C. — Pieds avec conservation partielle de la musculature

Quand au lieu d'un pied flasque, atteint, quoique à degrés inégaux, dans toute sa musculature, il s'agit d'un cas où l'amyotrophie s'est circonscrite, laissant certains groupes indemmes ou en voie de régénération, il est logique d'éviter l'ankylose, diminution fonctionnelle du membre, et de chercher à corriger la difformité dans son principe qui est une paralysie musculaire partielle. L'équilibre statique du pied a été rompu, j)ar disproportion des forces qui l'actionnent : le groupe, conservé ou régénéré, a peu à peu attiré et fixé le pied, dans sa direction ; les muscles antagonistes ont été étirés, mis hors d'état de lutter par position défavorable et frappés ainsi, par inaction, d'une atrophie secondaire qui est venue joindre ses effets à ceux de la paralysie initiale. Deux moyens s'offrent donc, pour corriger cette déviation progressive : ou bien raccourcir ce tendon étiré et devenu trop long et intervenir, comme on le fait dans le strabisme, par une sorte d'avancement musculaire qui, rapprochant les points d'insertion, rétablit l'attitude et favorise la contraction; ou bien, par l'anastomose musculo- tendineuse, faire un échange d'insertions, amarrer le muscle resté actif sur le tendon impuissant et employer ainsi à la correction de la difformité l'agent même de sa production.

1° Raccourcissement tendineux. — Le raccourcissement tendineux a surtout été utilisé dans le traitement du pied bot talus paralytique et Rochard en a fait une bonne étude. En 1880, Willett, reprenant une intervention déjà pratiquée par Annandale, raccourcit le tendon d'Achille, affaibli et allongé, par le procédé suivant : après incision cutanée en Y et libération du tendon, il supprima un segment de ce tendon par deux sections obliques de bas en haut et d'arrière en avant; puis, redressant le pied, il sutura ces deux tranches superposées, transformant l'incision en Y en une incision en V. Gibney, au lieu d'exciser un segment du tendon, l'incise très obliquement et, faisant glisser les deux coupes, les fixe, pendant que le pied est porté en extension, par des points de catgut qui, de deux en deux, traversent en même temps les téguments. Kirmisson a suturé séparément la peau et le tendon et nous nous rallions à cette technique. De plus, comme le propose Rochard, il y a lieu d'aviver la partie du tendon sur laquelle doit s'appliquer la section oblique du tendon d'Achille. En effet, comme il l'explique bien, par le fait même du raccourcissement de ce tendon, les deux surfaces de section « glissent, la supérieure en bas, l'inférieure, en haut, et viennent se mettre en rapport avec la partie lisse du tendon entouré de sa gaine celluleuse. Il peut s'ensuivre que la fusion intime des deux bouts du tendon rapprochés ne se fasse pas aussi complètement que si deux faces avivées étaient

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mises on l'apport riiiic iivrc rmili-c. » WilleLl (l) a cnrcfçislré trois siiccrs : (jibney (2), qui ;i lait viiif4,l-lHiil fois cette intervention, note un bon résultai pour dix-sept cas, où la niai-clie devint p(jssiblo sans aucun a[)pareil. Elce ([uo nous savons des régénérations musculaires, par ba rectilieatiuu de l'altitude et l'exercice qui en résulte, explique ces bons effets.

2" Anastomose musculo-tendineuse. — l/anaslumose musculo-tendiiieuse semble satisfaire plus eoinpleleiiienl aux indications lliéorifiues de pareilles interventions. Sou principe une l'ois établi, ses applications et ses conditions oi)éraloires s'en déduisent, puisqu'il s'a.^il d'insérer sur le tendon d'un muscdc impotent b; tendon, sectionni'^ ou avivé, d'un muscle capable de bonnes contractions. Il tant donc déterminer, pour cliaque cas, les tendons inactifs et les muscles restés valides (3;.

Soit un talus paralytique, avec impotence et allongement du triceps sural et action prépondérante despéroniers, entraînant le pied en abduction : Nicoladoni (4), (|ui créa la méthode, implanta avec succès dans une fente taillée sur le tendon d'Achille les bouts musculaires des péroniers dégagés et sectionnés derrière la malléole. Dans un cas de talus valgus, Phocas (5), trouvant dans les extenseurs des signes de contractilité favorable, s'est proposé de leur faire faire le travail de l'adduction, en fixant le bout périphérique du jambier antérieur dans une boutonnière praliciuée sur le muscle extenseur propre. Nous avons fait, une fois, l'opération de Nicoladoni, en nous contentant de coudre par une ligature en chaîne les tendons péroniers avivés au bord externe avivi' du tendon d'Achille, le pied étant mis en hypcrcxtonsion.

Dans l'hypothèse d'un varus é([uin, il faut évidemment reporter, sur lespronateurs et abducteurs paralysés, une partie de la force en excès des lléchisseurs i)lanlaires et supinateurs. C'est ce qu'a réalisé Wiukelmann, dont voici le procédé. Les deux chefs du muscle gastrocnémien forment deux muscles séparés par un tendon médian dans la moitié supérieure de la jambe. A peu près au milieu de colle-ci ces deux masses donnent naissance à un tendon large et a[)lat i ([ui, à runion du tiers moyen avec le tiers inférieur de la jambe, se confond avec le tendon du muscle soléaire pour constituer le tendon d'Achille. C'est entre le milieu et le tiers inférieur de la jambe que se trouvent en dehors le commencement du tendon du muscle long péronier et la fin du corps du muscle court péronier. Dans sa première intervention, Winkelmann i(»i sutura les tendons péroniers

fl) Ai-FREi) WiLLETT, Rcinarkà upon resection of the tendo Ac'billis, in paralytic lalipes, wilh an account of a new luethod of performing this opération. St. Darlkoloincw's kospUal Rei>orls. 1880.

(2) GiBXEV, Académie «le médecine de New-York, 17 janvier 1S!)0.

(3) llociiAUD, Traitement opi'ratoire du pied bot talus paralytique. Revue il'orlhoiié- <l!e, 1890, p. 3GG.

(4) C. Nicoi.AnoM, Naclitrag zum Pes ralcaiieus und zur Transplantation der Peronealsehncn. Arrh. fur Idniische C/iIrurf/k, 188.', t. .\.\VII, p. (ICO.

(ô) PiiocAS, Transplantation nmsculo-tendincnse dans le pied bot paralyli((ue. Rente d'orlhopcdie, 1893, p. 4ô4.

.0) WI^KEl.MA^^•, Du traitement chirurgical du pied bot paralytique. Dtiulsche Zeilsdirift fur Chiruri/ic, XXXIX, 1 et 2.

divisés, à la moitié externe dutendon du gastrocnémien sectionné transversalement à son union avec le tendon du soléaire, puis longitudinalement sur la ligne médiane jusqu'au tendon médian. Il conseille, comme procédé préférable, d'utiliser le tendon tout entier des muscles jumeaux et de fixer sa moitié externe au tendon commun sectionné de l'extenseur des orteils, et sa moite interne au tendon du long péronier. Le muscle soléaire serait ainsi seul chargé de la flexion plantaire et aurait les muscles jumeaux comme antagonistes. Nous nous sommes contentés, en pareil cas, de greffer, après avivement les tendons péroniers sur le bout supérieur du tendon d'Achille sectionné.

Que valent exactement ces tentatives de prothèse musculaire ? Certes, elles sont conformes à la physiologie et s'il est possible que des muscles, par simple éducation, prennent l'habitude de modifier leur action, à plus forte raison ce résultat est-il à espérer après le changement opératoire de leurs insertions. Nicoladoni dit bien que, chez son opéré, à la session du Congrès de chirurgie de Salzbourg en 1881, tous ses collègues ont pu s'assurer de la puissante flexion plantaire due à la contraction très nette des péroniers. Chez la petite malade de Phocas, examinée deux mois après au point de vue de la réaction électrique, l'extension des orteils agissait sur la portion inférieure du jambier antérieur. Mais, sur nos deux cas, nous n'avons eu qu'une amélioration bien évidente ; et encore, l'enfant ayant été perdue de vue quelque temps, nous est revenue avec une récidive partielle de la difFormité. La surveillance du traitement post-opératoire est capitale. En clientèle pauvre, il faudra en venir à l'arthrodèse.