C. — Traitement opératoire

Aux seuls cas invétérés, accentués, récidivants, doivent être réservées les interventions opératoires. Les méthodes sanglantes sont de deux ordres. Les unes s'adressent directement au squelette tarsien et corrigent, par des excisions osseuses, la déviation en valgus et l'aplatissement plantaire. L'autre est indirecte : elle fait porter la correction sur le squelette de la jambe et remédie à la direction vicieuse de l'axe tibial par rapport à l'axe du pied.

1'' Opération de Trendelenburg. — Cette dernière constitue l'opération deTrendelenburg. Dans une importante communication faite au XVIP Congrès des chirurgiens allemands, Trendelenburg (3) a proposé l'ostéotomie sus-malléolaire. Il rappelle que cette opération donne d'excellents résultats dans les fractures de Dupuytren vicieusement consolidées, et il démontre par des moules plâtrés l'analogie de la situation dans le cas de valgus plat douloureux. Il insiste sur la simplicité de l'intervention: une incision d'un centimètre de longueur, allant jusqu'à l'os, au-dessus de chaque malléole ; un coup de ciseau bien frappé à chacune de ces bases : la main achevant de briser le tibia s'il résiste encore ; et, une fois la « pronation » de la plante corrigée, le pied fixé en un solide plâtré, en bonne direction sur l'axe de la jambe: après dix à douze jours, on renouvelle l'appareil et on contrôle la position ; au bout de la quatrième ou cinquième semaine, la fracture est consolidée, le malade peut marcher. — Trendelenburg est quatre fois intervenu ainsi avec un plein succès : et, chose remarquable, il montre par des graphiques que le creux plantaire se restaure après l'intervention. — Mais, d'autre part, il a dû déclarer, en 1892, que i)arfoisses résultats ont été imparfaits; llahn et Lcjars (4) ont

(1) Bi'.ocA, Lo pied plat valgus douloureux. Revue d' obstétrique et de pédiatrie, inaijuîu 1895.

(2) Beugeh, Rapport sur une observation de Kirmisson. Bulletin de l'Acad. de invd.. 29 octobre I8'.)5.

(3) ïiiK.NDEi.KNBUiu;^ Uebcr IM.itIfussoperationen. Avchir f'iir klin. C/tir., 1889, t. XXXIX, p. 751.

(4) Lkjahs, Les formes iuvélérces du pied plat valgus douloureux. Leçons de chiruryie. Paris, 18'Jj.

PIEDS PLATS VALGUS UOULOUKEUX. 895

t'pruuvn (les (M'iiecs et. mil élu forci'S (riidjoiinlrc à lU-stiJol^jinie siismull('i)|;iir(i la tarsectoiiiic cum'iritriiie d'ij^^slun.

2" Opérationsportantsurletarse. — Coninic Kinius.sun, comme Berger, rwjus estimons actuellement que les interventions directes sur le tarse sont prérérahles à l'opérution de Trendelcidjurg. C(jrri;i;er le valgus en ramenant l'avanl-pied en d(,'duns ; rétablir la concavité de la plante : tel est le double but il poursuivre. Le nœud de la question se trouve évidemment dans les d<''placements sul)is par la jointnie astragalo-scaphoïdienne : l'astragale [)oussé par le poids du cor[)S s'est porté en bas, en avant et en dedans, entraînant avec lui l'ave du liltia, écarlanl avec sa tète, ainsi des cendue, le calcanéum du scaplioïde, ini[)riinaul au calcani'-uin un mouvement de rotation de dehors en dedans, refoulant le scaplioïde eu haut et en dehors ; la partie iniéro-interne de la tête astragalienne est déshabitée et une crête signalée par Ogslon la sépare de la facette plus externe actuellement occupée par le scaphoïde,

§ l'''. Ablation DE l'astragale ET DU scAPuoïDE. — Quelques chirurgiens se sont attaqués à l'astragale : Vogt, Weinlechner, Stokes l'ont extirpé ; mais, bien que nous sachions que l'astragalectomie produit une remarquable cambrure de la plante, expliquée par le rapprochement du scaphoïde et du calcanéuni, cela ne nous semble point l'intervention rationnelle et légitime. D'autres ont fait porter leur action sur le scaphoïde : Richard Davy (1) l'a enlevé chez deux jeunes gens de dix-sept et de quatorze ans, et a obtenu un résultat fonctionnel satisfaisant sans que toutefois la restauration de la plante ait été obtenue. Deux fois aussi Golding Bird (2) est intervenu de pareille façon, et, en dépit d'un résultat orthomorphique médiocre, il a vu se supprimer la gêne douloureuse de la marche chez ses jeunes opérés. Sur un enfant de douze ans, qui marchait sur son scaphoïde, Jalaguior (."îj a pratiqué avec un plein succès la résection sous-périostée de cet os.

§ 2. Opération d'Ogston. — 11 paraît plus logique d'agir à la fois sur le scaphoïde et l'astragale. Deux fois, Golding Bird joignit à rc\lir[)alion du scaphoïde la résection de la tête astragalienne. Mais c'est Ogston qui a méthodisé cette intervention : restaurer la cambrure plantaire par l'excision d'un coin osseux astragalo-scaphoïdien sur le bord interne du pied et maintenir en contact, par rimplantation de chevilles d'ivoire, les deux bords de la brèche osseuse pour fixer la correction. Kirmisson fut, en France, l'introducteur de l'opération d'Ogston : depuis, Schwartz (4), Lejars et nous-mème l'avons imité.

Pour le manuel de l'opération, citons Kirmisson et le récit de sa dernière intervention : « Après chloroformisation, incision antéro-postérieure sur le bord interne du pied, allant de la pointe de la malléole interne au

(1) Richard Davy, The Lancel, G avril 1889, vol. I, p. GT5.

(2) Golding Bird, The Lancet, G avril IS8^, vol. I, p. G77.

(3) Jalaguier, S'oclété de chirurgie, 29 janvier 1890.

(4) Schwartz, Du traitement du pied valgus douloureux iiivctéré par la tarsectomie cunéiforme interne. Reçue d'orlhope'die, 189-3, n" 4.

premier cunéiforme. Nous traversons un tissu fibreux très épais, présentant une vascularisation énorme : nous sommes tellement gêné par l'écoulement sanguin, que l'application de la bande de Nicaise est nécessaire. On arrive alors facilement à mettre à nu la tête de l'astragale et le scaphoïde : les os sont dénudés de leur périoste ; on fait largement bâiller la plaie avec des écarteurs; puis, avec le ciseau et le maillet, on enlève un coin osseux comprenant la presque totalité de la tête de l'astragale. La section de l'os est obliquement dirigée de dedans en dehors et d'arrière en avant. Une section semblable est faite parallèlement à l'axe du scaphoïde et comprend la surface articulaire tout entière de cet os. Les os sont mous, friables, très vasculaires, mais les surfaces articulaires elles-mêmes sont normales. La tranche enlevée du scaphoïde ayant été trop épaisse, et le morceau de cet os qui reste ne présentant pas une solidité suffisante, c'est à travers le premier cunéiforme qu'on enfonce la tréphine pour pratiquer l'enchevillement à l'aide d'une cheville en os aseptique de S centimètres de longueur et de 2 millimètres de diamètre. Une première cheville se casse et fait éclater le corps du scaphoïde. Une seconde cheville est introduite facilement et enfoncée dans le corps de l'astragale (1). »

Les difficultés inhérentes à cet « enclouage » de l'astragale et du scaphoïde sont déjà signalées dans la première opération de Kirmisson, où la cheville d'ivoire s'était cassée dans la tête astragalienne. La suture métallique, au fil d'argent, ne nous a point contenté : Kirmisson l'a abandonnée ainsi queLejars. Cet enchevillement est-il d'ailleurs indispensable à la synostose astragalo-scaphoïdienne ? Les ankyloses solides et droites que nous obtenons après l'arthrodèse nous font penser que l'avivement osseux total est la condition j^remière de cette soudure, que l'immobilisation prolongée dans le plâtre en est l'auxiliaire suffisant.

§ 3. Opération de Gleicii. — Une nouvelle méthode vient d'être proposée par Gleich pour excaver la plante plate des valgus invétérés : c'est la section oblique du calcanéum. Berger résume ainsi l'opération de Gleich. Après avoir pratiqué la section du tendon d'Achille, Gleich propose, au moyen d'une incision appropriée, de détacher toute la partie postérieure du calcanéum par une section pratiquée suivant un plan oblique de haut en bas et d'arrière en avant. On fait glisser en avant et en bas la partie postérieure du calcanéum, ainsi mobilisée, sur l'antérieure : s'il le faut, on peutmême faire une excision cunéiforme à base inférieure, portant sur le calcanéum, excision dont les bords, en se rapprochant, permettent d'abaisser l'extrémité postérieure de cet os. Les surfaces de section, mises en contact dans la position déterminée qui assure le rétablissement de la concavité plantaire, sont alors enchevillées ou maintenues par une suture métallique. Malgré ses avantages théoriques — restauration de la cambrure plantaire sans porter atteinte aux articulations médio-tarsiennes — l'opération de Gleich ne nous séduit point. Dans un fait d'Eiselsberg, l'abaissement du

(I) Kin.MissoN, Revue d'orthopédie, 1890, p. 40. — Académie de niédecine, 20 janvier 1891 et 29 octobre 1895.

DÉVIATIONS DES ORÏKILS, 897