CONDUITE DES DIVERSES ANESTOÉSIES

couvrir alors le masque et la tête d'une serviiitte destinée h contenir les vapeurs d'éther.

Dans la plupart des cas, chez les femmes surtout, vous aurez ainsi obtenu, quehiucfois môme avant la seconde dose, un état d'analgésie qui peut être employé pour une intervention rapide : nous avons ainsi opéré dans cette « préanesthésie », un kyste du maxillaire supérieur. Si cette période arrive avant la seconde dose, le second versement d'éther doit être moins abondant. Profitez de cet état pour pincer la langue et l'amener à une commissure. Chez le plus grand nombre de femmes, chez beaucoup d'hommes non alcooliques, la seconde ou la ti-oisième dose ont produit l'anesthésie complète: il n'y a plus qu'à l'entretenir par de petites quantités — quart de grande cuillerée — versées quand l'opéré se remet à s'agiter ; dans l'état d'anesthésie, le bloquement ne doit plus être hermétique ; « écoutez » le malade resy)irer et, de temps en temps, surtout si la respiration est bruyante, écartez le masque à quelques centimètres ; éloignez-le tout à fait quand le sommeil est profond, quand la respiration se ralentit, quand le pouls faiblit, quand il y a des râles trachéaux intenses ou une cyanose accentuée de la face; mais ne vous émouvez de ces deux derniers incidents que s'ils présentent un caractère accusé.

1:5 2. Chloroforme. — Tous les chirurgiens s'accordent à reconnaître, comme procédé de choix, la chloroformîsation à doses faibles et continues, recommandée par Labbé en 1881, réglée par Peyraud en 1883, vulgarisée par les articles de Boncour, de Péraire, de Schwartz, et surtout par la monographie de Baudoin, qui en a précisé la technique (1).

Sur la compresse pliée, et dans son contre, versez trois à quatre gouttes de chloroforme ; et appliquez-la sur les narines et la bouche du malade, en formant un cornet dont le contour emboîte ces parties delà face. Fixez, par exemple, du pouce et de l'index gauche, le bord supérieur du carré, placé à cheval sur la racine du nez ; et, de la main droite, rabattez la compresse dont les angles inférieurs sont repliés vers les commissures buccales : cette disposition écarte la compresse de la bouche et des narines; elle facilite le renouvellement des doses, car il suffit de relever et de retourner le carré, son bord supérieur demeurant fixe entre le pouce et l'index gauches. Craignez, au début, la syncope réflexe et observez la coloration du visage. Au bout d'un quart de minute environ, les quelques gouttes sont évaporées : versez à nouveau quatre à cinq gouttes, toujours au centre de la compresse retournée et vivement réappliquez-la suivant les mêmes règles. Une demi-minute après, versez encore quatre à six gouttes de chloroforme : les surprises du début étant écartées, vous pouvez appliquer plus étroitement le pourtour de la compresse sur le nez

(I) Labbé, Bulletin de l'Acad. de méd., p. 185. Séance du 28 fév. 1882. - Peypaud, Complex rendus de la Société de biologie. Séance du !<"■ décembre 1883. Journal de méd. de Bordeaux, 3 juin 1883; lo- juillet 1883 et 13 avril 1884. — BoNCOun, France méd.. 3, G et 8 décembre 1x88. — Péraire, Revue de cliir., mai 1889. — Sciiwartz, Rev. gén. déclin, et de fhérap., 1889, n°^ 2C, 27, 29,30 et 32. —Marcel Bauduin, Ertr. de la Gaz. des ht'ip.,2<^ édition, Paris, 1892.

et la bouche. Continuez en renouvelant les cinq à six gouttes, à chaque demi-minute : la consommation est donc de dix à douze gouttes par minute; Tanesthésie se produit après un quart d'heure, en moyenne, et par une dépense de sept à huit grammes de chloroforme. L'anesthésie une fois obtenue, maintenez la en imbibant, toutes les minutes, la compresse de trois à quatre gouttes d'anesthésique. Cette ration d'entretien suffit, si l'on applique hermétiquement la compresse, si on la « colle » à la bouche, à l'aide des deux mains jointes : la main droite plisse en cornet la compresse, la gauche se superpose sur elle. La dépense du chloroforme se réduit à vingt ou trente centigrammes par minute, et à quinze ou vingt grammes par heure.

§ 3. Bromure d'éthyle. — En raison des qualités irritantes de cet agent, vaselinez le nez, les joues et les lèvres du patient. Un masque est utile et celui de JuUiard est le plus commode : à son défaut, on peut, comme Hartmann et Bourbon l'ont indiqué, comme le fait Malherbe, se servir d'une simple compresse pliée en plusieurs doubles. Versez sur la compresse une faible quantité — de quoi l'imbiber sur une étendue circulaire de six à huit centimètres de diamètre : après quelques secondes, pendant lesquelles le malade s'est légèrement débattu, imbibez la compresse de cinq à dix grammes de bromure d'éthyle et collez là à la face du sujet : en moins d'une minute, l'anesthésie est produite et il est possible, par petites doses, de l'entretenir pendant un quart d'heure, sans aucun danger. Si l'on emploie le masque, il suffit, comme nous l'avons vu faire aux chirurgiens suisses, de verser d'un coup cinq à six grammes de bromure d'éthyle sur la rosace de flanelle et, après deux ou trois inhalations à distance, de plaquer le masque contre le visage. Le malade se débat : sa face devient vultueuse ; mais cette révolte cesse vite : dès la troisième ou quatrième inspiration, le calme se fait ; après une minute, enlevez le masque : vous avez, devant vous, cinq à six minutes d'anesthésie. Après ce délai, le malade se réveillera, comme d'une brève ivresse : il reprend connaissance ; il peut marcher, retourner à son lit, et même regagner à pied son domicile. Sous ces conditions, le bromure d'éthyle présente des qualités incomparables pour les anesthésies de courte durée. Mais il perd sa vertu d'innocuité si on veut l'employer, par doses successives, à une anesthésie prolongée au delà d'un quart d'heure ; en j)areil cas, il faut maintenir le sommeil, avec le chloroforme ou l'éther. — La pureté du produit est une condition capitale : le bromure d'éthyle se décompose à l'air, à la lumière et surtout à la chaleur ; de plus, il ne faut point le confondre avec le bromure d'élhylène dont la toxicité est bien établie.

3" De quelques conditions spéciales de l'anesthésie. — § l*"'. ânestué^ siES DANS Li;s OFÉKATiONS suB LA FACE. — L'aucsthésie dans les opérations sur la face entraine des difficultés spéciales. Le sang peut, enefiFet, franchir l'entrée des voies respiratoires et provoquer l'asphyxie ; dégluti, il s'accumule dans l'estomac et incite des vomissements rebelles. Aussi, lorsque l'intervention porte sur le maxillaire supérieui-,Verneuil propose-t-il une

ANESTUÉSIE DANS LES OI'KHATKINS SIH LA lACE. 119

série de mesures préventives : le lainponnement des fosses nasales, l'étreinte des artères dès leur section, la compression avec des tampons do toute la surface crucutéo, ii l'exclusion du point où iOriagit, Lorsqu'on attaque le maxillaire inférieur, on dénude l'os du dfiiors en dedans, et, par la conservation de la muqueuse, on ne met (luau dernier moment la cavité luiccale en communication avec le foyer (qiératoiro. Grâce à ces précautions, l'aneslliésie est possible, mais elle reste dangereuse: le tamponnement est souvent illusoire, le sang pénètre dans le larynx, qui ne réagit [dus par viiie toux éner-gique, et l'asphyxie est imminente. D'ailleur-s les précautions préconisées par Verneuilne sont pas applicables aux ablations des polypes naso-pharyngiens, à la staphylorrhaphie et à l'extirpation partielle ou totale de la langue.

Plus tard, Nussliaum, dans une résection du maxillaire supérieur-, pratiqua la trachéotomie préventive et le tamponnement du larynx à l'aide d'une compresse huilée. Enhardi par ce premier succès, il généralisa la méthode et préccjnisa l'ouverture préliminaire de la trachée dans toute <q)ération où l'on redoute la pénétration du sang dans les voies respiratoires. Bellows remplaça la compresse huilée par un ballonet de gomme ; Trendelenburg imagina une canule engainée dans un manchon en caoutchouc qu'on insuffle, et qui sapplique aux parois trachéales : l'appareil reste en place après l'opération et protège l'entrée des voies aériennes contre la pénétration du sang, du pus, du mucus et des parcelles alimentaires. Ainsi sont écartées l'asphyxie et la pneumonie septique. Ce procédé est très recommandable : il est simplifié par l'emploi d'une canule à trachéotomie ordinaire; car, le manchon de caoutchouc de l'instrument de Trendelenburg est sujet à altérations. Il suffit, pour remplacer son action occlusive, de tamponner l'arrière bouche avec des lanières de gaze salolée ou simplement stérile, repérées par une pince ; quand elles sont trop imbibées de sang, on les remplace. — Plusieurs de nos collègues préfèrent à la méthode Nussbaum-Trendelenburg, l'anesthésie dans la « position de Rose », dont voici la description, d'après l'auteur lui-même :

« L'opération se fait dans une chambre chaude ; le cou et la poitrine sont découverts; le malade est couché sur une table et chloroformisé. Quand l'anesthésie est complète, on attire la tête du malade à un pied environ au delà du bord bien matelassé de la table, et on la laisse pendre. Dans cette position, la tête est dans l'extension forcée, le vertex dirigé vers le sol. Un aide placé à genoux sur un coussin, en arrière de la tête, la maintient en la tenant à deux mains parles tempes. L'opérateur s'assied à côté de la tête, et s'arrête toutes les fois que le malade se réveille. On introduit un spéculum buccal sur une des parties latérales de la bouche ; la langue est attirée au dehors de cette cavité, afin qu'elle ne vienne pas s'appliquer sur l'isthme du gosier. Dès les premières incisions, le sang s'écoule dans les fosses nasales, et de là, sortant par les narines, vient tomber sur le sol ; au contraire, une éponge introduite dans le pharynx ne ramène pas de sang, et, lorsque après l'opération, le malade est atteint de vomissements les matièi-es expulsées ne présentent point de

traces de sang, il demeure, par contre, assez souvent des caillots dans les fosses nasales (1). »

Wolff et Bardeleben constatent les avantages de la méthode. Lévi, plus convaincu encore, estime que la déclivité du crâne hyperhémie les centres nerveux et supprime la période d'excitation. La luxation des vertèbres cervicales, n'a jamais été observée. Quant à l'embarras d'opérer dans cette situation inversée, le chirurgien en triomphe vite. Le malade souffre bien un peu de la nuque dans les jours qui suivent l'opération, mais cet inconvénient ne saurait suffire à déprécier la méthode. Elle peut néanmoins être dangereuse, et on hésite à placer tête basse les malades âgés, emphysémateux à cœur gros, à vaisseaux athéromateux : une telle position ne favorise-t-elle pas des hémorragies encéphaliques ? En tout cas, elle provoque la stase sanguine et un suintement en nappe au niveau de la plaie opératoire. Les Allemands font bon marché de cette objection: Rose a laissé deux ou trois heures des malades inversés sans autre accident qu'une congestion veineuse intense, la saillie des globes oculaires et la tuméfaction de la tète, dont le pourtour mesurait jusqu'à deux et trois centimètres de plus. Cependant il existe des faits où, comme chez l'opéré de Berger, une hémorrhagie survient que ne conjure ni la compression, ni la glace : il fallut soulever la tête pour tarir l'écoulement. Nous conseillons donc de ne point inverser en « Rosesche Position » les congestifs, les athéromateux, les individus à cœur gros ou à circulation pulmonaire défectueuse, surtout lorsque la séance doit être longue.

§ 2. Anesthésie dans la trachéotomie. — La chloroformisation pour la trachéotomie n'a guère de partisans en France : l'opération est trop rapide et trop peu douloureuse. Mais, à l'étranger, le principe de l'anesthésie triomphe. En Angleterre , on professe que le spasme est pour beaucoup dans la dypsnée, et que le malade respire mieux dès les première inhalations : aussi Howard-Marsch, Paget, Erichson, Owen, opèrent-ils sous le chloroforme. En Allemagne, Kronlein plaide dans le même sens avec un dossier de cinq cent soixante-sept trachéotomies faites sous la narcose, sauf chez les enfants en pleine asphyxie ; encore, d'après Rose, ceux-là mêmes « supportent mieux le chloroforme que ceux qui peuvent respirer librement ». Au début, la respiration s'arrête parfois, la face s'hyperhémie et les veines du cou se gonflent : mais ces accidents, dus à la résistance de l'enfant, cessent dès que le chloroforme agit, et la respiration est plus facile qu'avant la narcose.

Ces arguments ont du poids : le chloroforme apaise le spasme glottique, atténue l'asphyxie, supprime les mouvements de défense et les luttes qui peuvent déplacer le conduit laryngo-trachéal saisi par l'opérateur. Les adultes mêmes ne sont pas toujours tranquilles : témoin le malade de de Saint-Germain, « énorme curé de province, qui se plaçasurle lit en proie à une pour effroyable : puis, à la vue de son sang, il écarte violemment les aides, administre quelques horions à droite et à gauche, et se sauve ».

(1) Rose, Vorschlag zur Erleichterung der Operationen an Oberkiefer. Archiv fur /clin. Ckir., vol. XVII.