SURVEILLANCE ET TKAITEMENT DES ACCIDENTS

Dans des cas semblables, on n'hésitera point, et l'administration du clilorolornie pcrnieltra de terminer plus vite et avec moins de p(';iil une délicate intervt'nlion.

<;. — SiirvoillaïKM' <»t traitement des accidents.

1" Contrôle du degré de la narcose. — La perte de la sensibilité, la disparition du rétlo-ve pali)ébral, les variations du champ pupillaire, l'inertie des muscles fournissent des indications à consulter pour le contrôle de l'anesthésie : or il est importiint de s'assurer du degré de la narcose. La mort par réflexe bulbaire est surtout à craindre lorsque l'anesth('sie est incomplète : les actions d'arrêt sont plus faciles parce ([ue les vagues sont en état d'hyperexcitabilité; il faut donc — surtout quand ou opère dans la région d'où peuvent partir de périlleux réflexes — attendre pour commencer les manœuvres ou donner le premier coup de bistouri, réduire une luxation, dilater un anus, que le malade soit dans la pleine narcose.

§ 1"'. Disi'ARiTiox DE LA SENSIBILITÉ. — La disparition de la sensibilité est graduelle. Les organes à sensibilité spinale, les membres et le tronc sont les premiers anesthésiés ; viennent ensuite les organes des sens, puis ceux dont les nerfs sont d'origine bulbaire, enfin ceux qu'anime le grand sympathique. Ajoutons que la région où l'on opère, certains tissus pathologiques, névromes cutanés, cicatrices, os fracturés, jointures enflammées, gardent souvent une sensibilité particulière, tandis qu'autour d'eux tous les tissus dorment déjà. Il ne faut point essayer d'obtenir l'anesthésie absolue de la muqueuse nasale, de la conjonctive et de la cornée, de l'arrière-gorge et des voies aériennes, du tube digestif, de la séreuse péritonéale et des organes génito-urinaires. Car, en raison de la proximité des noyaux originels de leurs nerfs et de ceux des centres respiratoire et cardiaque, en raison de l'importance réflexe de toute la sphère des nerfs splanchniques, la perte de la sensibilité dans ces organes marque la limite qu'il ne faut pas franchir : aller plus loin, c'est provoquer l'intoxication du bulbe et la mort.

§ 2. RÉFLEXE rALPÉBRAL. — Aussi l'obscrvation du n'flexe palpébral signalée par Berger, après Lister et Sabarth, est-elle d'importance majeure. Lorsque l'anesthésie est complète, l'attouchement léger, avec la pulpe du doigt, de la conjonctive et de la cornée n'amène pas la contraction de l'orbiculaire palpébral, le dernier réflexe de la vie de relation. D'autre part, son abolition, qui mar([ue le début de la période de tolérance, est encore éloignée de la période des accidents toxiques. Voilà pourquoi ce réflexe est devenu — sous la réserve de quelquesexceptions, — le régulateur de l'anesthésie : si la contraction et le clignotement persistent ou reviennent, on administre le chloroforme : mais, dès que le mouvement de l'orbiculaire est aboli et tant qu'il est aboli, on supprime les inhalations. — Le réflexe créniastérien ou de Chassaignac constitue un excellent esthésiomètre : aussi longtemps que le pincement de la

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région supéro-interne de la cuisse détermine l'ascension du testicule, l'anesthésie est incomplète. La loi, néanmoins, est surtout applicable aux adultes et aux enfants : chez le vieillard, le crémaster devient paresseux.

§ 3. Variatioîvs de la pupille. — Les variations du champ pupillaire, étudiées par Perrin, puis par Budin et Coyne, permettent aussi de mesurer le degré de l'anesthésie; mais leurs indications manquent de constance. On peut résumer en quelques propositions ces recherches, contrôlées par Schloger et Winslow : 1" pendant la période d'excitation, la pupille, dilatée, se contracte ensuite progressivement ; 2° lorsque le sommeil est profond, elle est immobile et punctiforme ; 3° elle se dilate peu à peu lorsque la sensibilité revient; 4° chez les alcooliques, le resserrement pupillaire est lent, tardif, irrégulier. D'où ces conclusions pratiques : donner le chloroforme jusqu'à ce que le diaphragme irien soit immobile et punctiforme, puis reprendre les inhalations quand il se dilate. Mais si, au cours d'une anesthésie avancée, cette mydriase est brusque, qu'on retire la compresse, car, selon Schloger, le centre bulbaire est en train de perdre son excitabilité : la syncope cardiaque ou respiratoire est proche.

§ 4. Résolution musculaire. — La résolution musculaire complète est nécessaire lorsqu'on veut réduire une fracture ou une luxation : il faut alors pousser l'anesthésie jusqu'à la saturation chloroformique, et l'intoxication bulbaire est à craindre; Marchand a pu relever 17 cas, portés à 29 par Duret, où la mort survint pendant les manœuvres pour remettre une jointure. Aussi une surveillance active est-elle indispensable : dès que les muscles ne résistent plus, il faut suspendre les inhalations. La réserve est plus justifiée encore pour les muscles à fibres lisses et on ne doit pas compter sur l'immobilité absolue de l'œsophage, de l'estomac et du rectum ; les sphincters eux-mêmes ont une résistance particulière à la résolution chloroformique.

2° Accidents respiratoires. — § 1". Leurs variétés. — Pendant l'anesthésie, c'est avant tout sur les phénomènes respiratoires, sur les changements de coloration de la face, que s'exercera la surveillance : en dehors de la période initiale de la chloroformisation, l'examen du pouls est moins important. Car, pour la majorité des cas, le péril est dans l'arrêt de la respiration, le cœur continuant à battre. Dans l'éthérisation, c'est hors de doutes : la syncope respiratoire y est la règle; la syncope cardiaque l'exception. Avec le chloroforme, l'arrêt réflexe du cœur est plus à redouter, surtout au début de l'anesthésie : néanmoins, il est conforme à la clinique et à l'expérience — commission de Hyderabad — d'admettre que la syncope respiratoire cause, ici encore, le plus grand nombre des alertes, sinon des morts ; elle est, en effet, rémédiable, tandis que trop souvent la syncope cardiaque est sans appel.

Voir et entendre le malade respirer : observer le mouvement de vaet-vient de la paroi abdominale, ouïe soulèvement costo-claviculaire chez la femme ; penché siu- le malade, écouter le bruit parfois très faible, mais