IM. - PLAIES INFECTÉES

A. — Désinfection secondaire.

l'^Ses procédés et sa valeur. — Pouvons-nous purifier une plaie infectée? Les ex[)t'Tienc('S de Scliinimelbusch (ijnous rendraient peu confiants en la puissance de l'antisepsie secondaire : les souris, dont il infectait le bout de la queue avec des bactéridies charbonneuses, ne pouvaient être sauvées par une mesure plus radicale que tout pansement, l'amputation de l'organe quelques minutes après la souillure. Et cette rapidité d'infection était telle qu'après dépôt sur une plaie externe il voyait les bactéries envahir les organes internes après une demi-heure, les staphylocoques s'y montrer après dix minutes. Mais cette étude expérimentale ne peut mener à aucune conclusion clinique : les infections chirurgicales ne se font pas

(1) ScHiMMELBL'scH, Réunion des chirurgiens allemands. \i février 189^.

FoHGUE ET Reclus. ^

à ces doses élevées. Heule a montré que, si l'on dépose sur une plaie, chez un lapin, une culture mesurée de streptocoque, on peut enrayer l'infection en antiseptisant la plaie six heures après. Messner(l), expérimentant sur deux séries de lapins de même poids et de même âge et leur inoculant une infection pyogène aux même doses, a vu que ceux traités par le simple pansement aseptique succombaient aux progrès de l'infection, tandis que ceux dont les plaies ont été antiseptisées par l'acide phénique à 3 p. 100 ont tous survécu, même quand ce traitement n'a été entrepris que dix-huit heures après la contamination.

Tout dépend de la qualité et de la quantité de l'infection. Il y a des septicémies foudroyantes qui continuent à dépasser nos moyens; et dans la désinfection des foyers contaminés, l'antisepsie cause souvent des mécomptes. Quand l'inoculation est massive, favorisée par l'ampleur et les anfractuosités des surfaces, un antiseptique fort y peut passer « sans "laver la souillure ». Et cela s'explique : l'infection n'est plus en surface : elle a pénétré dans l'épaisseur des parois, de même que nous voyons l'inoculation puerpérale s'enfoncer en plein muscle utérin. Un auteur, Ramm, proposait — probablement par analogie avec l'écouvillonnage de la matrice — le brossage des plaies infectées : la chose n'est point aisée. Cependant nous comptons sur le nettoyage mécanique de semblables foyers, plus que sur leur rinçage antiseptique. Nous avons maintes fois employé la curette de Volkmann à assainir les parois de plaies septiques, ébarbé à coups de ciseaux les parties gravement altérées, les bourbillons tenaces de tissu cellulaire, les lambeaux musculaires lents à l'élimination, tous tissus chargés de germes et éternisant l'infection. A cela, s'ajoutent: 1° l'ouverture du foyer en tous ses clapiers, de façon à bien étaler les surfaces, à supprimer toutcroupissement, à drainer les bas-fonds, pour combattre les anaérobies ; 2° l'action modificatrice sur les parois, soit par le feu, soit par le chlorure de zinc au dixième qui agit mieux comme antiseptique que comme destructeur des couches superficielles infectées. N'est-ce point, en somme, ainsi que nous traitons les métrites, le type le plus tenace des infections cavitaires?

2" Plaies plates avec infection médiocre : Pansements humides. — La chose se simplifie lorsque la plaie est plate et l'infection médiocre. Telles ces plaies confuses, en surface, à bords mâchés, au fond couvert de caillots et de débris de tissus, que complique souvent une lymphite en réseau : à ces cas, convient le pansement humide. Après lavage antiseptique de la plaie et de ses environs, on la recouvre de compresses stériles de gaze en plusieurs doubles ou d'une pièce de lint, imprégnées soit d'eau phénosalylée ou phéniquée à 1 p. 100, soit de solution boriquée maintenue en sursaturation à 10 p. 100 par une température de 60° ; ces compresses doivent être supportées au plus haut degré thermique possible ; elles sont appliquées, après expression, sur la région malade et recouvertes d'un imperméable — mackintosh ou taffetas. Elles sont renouvelées toutes

(1) Messnek, Experimenlelle Sludien ûiev die Wunbdehandlimg bel inficirten Wunden. 23* Congres des chirurgiens allemands à Berlin, 19 avril 1894.

les heures, ce qui nécessite la coUahoration intelliiîcnte d'un aide — aux mains propres : enl'absence de cette condition, le praticiondoit lui-môme faire deux à trois séances d'applications, très chaudes et placer dans l'intervalle un pansement humide k demeure. Sous cet enveloppement moite et chaud — qui n'est au total que la forme moderne du cataplasme — les parties enflammées s'assouplissent, la douleur s'apaise, les croûtes se détrempent,la zone mortifiée se cirronscrit.

3° Foyers creux gravement infectés. — Mais ce pansement humide n'est applicable qu'aux plaies bien exposées et régulières. S'agit- il de foyers creux, à trajets secondaires, où l'infection se cantonne, il faut recourir à des moyens plus pénétrants : le bain, la pulvérisation, l'irrigation.

§ 1''. Irrigations antiseptiques. — L'irrigation est le moyen le plus puissant : avec nos laveurs, nous donnons à la douche une vigueur, dont l'excès même expose à disjoindre les surfaces en voie d'adhésion et à provoquer des accidents toxiques. L'irrigation continue est utile dans les plaies profondes, décollées et souillées ; mais elle est d'une installation difficile ; il y a des complications d'appareil, des difficultés de surveillance; le malade se mouille ailleurs qu'au niveau du foyer traumatique, et des pneumonies sont la conséquence de ces refroidissements. On lui préfère le plus souvent les injections répétées^ d'un maniement plus commode : on proportionne leur nombre, leur durée et la puissance de la solution antiseptique à l'intensité des accidents. Mais elles ne seront jamais brutales : on évitera la déchirure de la membrane granuleuse. On préférera aux antiseptiques toxiques l'eau bouillie, additionnée de 7 grammes par litre de chlorure de sodium : s'il s'en absorbe, cela fera une tranfusion de sérum, avantageux chez ces grands blessés. Le liquide aura une voie d'écoulement facile, un gros drain, et dans les cavités profondes, deux tubes accolés en canon de fusil ou un jeu de drains en chalumeau.

§ 2. Bains antiseptiques. — Le bain antiseptique prolongé lorsqu'il est applicable, au membre supérieur par exemple et à la jambe, remplace avantageusement les injections et les irrigations continues. Depuis sa vulgarisation, le pronostic s'est transformé des plaies confuses souillées, de ces traumatismes par machines chez des ouvriers dont les mains sont sales au moment de l'accident, de ces broiements où peau, muscles, tendons, artères et os sont gravement meurtris. Comme l'observe Reverdin, le bain repose, car le poids du membre y devient une quantité négligeable ; s'il s'agit de lésions de l'avant-bras et de la main, le blessé peut mouvoir le membre dans l'eau et échapper à ces raideurs qui invalident les membres suppurant sous un pansement immobilisateur. Les douleurs s'apaisent, l'inflammation se limite, le foyer se déterge, et, à la chute des eschares, on aperçoit, sous des lambeaux sphacélés, une membrane granuleuse vermeille. Les délabrements sont réduits à leur minimum; la zone stupéfiée reprend sa vitalité première. Le bain prolongé est une des conquêtes les plus utiles de la chirurgie contemporaine.

Suivant Verneuil, le liquide doit avoir une température moyenne que

le malade règle de manière à ne sentir ni le froid ni le chaud. Il nous paraît que l'effet antiseptique est exalté par la haute température du bain, et l'on sait la valeur de l'eau chaude comme topique, lorsque la plaie est atone, ou lorsque TinGammation s'en est emparée. L'installation du bain antiseptique est des plus simples : la main et l'avant-bras et le bras, selon la moins ou plus grande étendue du mal, plongent dans une poissonnière munie vers son fond d'un tuyau d'épuisement que l'on ouvre et ferme à volonté ; d'autre part, on suspend au-dessus du lit un récipient contenant de l'eau presque bouillante, qu'un tube en cg-outchouc réglé par un robinet verse dans la poissonnière : l'écoulement du robinet de décharge et du robinet d'apport est calculé de manière que la température reste au degré voulu, entre 45 et 55 degrés.

Dans l'intervalle des bains, qui peuvent être d'une heure, de deux heures, de trois, de quatre même, le membre, immobilisé ou non, enveloppé dans des compresses de tarlatane pliées en plusieurs épaisseurs, et imbibées d'une solution antiseptique chaude, repose sur des coussins. Une couche d'ouate et un morceau de taffetas gommé maintiennent le pansement jusqu'à un nouveau bain. Sous la toile imperméable le liquide ne peut s'évaporer, et le membre se trouve ainsi dans une atmosphère humide et chaude : le foyer traumatique bénéficie en réalité d'une balnéation continue.

§ 3. Pulvérisations antiseptiques. — Le spray, banni du pansement de Lister, reparaît sous une autre forme et remplace la balnéation continue. La tête, la face, le cou, le tronc, la racine des membres ne sauraient être plongés dans la poissonnière : aussi, lorsqu'ils sont le siège de traumatismes décollés, anfractueux et enllammés, la pulvérisation avec la marmite de Championnière rend les plus grands services. Verneuil, qui en a imaginé l'emploi, nous vante son heureuse influence dans les foyers de résection infectés, dans les brûlures larges et profondes, à eschares septiques à moitié détachées et recouvrant de petites nappes purulentes fétides, dans les arthrites suppurées, les plaies torpides à tendance ulcéreuse, et les fractures compliquées, les furoncles et les anthrax.

Les solutions antiseptiques préférables sont celles d'acide phénique ou de phénosalylà 1 p. 100, d'acide borique à saturation avec addition d'acide thymique en faible quantité, d'hydrate dechloral au même titre, d'essence d'eucalyptus; le sublimé amalgame les ajutages métalliques, et ne peut être employé. Le spray n'a jamais provoqué d'intoxication, caria quantité de liquide fournie par le pulvérisateur est peu considérable. M. Courtade a recherché le degré de dilution que subissent les solutions employées dans le pulvérisateur à vapeur. D'après ses expériences, si on représente par 200 grammes la quantité de solution médicamenteuse vaporisée, la quantité d'eau (contenue dans la chaudière de l'appareil) vaporisée sera seulement de 42 à 45 grammes, ou en chiflres ronds 50 grammes. La solution à l'état de vapeur présente donc un titre inférieur à celui de la solution primitive et n'est plus que des deux tiers de celle-ci.

Il f;iul éviter de mouiller et de refroidir le malade : aussi doit-on isoler

le foyer traumaticiuo et recouvrir les environs d'une nappe de toile caoutchoutée ou de talletas gommé, qm recueille les vapeurs condensées. La distance à laquelle est placée le pulvérisateur doit être réglée de façon à obtenir un étalement convenable de la gerbe pulvérisée, dont le champ d'action va croissant — puisque la forme en est conique — à mesure que l'on s'éloigne des premières parties du jet; mais en même temps diminuent, d'une part, la puissance de pénétration de la gerbe, et d'autre part, suivant des proportions décroissantes calculées par Nicaise, sa valeur thermique : or, ces deux conditions importent à l'efficacité du spray. Selon le cas et suivant indications, on éloigne ou on approche l'appareil, on ouvre deux robinets ou un seul, on dirige le jet obliquement ou perpendiculairement sur la surface, on multiplie ou on espace les séances, on les prolonge ou on les raccourcit. En général, une fois la désinfection première obtenue, deux ou trois séances de deux à trois heures chacune suffisent dans les vingt-quatre heures, bien qu'un malade de Verneuil ait été maintenu sous la pulvérisation pendant soixante-cinq jours. Dans les intervalles, la plaie est recouverte d'un pansement antiseptique. Les effets du spray sont remarquables. Il survient un soulagement immédiat, une sensation de détente; la douleur disparaît, la température locale s'abaisse, larougeur diminue, puis la fièvre tombe, les eschares se séparent, la plaie se déterge : c'est, sur elle, un ruissellement continu qui en réalise la balnéation, avec cet avantage, le renouvellement constant de l'eau du bain.

§ 4. Emploi des températures élevées. — La chaleur, l'agent presque exclusif de l'asepsie, tend à devenir un important complément des antiseptiques. Ce que le fer ne guérit pas, ce que les désinfectants ne suffisent point à assainir, le feu le purifie : l'axiome n'est point nouveau. Une haute température exalte — nous l'avons ailleurs développé — la valeur bactéricide d'un antiseptique. Nous savons quels puissants effets on retire du thermocautère dans les septicémies graves. Voici que l'on propose le « flambage » pour le traitement des plaies cavitaires, de leurs surfaces douteuses, des recoins inaccessibles aux instruments et aux'antiseptiques. Felizet (1) a décrit la technique de cette manœuvre qui, projetant sur la surface à assainir une flamme de 1500° à 1600°, y détruit les germes en rn^me temps qu'elle y provoque une énergique réaction. Nous avons imité la pratique de Felizet, et pensons en avoir retiré de sérieux avantages dans les foyers de tuberculose ostéo-articulaire, atteints d'infections mixtes.

« Cette flamme longue et pénétrante lèche les plans, s'engage dans les creux et laisse des surfaces nettes, séchées, aseptiques, disposées pour la réunion. Ici une observation : le couteau de platine du cautère Paquelin, dont la température est de 700° au rouge sombre et de liOO° au blanc vif, appliqué sur les tissus, les carbonise; une épaisse fumée se dégage et l'action de ce cautère se traduit par la formation d'une eschare plus ou moins épaisse, corps étranger véritable. Rien de pareil avec la flamme

(1) Felizet, De l'emploi des températures extrêmes en chirurgie. Le flambage des plaies. Société de chirurgie. Séance du 5 octobre 189"2.

légère de ce chalumeau qui marque 1600°, c'est-à-dire 600 degrés de plus que le point de fusion de l'argent. Il semble paradoxal, au premier abord, et l'on s'étonnerait à bon droit qu'une flamme de 1600°, n'opère pas la carbonisation que p^-oduisent les 1400° du cautère Paquelin. L'explication nous en paraît résider dans la très faible chaleur spécifique du gaz, et en particulier du gaz dont nous faisons usage, mélange au tiers de vapeur d'essence minérale et d'air atmosphérique. L'action qu'exerce sur les tissus cette flamme d'une température prodigieusement élevée est simple. Elle déshydrate les cellules organiques et supprime, en les desséchant, la vie des germes qui les entourent ou qui les habitent,

« La technique du flambage des plaies est simple. Le point important est de protéger les lèvres de la plaie cutanée, dont le flambage empêcherait l'accolement et la, réunion par première intention. A cet effet les lèvres de l'incision sont recouvertes par plusieurs épaisseurs de gaze imbibée de solutions antiseptiques. L'ouverture est écartée pour découvrir le plus possible et rapprocher le fond du foyer. Qu'il s'agisse d'une résection, d'un gros abcès ou d'un trajet fîstuleux élargi et gratté, la flamme du chalumeau portée au bleu, avec jet de feu central, est dirigée sur le fond et promenée vivement sur les tissus, à la façon d'un pinceau à lavis. Elle doit être en effet promenée de façon à ne pas rester plus de deux secondes appliquée sur le même point, sous peine de dégâts profonds. »