I-is. -lo-l

du premier appareil de Bradfort, exercent une triple pression sur les os saillants et déplacés ; les autres n'ont qu'un double point d'appui, sur la jambe et l'arrière -tarse qu'ils fixent et sur l'avant-pied qu'ils mobilisent au moyen d'un levier. A la première catégorie appartiennent les instruments de Redard et de Delore ; à la seconde, le tarsoclaste de Vincent qui n'est que l'ostéoclaste Robin de plus petit modèle et légèrement modifié — suppression de la gouttière métallique et du collier postérieur, et, pour remédier au renversement des colonnettes antérieures par l'efTort du levier, addition de deux contreforts, de deux arcs-boulants mobiles qui viennent saisir les colonnettes à leur extrémité.

Le ])ied est placé à plat, sur la face interne, entre des compresses mouillées de solution sublimée. L'arc métallique s'applique, par-dessus un morceau de cuir destiné à amortir la pression, suivant une ligne oblique allant du talon à la tète de l'astragale. Le tablier de cuir, qui pend au relxird antérieur du plateau de l'ostéoclaste, est engagé au travers du collier du levier, et tendu par un aide, en bas et en arrière.

872 APPENDICE A LA CniRURGIE DES MEMBRES.

pour empêcher le collier de glisser et de s'échapper de l'avant-pied- L'opérateur relève la barre lentement, directement de bas en haut d'abord, puis obliquement en l'inclinant dans le sens voulu pour redresser le varus. La première étreinte et les premiers redressements au levier ont pour but de refouler la mortaise et de corriger l'adduction du calcanéum. On vérifie le résultat obtenu, puis on achève le déroulement du tarse en^ distendant les parties molles du tarse antérieur.

Nous ne nions point que l'action correctrice reçoive des intruments un. puissant renfort. Mais, nous estimons que chez les jeunes, et jusqu'à l'âgede trois à quatre ans, la vigueur de la main est suffisante, si elle est bien dirigée. Certes, la correction totale n'est point atteinte dès la jDremièreséance ; nous y avons mis le plus souvent quatre ou cinq reprises, espacées en moyenne d'un mois. Entre-temps, le plâtré main tient le résultat acquis, et l'on est agréablement surpris de trouver à la sortie de l'appareil et dès les premières manipulations, le pied aussi souple, aussi docile quel'avait laissée la précédente séance. Ces articulations d'enfants ne s'enraidissent point par l'immobilité; et l'on marche ainsi par gains successifs, par étapes, comme dit WolfT, jusqu'à la rectification intégrale.

Après quatre ans, et dans les formes graves, le pied résiste à la main: l'obstacle vient surtout de l'astragale qui ne veut point rentrer dans sa mortaise. Sans doute, sous l'énergique poussée du levier on peut l'y contraindre; et Vincent, Delore, ont obtenu, sur des pieds bots invétérés, de belles réductions, dont témoignent les thèses de Jomard, de Bailly, de Laurençon. Nous ne recommandons point la force poussée à ces limites. Nous ne tirons point notre objection des délabrements osseux qu'entraînela tarsoclasie. Il y aurait pourtant des réserves à faire sur ce point: quoi qu'on puisse direct qu'on pense démontrer par des expériences — le plussouvent entreprises sur des pieds non difformes — un astragale élargi,, exhaussé, calé par la saillie prémalléolaire de Nélaton, à col tordu, ne rentrera point dans sa chape sans en faire éclater les deux montants,, sans subir des tassements osseux ; l'avant-pied ne se mettra pas à l'alignement et la voûte plantaire ne se redressera point, si l'ossification, est avancée, sans décoller les cartilages et écraser les saillants osseux opposés. Le danger de localisations tuberculeuses, chez des enfants scrofuleux et prédisposés, n'est pas une objection de pure théorie. Il faut deplus un outillage spécial : c'est partant une complication et, dans la pratique courante, une contre-indication. Enfin et surtout, il nous paraît plus conforme aux habitudes de la chirurgie aseptique de préférer dansles cas graves des adolescents et des adultes, la section à ciel ouvert des résistances fibreuses de la portion interne de la plante et la résection desobstacles osseux.

G. — Bottines orthopédiques de redressement.

11 ne faut demander aux appareils que ce qu'ils peuvent donner : un^ rôle de contention, et non de correction active. Nous ne nions point

LIO l'IKl) MOT VAHUS KQLIN CONUKNITAL. 871]

qu'avec du /.ùlo et du temps, en réglant cliaiiiM! jour pai- la vis k pression ou la roue dentée, le maintien (,'t le progirs de la correction, on ne parvienneapivs ténotomieetavec l'aide demanipiilationsrép(';tées,;i unredressement parfait; et nous en avons vu comme tout le monde des exemples. Mais quel assujettissement pour le médecin, quclU; collaltoration intelligente et patiente cela suppose des parents !

1" Des appareils redresseurs en général. — Ces appareils de redressement sont d'une varicité infinie; mais, en somme, leur type de construction est constant. Deux pièces les composent : une pièce podale et une pièce jambière. La partie jambière est destinée h fournir le point d'appui : un ou deux tuteurs métalliques, placés latéralement au membre et prenant attache sur la jambe par des courroies ou bracelets, la constituent et vont servir de levier fixe aux mouvements de la pièce podale. Cette dei-nière est chargée de saisir le pied et de le mobiliser dans le sens de la correction nécessaire : une semelle rembourrée reçoit la plante qui doit y reposer à plat. L'important est que le pied soit étreint d'une façon solide et tolérable : l'action correctrice de l'appareil en dépend. La meilleure disposition, ce nous semble, est une guêtre lacée en coutil, qui chausse le pied et le bas de la jambe et qui, au niveau de sa portion pédieuse, est munie de courroies allant s'attacher, en avant et en arrière, à des boucles placées sur le Jiord de la semelle. Cette fixation du talon et de la plante est de première importance, et son exactitude décide du redressement obtenu.

Les deux pièces podale et jambière sont articulées entre elles, de façon à jouer dans le sens contraire à la déviation. Or, comme celle-ci est complexe et décomposable en [ilusieurs déviations ét(''mentaires, il faut aussi multiplier les articulations et les mouvements correcteurs. D'une façon générale, ces articulations des appareils doivent correspondre à la situation des articles du pied sur lesquels on veut agir. C'est ainsi que, comme l'observe Dubrueil, l'articulation destinée à produire la rotation du pied autour de l'axe antéro -postérieur, c'est-à-dire l'abaissement d'un l)ord et l'élévation de l'autre, doit se trouver au-dessous de celle qui correspond à la flexion et à l'extension, car la rotation se passe en grande partie dans l'articulation médio-tarsienne.

Les procédés mécaniques destinés à faire jouer les pièces d'appareils dans le sens voulu sont multiples : engrenage à roue dentée ; vis à pression ; vis de rappel ; arliculation en noix. Pour les mouvements de flexion et d'extension du pied, lavis à pression nous paraît le mécanisme de choix : cette vis à pression, traversant une coulisse rivée à la branche jambière externe, vient ].)uter contre le bec coudé qui prolonge l'étrier de la pièce podale : elle fait donc basculer le pied en llexion au niveau de cette arliculation. La rotation du pied autour de son axe antéro-postérieur peut aussi être produite, comme dans l'appareil de Guérin, par une vis de pression traversant horizontalement, et de dedans et dehors, la branche verticale de l'étrier; mais il faut reconnaître que c'est là l'effet mécanique le plus difficile à obtenir ; il complique fortement l'appareil,

est fragile, impuissant à tourner la plante en pronation : on s'en dispense le plus souvent. Les mouvements d'abduction du pied peuvent se réaliser aisément par une brisure de la semelle : une roue dentée ^horizontale placée dans l'épaisseur de la semelle et mue par une vis sans fm, fait pivoter sur l'arrière-semelle la portion antérieure. Telle est la synthèse de l'appareil redresseur de pied bot : elle suffit au praticien et le dispense d'épuiser la longue série des appareils catalogués.

Les appareils de traction à force élastique ont été vantés par quelquesuns. Barwell, qui a le plus contribué à les vulgariser, se propose de «remplacer par des tubes de caoutchouc les muscles défaillants ». Des bandes élastiques, fixées par des bandes de diachylon ou par des moules inamovibles, sont tendues entre les points d'insertion des muscles insuffisants, qu'ils suppléent et secourent. 11 y a là évidemment une idée rationnelle: ce procédé est favorable à l'exercice du membre et au rétablissement du fonctionnement musculaire. Dans certains pieds bots paralytiques, où l'atrophie musculaire exactement localisée à un groupe est toute l'affection, on peut ainsi obtenir de beaux succès. Mais pour les pieds bots congénitaux, quoi qu'en aientdit Fischer (1) et Churchill (2), nous partageons les réserves de Dubriieil, qui déclare n'avoir « c[u'une très médiocre confiance » dans les appareils élastiques.

2" De leurs effets. — En dehors de quelques varus, aisément réductibles, traités précocement et avec opiniâtreté, nous pensons, comme Delore, que « l'inefficacité des appareils redresseurs et des tractions les mieux faites est vraiment décevante ». Il se produit ici ce qui s'est vu dans le traitement des fractures : de même qu'aux appareils à attelles, nécessitant un contrôle assidu et de fréquentes revisions, nous avons préféré le plâtré qui saisit et garde la position corrigée; de même, nous poursuivons le redressement du pied bot en un ou plusieurs temps, en immobilisant, après chaque séance, le membre dans son attitude de rectification maxima.

Une leçon nous est venue aussi de l'observation de ces malades qui, en dépit des ténotomieset des bottines, arrivaient à l'âge adulte avec des pieds bots invétérés ; et cela parce que l'orthopédie post-opératoire et le maintien du résultat acquis n'avaient point été contrôlés. Il y a une double étape dans la cure : après la période de « correction active » où le chirurgien rétablit, soit par des manœuvres, soit par des opérations, la conformation et la position normales du pied, vient la période de « convalescence », période de surveillance et de contention patiente, pouvant s'étendre dans les cas rebelles au delà d'une ou deux années, où il s'agit, par des appareils, de développer le résultat aquis, d'en assurer la stabilité. Entre quatre k six mois — c'est-à-dire en autant de séances de massage forcé et par autant de plâtrés — nous avons généralement obtenu, chez les enfants au-dessous de quatre ans, le parfait redressement, avec flexion tibio-tarsienne dépassant l'angle droit. On le contrôle en plaçant, comme

(1) FiscHEn, The Lançai, 1882, vol. I, p. 47i.

(2) CiiLUCiiiLi., T/iv La/icel, 1882, vol. Il, p. 62o.

\.E l'IKD liOr VAUUS ÉQUIN CONGKMTAL. 87.J

le conseille Di^lore, le inaliide dans la slaLioii dcdxtiil cl en lui l'aisanl fléchir la jambe sur le pied liicri à plal jusqu'à ce que le laloii se soulève : ce pdinl [lii'cis iudi(iue les coudiliousdu n'iahlisseuiciil des uiouveinents.

3' Du rôle redresseur de la marche. — A ce moment, si renlatit a déjà niarclu', il iui|)()rl(; de le luellre à terre pour utiliser l'action modelante de la marche qui, loi-S([ue le malade est redevenu» plantigrade », contiihue à étaler la plante, sous la pesée du corps, à assouplir les ligaments, à rétablir l'équilibre des muscles antagonistes, à façonner par leur jeu réciproque les surfaces articulaires replacf'-es en relations normales. La marche, facteur redoutable de déformation sur un pied de stati([ue défectueuse, devient ainsi un agent de correction. — Le meilleurappareil, à cette phase, est une guêtre lacée de cuir moulé, renforcée par des tiges métalli([ues latc'rales, qui chausse le pied en dessous de la bottine. Mais, le soin de la confection de cette guêtre décide de sa valeur contentive. Nous recommandons qu'on l'établisse sur un moulage de plâtre très exact : l'ouvrier mécanicien laissera un talon plus large que ne le donne ce moulage, afin que le pied desccMide à fond dans l'appareil ; il faudra encore laisser du large à la partie moyenne du bord interne pour que la voiMe plantaire puisse, à ce niveau, s'étaler bien à plat ; au contraire, en avant, il faudra rogner sur ce bord interne et élargir sur le bord externe. i)our dévier en dehors l'avant-pied. Une dernière retouche est particulièrement délicate et importante : l'axe de la jambe doit être porté en dehors, c'est-à-dire qu'il faut amincir le moule sur la face interne, au-dessus de la cheville, le renforcer sur sa face externe; la jambe est ainsi placée, par rapport au pied, en position de valgus, partant d'hypercorreclion.

Un artitice, déjà conseillé par A. Faré, nous a donné d'excellents résultats, pour empêcher l'enfant de reporter son pied en varus, durant la marche. Il consiste à interposer entre les lames de la semelle de la bottine, une semelle métallique qui se prolonge en ailette sur le bord externe : quand l'enfant pose le pied à terre, il tend à rencontrer le sol par le bord externe ; mais, cette rencontre se fait par la lame métallique recouverte de cuir, qui sur ce point déborde la semelle; elle prête un peu sous l'appui, puis réagit par son élasticité et opère, à chaque pas, le déplacement du pied en abduction.

4" Appareils redresseurs du membre en totalité. — Quand cette tendance au déjcttenicnt latéral n'existe point seulement au niveau du pied, (juand le membre lui-même se trouve dévié et atteint de ces difformités combinées du genou et de la hanche sur lesquelles ont insisté Adams et Dubrueil, la bottine ne suflil plus. 11 devient alors nécessaire de prolonger les tuteurs de la bottine : on a, par exemple, à lutter contre la rotation du genou et contre la torsion de la jambe. Le point lixe est pris sur le bassin, au moyen d'une ceinture. Un tuteur externe, brisé au niveau du cou-de-pied, du genou et de la hanche, relie la bottine à la ceinture; un tuteur interne monte jusqu'à la cuisse. — Une autre variété de déviation secondaire est beaucoup plus commune : dans le varus, il

peut arriver que le membre tout entier se tourne en dedans, par un mouvement de rotation coxo-fémorale qui exagère l'adduction du pied et son enroulement. En pareil cas, redresser le pied n'est ni suffisant, ni stable : la marche ne s'améliore et la guérison ne se complète que par la correction de cette rotation du membre. Il s'agit donc de déterminer la rotation en dehors de la cuisse; Mellet l'avait déjà entrevu ; Bonnet l'a réalisé, et Mathieu a créé un bon appareil. C'est encore le même principe : on agit sur le pied; le point fixe est à la ceinture. La ceinture est faite de deux segments métalliques : c'est leur rapprochement par une courroie boucléequi détermine la rotation en dehors.

H. — Opération de Phelps.

« On peut faire plus en cinq minutes avec un bistouri qu'avec les meilleurs appareils orthopédiques pendant des semaines et des mois »,. disait Phelps, dans sa première communication faite à la Société de médecine d'Albany, le 21 septembre 1881. Opérer à ciel ouvert la section des parties molles du bord interne et de la plante qui s'opposent au redressement; ne les sectionner qu'à mesure qu'elles se présentent aux yeux;: mesurer les sections aux obstacles ; telle est la proposition c[ue le chirurgien américain réalisait dès 1879. En 1884, au Congrès de Copenhague, Phelps expose sa pratique et l'appuie de douze observations décisives (1). La méthode fit rapidement son chemin : dans sa patrie originelle, Post, Higston, SchaflFcr(2), Bradford (3), en font l'application; Lévy (de Copenhague) (4) et Tilanus (d'Amsterdam) (o) l'essayent et l'adoptent ; Volkmann(6), en Allemagne, la couvre de son patronage; Philipson (7) écrit à son sujet un bon mémoire, que nous avons consulté avec profit. En France, Kirmisson (8) a contribué activement, par son enseignement et son exemple, à vulgariser la nouvelle méthode; il en a amélioré la technique en faisant de la large arthrotomie médio-tarsienne, que Phelps ne considère que comme un temps facultatif, le point fondamental de l'opération : Piéchaud (9) à Bordeaux, Phocas à Lille, Tédenat et nous, à Montpellier, l'avons employée avec succès.

1" Ses conditions. — Ses indications répondent aux conditions cliniques suivantes. On a afifaire à un équin varus, irréductible sous le chlo-

(1) Phelps, The Ireahnent of certain forint of club fool hy open incision and fixed extension (Congrès de Copenhague, 1S84).

(2) SciiAFFKR, NeiD-York med. Journ., 31 décembre 1887.

(3) Bradfori^, T/ie Boston med. and siirr/. Journ., 22 mars 1884. (i) Lévy, CentraU>lati fur Orl/ioped., mai ISSS.

(5) Tn.AMs, in Tkesede Noyon, Orer (te Aincri/cnansc/ie Met/iode... Amsterdam et Cen~ tralljlatt fur Chirurgie, ISS'J, n" 22.

(6) VOI.K.MANN, in VON IJïlNGNEH, locO citulo.

(7) Pini.n'soN, Die Phclps'che Metliode [Deutsche Zeitschr. fur C/driirr/ie, 1887, XXV, p. 287).

(8) Kn<Misso.\, Congrès français de 188D, séance du 11 octobre; — Leçons de clinique chirurgicale à l'IIôtel-Dieu, 1880.

(0) PiÉciiAUD, in Th^se d'Ozoux. De l'opération de Phelps. Bordeaux, 1893.

LD l'IKI) liOT VAIILS EQUIN CONCFiNITAL,

rofornic. Il s'jigil d'un sujet jeune, ayaul di-jà niandié : la luajoriU; des observations se compose d'enlaiils de trois ;i huit ans; mais cette moyenne comporlc des exec^ptioMs. La section de IMielps a parfois été nécessaire elle/ des prlils dt; deux ans dans des cas d'une {,M'avité [»récoce, et par contre, il est arrivé (pielle a pu suflire à un redressement parfait cliez des adolescents ayant dépassé la ([uin/ième anm-c ; il est vrai qu'en pareil cas il était question, le plus souvent, de pieds Ijots paralyticpns, m(jins exposés aux promptes déformations osseuses. Car cette condition fixe les limites du pouvoir du Plielps : il faut que les modifications de forme du S(pielette soient assez peu intenses pour permettre la rectification d'altitude, pour assurer l'équilibre de cette position rectifiée , pour laisser la nature modeler à nouveau les surfaces et rétablir les relations anatomiques normales.

2" Sa technique. — L'incision de Phelps entaille, à i)lein tranchant, le b(»rd interne du pied, suivant le i)li qu'y marque l'adduction du varus, entre la malb'ole tibiale et la tubérosité du scaphoïile rapprochées anormalement. Elle s'avance assez sur la face dorsale du pied pour permettre la section du tendon du jambier antérieur.

Elle descend, entamant plus ou moins loin et plus ou moins profondément, suivant indications, l'ourlet interne de la plante.

Le grand avantage du Phelps, c'est en efîet de mesurer les sections aux obstacles ducteur du gros orteil, le tendon du jambier postérieur, sont sectionnés ; on essaye alors le redressement; si l'on réussit, l'opération n'est pas poussée plus loin. Sinon, il faut d'abord, d'un coup de bistouri contournant la malléole, trancher le ligament deltoïde interne de l'article tibio-tarsien ; sans hésiter, il faut encore entrera plein tranchant dans l'article astragalo-scaphoïdien, couper, s'ils résistent, le ligament calcanéo-scaphoidien inférieur, la cloison et la fourche de l'Y, attaquer les puissantes fibres plantaires qui tiennent le cul)uïde luxé sur la face interne de la grande apophyse calcanicnne. On voit apparaître dans la plaie béante, et l'on peut successivement inciser entre les deux tranches de section de l'adducteur du gros orteil, le fléchisseur commun des orteils et le fléchisseur propre du pouce. L'artère et le nerf plantaires internes sont reconnus et évités, bien que Phelps les ait sectionnés dans sa première opération. On a la ressource encore de compléter les débridements en faisant au ténotome, et de dedans en dehors, à l'exemple de Philipson, la section sous-cutanée de toute l'aponévrose plantaire et du court

i03. — Incision de Miclps.

l'aponévrose plantaire, l'ad-

fléchisseur. Si la peau plantaire, rétractée et indurée, paraît constituer un obstacle, rien n'empêche de prolonger la section cutanée : s'il faut couper le jambier antérieur, l'incision n'a qu'à monter un peu sur le dos du pied. Dans le cas d'astragale à col tordu, on peut faire l'ostéotomie de ce col, complément opératoire que recommandent Phelps et Philipson, En un dernier temps, on pratique la ténotomie sous-cutanée du tendon d'Achille. Comme y insiste Phelps, dans sa communication au Congrès de Rome, en 1890, on ne doit s'arrêter que quand le pied est droit : c'est une faute et c'est un péril de récidive que de compter compléter le redressement par le traitement post-opératoire. Quand on prend le bistouri, ce doit être pour une correction intégrale, en un coup.

Aussitôt après l'opération, le pied est mis en position rectifiée: les lèvres de l'incision bâillent et s'écartent de 2 à 3 centimètres. La plaie est tamponnée à la gaze iodoformée doucement chiffonnée : un appareil ouaté recouvre le pied et un plâtré l'immobilise d'emblée. Ce premier appareil peu t rester en place pendant trois semaines : la plai e bourgeonne et se comble peuàpeu; les plâtrés sontrenouvelés jusqu'à cicatrisation; cette dernière s'est accomplie en moins de huit semaines, dans la plupart des observations. On pourrait craindre que cette cicatrice transversale, formée par granulation, gênât l'appui sur la plante : or, s'il est parfois arrivé qu'elle demeure douloureuse, adhérente, siégeant au fond d'une dépression en encoche du bord interne, le plus souvent elle s'assouplit à la longue, se distend, se mobilise sur les plans profonds et demeure très tolérante à la pression. Nous avons essayé, suivant le conseil deDubrueil et le procédé de Reeves, de faire l'incision cutanée parallèle au bord interne du pied ; mais cela comporte moins de commodité et va à l'encontre du résultat du Phelps qui est de gagner de l'étoffe et du jeu sur les téguments internes, assez rétractés parfois pour éclater spontanément lors d'un effort de redressement. Le traitement post-opératoire comporte les règles habituelles: manipulations d'assouplissement et usage prolongé d'une guêtre à tuteurs.

Bénigne, l'opération de Phelps l'est toujours, à la condition d'être aseptique. Efficace, elle l'est en des cas où des interventions plus graves ont échoué. Un jeune garçon de cinq ans, opéré par Volkmann, avait subi sans résultat une double ténotomie du tendon d'Achille et l'extirpation des deux astragales. Le redressement complet fut très facilement obtenu par l'opération de Phelps. Sur les vingt enfants opérés par Tilanus, la plupart avaient déjà subi sans succès une ténotomie ou une excision cunéiforme du tarse. Deux malades de Kirmisson Avaient été préalablement traités par la ténotomie du tendon d'Achille et l'extirpation de l'astragale : le Phelps rectifia la difformité rebelle à ces premières interventions. Mais il ne faut point exagéré sa valeur : nous connaissons des cas de récidive.