaphoïde qu'ils ont fait glisser sur le condyle astragalien, suivant un trajet siDiroïde, enbas et en dedans, puis en dedans et en haut, sans autre arrêt que la malléole tibiale. Avec le scaphoïde, tout le bord interne prend la nouvelle direction. Par l'intermédiaire du ligament en Y, le cuboïde a suivi le mouvement, limité par la rencontre de son bec avec la dépression sous-calcanéenne ; et, après lui, le calcanéum est remorqué, pivotant en dedans et se renversant sur sa face externe.

Voilà les obstacles qu'il faudra rompre au côté interne. Sous la plante, d'autres liens résistent: d'abord l'aponévrose plantaire rétractée, avec ses dépendances anatomiques, les deux cloisons intermusculaires, surtout la cloison interne qui sous-tend en cordes rigides le bord osseux du pied. Puis, le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur ou giénoïdien, dont le rôle nous paraît considérable. Pour l'estimer avec exactitude, faites une désarticulation sous-astragalienne : vous apprécierez bien l'importance de ce ligament, renforcé d'un fibro-cartilage, tendu en un plan épais dans cet intervalle triangulaire qui sépare le scaphoïde de la petite apophyse calcanéenne (fig. 201). A en juger par ce que nous avons vu, au cours d'opérations de Phelps, par ce que nous avons observé sur des pièces de collections, la rétraction de ce ligament est peut-être l'obstacle fibreux dominant : le glissement du scaphoïde sur la face interne du col astragalien a pour résultat de diminuer, de supprimer même, dans les cas graves, l'espace inter-scaphoïdo-calcanéen ; le ligament se rétracte à mesure que l'intervalle se réduit, et c'est sur ce point qu'il nous a semblé que la rupture manuelle était forcée de porter son efibrt maximum.

Il faut s'attendre à des résistances fermes opposées par le grand liga-

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ll: l'iici) liur VAHLS koli.n congénital. 863

ment de la plante, calcanéo-cultoïdien inférieur. Son importance en anatomie normale permet de les préjuger; on les mesure bien au cours d'un redressement forcé. Quand le cuLoïde, subluxé progressivement sur la trochlée calcanéeniie, s'est portd- en dedans de cette surface articulaire, étendue par frottement, la direction de ce grand ligament, à trois étages de fibres, s"est déplacée. 11 n'a plus son orientation antéro-postérieure suivant Taxe de la [)lanl(;; il forme maintenant une sangle oblifiue, raccourcie et parlant rétracli^e, sous-tendant le cuboïde et l'appliquanl contre le biseau ([ui tend à se former à la face interne de la grande apophyse calcanéenne.

Trois plans de libres maintiennent cette position vicieuse.

Un étage superficiel vient de la tubérosité plantaire interne postérieure et du relief longitudinal sous-calcanéen, et ses digitations terminales, insérées aux trois ou quatre derniers métatarsiens, contribuent au creusementde la plante. L'cfTort de rupture doit porter surtout sur les fibres moyennes : issues d'une croupe éburnée, bien dessinée par Farabcuf, à quelque distance de l'interligne, et se fixant à l'équerre saillant qui se trouve sous le cuboïde, elles forment un éventail dense dont la rétraction courbe puissamment l'arc osseux sous-tendu.

Elles sont l'agent dominant de la flexion plantaire dans l'interligne médio-tarsien, et trouvent

dans la cloison fibreuse, rétractée et obliquée, du ligament en V, un faisceau de renforcement ; c'est elles qu'il faut rompre pour aplatir la semelle creuse du varus et, si l'excision de la partie antérieure du calcanéum nous fournit une action correctrice si évidente, cela tient à la suppression des insertions postérieures de ces fibres, au moins autant qu'à l'ablation de l'obstacle osseux. Entre le bout du calcanéum et l'angle de l'équerre du cuboïde, quelques faisceaux courts forment la couche profonde, supplément de résistance.

Poussé par les forces puissantes qui entraînent l'avant-pied en adduction, le scaphoïde abandonnant la partie frontale de la tète astragalienne,

l'ig. 201. — Montrant l'iniporlanco du ligament calcanioscaplioïdien inférieur (e) et les filjres profondes du calcanio-cuboïdicn (/"). (Farabeuf.)

et le culloïde, subluxé en dedans de la grande apophyse du calcanéum, se créent une néarthrose. C'est d'abord un simple déplacement interne des facettes articulaires normales. Comme l'avait bien décrit Bouvier, qui distinguait trois degrés aux déformations de la tête astragalienne, celle-ci montre au début un empiétement de la facette scaphoïdienne sur le côté interne du col; puis la tête rétrécie devient pointue et à double face, l'empreinte articulaire primitive, presque totalement désertée, demeurant reconnaissable et incluse encore dans les insertions capsulaires ; à un degré plus avancé, la tête n'est plus qu'un sommet mousse, une tubérosité dépolie et raboteuse qui termine le col, pendant que, sur le flanc interne de ce dernier, s'est taillée une facette oblique, en bec de flûte, où presse le scaphoïde. — Mêmes étapes de déformation progressive sur l'extrémité antérieure du calcanéum : la surface trochléenne qui la termine a d'abord été prolongée, détournée en dedans, par le transport du cuboïde ; puis, sous le moulage continu de cet os, sa face interne s'est usée en un biseau saillant, infranchissable, d'autant qu'elle s'allonge notablement par son extrémité antérieure non comprimée.

A ces degrés de déformation osseuse se subordonnent, on le comprend, les conditions de réductibilité. Si les surfaces astragalienne et calcanéenne ne sont déshabitées que partiellem.ent et depuis quelques mois seulement, il sera possible, après rupture des résistances fibreuses, de replacer le scaphoïde et le cuboïde en regard de leurs anciennes facettes. Une fois replacés, il faudra — c'est la partie longue et délicate du traitement — les y maintenir jusqu'à ce que l'empreinte normale soit rétablie à nouveau, l'ossification réparée sur la face interne, les ligaments plantaires rendus à leur élasticité et à leur longueur, l'équilibre musculaire restauré. — Au contraire, à mesure que s'accentue cette usure oblique des faces internes du col astragalien et de la grande apophyse calcanéenne, la saillie que forme ce plan incliné devient de plus en plus infranchissable, les surfaces articulaires cessent d'être conformes entre elles; et, pût-on réduire, on ne maintiendrait point un équilibre aussi instable.

4" Des conditions de réductibilité du pied bot suivant l'âge. — Doù il résulte que le temps surtout fixe la limite de réductibilité des pieds bots et, partant, les indications du redressement forcé; mais sans qu'on puisse ici formuler avec exactitude une limite d'âge. Jusqu'à trois ans nous avons réduit à la main, avec adjonction fréquente de la ténotomie du tendon d'Achille, trente et un pieds bots ; mais nous en avons trouvé deux, dont un chez un enfant de trois mois, qui ont résisté au redressement forcé et nécessité le Phelps. Au delà de trois ou quatre ans, les résistances internes et plantaires s'accentuent : leur rupture de force par les instruments ou leur section à ciel ouvert trouvent plus souvent indication ; les déformations de l'astragale motivent maintes fois l'ablation de cet os et l'excision complémentaire de la tête calcanéenne. Après dix ou douze ans, les déformations secondaires de la marche et leur fixation par l'ossification tarsienne imposent de plus larges tarsectomies et nous

LE l'Il'I) l!(iT VAItUS KOUIN CONT.KMTAL. 865

Terrons avec (|iicllt! di/cisioii cl ([iids l'i-sullals Cli;iiii[»i«jmiiri-(; (;ii a réglé ila pratique. Mais ce ne s(tnt là (juc des lormules apprcjxiinatives, sujettes ■avariantes individuelles. Ih.'st, nous l'avons vu, des pieds vai-us à sfjuelelte précocement dél'oinu;, ini'duclihli's, (pic ne révèlent m l'à^e ni le •degré apparent de la dillorniité, « Le pied bot n'îcent se juge ii la main plutôt qu'à l'œil», a dit l'araheuf, formulant avec netteté une sensation bien connue des cliniciens qui v(jient les obstacles céder et la réduction se faire avec promptitude et facilité chez des pieds de jeunes, coudés à •angle aigu, alors qu'il trouvent des varus à angle droit ou à angle obtus indociles et résistants.

D. — Manipulation et inassag^c forcé.

Les manipulations sont évidemment le moyen le plus simple de correction orthomorphique ; llippocrate le connaissait déjà, et les empiri([ues l'ont dès longtemps exploité : Bouvier ne cite-t-il pas un jeune homme •qui se guérit d'un pied bot par des manipulations exercées sur lui-même, €t n'est-il pas classique d'admirer l'ingéniosité de cette nouri-ice qui redressa le pied d'un enfant en le gardant et le rectifiant dans la main? La main, en effet, vaux mieux que toutes les machines : « à chaque instant, elle peut modifier ses applications suivant les indications du cas ».

« Il semble presque puéril, nous dit de Saint-lîermain, de décrire les manœuvres qui doivent être employées : l'homme de l'art tire sa règle de conduite du cas qu'il a sous les yeux. » Cette technique a cependant ses règles nécessaires ; tout au moins sa précision et sa valeur correctrice s'augmentent si les manœuvres s'inspirent de la notion du lieu et des •éléments de la difformité, du jeu et de la construction des articulations intéressées, des conditions des mouvements antagonistes. Car le but des manipulations est évidemment de porter le pied, ainsi que le formule Dubrueil, « dans la position opposée à celle où il a été placé par la difformité. »

1" Technique du redressement forcé. — De même que nous avons •décomposé, au point de vue de la physiologie pathologique, le varus •équin en ses déviations élémentaires ; de même, la rectification thérapeutique doit viser chacun des éléments de cette difformité, f/équin est la résultante de l'extension forcée dans la jointure tibio-tarsienne et de la flexion plantaire dans l'interligne du médio-tarse. Le varus est constitué par la flexion obli([ue en adduction de l'avanl-pied, la courbure des bords, l'enroulement de la plante en supination. Il faut donc que les manipulations réalisent la flexion du pied sur la jambe; la déflexion ■de l'avant-tarse sur le tarse postérieur et parlant l'abduction de l'avantpied sur l'arrière-pied ; la pronation plantaire par redressement du •calcanéum.

Or il s'agit de « hiérarchiser » chacune des manœuvres correctrices, de les faire se succéder méthodiquement suivant l'ordre anatomique des Fougue et Reclus. 55

jointures. C'est ainsi qu'il faudra d'abord corriger la déviation de l'avantpicd sur l'arrière-pied et redresser la courbe du bord interne; puis, c'est la volutation de la plante qu'il faudra rectifier; c'est enfin à l'extension tibio-tarsienne qu'on s'adressera. Et cela s'explique. Si on laisse persister l'équinisme, on dispose d'un point d'appui postérieur, fourni par l'arrièretarse faisant corps avec la jambe, au niveau duquel s'applique avec précision et suffisante surface la force d'opposition constituée par l'une des mains ; la force de correction s'exerce sur tout l'avant-pied, levier de longueur favorable et de prise commode. Et comme les obstacles fibreux dominants siègent au côté interne et à la plante du médio-tarse, l'abduction et la déflexion les tendent jusqu'à rupture. Supprime-t-on, au contraire, cette fixité tibio-tarsienne, en commençant la correction par l'équinisme, on se prive d'un contre-appui : l'avant-pied relevé et porté en dehors entraîne l'astragale et le calcanéum ; et vraiment l'arrière-tarse est trop court, trop difficilement saisissable pour qu'on puisse l'immobiliser à la main quand il est devenu mobile sur la jambe.

La main est un excellent instrument de correction. Delore, parle massage forcé, nous a appris ce que nous en pouvions obtenir; et, à son exemple, nous redressons le pied de vive force en une ou quelques séances, au lieu de la rectification progressive et lente des manipulations répétées. Généralement — pour la première séance du moins — nous anesthésions le malade. L'extrémité inférieure de la jambe est amenée au bord de la table : Delore la fait immobiliser par un aide ; nous préférons la fixer nous-même de la main de même sens que le pied traité : à savoir main droite pour le pied droit, gauche pour le pied gauche. Gela a son importance : la main disponible, saisissant l'avant-pied, paume sous la plante, éminence thénar sous le bord interne, pouce embrassant ce bord en crochet, prend ainsi une plus favorable attitude pour pousser le pied en dehors, faire basculer la plante en pronation, bord interne en bas.

Bi'isez les résistances par temps successifs. D'abord celles internes qui courbent le bord osseux: en arrière, le ligament tibio-scaphoïdien et les tendons jambiers dont l'élongation ou la rupture nécessite une solide immobilisation du tibia et un appui ferme du pouce au niveau de latubérosité scaphoïdienne ; plus en avant, les fibres qui sous-tendent l'arc osseux du bord interne et pour la distension desquelles le pouce doit se porter plus en avant. Ce redressement du coude interne est aidé par une manœuvre: embrassez d'une main l'arrière-pied, de l'autre l'avant-pied, les deux pouces se touchant sur le l)ord externe, les doigts tirant sur le bord interne ; fjiites efl'ort sur les deux pouces, comme point d'appui aux deux mains redressant l'arc osseux. Parfois, à l'exemple de Konig, nous avons rectifié le pied sur un billot cunéiforme à angles mousses.

Il s'agit maintenant de vaincre les entraves plantaires qui maintiennent la flexion oblique de l'avant-tarsc et la supination du calcanéum. Pour cela, le maximum d'effort doit s'exercer avec la région thénarienne qui pousse la plante en abduction et en pronation, la main agissante tenant ferme en bracelet l'avant-pied. Par pesées successives vous sentez — et

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pailois entende/ — les Himis liln-ciix ((mIcm-. l/uponévrose jjlantairc se (li'-ploie, à la condition ([iie la pression s'exerce surtout vers le bout des métatarsiens; si cet étalement est incomplel, on l'achèvera par l'aponévrotomie. Une jurande résistance nous a paru toujours oHérte par le ligament calcanéo-scaplioïdien intérieur, parles deux branches de l'Y : il faut s'y reprendre en plusieurs lois, forcer sur l'abduction, faire exercer par un aide de liant en bas, avec les pouces, une contre-pression sur la tête de l'astragale, atin d'éviter (pie le mouvement ne se passe et rpjc la torce ne s'é[)tiise dans l'arlicle tibio larsi(;n. Quinze, vingt minutes s'écoulent parfois, et l'on croit n'()l)teiiir rien; puis, sous une poussée nouvelle, les obstacles cèdent et le pied obéit.

Faire virer en dehors la tête du calcanéuni et remettre d'ajibnub cet os, basculé sur son flanc externe : voilû, nous le savons, la condition de réduction de l'enroulement plantaire. Le succès de cette manœuvre suppose absolument la fixité de l'astragale dans la mortaise tibio- tarsienne. Coupez prématurément le tendon d'Achille, qui cependant est un des facteurs de cette supination ; et la correction devient malaisée. L'abduction de l'avant-pied en distendant ou en rompant les liens internes, les fibres de l'Y, les faisceaux moyens du ligament calcanéo-cuboïdien inférieur, permettent au calcanéum, ainsi mobilisé par rapport au scaphoïde et au cuboïde, d'évoluer sous l'astragale, de remonter en arrière sous sa facette inclinée et, remontant, de se redresser. Mais nous trouvons qu'on aide à ce déroulement de la plante en exerçant, autour d'unaxe antéro-postérieur des mouvements de torsion de l'avant-pied en dedans.

Reste alors l'équinisme tibio-tarsien. Certes, la rentrée de l'astragale dans la mortaise, même chez les sujets jeunes, n'est point toujours commode. L'on dispose cependant d'un puissant bras de levier pour le réintégrer; et la diastase malléolaire, à un degré léger, ne comporte point de gêne fonctionnelle durable : l'accommodation se fait vite à cet âge. Néanmoins, dans tous les cas où le tendon d'Achille montre une résistance notable, où l'effort n'aboutit qu'à produire une déflexion exagérée dans le médio-tarse, il n'y a point à user de violence: commencez par couper le tendon d'Achille.

« On se doute peu, en général, nous dit Delore, de la puissance du massage forcé. » C'est aussi notre sentiment. Que de fois nous avons vu nos élèves surpris de trouver, après vingt ou trente minutes de bonnes manœuvres, un pied souple, obéissant à la pression de la main qui le déplace alternativement en abduction et en adduction, capable même d'être porté en posture d'hypercorrection, alors qu'il s'agissait d'un varus raide, tout d'une pièce, restant immobile lors({u'on secouait le bas de la jambe.

Et pareil résultat est acquis de façon simple et sans dégâts. Les expé riences de Jomard et de Leriche l'ont établi. Chez les jeuneç sujets dont les os ont encore l'élasticité cartilagineuse, nous dit Delore, les déchirures ligamenteuses et les décollements périostiques sont rares; toutefois on a observé chez eux de petites éraillures des ligaments astragalo-calca-

néens interarticulaires, l'arrachement des ligaments qui unissent les cunéiformes aux métatarsiens et de légers décollements de la coque du calcanéum. Le décollement des épiphyses tibiale et péronière est observé et nous l'avons produit quelquefois : sous la réserve d'une parfaite contention, il est sans gTavité et aide à la correction totale.

Ce massage forcé est aveugle, a-t-on objecté; Delore l'a disculpé. — On l'accuse de distendre de force les muscles rétractés et livrés sans défense par l'anesthésie; il tiraille et, dit-on, déchire les brides ligamenteuses ; il décolle le périoste ; mais ce décollement est, dans tous les cas, d'une innocuité remarquable : c'est une « entorse thérapeutique » dont les suites sont très simples. «Ce massage porte directement, nous dit Delore, sur la partie qui résiste, tandis que le ténotome agit sur celle qui est supposée résister ; or, voici l'expérience quej'ai pratiquée à l'amphithéâtre. Ayant à faire l'autopsie d'un pied bot invétéré, mort d'une afTection interne, je fis la section de la peau et des tendons, le redressement fut incomplet; je coupai ensuite les aponévroses et les ligaments superficiels, le résultat fut imparfait : c'étaient les ligaments interosseux qui constituaient l'obstacle principal. » Le redressement forcé « reconnaît les siens » ; il est plus clairvoyant que le ténotome agissant « au juger » sous la peau.

La douleur, à un degré plus on moins intense, est constante. Elle est toujours moins forte aux séances ultérieures et souvent nous nous sommes dispensé de l'anesthésie. Elle est à son maximum dans la soirée et la nuit qui suivent le redressement; l'enfant se plaint, dort mal, tette ou s'alimente peu ; mais, dès le lendemain, la nuit est bonne et le petit malade reprend ses habitudes.

2° Appareils de contention après le redressement manuel. — Maintenir est aussi important que rectifier. Et, pour cela, il nous semble qu'il n'y a qu'un appareil : le plâtré. Mais il est d'une application délicate. Nous le plaçons sans interposition d'ouate : nous nous contentons de recouvrir de bandelettes de gaze iodoforméé, étalées sans pli, les petites plaies de la ténotomie ou les menus éclatements cutanés qui parfois se produisent au niveau du coude du bord interne. Chez les tout jeunes, nous plaçons autour du membre un bandage roulé de flanelle, soigneusement ajusté qui protège la peau et fixe le plâtré.

Nous employons quelquefois une double attelle à la façon de Maisonneuve : l'une allant de la racine des orteils au milieu de la cuisse en embrassant le talon, l'autre sanglant la plante en étrier. Plus souvent, maintenant, nous faisons, depuis le bout des orteils jusqu'au milieu de la cuisse, un bandage roulé avec une bande de mousseline plâtrée : il faut du soin et de l'habitude pour disposer les spires à plat, sans pli, sans irrégularité d'épaisseur. La bande doit être convenablement humectée : on y réussit en faisant tomber un petit jet sur chacune de ses tranches, pendant qu'on la malaxe doucement, ou en l'immergeant en totalité jusqu'à ce qu'aucune bulle d'air ne se dégage. Ne serrez pas et ne vous hâtez point. Renforcez l'appareil par une égale couche de bouillie

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plâtrée ; on peut, cornine nous le faisons, incorporer dans ses tours une de ces baleines, enveloppées d'étofTe, dont se servent les couturières. Il y aurait avantage à utiliser, dans ce but, une plaquette de tAle mince établie sur le type de l'appareil, simple et logique, de de Saint-(îermain : une semelle surmontée à sa partie externe d'une tige j;unbière; cette tige, formant levier ascendant, présente une inclinaison telle que, l'appareil étant en i»lace, le pied soit maintenu dans une altitude d'Iiypercorreclion. Pendant qu'un ai<le embrasse de s(,'s deux mains le tiers moyen de la cuisse, saisissez de la main de même sens le pied à immobiliser, le pouce derrière une malb'ole, les doigts derrière l'autre, en vous gardant d'exercer sur le cou-de-pied une pression capable de déterminer la f(jrniation de plis saillanls en dedans. De la main opposée, prenez l"avaiil-[)ied et, poussant surtout avec le tliénar contre la plante, porte/ le pied en hypercorrection : abduction, talus et valgus. Le plâtre commence à chaulfer ; l'altitude doit être conservée jusqu'à siccité complète. Il y a toujours un b'ger œdème du dos du pied: on le diminue en relâchant un peu la pression de la plante avant que l'appareil sèche et en laissant ainsi un certain jeu à la semelle. Nous imperméabilisons le philré avec du vernis à tableaux: sans cette précaution, les tout jeunes, qui sont encore langés, ont vite fait de ramollir leur appareil. Il faut aussi fermer le haut de la botte par une jarretière de mackintosh, sinon l'urine fuse sous l'appareil, irrite la peau et peut amener des ulcérations. On est surpris parfois de voir l'enfant arriver à se débotter par une série de petits mouvements : c'est à surveiller, pour qu'il ne prenne pas, dans la ])olteà demi sortie, une mauvaise position.

E. — Téiiotomies

La section du tendon d'Achille et de l'aponévrose plantaire est l'auxiliaire le plus souvent nécessaire du massage forcé. La simplicité de la ténotomie sous-cutanée est telle ici qu'elle survit à la ruine de la méthode, discréditée partout ailleurs par la sécurité de nos incisions aseptiques à ciel ouvert. Si l'équinisme est prononcé, si Ton ne peut après correction de l'adduction, obtenir une (lexion dorsale suKisante, faites relever le pied par un aide : le ténotome pointu pénètre sous le tendon, en dedans de lui pour éviter la saphène externe : la voie est ainsi préparée à la lame mousse qui se glisse à plat au-dessous du tendon, se relève et le sectionne de dedans en dehors par petits mouvements. Un craquement sec et la sensation de la résistance vaincue annoncent la section tendineuse. Une pesée vigoureuse de la main déchire les dernières libres ceilulcuses: c'est ce que Duval, à la robuste poigne, appelait « le coup du malin ». Un nuage de coton collodionné ferme la petite plaie. — Si le doigt sent à la partie interne de la plante, portée en abduction, une corde dure formée par l'aponévrose, on peut aussi en faire la section sous-cutanée. Mais pour les tendons jambiers et pour les ligaments plantaires, si la résistance vient d'eux, nous les coupons à ciel ouvert, à l'instar de Phelps. D'ailleurs,

plusieurs fois nous avons agi de même pour l'aponévrose plantaire et pour le tendon d'Achille ; les résultats nous ont paru plus complets : en ce qui concerne le triceps sural, c'est le moyen d'en faire la section totale et de supprimer ces courtes adhérences tibio et péronéo-calcanéennes qui fixent le calcanéum et maintiennent sa position de supination, dont le rôle est si influent sur la permanence du varus.

Car, c'est un point important sur lequel nous voulons insister : Bœckel l'a bien signalé, Delore y est revenu avec un grand sens clinique et cependant la plupart des praticiens le méconnaissent. Tant qu'il persiste de l'équinisme, tant que la flexion du pied ne dépasse pas l'angle droit, lorsque le pied est à plat sur le sol, on n'a pas rempli les conditions d'un redressement suffisant et stable. C'est une loi constante dont nous avons eu maintes fois la preuve et qui nous a été confirmée par tous les mécaniciens orthopédistes de quelque observation. Et les illusions sont multiples : on a mobilisé l'avant-pied sur l'arrière-tarse non corrigé; ce redressement médio-tarsien fait croire que la flexion tibio-tarsienne a dépassé l'angle droit ; or, l'astragale et le calcanéum gardent leur position vicieuse, et comme l'orientation de leurs facettes articulaires commande le déplacement des deux bords du pied, la récidive est fatale. » Un plan vertical, passant par le milieu du pied redressé à angle droit, doit, comme le formule Delore, couper la rotule par son milieu. »

Si ce résultat n'est pas obtenu, la marche demeure défectueuse et prépare le retour de la difformité. Cela se comprend si l'on se reporte à un schéma graphique de la marche. Le pied équin, incomplètement corrigé, atteint plus vite la limite de sa flexion ; or cette flexion est mise en jeu pendant le temps d'appui unilatéral, où la jambe qui porte sur le sol — jambe portante — exécute un mouvement de rotation dont le centre est au pied et la circonférence à la hanche. La limitation du mouvement de flexion a donc comme conséquence le raccourcissement du pas, parce que l'autre pied est forcé plus tôt de se poser sur le sol. Le petit pas, comme le dit Delore, est un inconvénient grave, un véritable insuccès. Si la flexion tibio-tarsienne est gênée, les enfants, comme l'explique Bœckel, « tournent la pointe du pied en dedans pour échapper à la contrainte et le roulent sur son axe longitudinal: de cette façon, ils arrivent bien vite à remarcher sur le dos du pied ».

F. — Redressement instrunaental.

La machine se substitue à la main : « c'est dans le mouvement moderne », nous dit Vincent. Velpeau, le premier, en fit la proposition ; Trélat, en 1880, redressa un varus-équin avec un appareil construit par Collin. Bradfort conçut en 1884 le plan d'un tarsoclaste avec pelotes mises en [mouvement par des vis et pressant sur trois points diflerents. Molliére, en 1885, redressa un pied bot, chez un homme de vingt et un ans avec l'ostéoclaste de Robin. En 1887, Vincent (de Lyon) ne pouvant,

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mul}<i'('! le massage lurcé, venir à Ijout, dans un cas grave, de l'incurvation du pied et de la saillie de l'astragale eut la pensée de s'aider de l'ostéoclaste pour fixer le larse postérieur et pratiquer plus utilement qu'avec les mains le massage et le redressement du mi'dio-larse. Ue[)uis, sous le nom de larsoplasie, il a employé nKHIiodiqucment ce procédé de modelage du larse, I(irs(|ii(; renroulcnuMit du pinl iM'-siste aux sections tendineuses, ligamenteuses, a[)onévrolifiues et à la reclification manuelle. H y joint, dans les cas on le squelette de la jambe est incurv(; ou tordu, l'ostéoclasie sns-nwilir'ol.iire. Les faits (|ii'il ;i [)u])lié'S sont assez, nombreux, ap[)uyés par des résultais assez, l'avorahles, pour établir les avantages île cette méthode, qui, mieux oulilb-e, devient plus puissante tout en restant aussi bénigne que le massage forcé.

Les tarsoclastes sont construits suivant doux types : les uns, à l'exemple