DE LA CHALEUR, AGENT D'ASEPTISATION

que les liquides alcalins nécessitent, pour leur stérilisation, un temps d'ébullition plus long que les acides. Mais cette apparente contradiction s'explique : si l'addition des sels alcalins favorise l'aseptisation de notre matériel, c'est par leur action dissolvante sur les produits albumineux ou gras qui protègent les germes. Or, cette inclusion des microbes est une condition de leur résistance : ainsi, nous écrit M. Vaillard, le bacille de la tuberculose provenant de cultures et en suspension dans l'eau est tué avant 100'' (à 7 4, 75°); des crachats n'ont pas toujours été stérilisés par la température de 100 degrés.

S; 2. Vapeur d'eau. — La vapeur d'eau a de considérables avantages. Elle possède, comme l'eau elle-même, la propriété physique de mouiller la membrane d'enveloppe des spores, de la traverser par voie d'osmose et de permettre la coagulation du protoplasma par la chaleur. Elle partage, avec l'air surchauffé, cette qualité d'insinuation, de diffusion, qui lui permet l'action sur de grandes masses de matériel. Et, de plus, elle possède sur l'un et l'autre de ces deux moyens une supériorité. D'une part, elle ne « trempe » pas les objets, comme le bain dans l'eau bouillante, ou du moins elle permet, grâce à des dispositifs mécaniques simples, leur séchage rapide — et cela en fait le procédé de choix pour les ouates, gazes et lingerie. D'autre part, elle présente, par rapporta l'air surchauffé des étuves sèches, l'avantage d'assurer une répartition uniforme, une action prompte, et une graduation exacte de la chaleur : la vapeur d'eau, dit Straus, active réchauffement d'un corps froid qu'elle vient baigner et pousse cet échauffement jusqu'à l'équilibre complet de la température; c'est une conséquence du phénomène de la condensation de la vapeur sur les parois froides et du dégagement de la chaleur latente de vaporisation, qui, pour l'eau, est très grande.

Deux méthodes sont suivies pour la stérilisation au moyen de la vapeur d'eau saturée : la première opère en vase clos — en autoclave, forme perfectionnée de la marmite de Papin — et met la vapeur sous pression ; l'autre utilise le courant de vapeur s'échappant librement d'une chaudière en ébullition. — De ces deux méthodes, laquelle choisir? La question a soulevé d'importants débats. Les expériences de Koch et de ses collaborateurs, Gaffky et Loffler, ont failli discréditer la vapeur sous pression : la vapeur à 100°, en mouvement, constituait le mode excellent de désinfection par la chaleur, surpassant les effets de la vapeur sous tension, en vase clos. Ces résultats paradoxaux avaient une explication, que Heydenreich a mise en lumière : c'est la présence de l'air, dans le matériel à stériliser, qui contrarie la diffusion de la vapeur, ralentit réchauffement des objets et fait obstacle à la stérilisation. Évacuez cet air : l'opération s'accélère et s'accomplit avec son plein effet. Il n'a point été nécessaire, pour cela, de suivre la recommandation faite par divers auteurs, d'introduire la vapeur par la voûte de l'appareil, de façon qu'elle s'étale par nappes, de haut en bas sur les objets, et que l'air contenu dans les pores s'écoule de par sa densité sur les parties basses. Un artifice plus simple réussit à déterminer cette expulsion : c'est de faire des

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interruptions dans l'injection de vapeur, ou plus simplement de réaliser, grâce au robinet purgeur, une série de détentes : l'air se dégage par sa force élastique. Dans ces conditions, la vapeur sous tension montre une incontestable supériorité, que les Allemands eux-mêmes ont reconnue : Globig, expérimentant sur la spore tenace du bacille rouge de la pomme de terre, a vu la vapeur, sous pression, à 120" accomplir en dix minutes et, à 126°, en trois minutes, la stérilisation que la vapeur d'eau en mouvement, à 100", met six heures à effectuer.

I. Vapeur sous pression. — Al'heure actuelle, le procès est donc jugé en faveur de la vapeur sous pression, que nos bactériologues ont toujours estimée supérieure à ces deux points de vue : rapidité et énergie d'action. Un séjour de vingt minutes dans l'autoclave à 120" donne une stérilisation certaine. Les appareils à courant de vapeur à 100° nécessitent trois fois plus de temps, ainsi qu'il ressort des expériences de Salomonsen et Levison, huit fois plus de temps, pour certaines spores très résistantes, — non pathogènes, il est vrai. Cela s'explique : la vitesse de pénétration et la puissance destructive sont augmentées par la tension de la vapeur. Nous savons les conditions de pénétration de la chaleur, dans les objets poreux, lorsque l'on fait agir la vapeur d'eau ; il s'agit là de phénomènes successifs de condensation, clairement analysés par M. Sambuc. Une certaine quantité de vapeur se présente à la surface d'une masse d'ouate, de gaze, ou de linge : cette surface étantà une température inférieure à celle de la vapeur qui la baigne, celle-ci se refroidit et se condense en gouttelettes liquides dans une zone d'une certaine épaisseur; le vide relatif, produit dans cette zone, appelle une nouvelle quantité de vapeur, condensée à son tour dans une deuxième zone ; nouveau vide dans cette deuxième zone, nouvel appel de vapeur dans une troisième, nouvelle condensation sur place et ainsi de suite, suivant le principe de la paroi froide de Watt. Il est manifeste que la rapidité et la puissance de cette pénétration sont accrues quand la vapeur, au lieu d'obéir simplement à son expansion propre, est « injectée » par une pression accrue, dans l'interstice même des masses à désinfecter. — La pression augmente en second lieu la puissance destructive de la vapeur: tout objet à la surface duquel se fait une condensation de vapeur est porté à la température précise de formation de cette vapeur; la vapeur, en surpression, à 115° ou 120% a sur le protoplasma des spores à détruire, une action calorique plus intense.

Mais les appareils qui utilisent la vapeur en surpression sont d'un prix assez élevé, nécessitent des fermetures hermétiques, des parois éprouvées, sont peu mobiles et difficilement transportables : c'est dire que s'ils constituent rouLillage obligé du service d'hôpital, ils ne sont point à la portée du chirurgien de campagne, du chirurgien de guerre. Il est à prévoir que, prochainement, l'industrie fournira aux praticiens un matériel rigoureusement stérile : une foistomljéc dans le domaine commercial, cette question cessera d'être d'un aussi direct intérêt; les bonnes marques seront connues, et nous n'aurons plus à nous occuper de la manipulation de ces

ASEPSIE DU MILIEU Ol'KRATÛIHE. 13

produits. Mais nous n'en sommes pas là; et, dans la chirurgie courante, l'utilisation de la vapeur « fluente » ii 100", réalisable avec le plus simple outillage, peut rendre de précieux services.

II. Vapeur sans pression. — En pratique, on peut dire que l'action de la vapeur d'eau à 100", pendant une heure, confère des garanties suffisantes vis-à-vis des germes pathogènes. D'autant qu'elle s'adresse surtout à l'ouate pour pansement, aux compresses de gaze ou de linge, tous objets qui ne comportent pas des souillures particulièrement graves: les unes ne servent qu'une fois; les autres sont, avant de passer à la vapeur, lessivées et bouillies pendant une heure oudeux. Loffler ne demandait qu'une demiheure de ce traitement, dans son rapport au Congrès international de Vienne ; et les tableaux de Vinay nous montrent que dix minutes suffisent pour les formes adultes des germes pathogènes. Que si l'on veut l'asepsie intégrale, la vapeur circulante peut nous la donner : c'est une question de temps. Quand il ne s'agit point d'objets trop volumineux, trop tasses, difficilement perméables, cette stérilisation a toutes chances d'être complète en deux heures ou deux heures et demie, ainsi qu'il ressort des expériences de von Esmarch. Encore, ce dernier s'est-il placé dans des conditions défavorables, qui visent la désinfection en général et et non l'asepsie chirurgicale: des échantillons de terre de jardin, enveloppés dans du papier et enfouis au sein de matelas, de coussins, de couvertures en plusieurs doubles! Pour être juste à l'égard des appareils à vapeur circulante, il faut se souvenir que longtemps les laboratoires les plus autorisés se sont contentés, pour la stérilisation de leur matériel, de la marmite de Koch. Depuis six ans, c'est la méthode employée avec le plus grand succès à la clinique de von Bergmann. Des essais répétés ont contrôlé ces résultats: en sept minutes de séjour dans la vapeur courante, von Esmarch a tué des spores de bactéridies charbonneuses. C'est qu'au point de vue de l'énergie désinfectante, il faut distinguer la vapeur dormante d'avec la vapeur circulante. A la pression normale, la température de la vapeur ne dépasse pas 100" ; or, si l'on met des thermomètres au centre d'objets placés dans ce courant^ on voit parfois la température montera dOi° et à lOo". Budde nous a expliqué ce fait paradoxal : il est dû à la condensation et à la restitution de la chaleur latente de vaporisation. — On sait d'ailleurs qu'avec un courant de vapeur on peut faire bouillir des solutions dont le point d'ébuUition est au-dessus de 100 degrés.

D. — Technique de l'asepsie.

Nous classerons sous ces trois chefs les règles de l'asepsie : 1° celles qui concernent le milieu opératoire; 2° celles qui visent les agents et moyens de l'opération ; 3° celles qui sont applicables à l'opéré.

1° Asepsie du milieu opératoire. — § 1". Salle d'opérations. — Un principe doit être posé : la nécessité de séparer, en des salles distinctes, les malades blessés ou opérés non infectés et ceux qui arrivent à l'hôpital en état d'infection ; on leur attribuera une salle d'opérations et un matériel

H TECHNIQUE DE LASEPSIE.

spécial. Il faudrait même, ainsi que le réclame Terrier, établir une troisième catégorie : celle des malades en observation, dont l'état aseptique est incertain ; tel un blessé atteint de fracture compliquée qui nous arrive après des délais et des pansements suspects. Mais combien nous sommes loin de cette prophylaxie rationnelle! C'est un résultat auquel il faut tendre avec opiniâtreté et nous avons le devoir de ne plus admettre cette promiscuité dans les installations nouvelles; reçoit-on maintenant les diphtéritiques et les varioleux dans les services de médecine générale?

Le premier besoin d'une salle d'opérations, c'est un vif éclairage. Elle doit prendre un large jour, du côté nord de préférence, par des châssis vitrés dont les uns verticaux commencent à un mètre du sol et montent jusqu'à la charpente du comble, et dont les autres forment un plafond lumineux, qui s'ouvre à volonté et qui fournit une claire lumière, fort utile pour les opérations vésicales, pelviennes ou abdominales : ces châssis vitrés du toit sont disposés de façon à ne faire aucune saillie en dedans. Elle doit être munie de lampes électriques avec réflecteurs ou de becs Auer pour les opérations de nuit ou de jours sombres. Une salle bien éclairée est plus aisément tenue propre : aucune faute contre l'asepsie matérielle ne s'y peut dissimuler.

Il faut qu'on puisse lessiver et désinfecter ses parois peintes à l'huile en teintes claires, blanc bleuté de préférence, ce qui a l'avantage d'augmenter l'éclairement et de déceler toutes les souillures; les angles en doivent être arrondis. Le sol est — comme dans nos contrées méridionales — composé de mosaïque ou pavé de dalles de marbre, ce qui est un confort coûteux, ou carrelé en grès céramique et raccordé avec les murs par des carreaux également arrondis, de cuisson et de dureté égales. Cette mosaïque imperméable, ces carreaux céramiques polis, non poreux, bien joints et faciles à nettoyer sont préférables aux planchers ou parquets dont les interstices recèlent des poussières, dont les feuilles se dégradent, et dont les entrevoux se garnissent des matières infectantes entraînées par le lavage. La déclivité du sol doit être calculée pour en assurer l'assèchement rapide : tout autour de la pièce, des caniveaux conduisent les eaux à une bouche siphoïde ; jamais des balayages à sec n'y mettront les poussières en mouvement.

§ 2. M0I3ILIER. — Le mobilier doit être réduit à son plus simple matériel : un lavabo à deux ou trois cuvettes, pourvues chacune d'un robinet d'eau chaude et froide, filtrée et stérilisée; des tables mobiles, à double étagère en verre et en acier nickelé, destinées à recevoir les plateaux de porcelaine, de nickel ou de métal émaillé pour les instruments, les compresses, les tampons ; une cuvetle sur pied mobile mise à portée de l'opérateur pour les ablutions manuelles, j)cndant l'intervention. Le lit d'opérations sera métallique de préférence : l'industrie en fournit des types parfaits auxquels on ne peut reprocher que l'élévation de leur prix. La table en zinc de Julliard est moins chère, bien commode pour les lavages, facile à chaufler : il conviendrait de la compléter par un double plan incliné pour les opérations en position de Trendelcnburg. — Une