RÉTRACTION DE L' A PO N É V ROSE PAL M A I R E

Dupuytren coupait en travers la peau et les brides en saillie, et ne s'arrêtait que lorsque les doigts étaient redressés: la phlegmasie des gaines, l'cxfoliation des tendons et les fusées purulentes étaient, à cette époque, les complications redoutées de cette intervention. Actuellement nous pouvons sans ces risques faire mieux et plus : incisez la peau sur toute la longueur de la bride, tendue par l'extension des doigts ; deux incisions perpendiculaires aux extrémités de cette ligne vous permettront de disséquer un double volet ; attendez-vous à trouver le tissu celluloadipeux disparu et le derme « cloué » à l'aponévrose par des tractus fibreux adhérents. Poursuivez aux ciseaux l'excision totale des brides, nouées parfois d'épaississements scléreux qui constituent de vrais fibromes ; ménagez la gaine des fléchisseurs que les nécropsies ont toujours montrée intacte ; suturez la peau, et maintenez les doigts redressés sur une attelle palmaire. — Le résultat opératoire sera excellent; que durera le résultat thérapeutique ? Voilà le point d'interrogation, et, sans croire avec Ghampionnière à la récidive fatale, nous redoutons la reproduction partielle de la difformité. Terrillon,.Kocher et quelques autres nous ont montré des cicatrices restées souples et des mains devenues plus utiles: mais le succès est-il stable à jamais? Aussi Berger a-t-il conseillé la transplantation d'un lambeau pédicule pris au tronc. Une incision a circonscrit toute la portion des téguments répondant aux parties rétractées ; on dissèque cette peau en la rabattant de haut en bas : la perte de substance ainsi créée est irrégulièrement quadrilatère. On excise avec soin l'aponévrose palmaire et on poursuit, à petits coups, grâce à la bande d'Esmarch, tous les trousseaux fibreux. Le lambeau est dessiné, suivant les règles ailleurs tracées, sur l'hypochondre opposé à la main malade, disséqué avec sa doublure de tissu cellulaire, et suturé à la perte de substance palmaire ; la plaie de l'hypochondre est recousue, et un bandage roulé immobilise le bras contre le tronc.

SYNDACTYLIE CONGÉNITALE.

1" Conditions anatomiques de son traitement opératoire. — Quelle que soit, nous dit Félizet, la forme qu'aff"ecte la syndactylie congénitale, que l'union des doigts soit établie par une palmature membraneuse, par une coalescencc du tissu cellulo-adipeux ou par une fusion plus complète et toute profonde, portant sur une ou plusieurs phalanges, les divers trai

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tements de la malformation rencontrent un écucil commun : l;i i('cidive. Cet éclïoc, trop fréquent, mérite d'être mis en vedette. Th('oi'iquement, en efifet, la chose est simple et paraît telle dans les classiques, qui se bornent à l'exposé de ce chapitre de médecine opératoire, intéressant par quelques ingénieux procédés, enconihn'" de beaucoup d'autres, dont le nombre, du reste, témoigne de l'incertitude du succès. En pratique, on est désagréablement surpris des résultats instables de ces opérations, des conditions variables qu'on y rencontre suivant les cas, de la nécessité d'interventions successives dont les difficultés croissent d'ailleurs avec chaque recommencement.

C'est de la commissure interdigitale, de l'angle de cicatrisation, que part la récidive, portant au contact et soudant à nouveau, de proche en proche, les deux faces des doigts, jusqu'à leur extrémité unguéale : telle est sa marche. De là cette proposition : isoler le travail de cicatrisation, en deux zones distinctes, vers l'angle interdigital et sur les bords latt-raux des doigts.

2" Méthodes opératoires. — Et, pour cela, deux méthodes opératoires : 'OU bien, s'occuper surtout de constituer une commissure indépendante de .la réparation latérale des doigts, qui ne soit point exposée à la rétraction et à la fusion cicatricielles et, dans ce but, soit formée d'un lambeau cutané; ou bien, rechercher une prompte réunion des bords avivés des doigts, de façon à opposer aux progrès de la fusion cicatricielle venue •de l'angle, non plus des surfaces de bourgeonnement propices à l'adhésion, mais l'obstacle d'un revêtement cutané infranchissable.

§ P''. Constitution de la commissure interdigitale. — Les premières tentatives portant sur la commissure interdigitale se bornèrent à la compression et à la réti-action de l'angle de l'incision par des bandelettes emplastiques, des tiges de plomb, des tubes assujettis à un bracelet. Cela évideniinent bridait l'angle, et empêchait sa soudure; mais la commissure ne se formait que par granulation, ayant les défauts du tissu cicatriciel rétractile et, par conséquent, instable. La solution est évidemment de placer, au niveau de cet angle de l'incision, un lamltoau de peau, destiné à une réunion immédiate, indépendant de toute altération cicatricielle, formant i)0ur la cicatrisation un point d'arrêt immuable.

C'est ce que Zeller eut le mérite d'établir dès le xviii" siècle : après la section (le la bride unissante il faisait, dans l'angle de la plaie, l'intercalation immédiate et la suture d'un lambeau dorsal triangulaire, créant ainsi une des premières applications de l'autoplastic indienne, s'il est vrai que celle-ci ne fut importée au Europe qu'au commencement du XIX'' siècle. Morel-Lavallée constituait la commissure cutanée au moyen de deux lambeaux angulaires, empruntés l'un à la paume, l'autre au dos de la main.

Félizcl, s'inspirant du mode opératoire conseillé par Rudtorfer au commencement de ce siècle, cherche à obtenir avant tout la cicatrisation indé()(!ii(l.inte du sommet de l'angle d'union. Rudtorfer l'obtenait par la mise eu [dace d'un lil de plomb dans une perforation faite d'un coup de

trocart, au niveau de la partie supérieur de l'interstice interdigital; Félizet y procède par une autoplastie soignée, à deux lambeaux alternants. Il fait du côté palmaire, « à trois ou quatre millimètres du sillon digito-palmaire, deux incisions à peu près parallèles, intéressant le tiers environ de la peau du doigt contiguë à la soudure. Une incision transversale rencontre ces deux lignes un peu au-dessus du pli de flexion phalango-phalanginien et les coupe. Il en résulte un lambeau carré. dont la base appartient à la paume de la main. La longueur de ce lambeau doit, en vue de la rétraction, excéder d'un bon quart le diamètre antéro-postérieur de la main,

Procédé de Félizet.

Fig. 200. — Lambeau palmaire.

Lambeau dorsal.

à la racine des doigts. Sur le côté dorsal, on dessine un second lambeau de la forme et de la dimension du premier, mais on le taille de telle façon que la base soit du côté de l'extrémité des doigts. La sonde cannelée passe avec facilité de l'excavation dorsale à l'excavation palmaire; elle élargit l'ouverture et accentue la béance d'un canal interplialangien que nos lambeaux doivent tapisser l'un en haut, l'autre en bas, de la façon suivante. On engage le lambeau palmaire d'avant en arrière dans le passage B et son extrémité est située à la peau de la partie dorsale de la main. Le lambeau dorsal D est engagé d'arrière en avant et fixé à la paume. La conséquence de cet engagement alternant est la formation d'un véritable canal, de 4 à 5 millimètres de diamètre, dont les bords interne et externe seuls sont cruentés, mais dont le bord supérieur est constitué par une l)an(lelctte de peau palmaire qui sera la commissure, et dont le bord iiilérieur est garni [)arune bandelette analogue de peau dorsale, destinée u assurer l'écartement des bords et à empêcher leur accolement. »

SVMiACTYLlE CONGÉNITALE. 901

Huit il (li\ jours après, (jiiand la réunion est complète, Féli/.ct procède au second temps : la séparation des doigts. Kt il ne la fait p(jint d'un seul coup : par une ligatui-cvde soie, fortement serrée, il opère la section lente de la partie moyenne des tissus constituant la soudure syndaclylique. Restent deux ponts : l'un vers l'extrémité digitale, qu'il tranche au bis-; touri ; l'autre, qui sépare la fente, produit par la ligature du canal commissural, qu'on tranche en dernier lieu. Il faut «piati-e ou cinq semaines pour achever cette cure en plusieurs temps.

C'est là le seul reproche que nous faisons au procédé de Félizet. Nous préférons opérer en un seul temps. Kn effet, nous sommes, grâce à' l'antisepsie et à la réunion par première intention qu'elle nous garantit, en état de remplir les deux conditions qui assurent le succès : établir une commissure cutanée et obtenir une cicatrisation prompte des bords cruenls des doigts. Pour le premier point, la technique nous parait simple : après séparation des doigts, un lambeau palmaire ou dorsal, de forme trapézoïdale, à petit côté dirigé sur les doigts, ayant les dimensions amples réclamées par Félizet, comprenant la peau et le tissu cellulaire, bien mobilisé, sera abattu sur l'angle de l'incision et y formera une ])ande ligamentaire stable.

;;; 2. CiCATHISATlON DES BORDS CRUENTS DES DOIGTS.

— Pour le second, les conditions varient suivant le

, , . 1 ,. . , rN 1 ^'K- -ù*'. — Enpragcmeiit altcr-

mode anatomupie du tissu unissant. Dans la syn- ^^^t ^^^ deux i.imbcaux vers dactylie palmée, à réunion membraneuse, l'étofTe '' commissure, cutanée est évidemment plus ample que dans les

formes avec accotement serré et surtout avec coalescence osseuse. Néanmoins, il est exceptionnel qu'elle soit assez abondante pour permettre, après la section de la bride et la dissection des bords de la plaie sur chaquedoigt, le glissement de la peau et l'application de sutures bordantes recouvrant les doigts séparés, à la façon de Vidal (de Cassis). S'il est un précepte pratique à retenir, c'est d'éviter, sur ces petits doigts d'enfant, l'application de sutures trop ajustées : nous venons de voir ainsi le sphacèle d'une phalangette. Plus souvent, l'étofTe manquera pour tout recouvrir. Ce procédé a d'ailleurs le désavantage de conserver en regard les deux bandes crucntes ou les deux lignes de réunion, répondant aux doigts séparés.

C'est précisément le mérite de l'ingénieux procédé de Didot d'opposer réciproquement, sur les deux doigts disjoints, des surfaces cutanées, inaptes à l'accolement. Didot habille chacun des doigts avec une partie du tégument de l'autre. Un schéma le fait mieux comprendre qu'une description : deux lambeaux sont formés, l'un postérieur, l'autre antérieur, chacun devant couvrir un doigt ; de sorte que dans la cure de la syndactylie du médius et de l'annulaire, par exemple, la peau dorsale garnisse le bord cubital et la face palmaire du médius et que la "peau palmaire

revête la face radiale et le dos de l'annulaire (fig. 209). Mais ce procédé classique, à lambeaux alternants, n'est point toujours d'application aisée. Il faut d'abord considérer que le doigt revêtu avec la peau dorsale, plus souple, est de meilleur aspect que celui habillé avec la peau palmaire. De plus, nous avons, dans toutes nos opérations, trouvé une étoffe insuffisante pour un vêtement total des doigts, sans traction excessive sur les sutures. Aussi, nous sommes-nous, dans nos deux dernières interventions, arrêté au plan suivant : ne point donner aux deux lambeaux une largeur égale, mais attribuer à l'un d'eux une dimension prépondérante, assez ample pour habiller parfaitement le doigt ; et, pour l'autre doigt, compenser l'étoffe insufffsante par l'application d'un lambeau autoplastique pris sur la main. Soit, par exemple, une syndactylie du médius et de l'annulaire ;

le lambeau dorsal est taillé assez largement pourrecouvrir parfaitement le médius ; l'annulaire, insuffisamment vêtu par le lambeau palmaire, offre une bande découverte, sur la partie cubitale de sa face dorsale ; nous comblons ce déficit avecune lanière de peau, taillée en long, sur le dos de la main et tordue sur son pédicule à la racine du doigt.

Si l'on ne peut faire cet emprunt autoplastique, généralement facile en raison de la laxité de la peau dorsale, il serait indiqué de laisser granuler les surfaces découvertes — ce qui est sans danger, puisque dans l'opération de Didot elles sont éloignées des faces de soudure digitale — et de les recouvrir ensuite, soit par un lambeau pris à l'italienne sur la poitrine, comme l'a fait Kûmraer, soit plutôt par des greffes de Reverdin-Thiersch. Enfin, dans le cas où la syndactylie s'étend à plus de deux doigts ou se complique de déformations squelettiques graves, il serait loisible, comme Dessaix le pratiqua en 1761, comme Verneuil le proposait en 1856 et comme l'a conseillé Albert, à qui les Allemands font à tort l'honneur de l'invention de ce procédé de sacrifier le squelette osseux de l'un des doigts pour disposer de plus d'étoffe afin de former les autres. — L'antisepsie la plus rigoureuse doit être observée : la réunion immédiate aseptique est ici la condition de la réussite, et il faut éviter les retouches. Faites un pansement méthodique à la gaze iodoforméc et

Fis -20?. — rroc(jd(5 de Didot.

TRALMATIS.MKS IiF-; LA MAI.V liT DbIS DOIGTS. 903

survoille/., par de petites utlrllcs, lu rectitude des doi^^ls : conséeutiveraentà l'ouverture des arliculalicjns fjlialaiigino-pliulangetliennes qui sont généralement fusionnées, on peut observer \\n dr-jottement des jjhalun gettes.