ANESTHÉSIE

Choix de lanesthésique.

1" Étherou chloroforme : parallèle des deuxanesthésiques(l). —Un pouvait croire, ily a quelques années, la question définitivement tranchée: le parallèle entre l'éther et le chloroforme, objet d'anciens litiges, paraissait jugé en faveur du chloroforme, qui avait prévalu dans la plupart des cliniques de pronnce et danstoutesles cliniques parisiennes. Voici que le débat redevient une question d'actualité : il se fait, en faveur de l'éther, un retour d'opinion. Les Lyonnais et la plupart des chirurgiens anglais lui sont demeurés fidèles ; les Américains et les Allemands sont en train de revenir à son emploi ; à Paris, le nombre des ralliés va croissant ; à Montpellier, nous avons, depuis 1891, repris l'usage habituel de cet anesthésique, qui avait autrefois trouvé chez nous de chauds défenseurs. <( Malgré l'ovation faite au chloroforme, dit Bouisson, quelques chirurgiens de divers points de la France ont soulevé des doutes ; à la clinique de Strasbourg et à celle de Montpellier, car c'est de là qu'est partie la réaction, on a exprimé de l'hésitation, recommandé plus expressément la prudence dans l'emploi du chloroforme ; on a pensé enfin et bientôt publi-

(1) Bibliographie générale. — Éther et chloroforme. Valette, Clinique chirurgicale de l'Hûtel-Dieu. Lyon, 1875. — Comte, De l'emploi de l'éther sulfurique à la clinique chirurgicale de Genève. Thèse de 1882 et Revu emédicale de la Suisse romande, 20 février 1890. — Ka1>peler, Chloroform versus Aether. Korresp.-Blatt f. Schweizer Aertze, 1889. p. '05. — Dastke, Les anesthésiques. — Physiologie et applications chirurgicales. Paris, 1890. — Garré, Aether oder Chloroform? Munchener med. Wochenschrift, 1891. — JcLUARD, L'éther est-ii préférable au chloroforme ? Revue méd. de la Suisse romande, no2, février 1891. — Forgue, Éther ou chloroforme? Nouveau Montpellier méd., t. I, 1892. — Terrier et Peraire, Manuel d'anesthésie. Paris, 1894.

Éther. DuMONT, Ueberdie Aethernarkose. Korresp.-Blatt. filr Schweizer Aerzte, 1888, p. 713. — Fueter, Klinische und experimentelle Beobachtungen iiber die Aethernarkose. Deutsche Zeitschrift filr Chirurgie, Bd. 29. — Silex, Ueber die Aethernarkose Berliner Idin. Wochenschr., 1890. — Vallas, De l'anesthésie par l'éther et de ses résultats dans la pratique des chirurgiens lyonnais. Revue de chirurgie, mai 1894. — Chalot, Revue de chir., mai 1894. — Lépixe, Semaine méd., 30 juin 1894. — Garré. Die Aethernarkose. Beitriige zur klinischen Chirurgie. Elfter Band, erstes Heft. p. là 49, 1894. — PoxcET. Valeur de l'anesthésie par l'éther. Province médicale, 5 mai 1894.

i04 ANESTHÉSIE GÉNÉRALE.

quement professé que l'élher sulfurique ne méritait pas la proscription et Toubli auxquels il semblait condamné depuis l'avènement du chloroforme. »

N'est-ce point un exemple de discrédit immérité que cette déchéance de l'éther, faisant le 17 octobre 1846, sa brillante entrée dans la thérapeutique chirurgicale et éclipsé, après une année à peine, par le chloroforme venu « triomphant » d'Edimbourg? Il y a eu là un de ces coups de vogue auxquels la mode nous habitue. « M. Simpson, écrit Bouisson, a mis en œuvre une logique qui réussit fréquemment aux hommes convaincus; sa manière d'argumenter a été d'affirmer. En annonçant le chloroforme, il l'a présenté comme si incontestablement supérieur à l'éther qu'on n'a pas pris la peine de contester. » Et c'est sur ce jugement de la première heure que sont restés la plupart des chirurgiens : il a été admis que le chloroforme avait une action plus prompte et plus durable, qu'il comportait une administration plus commode, une période d'excitation plus brève, et dans les classiques, la comparaison entre les deux agents a continué à se faire avec le même cliché.

La physiologie ne saurait fournir des conclusions décisives. Sans doute, elle nous instruit sur les doses mortelles et sur le mécanisme de l'empoisonnement. Et encore, l'analogie n'est-elle point hors de conteste ; car à l'égard d'un même toxique les différentes espèces animales réagissent différemment : le chien, surtout le chien vagabond qui finit en fourrière, a souvent un cœur surmené et habité par des filaires ; aussi — et nous en avions fait la remarque avec Lannegrace — présente-t-il une prédisposition à la syncope cardiaque qu'incriminent surtout les physiologistes, tandis que les cliniciens redoutent surtout la syncope respiratoire. Mais pense-t-on que le laboratoire puisse nous éclairer sur ces syncopes précoces par excitation émotive, ou sur des détails d'anesthésie dont l'analyse n'est possible qu'en expérimentation humaine ?

Arloing, qui a donné une des plus sérieuses études expérimentales de l'anesthésie, avait établi que l'éther fait baisser la pression dans le cœur et diminue le travail de cet organe, tandis que le chloroforme produit un effet inverse. Nous ne voyons pas que cette raison ait décidé les chirurgiens habitués au chloroforme à adopter l'éther, chez un malade atteint d'affection chronique du poumon, sous le prétexte que cet anesthésique dilate le réseau pulmonaire et diminue le travail du ventricule droit. Pas plus que les opérateurs fidèles à l'éther n'ont, dans les cas d'insuffisance mitrale, avec menaces de congestion pulmonaire pardéplétion incomplète de l'oreillette, choisi le chloroforme parce qu'il resserre les capillaires du poumon et atténue les effets de l'accumulation du sang dans le cœur gauche. Récemment, Guinard, expérimentant sur quinze animaux atteints de vieillebronchite, d'emphysème pulmonaire, de pleurésie avecépanchement, d'insuffisance mitrale, de péricardite, de myocardite, aétudié les efiets de l'éther et du chloroforme. Il aconstaté que dans les conditions où le premier de ces médicaments avait été bien supporté, le second était dangereux. Il en a conclu que les différences en faveur du chloroforme, dans certaines

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affections du cœur ou de l'appareil respiratoire, sont basées sur quelques inconvénients d'ordre secondaire.

En réalité, la clinique seule peut prononcer. KUe enseigne d'abord qu'il faut admettre, sous l'influence du même agent, des modes individuels de réaction nerveuse, tenant à la spontam'-iti- cérébrale de la personne humaine. Ne savons-nous point — et le vulgaire l'a consacré par une locution expressive — que chacun a pour l'alcool une impressionnabilité personnelle? Nous ne voulons point parler des états pathologiques qui d'ailleurs ne nous paraissent plus, autant qu'aux anciens chirurgiens, des contre-indications respectables. Nous laissons de côté aussi les alcooliques : il est entendu que ce sont de mauvais sujets pour l'anesthésie. Encore une piqûre préalable à la morphine peut atténuer leur excitation, et Marcel Baudoin a observé qu'avec la chloroformisation par doses faibles et continues les alcooliques s'endorment d'une façon moins dramatique que jadis ; nous avons éthérisé sans incident deux alcooliques invétérés.

Il est des états psychiques qui constituent à l'anesthésie de sérieuses difficultés. On conçoit a priori que les hémisphères se trouvent, aussi bien que la pensée dont ils sont l'organe, en des conditions d'excitabilité variables suivant les personnes. Il s'agit d'un homme impressionnable, habitué à s'observer, instruit, qui a beaucoup lu ou beaucoup consulté sur son cas ; ou bien c'est une femme inquiète, qu'on a prévenu trop à l'avance du jour et du mode de l'intervention. Ces malades, ainsi que Ta écrit Bouisson, sont dans un état de « préoccupation morale qui les dispose à sentir plus vivement les souffrances; cette préoccupation est à la douleur ce que l'attention est aux sensations ordinaires » ; elle en affine la perception, elle en gi'ossit les épreuves à A-enir. Attendez-vous, chez de semblables sujets, à une narcose difficile, surtout, comme le remarque Marcel Baudoin, si vous avez le malheur de discourir avec eux. Une chose nous a frappé dans notre visite aux cliniques d'outre-Rhin ; c'est la simplicité des anesthésies. Nous comparions la docilité résignée de ces Allemands, se couchant avec calme sur la table d'opération, à la turbulence de nos Méridionaux; et Martin, de Berlin, à qui nous exposions cette impression, la confirmait de son expérience.

Il peut même arriver — hypothèse exceptionnelle — que Thyperexcitabilité cérébrale soit telle qu'elle empêche la narcose, du moins dans les conditions de doses habituelles. Les classiques sont muets à ce propos : il est cependant des sujets qu'on n'endort point, pasplus par Téther que par le chloroforme. Il se fait, chez eux, semble-t-il, une véritable « neutralisation psychique » de l'agent anesthésiant : ne savons-nous pas que les états inquiets de 1 ame créent des insomnies rebelles et que le sommeil s'éloigne d'autant plus qu'on l'appelle davantage? Il serait étrange qu"au moment où les médecins affirment l'importance des états hypnotiques, les chirurgiens veuillent négliger ou nier dépareilles influences morales.

D'autres types s'observent, et nous ne voyons guère que Bouisson qui ait essayé l'analyse de ces états pré-opératoires. Il y a le pusillanime, exposé aux syncopes émotives, dès les première bouffées anesthésiques.

Il y a — les femmes surtout en montrent des exemples — une résignation apparente que redoutait déjà Dupuytren et dont le chirurgien doit se méfier, car elle ne résulte que de pénibles combats de volonté. 11 faut craindre surtout, ainsi que me le disait Julliard, à Genève, le faux courage de ceux que Bouisson appelle « les fanfarons des salles d'opération » : leur exaltation factice fait place à une'dépression extrême, propice aux syncopes secondaires. Il est donc important, pour l'exacte appréciation de l'un et l'autre agents anesthésiques, de connaître ces variantes individuelles; elles n'empêchent point toutefois que, dans l'ensemble, l'éther et le chloroforme ne gardent des avantages et des périls différents; et ce sont ces traits distinctifs que nous allons discuter, en nous basant surtout sur ce que nous avons vu dans notre pratique montpelliéraine.

Il ne vaut point la peine de disputer sur les qualités physiques de l'un et l'autre agents : au point de vue de la pureté, la pharmacie fournit des produits qui se valent ; la volatilité plus grande et la conservation plus malaisée de l'éther ne pourraient entrer en ligne de compte que dans la question des gros approvisionnements de la chirurgie de guerre. Passons condamnation encore sur l'odeur plus agréable du chloroforme, et sa saveur mieux supportée. N'insistons pas sur le danger de l'embrasement des vapeurs d'éther : tout arrive, et ce péril est possible ; il est à redouter, pendant une opération de nuit, dans un local étroit où sont allumés de nombreuses lumières et un feu exposé. Mais il ne nous a point empêché de cautériser nos pédicules d'ovariotomie et nos moignons d'hystérectomie, ou de débrider au platine rougi les clapiers de l'anus et de la fesse ; la prudence veut toutefois qu'on n'approche pas, quand le masque est en position, le Paquelin du cou ou de la tête. Les recherches de Fueter et Rappeler ont établi les conditions de cet embrasement : le péril est surtout considérable quand un foyer allumé — un poêle ouvert par exemple — est sous-jacent à la table d'opération ; les vapeurs d'éther, plus lourdes que l'air, gagnent les parties basses. Ainsi, une bougie peut être rapprochée à 3 ou -4 centimètres au-dessus d'une soucoupe contenant de l'éther; dans le plan horizontal, on peut la porter sans embrasement jusqu'à 5 ou 7 centimètres; si la flamme est élevée de bas en haut, au-dessous de l'assiette, l'éther s'enflamme à une distance de 50 à 80 centimètres : il importe donc que les sources lumineuses et les flammes nues soient bien au-dessus de la table opératoire.

L'éther, dit-on, est d'une administration malaisée. Argument insoutenable pour quiconque a vu la technique de nos éthérisations. Sans doute, un mouchoir suffit à qui veut chloroformiser; et l'on rencontrerait de sérieuses difficultés à faire une élhérisation avec un aussi primitif appareil. Il faut le masque de Julliard, si l'on veut un mode sûr des inhalations éthérées ; mais l'outil est peu compliqué et notre arsenal se charge d'autres embarras : ce masque est iissez large pour encadrer la face, assez profond pour constituer en avant une sorte de chambre respiratoire; sur le léger treillage métallique sont tendus plusieurs doubles de gaze que recouvre une pièce imperméable; au f(jnd, usl fixée une rosette, composée de plis

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i\e flani'llc, destiiK'e k s'imbiber dellier. Nous possédons un nouveau modèle, établi par Demaureix : il esl à double cadre et permet de changer aisément la garniture de l'appareil. On ne peut reprocher à ce masque que sou volume : nous avons fait établir, par les magasins de la Croix- Rouge à Montpellier, un type pliant dont les arceaux s'abaissent par le simple déclanchement d'un ressort.

Au dire des classiques, l'action du chloroforme serait plus prompte. — Or, comparons nos chillrcs. Ce n'est qu'après un quart d'heure ou vingt minutes, dit Marcel Baudoin, qu'on obtient l'anesthésie complète par la chloroformisation à doses faibles et continues ; et nous mettons en fait que le chloroforme ne doit être administré que suivant ce procédé rassurant. Prenons la moyenne de notre série d'éthérisations : le temps nécessaire à l'anesthésie est de 8 à 10 minutes pour les hommes, et de 3 à 8 minutes pour les femmes. « Les quatre cinquièmes de nos malades, dit Julliard, se sont endormis en o ou 6 minutes. » Encore, comptons-nous, surtout chez les femmes, des anesthésies plus accélérées : une malade que nous avons laparotomisée pour salpingo-ovarite a été endormie en une minute, une autre en quatre-vingt-dix secondes. La plupart des anesthésies laborieuses nous semblent dues à une administration par doses timides discontinues. Comme le fait observer Garré, à Lyon où l'on emploie le système des doses modérées,' du moins au début, Vallas compte une durée moyenne de quatorze minutes pour la production de la narcose. Si l'on brusque l'attaque, ces délais descendent à quatre ou cinq minutes : ce procédé mérite la préférence, sans qu'on doive cependant aller aux doses massives de cinquante grammes ni adopter la méthode de 1' « étouffement » — Erstickung's Méthode — qu'ont abandonnée ses promoteurs Dumont et Fueter.

La période d'excitation est-elle plus forte et plus fréquente dans l'éthérisation? — Nous pensons, avec Julliard, que l'excitation dépend plus du malade et de la manière dont il est endormi que de l'anesthésique. Pour le chloroforme, la chose est patente ; " Dans la grande majorité des cas, dit Baudoin, si le sujet nest pas alcoolique, il n'y a pas de période d'excitation au cours de la chloroformisation faite avec soiyi par le procédé des doses faibles et continues. » Sous la réserve de ces deux mêmes conditions, anesthésic méthodique chez un sujet non alcoolique, nous croyons avoir le droit d£ déclarer aussi que l'excitation manque dans la plupart des éthérisations. Bouisson avait déjà noté « que l'espèce d'antagonisme qu'on a voulu établir, sous ce rapport, entre les deux agents, est loin d'exprimer une vérité à l'abri de toute contestation ». — Dans le cas d'excitation vive, il ne faut point hésiter à charger le masque de doses fortes — trente grammes environ — et à bloquer jusqu'à apaisement.

L"étal d'analgésie consciente, précieux dans les dernières phases opératoires et dans les interventions sur la bouche, s'observe aussi fréquemment chez l'éthérisé que chez le chloroformisé : nous venons d'en voir deux beaux exemples, l'un chez un Algérien alcoolique à qui nous faisions une cure radicale de hernie, l'autre chez un enfant dont nous réséquions un

métacarpien. Le malade conversait, répondait avec une note ébrieuse à nos observations ou à nos ordres, manifestait à chaque piqûre de l'aiguille de Reverdin : de tout cela, nulle souvenance au réveil.

Le réveil de l'éthérisé est, d'une façon générale, plus rapide et plus complet que celui du chloroformisé ; Sédillot disait déjà : « Il y a moins de poésie avec le chloroforme. » L'ébriété de l'éther est plus joyeuse, plus fugace: les enfants ont presque toujours le chloroforme triste et silencieux; nous les avons vus, maintes fois, dans l'ivresse éthérée, chanter et rire. Il y a beaucoup de vrai dans la comparaison d'Ollier : « L'éther est au chloroforme, ce que le vin est à l'alcool. » Sans doute, il faut tenir compte de la dose et de la longueur de la séance ; nous avons vu cependant se réveiller promptement certains de nos opérés qui avaient inhalé plus de deux cents grammes d'éther. — Les premières impressions du malade qu'on éthérise né paraissent pas désagréables : « Une sensation d'étoufFement qui ne dure point, nous disait un malade ; dès la quatrième bouffée, je n'y étais plus. » Un homme, que nous avons castré pour testicule tuberculeux et qui avait subi une précédente anesthésie par le chloroforme, a trouvé préférable l'action de l'éther.

On a reproché à l'éther de provoquer des vomissements fréquents, de ne se point prêter aux anesthésies de longue durée, parce qu'il s'accumule et cause des syncopes brusques : autant de griefs qui ne paraissent pas répondre à la réalité. « Sur mes 3,654 éthérisations, nous dit Juillard, les vomissements forts ou légers sont signalés 314 fois, ce qui fait une fois sur neuf. » Nous avons noté cet incident en moyenne une fois sur cinq ; mais il se limite maintes fois à quelques régurgitations composées surtout de la salive et des mucosités bronchiques dégluties pendant la narcose, se montre souvent à l'occasion de déplacements du malade, ne dure pas au delà de la troisième ou quatrième heure, et s'observe surtout après l'emploi des doses fortes. Le chloroforme ne nous donnait pas d'autres résultats.

Quant aux longues séances, elles ne contre-indiquent pas l'éther. Bien au contraire : Kocher a pu, pour des pylorectomies, maintenir des malades en anesthésie deux heures et demie, trois heures, quatre heures même (!), sans que le pouls faiblisse ; etStreit, qui relate ces cas, attribue ce résultat à l'éther qui, par son action excitante sur le cœur, rend moins redoutable la syncope post-opératoire, compagne fréquente des chloroformisations prolongées. Entre autres exemples, une femme à qui nous avons fait un Schrôder et un Alquié-Alexander est restée une heure et demie sous l'éther, en gardant un pouls et une respiration réguliers. Un de nos jeunes crâniectomisés a subi une brèche crânienne de 44 centimètres carrés ; l'éthérisation a été maintenue une heure et quart sans incident. — Nous nous étions demandé si l'éther pouvait être aisément inhalé par la canule dans les opérations qui nécessitent la trachéotomie préalable : nulle difficulté ; nous avons pratiqué dans ces conditions une résection du maxillaire supérieur; un petit tampon de coton, imbibé d'éther, était placé •devant la canule, i)ar intervalles de deux où trois minutes.

ÉTIIER OU CHLOROFORME? 109

Au début de la narcose élhérée, ilan-ive parfuis (jue liiiitaliuri laryngotrachéale provoque (piclques accès de toux : inconvénient négligeable, qui disparaît à mesure que l'anesthésie s'avance. Il n'y a point non plus à se préoccuper outre mesure de la cyanose de la face qui se manifeste après les premières inspirations : elle accompagne les résistances du début, les eft'orts pour échapper au masque, et cesse avec cette révolte, quand la respiration se régularise, et s'amplifie sous l'influence de la narcose. — La salivation et l'hypersécrétion bronchiques sont plus gênantes : certains sujets, dès les premières bouffées, se mettent à crachoter dans le masque ; chez d'autres, les mucosités et l'air produisent, par leur conflit dans l'arrière-gorge, un râle qui impressionne les débutants; il devient nécessaire parfois d'enlever, d'un coup de compresse ou de tampon, ces mucosités de l'arrièi-e-bouche.

Le point capital du débat n'est pas dans ces propriétés secondaires. — L'éther est-il moins dangereux que le chloroforme? Voilà la question décisive. Le travail de Julliard la vide par l'aflirmative. Les chiffres n'ont point une valeur absolue, et l'on peut toujours arguer de l'incomparabilité des cas cliniques. Néanmoins, une conclusion est motivée, quand elle s'appuie sur des séries intégrales empruntées à la pratique d'un chirurgien, ou ([uand elle table sur un énorme total. C'est un argument sérieux que de compter, comme OUier, 29,500 éthérisations sans aucune mort. C'est une statistique bien faite pour convaincre que de réunir, comme Julliard, 524,507 chloroformisations et 314,738 éthérisations, avec un décès sur 3,258 chloroformisations, et une mort sur 14,987 éthérisations : la Icthalité par le chloroforme est donc quatre à cinq fois plus forte que par l'éther. D'autant qu'il est coniirmé parla laborieuse statistique de Gluck dont les chiffres sontencore moins favorables au chloroforme et accusent, pour ce dernier agent, une léthalité six fois plus considérable que ^elle de l'éther : 1 mort sur 2,907 chloroformisations ; 1 mort sur 14,646 éthérisations. Cela cadre bien d'ailleurs avec les résultats de Paul Bert qui a montré que la zone maniable, c'est-à-dire l'intervalle entre la dose anesthésique et la dose mortelle, est trois à quatre fois plus étroite pour le chloroforme que pour l'éther. Depuis que nous nous servons de ce dernier agent, nous n'avons eu qu'une alerte : encore est-elle surA^enue chez une femme que nous laparotomisions en pleine péritonite.

Et ce «'est pas seulement la quantité de dangers qui intervient ; c'est aussi, semble-t-il, la qualité. L'éther expose moins que le chloroforme à la syncope primitive, ([ui nous parait, ainsi qu'à Baudoin, être plus souvent respiratoire que cardiaque. Julliard, qui a colligé les chiffres de Sabarth, Rappeler, Duret, Comte, Hewit, formule qu'avec le chloroforme la mort survient une fois sur deux avant l'anesthésie complète et avec l'éther une fois sur quinze. Or, ce sont surtout ces accidents des premières périodes qu'il est difficile de combattre. Et ces morts foudroyantes du chloroforme frappent, dans la grande majorité des cas, comme le fait •observer Comte, des adultes dans la force de l'âge, à l'occasion d'interventions légères : ce qui aggrave d'autant la culpabilité apparente dont.

on charge le chirurgien. La presque totalité des décès par l'éther a été observée au cours d'interventions graves, chez des malades porteurs de tares révélées à l'autopsie, étranglement herniaire ou occlusion intestinale, toutes conditions qui ne comportent pas autant de responsabilité morale que les syncopes initiales de la chloroformisation. Les accidents d'ailleurs sont précédés de phénomènes qui attirent l'attention : râles bruyants, congestion vive de la face, cyanose progressive.

2° Indications et contre-indications. — § l^"". Contre-indications GÉNÉRALES A l'anesthésie. — Il est des contre-indications communes à l'un et l'autre anesthésique : un malade atteint de collapsus résultant d'un traumatisme ou d'un étranglement herniaire de longue durée est aussi exposé à mourir sous l'éther que sous l.e chloroforme. A l'occasion d'un cas rapporté par Vallas (1), Garry, Augagneur, Tellier et Delore, étaient arrivés à un total de neuf morts par l'éther, constatés à Lyon depuis 1867. Or, sur ces neuf décès, six se sont produits chez des hernieux. Fallait-il en conclure à un péril spécial de l'éther, chez cette catégorie de malades ? Non certes ; mais en déduire que — à un moindre degré cependant que le chloroforme — l'action de l'éther ne s'exerce pas sans dangers sur les centres bulbaires de semblables patients. Car, l'explication proposée par Vallas et Tellier ne paraît point justifiée : la mort n'est pas due aux vomissements et à la pénétration des liquides stomacaux dans les bronches et la trachée ; cet encombrement des voies respiratoires est déjà un phénomène agonique. Les expériences de Guinard (2) tendent à démontrer que, de l'intestin malade, du péritoine enflammé, part, au cours de l'intervention, une excitation qui inhibe les centres cardiaque ou respiratoire; chez un malade voisin du collapsus, l'activité bulbaire est déjà compromise ; l'anesthésique vient accentuer cette dépression et précipiter le dénouement.

§ 2. Contre-indications spéciales a l'éther ou au chloroforme. — L'âge importe peu. On dit que les tout jeunes enfants, qui s'endorment si bien avec quelques bouffées de chloroforme, et les vieillards si exposés au catarrhe chronique des bronches sont de mauvais sujets pour l'éthérisation ; si bien qu'aux deux extrêmes de la vie, le chloroforme garderait ses droits. Mais combien la formule est contestable ! Certes, il faut ne point éthériser les vieux catarrheux, ni les congestifs à artères dures et à visage rouge, candidats à l'hémorragie cérébrale, parce que l'éther irrite les bronches des premiers et augmente, chez les seconds, la tension vasculaire intracrânienne ; mais c'est alors la maladie, non la vieillesse, qui crée l'opposition. — Assurément, l'éther chez les jeunes sujets irrite les voies aériennes et détermine parfois une sécrétion abondante de mucosités. Chez deux enfants, il nous a fallu, àmi-anesthésie, devant l'agitation vive, la cyanose, les râles trachéaux, abandonner l'éther pour continuer avec le chloroforme. Mais, depuis, nous avons eu, chez les jeunes, de très calmes

(\)\ ALLAS, Société des sciences médicales de Lyon. Séances du 11 avril au 6 juin 1894. (2) Guinard, Recherches expérimentales sur certains accidents de l'anesthésie. bul~ lelin fie thérapeutique, p. 349-3G0, p. 402-411, 1894.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS. iU

éthérisations et nous employons les deux anesth^siques, prélérant l'élher pour les séances prolongées, le chloroforme [tour les actes chirurgicaux rapides. Au surplus, il y a lieu de reviser l'opinion touchant l'inocuité du chloroforme chez les enfants : il est admis qu'il n'y a point à redouter chez eux la syncope initiale ; nous avons vu cependant, chez deux enfants de dix-huit mois, les premières inhalations de quelques gouttes de chloroforme entraîner un arrêt de la respiration et du pouls; il a fallu plusieurs minutes de respiration artificielle pour les rappeler à la vie.

L'élher, au dire de quelques-uns, ne convient point aux cardiaques, surtoutà ceux qui sont atteints d'afîectionsdu cœur droit. Nous pensons que, soit dans les lésions valvulaires compensées, soit surtout dans les cas où le muscle cardiaque faiblit, l'éthergardesurle chloroforme une supériorité hors de doutes: contrairement à l'opinion d'Arloing qui le croit capable d'affaiblir le myocarde, les récentes expériences établissent que l'éther est un tonique du cœur; ne l'employons-nous point en injections sous-cutanées dans les états syncopaux? Certains le redoutent en chirurgie cràniocérébrale parce qu'il congestionne, ainsi qu'Horsley en avait fait la remarque, les vaisseaux du crâne, des méninges et de l'encéphale. Nous n'avons pas ces craintes et l'avons plusieurs fois employé en pareilles interventions. Comte dit aussi qu'on a souvent éthérisé à Genève, sans le moindre inconvénient, des individus présentant des lésions graves du crâne et de l'encéphale. On lui reproche l'hémorragie qui résulte de la vaso-dilatation crânio-cérébrale qu'il détermine : or, c'est là une complication que nous pouvons dominer ; ce qui est plus périlleux dans les longues opérations de cette chirurgie, c'est le choc des centres anémiés, et tandis que le chloroforme le provoque, l'éther le combat par son action congestionnante.

Les lésions rénales, a-t-on dit, sont une contre-indication à l'emploi de l'éther qui exercerait sur les éléments sécréteurs de cet organe une irritation dangereuse. Çrreur encore : nous avons endormi sans péril des brightiques. Fueter et Roux, sur plusieurs centaines de narcoses éthérées, n'ont jamais observé l'albuminurie; Butter ne l'a constatée qu'une fois sur 500 cas. La statistique de Wunderlich, rencontrant quatre fois un léger degré d'albuminurie sur 60 éthérisations, deux fois sur 40 chloroformisations, comporte un trop faible chiffre pour être décisif : il s'est agi d'ailleurs d'albuminurie transitoire, comme celle qu'on peut constater chez les adultes sains. L'albuminurie chloroformique est plus fréquente : Terrier et Patein ont montré qu'elle se produit une fois sur trois en l'absence de tout traumatisme et de toute blennorrhagie, qu'elle est éphémère, que la quantité d'albumine est loin d'être toujours proportionnelle à la durée de l'anesthésie, qu'elle peut être forte pour une opération courte, presque nulle pour une intervention ayant duré deux heures et que sa cause en doit être cherchée dans l'élimination du chloroforme par les reins. Sironi et Âlessandri, enregistrant l'albuminurie chez 68 p. iOOdes malades chloroformisés, n'ont fait qu'appuyer ces résultats. Xu contraire, les expériences plus récentes de Fueter confirment l'innocuité de l'action

de Téther sur le parenchyme rénal : il n'a jamais observé d'altération pathologique de l'urine ou des reins chez des chiens soumis à des séances d'éthérisation prolongées.

Au total, l'éther ne trouve de contre-indications valables que dans les affections des voies respiratoires, en raison des qualités irritantes de ses vapeurs. C'est surtout chez les sujets atteints de catarrhe chronique des bronches, avec emphysème, qu'il lui faut préférer le chloroforme : ces malades se cyanosent, râlent et toussent pendant l'anesthésie; on voit parfois succéder à l'éthérisation des accidents d'œdème pulmonaire, de broncho-pneumonie bâtarde, qui résultent soit de l'encombrement mécanique par les mucosités aspirées, soit de l'inflammation suscitée par les vapeurs froides de l'éther. — Chez les enfants, atteints de laryngobronchite rebelle, cette contre-indication est aussi formelle, en raison de l'étroitesse des voies respiratoires et de la facile obstruction de la glotte. — Dans les cas de tuberculoses peu avancées, de pleurésie avec épanchement médiocre, de vieilles adhérences pleurales, l'opposition est moins absolue; il faut alors consulter le cœur autant que le poumon et — s'il a besoin d'encouragement — préférer l'éther. Autre contre-indication, surtout établie par les chirurgiens suisses et se rapportant aux mêmes raisons : présence d'un goitre compliqué de compression trachéale et de dyspnée.

Dans une opération sur la face et le cou l'éther est inapplicable ; le masque recouvre le champ opératoire. On peut assurément — si l'opération est brève — enlever le masque et profiter de l'anesthésie produite pour intervenir : c'est ainsi que Jeffries, Carter, Jones, Silex, ont employé l'éthérisation en chirurgie oculaire . Mais, pour les actions chirurgicales de quelque durée, il faudrait procéder par intermèdes successifs d'anesthésie et d'opération, ce qui serait long, sans précision, incorrect. De plus, quelle précaution qu'on prenne de donner au masque une garniture stérilisée, le malade éthérisé y crachote, y peut vomir, et l'asepsie est compromise.

Démontrer que les objections jusqu'alors opposées à l'éther sont sans fondement, que son emploi ne rencontre que de rares contre-indications, et qu'en revanche sa bénignité est hors de contestation, par rapport aux périls du chloroforme, c'est conclure à l'adoption de l'éther comme anesthésique de choix ; et nous avons la conviction que le nombre des l'alliés ne fera que croître. Or, comme le bromure d'éthyle devient d'un emploi courant pour la chirurgie rapide, comme la cocaïne est largement adoptée pour l'anesthésie locale, le chloroforme voit de jour en jour son domaine se réduire. Ses partisans lui font cependant une ielle défense. Par la méthode des doses faibles et continues, sa technique et sa sécurité se sont améliorées. Laborde vient de préconiser — ce qui n'est pas une nouveauté — son association à l'éther, dans la proportion de un à deux dixièmes de cet agent. Mais le mode le plus intéressant, c'est la narcose mixte, recommandé par Poitou-Duplessis (I), par

(1) PoiToii-DupLEsSis, Nouveau procédé (l'anesthésie mixte. Bull, et Mém. de la Société obstétricale et fjjnécoloijique de Paris, 1892, et Union médicale, Paris, 1893, I, p. 1:j6.

TECUNIQL'E DE LA.NESTUÉSIE. 113

maints chirurgiens étrangers, par Terrier, Segond et Malherbe, où le {•hiorofoi'iiie est employé ci maintenir et à prolonger l'anesthésio rapide que donne le bromure dï'lbyle. Cette méthode abrège la période nécessaire pour atteindre le sommeil ; malheureusement, il résulte des conclusions du travail de Hartmann et Bourbon (ti), qu'elle n'évite pas la possibilité de la syncope : l'avenir dira si elle est plus ou moins grave que la chloroformisation simple; mais la vogue croissante de l'éther enlève à pareilles tentatives une part de leur intérêt.

!5 3. Indications du bromuhe d'étuyle dans les opérations rapides. — l.a supériorité du bromure d'éthyle, c'est la rapidité de son action. Il est, semble-t-il, l'anesthésique de choix pour tous les cas où l'acte opératoire ne réclame que quatre à cinq minutes d'inconscience et d'immobilité : extirpation d'une petite tumeur, incision d'abcès et des phlegmons, grattage osseux superficiel, curettage utérin, opération de fissures et fistules anales, et surtout ablation de végétations adénoïdes; ce sont, en somme, les spécialistes du nez et du larynx qui ont fait sa popularité. Les anesthésiques qui ont été proposés en concurrents pour la chirurgie rapide n'ont point réussi : le pental, qui coûte cher et qui sent mauvais, compte déjà trois décès sur o97 narcoses; c'est une nécrologie à ne point grossir.

B. — Technique de lanesthésie.

1" Régies communes à tous les anesthésiques. — ^ i"''. Préparation du malade. — Toute anesthésie doit être précédée d'une auscultation du cœur et des poumons, non point qu'on y trouve une contre-indication impérative, mais parce qu'on en peut retirer des indications spéciales de surveillance et de choix dans l'agent employé. — Chez les nerveux, chez les craintifs, il est avantageux de ne point provoquer la méditation «nxieuse qui précède l'opération : assurez-vous de leur consentement, mais ne fixez point le jour; ou bien — pour que le malade se tienne à jeun — avertissez-le qu'il s'agit d'une exploration. Autant que possible, il faut endormir le patient dans son lit, pour ne le point saisir par l'appareil de la salle. Le sujet doit être à jeun, dès la veille ; s'il fallait endormir d'urgence un blessé qui vient de manger, il serait peut-être bon pour diminuer les vomissements et empêcher la pénétration trachéale des parcelles alimentaires, de faire un lavage de l'extomac. Examinez la bouche et retirez les dentiers. Qu'aucune pièce de vêtement n'exerce de compression sur le cou, la poitrine ou le ventre.

§ '-2. Mesures préliminaires. — On a cherché à prévenir les accidents de lanesthésie par des agents associés ou par des antagonistes thérapeutiques.

I. Injections de morphine, d'atropo-morphine. — Nussbaum fit le pre-

(1) F. Terrier, liuU. et Mém. de la Soc. de chir., Paris, 1892, N, 6., t. XVIII, p. 626.

(2) Hartmann et Bourbon, Le bromure d'éthyle comme anesthésique général. Revue de chir., p. 701, 189-3.

FoRoUE ET Reclus. "

mier essai clinique, et Claude Bernard donna la première démonstration expérimentale d'un procédé d'anesthésie où la morphine est combinée au chloroforme. Une injection préalable de morphine rend lanesthésie plus facile et plus' durable. La « narcose de Nussbaum » est utile pour les opérations de la bouche. « On peut dire au malade, écrit l'auteur, de cracher, et il crache; ouvrez largement la bouche, et il entend et il exécute cet ordre, et, malgré cela, il n'éprouve pas de douleur. » Cet état d'insensibilité consciente présente de grands avantages, et cette anesthésie mixte doit être préconisée dans plusieurs cas.

D'abord dans les opérations où les sutures et les ligatures sont nombreuses et où il nécessaire de prolonger l'analgésie sans maintenir, jusqu'au bout, l'emploi de lanesthésique ; quand il faut immobiliser des organes à muscles lisses, vessie, rectum, œsophage et estomac; quand on veut obtenir la résolution des masses musculaires pour rompre des ankyloses ou redresser un membre. Elle est surtout indiquée dans la réduction de luxations et de fractures : le blessé morphine ne se débat plus dès les premières inhalations chloroformiques ; plus de déplacements dangereux de fragments, plus de ruptures consécutives de la peau, de déchirure nerveuse ou vasculaire ; il ne résiste plus aux efforts d'extension, et les doses de chloroforme peuvent être diminuées.

Il y a donc bénéfice d'ajouter à l'action anesthésique du chloroforme l'action analgésique de la morphine, d'autant que la narcose opiacée livre aux inhalations le malade calme, docile, sans appréhension, et supprime les syncopes émotives du début. Mais il existe une contre-indication formelle à cet emploi simultané : l'état de stupeur et de choc traumatique. Demarquay a démontré que ces deux agents associés provoquent plus facilement l'hypothermie que le chloroforme seul. Pendant le siège de Strasbourg, Sarrazin et Poucet durent renoncer à cette combinaison chez les blessés trop déprimés.

Dastre et Morat ont proposé d"apaiser par Vai7'opine le pouvoir excitomoteur des pneumogastriques, voie centrifuge du réflexe syncopal vers le cœur. Le précepte de ces physiologistes a été confirriié par les cliniciens, et AubertetGayet ont montré les avantages d'une injection d'atropomorphine précédant les inhalations : calme absolu du malade, facilité et rapidité du sommeil, absence de râle trachéal, rareté des vomissements. La formule en est la suivante : sulfate neutre d'atrophine, Os%01; chlorhydrate de morphine, O^^IO ; eau distillée, 10 gr. ; vingt-cinq minutes avant l'opération, on en injecte la valeur d'une seringue de Pravaz — soit un milligramme d'atropine et un centigramme de morphine. — Mais ils sont nombreux déjà, les chirurgiens qui protestent contre cette « salade de poisons ».

L'atropine n*a point dans Téthérisation l'utilité que certains veulent lui reconnaître pour la chloroformisation : elle n'a pointày prévenir la syncope cardiaque; elle diminue, dit-on, l'hypersécrétion salivaire et pharyngée : avantage contestableetque nous n'avons point vérifié. — Seule, lamorphinisation préalable est indiquée chez les nerveux, les alcooliques, les frac-

TECUNIOL'E DE L ANESTHÉSIE. 115

turés, pourapaiser l'excitation et amener, à dose égale d'anesthésique, une plus longue analgésie. Mais, ce résultat même indique les périls de cette iiiéthodo mixte ; il faut l'éviter chez les déprimés, dans les interventions qui se compliquent de choc, comme toutes celles qui agissent avec durée dans la sphère du jtéritoine et du grand sympathique ; on voit alors les opérés se réveiller avec lenteur et nécessiter, pendant plusieurs heures, une surveillance attentive pour les garder de la syncope tertiaire.

II. Injection de spartéo-morphine. — Le danger du chloroforme venant (lu cœur, il était logique de stimuler l'organe par un médicament tonique. Langlois et Maurange ont proposé la spartéine, dont Laborde, Sée et lluchard ont vanté la puissance dynamogénique sur le cœur, l'innocuité aux doses thérapeutiques et lindication dans les atonies et le surmenage de l'organe. Un quart d'heure avant la chloroformination, on fait une injection d'un centimètre cube de la solution suivante : chlorhydrate de morphine, 0^%10; sulfate neutre de spartéine, Os',30 à O^^oO ; eau stérilisée 10 grammes.

La méthode est logique et les résultats publiés sont favorables ; si leur chifîre restreint ne permet point de conclure à son adoption constante, e"('^t du moins un secours à ne pas négliger toutes les fois que le myocarde faiblit.

Nous sommes moins partisans des injections hypodermiques de cognac recommandées par Louge et employées avec avantage par Poucel : « Dès que la face du malade commence àpàlir nousinjectonslentementune seringue de quatre centimètres cubes, et suivant l'état du pouls nous pratiquons de nouvelles injections ». Louge estainsi arrivé jusqu'à cent injections de quatre centimètres cubes. L'alcool est un toxique qui peut surajouter ses effets à ceux de l'anesthésique. Vers la fin des séances longues, quand le malade blêmit et que son pouls faiblit — ce qui résulte souvent de la perte de sang plus que de Tanesthésie — nous avons recours aux inj ections sous-cutanées ou intraveineuses, suivant l'urgence, de sérum artificiel qui excelle à remonter le pouls et à donner du ton à la contraction cardiaque.

III. Anesthésie chloralo-chloroformique. — L'association du chloral au chloroforme, vantée par Forné, comporte une insécurité qui l'a fait à peu près rejeter de la pratique : le chloral absorbé en une ou deux doses se transforme en chloroforme et vient s'additionner aux quantités inhalées, en réalisant une accumulation dont il n'est point toujours possible de graduer les effets.

§ 3. Matériel nécessaire a l'anesthésie. — L'aide, chargé del'anesthésie, doit avoir à sa disposition un écarteur des mâchoires, des éponges stériles montées sur pince pour enlever les mucosités pharyngo-buccales, un lut de compresses, un ou deux ballons d'oxygène, une pince à langue du modèle de Championnière ou de Berger ; bien que la morsure des griffes de cette pince plantée en plein corps musculaire soit tolérée et n'entraîne que de légères souffrances, Sabatier a proposé un « hap-

(1) Sabatier, Société des sciences médicales de Lyon. Séance du li novembre 1804.

ItG ANESTHÉSIE GÉNÉRALE.

peur » lingual, composé d'une petite cupule en ébonite qu'un tube de caoutchouc relie à une poire Gariel à soupape renversée; le vide aspire et fixe l'organe. C'est une complication instrumentale. Il est prudent d'avoir sous la main une petite machine volta-faradique, une certaine quantité de sérum artificiel et la seringue de Roux pour injections souscutanées. Dans les interventions sur la face et la bouche, on se prémunira de ce qu'il faut pour une trachéotomie d'urgence. Il y a avantage à disposer avec ordre ce matériel : Péraire a fait établir une table qui facilite ce classement.

L'anesthésique doit être pur : le commerce livre au chirurgien des produits de toute garantie, débités en petits flacons fermés à la lampe. Pour l'éthérisation, un masque est nécessaire ; le modèle de Julliard est le type préférable; mais on peut l'improviser : Ollier s'est souvent servi d'une simple blague à tabac en vessie de porc ; une serviette .roulée en cornet, à l'extérieur de laquelle on place un morceau de mackintosh, constitue un bonnet à éther simplifié. — Pour régulariser les inhalations chloroformiques, on a imaginé une instrumentation coûteuse, embarrassante et superflue : il suffit de mentionner l'appareil de Junker que nous avons vu employer dans plusieurs services étrangers et celui de Dubois, applicable seulement à la chirurgie d'hôpital, et qui assure la dilution de l'anesthésique dans une quantité d'air déterminée. Mais le plus simple appareil est le meilleur : un ample mouchoir non déplié, ou une compresse pliée en huit. Pour les opérations sur la face, le larynx et la trachée, les compresses seront stérilisées à l'autoclave; et, comme l'opérateur peut venir au contact du chloroformiseur, ce dernier doit procéder à l'asepsie manuelle.

L'aide, préposé à la narcose, doit se désintéresser de l'acte chirurgical : entre lui et le champ opératoire il faudrait cet écran dont Tillaux réclamait l'interposition. Il est penché vers le malade, l'écoutant respirer, surveillant les soulèvements respiratoires du thorax, jetant de temps à autre un doigt sur la radiale ou la temporale pour constater comment le cœur se comporte. Un silence absolu doit régner dans la salle.

2° Conduite des diverses anesthésies. — § 1". Éther. — Couvrez les yeux du malade d'un petit linge; recommandez-lui de respirer largement, la bouche bien ouverte, et avertissez-le qu'il va éprouver une sensation d'étouffement qui durera quelques secondes seulement : le patient prévenu ne cherche pas à arracher le masque. Ne lui parlez plus désormais : abstenez-vous de ces interrogations, de. ces pincements, de ces soulèvements de membres qui troublent le sommeil. Versez dans le masque une cuillerée à soupe d'éther, en arrosant les plis de flanelle : appliquez-le et retirez-le à quatre ou cinq reprises avec des intervalles de deux à trois secondes, en surveillant le pouls et la respiration. Puis « bloquez », c'est-à-dire encadrez la face : à ce moment, le malade fait quelques efforts pour se dégager ; résistez et ne débloquez point avant deux ou trois minutes. Au bout de ce temps^ verse/, une quantité d'éther égale à la moitié environ de la première dose : nous avons vu Julliard