I. — Interventions sur le squelette

La méthode américaine est donc venue accroître, par une intervention simple et utile, les ressources du traitement conservateur. Mais il est un

LE l'ŒI) IIUT VARLS KQllS CO.NGKMÏAL. 879

âge du iii;il;ulc, il est siiitoiit un degn; de la dinbrmité, oi'i le pied bot cesse d'être curable parles moyens ortli(jpùdi([ues môme aidés du lMi('I[)s. D'abord, (piand les résislancos viennent du ligament calcanéo-cuboïdiiMi inférieur, il n'est point facile d'tîiitainer avec pn-fision ces fiin-cs profondes. Mais ce sont surtout lus dûlornuilions osseuses irn-ductibles qui marquent les bornes à sa valeur correctrice. Rt Plielps lui-môme rencontre ces impossibilités, contre lesquelles il lutte par l'ostcotomio linéaire du col astragalicn et la résection d'un coin osseux du calcanéum.

4" Leurs indications. — Nulle limite d'c\ge ne saurait (ixer avec exactitudr ce problème thérapeutique: k partir de quelle époque les déformations du sipielcttc sont-elles stables et incorrigibles autrement que par les moyens opératoires? Sans doute, il paraît logique de fixer cette période d'après la date de l'ossification définitive du tarse, comprise entre huit et dix ans. C'est une moyenne clini(|ucmcnt acceptable; niais que d'exceptions, nous l'avons dit. Le degré de difiormité apparente n'est point un renseignement plus décisif: tel varus équin congénital, ne dépassant guère l'angle droit, ofi'rira, chez un enfant de trois à quatre ans, une résistance invincible à la main, alors (|ue, chez un adolescent, un varus paralytique, coudant le pied à angle aigu, obéira promptement au redressement et aux sections du bord interne. Cela ne peut se formuler; c'est affaire d'exploration manuelle attentive, sous le chloroforme, d'a[»préciation des déformations dont le tarse est le siège; trouve-l-on une tête astragalienne saillante et amincie, un calcanéum basculé en supination forte, une tubérosité du scaphoïde très proche de la malléole tibiale, une immobilité complète de la poulie astragalienne, élargie et surélevée, calée d'ailleurs par une saillie prémalléolaire externe, énucléée de la chape tibio-péronière, il y a point de cure complète et stable à attendre de la seule section des parties molles.

2" Leurs procédés. — Deux tendances inverses se sont récemment accusées parmi les chirurgiens, au sujet des tarsectomies : les uns cherchent à limiter au minimum utile le sacrifice du squelette; les autres, visant la rectification totale et immédiate de la difi^ormité, ne s'arrêtent dans leurs excisions que lorsque le pied, flasque et malléable, peut être porté sans aucune résistance dans la position de correction et même de légère hypercorrection.

Les interventions économiques s'efforcent de préciser les obstacles et de localiser sur eux l'action thérapeutique ; elles veulent être aussi radicales, mais à moins de frais. Il est actuellement établi que certaines tarsectomies partielles ne sauraient suffire au redressement; et sur ce point la question est bien déblayée. L'extirpation du cuboïde seul, qui fut la première résection osseuse pratiquée dans le pied bot, et que Solly fît en 1854, crée une brèche dans le bord externe, supprime l'insertion antérieure des puissantes fibres du ligament plantaire calcanéo-cuboïdien, mais laisse intactes les résistances astragalo et calcanéo-scaphoïdiennes et ne réalise qu'une correction partielle et instable. L'opération de Bennel — extirpation du scaphoïde et du cuboïde — est plus satisfai-

santé au point de vue théorique; pratiquement, elle se montre insuffisante et peu recommandable.

§ P"". Tarsectomies ANTÉRIEURES. ■ — Chosc curieuse, c'est sur le tarse antérieur qu'ont porté les premières excisions : peut-être par commodité opératoire; probablement par erreur d'appréciation anatomique sur le siège apparent et réel du maximum de déformation osseuse. A l'heure actuelle, on laisse tranquille l'avant-tarse où, les premiers, Otto Weber, Davies Colley, Davy, ont taillé un coin à. base externe et supérieure, comprenant le cuboïde, la tête de l'astragale, le scaphoïde, rarement les cunéiformes. Les résultats en étaient incomplets et cela s'explique: le vide fait par le coin osseux, la suppression du cuboïde et même du scaphoïde subluxés ont placé l'avant-pied dans l'axe ; le malade est devenu plantigrade. Mais, en arrière, rien n'est changé; l'astragale demeure énucléé de sa mortaise et l'ankylosetibio-tarsienne persiste ; le calcanéum garde sa supination ; le talon demeure au-dessus du sol. Lorsque le patient marche, la flexion tibio-tarsienne est impossible ; les mouvements dans le médio-tarse, plus ou moins ankylosé, ne sauraient la suppléer, n'ayant ni l'amplitude nécessaire en raison de la brièveté du bras de levier, ni l'action musculaire convenable. Il résulte de la persistance de l'équinisme et de la supination de l'arrière-tarse que la ligne de gravité du corps tombe en dehors et en avant du centre du calcanéum : ce dernier porte sur le sol par son bord inféro-externe, puis, de plus en plus par sa face externe, entraînant; dans sa bascule croissante, l'avant-pied et amenant la récidive.

§ 2. Tarsectomies postérieures. — C'est sur le tarse postérieur, nous le savons, que siègent les lésions fondamentales; ce sont, du moins, les changements de forme et de position de l'astragale et du calcanéum par rapport à la première rangée de l'avant-tarse cjui sont les éléments dominants de la difformité et sollicitent une résection suffisante. Or, pour redresser un varus équin invétéré, osseux, quelles corrections nécessaires et minima faut-il apporter au squelette médio-tarsien ?

I. Astragalectomie . — Dans une vue d'ensemble, l'avant-tarse — scaphoïde et cuboïde — s'est luxé en dedans de la tête astragalienne et de la grande apophyse du calcanéum : ces deux saillies, progressivement modelées, finissent par présenter un biseau interne, trop saillant pour que la correction soit possible, trop aminci à son extrémité antérieure pour qu'elle soit stable. Il faut supprimer ce pan osseux infranchissable et donner à sa tranche une surface convenable pour que le scaphoïde et le cuboïde y reprennent position d'équilibre. Il sera donc nécessaire d'abattre la tête de l'astragale et de faire sur le calcanéum une résection suffisante, complétée si besoin par un raccourcissement portant sur le cuboïde. Ce coin est à base externe, pour corriger l'adduction ; il faut aussi, comme les premiers opérateurs l'ont réglé, comme Adam y insiste et comme Farabeuf le formule, qu'il soit à base dorsale pour corriger la flexion de la plante vers le sol, élément complémentaire de l'équinisme.

Ceci corrige lé varus. Reste l'équin : pour le rectifier, il est nécessaire

LE PIED BOT VARUé ÉQUIN CONGÉNITAL.

de rendre ù l'astragale une configuration qui lui permette de réintégn-r la mortaise. Lastragale doit être diicajiilé pour Iai.ss(;r passer à sa face antérieure le scai)lioïde, aminci sur s(mi liane externe pour abattre la saillie prépéronière de Nélaton, abaissé pour supprimer la barre transversale qui exhausse la partie antérieure de sa troclilée : triple retouche à la<pielle on préférera, comme c'est notre sentiment et notre pratique, l'extirpation pure et simple d'un os dont le pied supporte aisément la privation. « Dans les cas, nous dit Farabeuf, oii la chape tibio-péronière, malléoles

l'ig. 204. — Coin à. exciser sur l'astrajïalf.

Fig. 20j. — Coin à exciser sur le cuboïdc (Farabeuf).

et ligaments, paraîtrait en bon état et de bonnes dimensions, j'aimerais à rectifier l'astragale et je le conseillerais aux chirurgiens qui ont des mains habiles à manier les instruments » : nous l'avons essayé trois fois et ne le faisons plus.

A elle seule, l'astragalectomie, complémentaire et synergique de la section du tendon d'Achille, s'adresse presque exclusivement à l'équinisme. Grâce au vide qu'elle laisse, et au relâchement (|ui en résulte pour les fibres de Besselhagen, le calcanéum se relève sur le bord postérieur de la mortaise. Mais sa supination persiste ; mais le scaphoïde demeure fixé par l'épais ligament caicanéo-scaphoïdien, de même que le cuboïde est enchaîné en dedans de la grande apophyse, formant obstacle, par les fibres calcanéo-cuboïdiennes.

Pour remettre d'aplomb le calcanéum chaviré sur ^un liane externe, Masson et Ricd, parlant d'une erreur anatomique ([ui plaçait dans la malléole externe l'obstacle au redressement, furent conduits à une erreur opératoire imitée de quelques-uns, mais désormais condamnée : la résection de cette malléole, indispensable au maintien du pied, Albert et Hahn extirpaient le culniïde : ce qui associe à une tarsectomie postérieure une brèche tiop antérieure dans le dùme plantaire et, d'ailleurs, ne supprime point les résistances calcanéo-scaphoïdiennes ; AYest le comprit bien, qui FoRGUE ET Reclus. 56

ne se contenta pas d'enlever le cuboïde mais y joignit l'extirpation du scaplioïde.

II. Opération de Gross. — L'opération de Gross nous semble la solution logique du problème. Combinez à l'astragalectomie l'excision d'un coin osseux à base externe sur la partie antérieure du calcanéum ; plus exactement, réséquez, en pleine épaisseur et à convenable distance de l'interligne, en tenant le ciseau perpendiculaire à l'axe de l'os, la grande apophyse calcanéenne : du même coup, vous enlevez le biseau oblique, •obstacle à la réduction du cuboïde, et vous supprimez, avec la saillante tubérosité plantaire antérieure et le sustenlaculum, le point d'attache des fibres calcanéo-cuboïdiennes et scaphoïdiennes, la clef du médiotarse. L'excision de l'obstacle osseux se complète ainsi par la destruction des résistances fibreuses.

Dans trois cas, nous avons pratiqué l'opération de Gross, chez des enfants de cinq, sept et huit ans: le résultat a été excellent, la marche sur la plante parfaite, la supination et l'adduction corrigées aussi complètement que l'équinisme, l'effet stable. Dans un cas où nous avons fait comparativement, d'un côté le Phelps et l'opération de Nélaton — décapitation de l'astragale, suppression de la cale prépéronière et ablation partielle de la partie antérieure du calcanéum et, de l'autre, l'opération de Gross, le résultat a été plus satisfaisant, pour des degrés égaux de difformité, sur le pied opéré de cette dernière manière.

§ 3. Des tarsegtomies larges. — « L'œuvre de redressement du pied, nous dit Championnière, doit être achevée par l'opération. » C'est une formule à laquelle nous nous rallions, sans discussion. Quand on a pris le bistouri, pour un pied bot invétéré et osseux, on ne doit s'arrêter qu'après la suppression de toutes les résistances, après qu'on a pu atteindre et qu'on peut maintenir sans effort une position en hypercorrection légère. L'astragale et la grande apophyse calcanéenne ont été supprimés ; le pied ne se redresse point totalement. « On enlève le scaphoïde, dit Championnière, et on donne ainsi un peu de souplesse au centre du pied. Mais cela ne suffît pas encore, et si on fait sauter le cuboïde, on obtient ainsi un immense espace vide à la place où était la masse osseuse constituant la voûte du pied. Or, on est surpris que, malgré ce vide et cette souplesse, le redressement obtenu soit imparfait. J'enlève alors les cunéiformes. Ordinairement le métatarse est alors facilement entraîné en haut, le talon s'abaisse et le déroulement du pied est complet. Cependant j'ai dû, en d'autres circonstances, compléter l'opération, soit par l'ablation de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, soit par l'ablation du tiers antérieur du calcanéum. » Cette résection calcanéenne nous paraît, pour les raisons développées plus haut, devoir être un des premiers temps opératoires : il est logique de commencer par la suppression d'un centre d'insertions, clef de résistances fibreuses qui, en avant, multiplient et dispersent leurs attaches.

Nous n'avons pas eu l'occasion de faire ces larges tarsectomies pour pied bot; mais nous les avons plusieurs fois pratiquées pour des tuberculoses

LK l'IKI) IKiT VAHIS KQllS CONGÉNITAL. HH'A

de l'organe. Les résullals éluigii(''s (nn,' m ms avons obtenus, :iii poinl «Ir vue de lu forme et de la fonction du pied, nous conduisent à adiiiillr(; pleinement la doctrine et la prati([iit; de Cliam[)ionni('rc. l-lncore, l'aul-il considérer que le pied bot, sain et non inrectû, supjjorte et répare avec une plus grande rapidité et une plus parfaite simplicité des suites opératoires, ces massives excisions osseuses. Dès la troisième semaine, nous dit Ciianipionnièn.', il est possible de faire reposer le sujet sur le pied opéré et de [)rélader aux essais de marche. Kl cette mobilisation précoce par la restauration musculaire qu'elle suscite, par l'étalement plantaire qu'elle entraîne, par le massai;(' et rassou[)lissenient tarsien qu'elle entretient, contribue à la parfaite restituliun des fonctions et de la forme. Ce pied, dont le s(|ueletle tarsien a disparu, i)rend sur le sol ses appuis réguliers : la voûte se restaure et la plante, coiivoiiablcment caml)rée et seulement raccourcie, marque une empreinte normale, bien d'aplomb sur ses trois talons. Rapidité de la réparation anatoinique ; restitution fonctionnelle parfaite ; suppression de tout traitement ultérieur et de tout appareil redresseur : voilà des avantages assez nets pour nous décider à réséquer,sans parcimonie, le S(|uelette des pieds Ijots à giMndes d(''formations osseuses.

Mais nous n'allons pas jusqu'à penser, comme Cliamjdoiinicre, qu'il y a là des conditions telles qu'elles changeront toute la thérapeutique du pied])ot. « Pourquoi, nous dit-il, tourmenter de jeunes enfants d'appareils inefficaces et difficiles à supporter, puisque la seule consé(iuence de l'accentuation de la- difformité sera une excellente 0]tération, seule susceptible d'amener la correction définitive sans addition d'appareils et sans soins consécutifs? On attendra donc patiemment l'âge oii ces opérationssontpossibles,soit de o à 7 ans, selon la vigueur de l'enlanl. »N(iiis estimons, au contraire, pour les raisons longuement développées, (jue le plus parfait traitement des formes graves de l'adolescent, c'est leur prophylaxie chez le jeune enfant, c'est leur correction précoce empêchant l'aggravation et la fixation des dilîormités, et que, s'il est efficace et simple de faire une tarsectomie, il est meilleur d'en supprimer l'indication. Nous pouvons espérer que tous ceux qui ont vu combien, entre les mains de Delore, de Redard et les nôtres, le massage forcé est de technique aiséeetd'efTet excellent, le mettront en pratique et par là raréfieront les cas invétérés, à déformations osseuses irréductibles. Mais les préceptes et l'exemple de Cliampionnière garderont leur haute valeur : ne faut-il pas continuer à compter avec les cas graves d'emblée — hypothèse rare, mais possible — et surtout avec l'incurie et les préjugés des parents ?

sj 4. Ostéotomie sus-.malléolaike. — Il est une déformation qui accompagne les pieds bots graves : c'est la torsion des os de la jambe sur leur axe longitudinal, lésion connue des classiques et bien signalée par Scarpa, Adams, Dubrueil, Volkmann, Wollf : la malléole interne est devenue antérieure et l'externe a tourné en arrière. Vincent fait jouer un rôle important, dans la récidive et la rotation de la pointe en dedans, à cet élément de la difformité ; et, dès 1884, il a appliqué l'osléoclasie sus-

malléolaire, combinée à la tarsoplasie, aux varus équins fortement enroulés. Voici, au contraire, Delore qui déclare « qu'il ne faut attacher qu'une importance secondaire à cette torsion du membre : c'est l'attitude vicieuse du pied qui la commande ». Sans doute, chez le jeune enfant, ce déplacement est accessoire ; il est d'ailleurs réductible après rupture ou section du ligament deltoïdien qui fixe la tubérosité du scaphoïde à la malléole interne, et nous paraît constituer une indication opératoire exceptionnelle, que nous n'avons rencontrée qu'une fois. Mais, dans le pied bot invétéré de l'adolescent et de l'adulte, cette part de difformité, qui nécessite parfois l'usage de grands appareils à tuteurs, peut exercer sur la statique du pied, en déplaçant la ligne de gravité, une influence propice à la récidive ; et il devient utile, en pareille déformation, de replacer la mortaise en bonne direction, par l'ostéotomie sus-malléolaire, de même qu'il est indiqué, s'il existe un genu valgum ou varum concomitant, de compléter l'œuvre de redressesement par la correction de cesdéformations squelettiques.