PIEDS BOTS PARALYTIQUES

A. — Indications générales «le leur (raitcincnt.

Deux cas peuvent se i)résenter. Tantôt, tous les muscles f[ui actionnent la jointure du cuu-de-pied sont frappés de paralysie délinitive. TanliH l'impotence se limite à un ij;roupe musculaire et permet au groupe antagoniste, désormais sans contre-poids, d'entraîner d'abord par contraction, de lixer ensuite par rétraction, le pied dans le sens de sa puissance. Dans le premier cas, le pied est inerte, ])allant, incapable de mouvements actifs; parfois, cependant, au lieu de garder cette mobilité absolue et passive, cette llaccidité en « pied de polichinelle », il se fixe -secondairement, par rétractions fibreuses ou par déformations squelettiques, en équin, en é([uin varus, exceptionnellement en équin valgus; uîais, au point de vue thérapeutique, un fait persiste: les muscles sont perdus sans retour. Au contraire, dans l'autre catégorie de cas, certains muscles ont conservé ou récupéré leur pouvoir contractile, ce dont témoigne la façon dont ils répondent à l'excitation électrique : le pied, comme l'œil strabique, o])éit à leur action prépondérante; il se dévie suivant le sens de cette traction, et, à la longue, est immobilisé en cette déviation par les tendons et ligaments rétractés ou par les os déformés. Cette distinction clinique est capitale, au point de vue thérapeutique. Dans la première hypothèse, qu'il y ait ou non déviation secondaire, le pied est dépourvu de muscles valides, incapable, partant, de reconquérir ses mouvements actifs après correction de l'attitude vicieuse, si elle existe; hors d'état même de garder la simple fixité de position. Et l'on comprend ([ue la meilleure intervention consiste alors à supprimer fonctionnellement cette jointui'c tlottante, à l'immobiliser par une ankylose artificielle. — Dans le second cas, une part de la musculature est sauve. Une double

(I) Consulter : Albeiît, Ldirhnch der Chirurt/ie, Bd. II, S. 254. — Dei/rcif/e ziir operaliven Chiruir/ie, 188(1, llcl't II, p. 8S; — Wiener nied. l'resse, 1882, ii» 23, p. 725. — Zi\s- -MEiSTEit, Ueber die operative lieliaudlung paralytischer Gelcnke (Arthrodèsc, Deulsche Zeitsc/irif'l /'l'ir C/iiriir;/ie, Bd XWI, p. '198,1887; — Wimwahteh, XIl'^ Conr/ress ilcr Deutsrhen Gesellsr/iiif/ fur Chiru/r/ie, 1S85, !■''' partie, p. lil. — Dkfoxtai.ne, Bulletin de la Société de chirurgie, 29 mai 1889, p. 453. — Gazette des hôpitaux, 1891, n" 23. — KAnEWSKi, Société de médecine île Berlin, 20 novembre 1889, et Revue d'orthopédie, n° 1, p. 72; — Centraltjlutt fur C/iirurç/ie, n°'' 21, 'îb, '^-l et 3G, 1895. — Rociiaud, De i'artlirodèse. Revue d'ort/iopédie, 1891, n" 2. — Sciiwahtz, Revue d'urthopédie, 1892, p. 103. — ScHWAnTZ et Rieffel, De l'arthrodèse tihio-tarsienne dans les pieds bots pui-alylii|iies, 1893, p. 32 et 81. — Sciiwahtz, Revue d'orthopédie, V' mai 1896, p. 218. — Kiumisso.n, iLeçons cliniques sui" les maladies de l'appareil locomoteur, p. 530 et suivantes : — .Ma- Jiutel opératoire et résultats de l'arthrodèse tibio-tarsienne, Revue d'orihopédie, l"^^'' mai 1896. — Broca, Quelques observations d'arthrodése pour pied bot paralytique baliant. Revue d'orthopédie, l»' mai 189i.

conséquence en résulte : d'un coté, il est permis d'espérer — et les faits le démontrent — qu'après rectification de la position les muscles, placés en des conditions statiques normales, ayant retrouvé leur direction et leurs points d'application réguliers, éprouveront, de ce simple changement de position, une amélioration de leur puissance et que leurs efForls antagonistes tendront à rétablir l'équilibre rompu; d'autre part, il est logique de faire aider ou suppléer les muscles malades par les muscles demeurés sains et, grâce à l'anastomose tendineuse qui actionne un tendon impuissant par un corps charnu resté contractile, déporter et maintenir le pied en sa position d'équilibre statique.

B. — Pieds paralytiques ballants : arthrodèse.

1" Indications de l'arthrodése. — Provoquer l'ankylose thérapeutique d'une jointure ballante, c'est faire « l'arthrodése », suivant la dénomination proposée par le professeur Albert, de Vienne, qui le premier, en juillet 1878, réséqua, dans ce but, les deux genoux d'une jeune fille atteinte de paralysie essentielle des membres inférieurs. Dans le pied bot paralytique, l'arthrodése se propose d'établir une soudure osseuse entre les diverses pièces du tarse et entre le tarse et la jambe : l'avantpied sera ainsi immobilisé suivant son axe normal, le pied fixé à angle droit sur la jambe ; l'opération aura fait de ce squelette un véritable appareil de prothèse, sans souplesse, mais sans déviation possible, un « pilon vivant », comme l'a dit Albert. Pour réaliser cette fusion osseuse, l'intervention doit évidemment créer un avivement des surfaces articulaires opposées : elle y peut réussir par la simple décortication descartilages diarlhrodiaux; mais, comme l'estiment Schwartz et RiefTel, elle doit parfois y joindre, comme actes complémentaires, pour obtenir le redressement parfait du pied ou sa plus solide fixation, l'excision de saillies osseuses, la rectification du squelette déformé, la résection temporaire d'une malléole, sans cesser pour cela d'être une arthrodèse.

Contrôle pied ballant, on ne disposait autrefois que des appareils prothétiques ; leurs indications ne se maintiennent désormais que pour des cas particuliers : ceux, par exemple, où les trois grandes jointures — hanche, genou, cou-de-pied — sont ballantes ; ceux surtout où ces lésions sont bilatérales. En dehors de ces indications, l'arthrodése est unanimement acceptée comme traitement de choix, quand il est établi que les muscles ne réagissent plus à l'exploration électrique et que leur pouvoir contractile a disparu depuis un délai suffisant. Pour Karewski, le chirurgien n'est autorisé à la suppression fonctionnelle d'une articulation saine qu'après « au moins un an ou un temps plus considérable, lorsqu'on a employé avec persévérance les moyens thérapeutiques ordinaires sans constater d'amélioration ». C'est peut-être réclamer des délais trop prolongés, puisque Erb a montré que dans les paralysies incurables la réaction électrique des muscles cesse au bout de deux mois; mais, d'un autre côté, c'est tenir com})te de ces restaurations musculaires tardives, sui-

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vant, d'une façon parfois inespérée, la simple rectification de l'altitude.

Au surplus, ce reproche fait à l'arlhrodèse est-il bien fondé : ii savoir, qu'en ankylosant le pied, elle fait renonc(;r à tout mouvement de la jointure, partant à toute r(''génération des muscles articulaires? Certes, l'immobilité est le but, cl l'on ne saurait tirer argument des faits où une ankylose fibreuse est seulement obtenue et où quelques mouvements se maintiennent. Mais, r(''ponse [dus valable, il est manifeste, quand on revoit à distance certains jeunes opérés, de noter, comme Broca l'a vu, une amélioration troplii(pie du membre, qui frappe les parents eux-mêmes. Cela paraît paradoxal, mais c'est d'observation clini(pie exacte et s'explique bien : le pied une fois fixé et la plante une fois appuyée sur le sol, les muscles sont mis en des condilifjus in('c;ini(iues d'égal fonctionnement; le groupe pré[)ondérant ne peut plus l'entraîner vers une position de plus en plus propice à son action; au contraire, les faisceaux antagonistes sont mis en situation plus favorable, puisque leurs points d'insertion sont rapprochés, leur ligne de contraction normalement dirigée, et, si quelques fibres en eux survivent, ils sont de plus en plus appelés à collaborer au transport total du membre ankylose, déplacé d'un bloc comme un pilon. Pour ces raisons, il est donc loisible de faire l'arlhrodèse quand il s'agit d'un pied bot paralytique, môme partiel, où la ténotomie, la section de Phelps, l'anastomose tendineuse, les appareils de redressement n'ont point amélioré la musculature et où le pied retombe en sa position vicieuse.

Dans les formes invétérées, chez des adolescents ou des adultes, il est mieux de recourir d'emblée à l'arthrodèse ; car alors la restauration musculaire est bien compromise et ses meilleures chances lui sont fournies par la lixité de la position du pied et le rétablissement de sa forme. D'autant que l'opération permettra, en même temps, de remanier l'astragale — habituellement déformé dans les vieux équins paralytiques — de l'abaisser et de l'amincir pour le réduire dans la mortaise, de réséquer sa tête et la grande apophyse calcanéenne si la persistance du varus y contraint. On peut être conduit d'ailleurs, dans les cas graves et anciens, à pralicpier, à l'exemple de Championnière, de larges tarsectomies nécessaires pour la réduction totale, après lesquelles « on est bien surpris de voir, nous dit ce chirurgien, qu'il n'y a pas tendance au retour de la diflbrmité, même chez des sujets atteints de pieds bots paralytiques, dont la pénurie musculaire semblait devoir promettre un ballottement du pied avec renversement facile ». Telle cette lillelte de neuf ans qui, l'année suivante, sautait à la corde. — Dans quelques cas, le raccourcissement atpophique du membre vient se joindre à l'impotence musculaire et à la déformation : il faut allonger le pilon, en fixant l'ankylose tibio-larsienne en hypcrextension, en équinisme exagéré; et Farabeuf a bien précisé les conditions opératoires de cette arlhrodèse d'extension, par résection cunéiforme du péroné, de la queue de l'astragale et du plateau tibial.

2" Sa technique. — L'incision transversale antérieure, adoptée par Albert dans ses premières interventions, imitée par Zinsmeister son élève et recommandée encore récemment par Karewski, offensive à l'artère et

au nerf tibial antérieurs, est à rejeter. Quoi qu'en ait dit Samter, l'incision postérieure menée sur le bord interne du tendon d'Achille et destinée à atteindre, non seulement la jointure tibio-tarsienne, mais encore l'article astragalo-calcanéen, ne donne qu'un jour insuffisant, laisse de côté les malléoles et la tête astragalienne, ne permet pas d'attaquer la ligne médio-tarsienne: Kirmisson en a fait la juste critique.

§ i"'. Procédés d"incision. — Deux voies se partagent la faveur des chirurgiens. La voie interne a surtout été défendue par Kirmisson. « A l'aide d'une incision étroite, juste suffisante pour le passage de l'ostéotome, nous commençons par faire la section du péroné au-dessus de la malléole externe. Le but de cette ostéotomie est de nous permettre de renverser complètement le pied en dehors, de façon à exposer largement à la vue les surfaces articulaires. Après quoi nous circonscrivons la malléole interne par une incision en L, remontant plus ou moins haut derrière le tibia. Le périoste étant détaché et les ligaments sectionnés, il est facile de luxer le pied en dehors et de mettre à nu les surfaces articulaires. L'ablation du cartilage articulaire se fait avec la gouge à main. »

La voie externe a été préférée par la majorité des chirurgiens. Elle nous semble le mériter par ses multiples avantages. En dehors, en effet, grâce au grand espace praticable, compris entre le tendon péronier antérieur et les péroniers latéraux, il est possible de découvrir et de libérer le col, la face inférieure et la face externe de l'astragale : dans l'extirpation de cet os, c'est notre plus large champ d'action. Un mouvement vigoureux d'adduction et de supination, après section des ligaments externes, fait sortir l'astragale de sa chape; cette luxation du pied en dedans est plus facile que la luxation en dehors, car les tendons rétro-malléolaires internes résistent moins que lespéroniers ; l'ostéotomie du péroné, qui n'est pas sans influence sur la solidité de la mortaise, peut être évitée. Enfin, comme, dans le pied ballant, l'ankylose tibio-astragalienne doit être complétée par la fixation du calcanéum, et comme cet os ne se meut qu'en dehors, la voie externe offre le plus convenable accès sur ses facettes supérieures.

§ 2. AvivEMENT DES SURFACES OSSEUSES. — Douc, après scctiou à ciel ouvert du tendon d'Achille, s'il est rétracté et s'oppose à une entière réduction de l'équinisme, on mènera une incision externe longeant le bord antérieur du péroné et se recourbant en avant et en bas sur la face dorsale du pied. Incisez à fond dans cette aire opératoire que limitent les tendons péronier antérieur et latéraux; rejetez en avant, à coups de rugine, ce lambeau et confiez-le à un écarteur de Volkmann. Le pied est porté en extension: tranchez le ligament péronéo-astragalien antérieur; on voit briller le cartilage latéral de la poulie. Le profond ligament péronéo-astragalien postérieur est tranché, comme l'a réglé Farabeuf ; le pied étant toujours dans l'extension modérée, la lame est introduite de ch;imp, le manche tenu bas, puis relevé pour la section. Un solide mouvement de torsion en dedans luxe l'astragale : sa face supérieure, ses deux flancs sont dépouillés de leur cartilage à coups de curette, ■qui enlève des copeaux de quelque épaisseur jusqu'à la substance osseuse

PIEDS nnxS PARAI.YTIOLTS. ^Hî>

sous-jacciitc. Puis, lii mortaise tihiu-puroiiiiTL; ost grallrt; de la iiièirularoii. Si r;iiiliro(Jose médio-tarsieiine est nécessaire, faites soulever sur un éciiiiciir la Irvre antérieure; Irauelie/. les li^anieuls su[K''i'i(;urs et les librt'S de i"Y : liaterligue bàill(,', il est laeile de le d(''Corti(iuei- avec des curettes de volume croissant. Aveclagougeàinain,avec la rugiue, ilestaisé de mettre à vil", au-dessus de la gr-osse apophyse (•alcam''enue, la surfa(;(; où s'insère h'pédieux, l'origine du ligauieuten Y (îld'aller d(''Corti(iuerla facette sus-tentaculaire ; eu arrière, la curette s'insinue daus la partie postérieure de l'interligne sous-aslragalien.

Comme Kirmisson, Schwarlz, Piécliaud, iJroca, nous estimons que l'abrasion des cartilages se fait commodément et bien avec la gouge à main et la curette ; Farabeuf recommande le ciseau mince, atFilté en biseau : cet instrument est avantageux et nous nous servons de ces outils d'ébénistes, de préférence aux épaisses lames cunéiformes de notre arsenal, quand il faut « menuiser » un os, rectifier l'astragale trop haut ou trop large, rahoter un copeau de parfaite épaisseur.

La tecbni(j[ue, que Farabeuf a ici réglée, répond évidemment à un travail de plus grande précision que nos abrasions par curettage. Grâce à l'ostéotomie du péroné, dont il renverse en arrière la malléole, il taille la partie antérieure de la poulie astragalienne suivant une surface vive parfaitement horizontale, il abat le plateau articulaire d'une seule pièce et le ciseau pénètre dans l'angle tibio-malléolaire interne; d'un large coup, la face externe de l'astragale est aplanie, pour se souder à la face avivée de la malléole externe. Et comme il importe de fixer le calcanéum, Farabeuf y taille une encoche, où viendra se caler la pointe de la malléole externe, subissant un mouvement de descente oblique, puisque l'astragale, abaissé et aplani, s'emboitc plus à fond et remonte vers le plateau articulaire ipii lui-uièmc a subi une perte de substance. — De même, par désir de sinii>lificalion, estimant du reste qu'un avivement très soigné est ici, comme ailleurs, lameilleure condition d'une réunion immédiate, nous croyons, avec Schwartz et Broca, qu'on peut le plus souvent se dispenser de la fixation osseuse au moyen de chevilles d'ivoire — destinées d'ailleurs à disparaître par résorption — enclouant l'astragale et le calcanéum. Cetenchevillement, recommandé par Karewsky, Kirmisson, Bidder serait avantageux dans le cas, signalé par Schwartz, où les os, mal nourris, sont trouvés, au cours de l'arthodèse, mous et graisseux. Un bon appareil plâtré, après correction minutieuse du déplacement, suffit à l'immobilisation, qui doit être prolongée, pendant deux mois au moins, et souvent au delà de ce délai, en vue d'une ankylose ferme.

La soudure osseuse, totale, n'est point toujours acquise : Rœrsch mentionnait déjà, dans son bon travail, que la production d'une réunion fibreuse est plus fréquente au cou-de-pied qu'ailleurs, et il l'expliquait par l'interposition des ligaments solides, fixant l'astragale aux malléoles et s'opposant au contact immédiat des deux os. Une indication thérapeutique en découle : réaliser un avivement total, méthodique; étendre cet avivement aux articulations adjacentes médio-larsienne et sous-astraga-

lienne, de façon à supprimer tout mouvement dans le voisinage, nuisible à l'immobilité nbsolue de l'article tibio-tarsien et à former de l'arrière-pied un bloc soudé à la jambe ; prolonger la fixité ankylosante de la position et du repos.