SURVEILLANCE ET TRAITEMENT DES ACCIDENTS

régulier, du la respiration : voilà la plus sûre garantie. Il y faut joindre l'examen de la face. 11 est, en eflet, des alertes sans gravité, survenant avant la pf'iiode de narcose, coïncidant avec des eflorts de vomissements, où le diaphragme se tétanise ; mais la coloration et l'expression de la physionomie ne s'altèrent point : une flagellation de la face, suffit [)Our rétablir le rythme respiratoire. On se méfiera des inspirations stertoleuses, précipitées, sans amplitude, avec spasmes glottiques : on les observe surtout, au début de l'anesthésie, chez les sujets impressionnables; si elles coïncident avec la pâleur de la face et la faiblesse du pouls, si elles succèdent à (piehpies ([uintes convulsives survenues près les premières inhalations, il convient d'écarter quelques instants la comjnesse ou le mas([ue.

Si l'anesthésique est pur et le malade à jeun, les vomissements sont rares : ils s'annoncent par la petitesse du pouls, la pâleur de la face, des convulsions du diaphragme; il faut reconnaître cet état nauséeux et n'en point prendre alarme vaine; on incline le i)atient sur le côté, on essuie les glaires avec une compresse, et on pousse à fond l'anesthésie.

Dans l'anesthésie éthérique, le type des accidents res])iratoires est le suivant : le patient, depuis quelque temps en narcose, présente brusquement une face vultueuse, violette, de teinte asphyxique; le sang qui s'écoule de la plaie oi)ératoire tourne aux nuances foncées du sang veineux ; les mouvements respiratoires se ralentissent et s'aflaiblissent. Ces complications correspondent à une insuffisante surveillance et à un excès de dose : le masque avait été laissé à demeure, sur la figure du malade en pleine narcose, et ajoutait à l'action toxique de l'anesthésique, l'action asphyxique de la respiration en air confiné. Parfois, cela tient à l'étouffement du sujet — vieux bronchitique généralement — par les mucosités encombrant son arrière-gorge et sa trachée. Essuyez d'un coup de tampon ces mucosités, laissez le malade se ravitailler d'air pur, faites quelques tractions rythmées : tout s'apaise.

Le danger est plus sérieux quand il s'agit de l'apnée toxique qui résulte des longues séances et des fortes doses, quand l'organisme est saturé (lu poison anesthésique. A cette phase, les inspirations persistent, mais [)récipitées et superficielles, un râle se fait entendre, qui n'est point le résultat de mucosités, mais qui est dû à la paralysie du voile du palais : la mort est imminente, si on n'y avise. Ces troubles seront traités aussitôt qu'observés. 11 suffit souvent, pour régulariser la respiration, de relever le menton du malade et de le pousser en avant et en haut, en saisissant le maxillaire inférieur au moyen des deux mains placées à chaque angle ; cette manœuvre attire en haut la base de la langue et dégage l'entrée des voies respiratoires. — Ouvrez la bouche du malade, si la gêne persiste : pin(;ez la langue, amenez-laau dehors et laissez la pince à une commissure en veillant à ce qu'elle ne soit point entraînée par le retrait de l'organe. L'ouverture de la bouche est d'autant plus indiquée qu'on en profite pour essuyer les mucosités ou les glaires vomies, et que l'arrêt brusque de la respiration peut tenir au détachement d'un dentier.

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§ 2. Respiratioiv artificielle. — Dans les cas graves, la respiration artificielle doit être entreprise sans retards : bien rythmée, régulière, ample, patiente. On ne dépassera pas vingt inspirations par minute; les deux côtés du thorax, un peu en bas, vers les fausses côtes, seront saisis à pleines mains, et des mouvements cadencés imprimés sans relâche, alterneront avec l'élévation inspiratrice des bras par un aide. C'est le moyen efficace par excellence; on le continuera avec obstination; des résurrections véritables ont été la récompense de ces manœuvres prolongées. Un quart d'heure, une demi-heure môme n'amènent pas l'inspiration spontanée tant espérée...; qu'on ne se décourage pas : la mort n'est pas encore inéluctable.

§ 3. Tractions rythmées de la langue. — A la respiration artificielle peuvent se combiner les moyens capables d'obtenir le réveil du mécanisme respiratoire. Kous n'avions autrefois que les flagellations de la face, les titillations de l'arrière-gorge, l'injection d'eau lancée dans les fosses nasales, comme le recommande Ollier, ou sur la face et le cou. Nous disposons maintenant d'une autre ressource efficace : les tractions rythmées de la langue, suivant la méthode de Laborde. Labbé et Verneuil ont montré sa valeur dans les cas d'asphyxie anesthésique; nous lui devons un beau succès, chez une fillette que nous opérions d'un sarcome du maxillaire inférieur. En voici la technique : « Saisir solidement le corps de la langue (tiers antérieur) entre le pouce et l'index, avec un linge quelconque, ou même avec les doigts nus, et exercer sur elle de quinze à vingt fois par minute, de fortes tractions réitérées, successives, rythmées, suivies de relâchement, en imitant les mouvements rythmés de la respiration elle-même. Pendant les tractions, il importe de sentir que l'on tire bien sur la racine de la langue qui s'y prête, par son élasticité et sa passivité, surtout dans le cas de la mort apparente. Lorsqu'on commence à sentir une certaine résistance, c'est que la fonction se rétablit, et que la vie revient : il se fait alors un ou plusieurs mouvements de déglutition, bientôt suivis d'une inspiration bruyante, que j'appelle le hoquet inspirateur, premier signe de la revivescence . »

§ 4. Trachéotomie. — Devant l'insuccès de la respiration artificielle et des tractions linguales, la trachéotomie est un recours à ne point négliger et Poucet (1) vient d'y insister avec raison. Selon notre collègue, la trachéotomie agit surtout d'une façon mécanique. Une colonne gazeuse est d'autant plus difficile à mettre en mouvement au travers d'un tube, que le tube est plus long et de calibre plus irrégulier. Or, dans la respiration, la colonne d'air doit traverser, avant d'arriver aux poumons, un long canal coudé, auquel on peut considérer deux parties : la première est lisse, bien calibrée, c'est la trachée ; la seconde, les fosses nasales, l'arrièregorge et le larynx, est irrégulière et oppose au courant gazeux une foule d'obstacles qui brisent sa puissance. La trachéotomie la supprime d'un coup et avec elle diminue l'effort à fournir pour faire progresser la

(1) PoNCET, Société (le médecine de L>jnn. Séance du 10 diîcembre 189i.

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colofine (l'air. Si l'on ajoute que, dans certains cas, il existe un spasme de la glotte, de la constriction des mâchoires, du sang, mais surtout des mucosités (jui encombrent les voies respiratoires supérieures, ""on se rend mieux compte de l'utilité de cette opération.

§ 5. Électhisation du imiréniqle. — L'électrisation du pliréniqut^ e^t sujette k objections : lorsqu'on place un rlit-ophore sur le cou, un autre sur l'épigastre, est-on siir de ne pas atteindre le pneumogastrique dont l'excitation précipitera la syncope terminale? .Nous devons, cependant, à ce procédé, le salut d'un enfant à ([ui nous avions fait la résection des deux ma\illaii-es supérieurs et qui, en dépit de la trachéotomie préalable, lut pi-is d'il lie synidpe d'où la respiration artilicielle ne le pouvait tirer. 3" Syncope cardiaque. — Nous sommes plus désarmés vis-à-vis de la synco])!' cardiacpie. La premirre manœuvre est de mettre le malade, pâle et sans pouls, en tète basse, de le « Nélatoniser » comme disent les Allemands : nous avons deuxfois réussi, chez de tout jeunes enfants, à ramener un retourrapide des contractions cardiaques enlessuspendantparlespieds, sans que l'aide cessât les tractions linguales. — Les inhalations de nitrite d'amyle sont à essayer : elles ont donné quelques succès. — Maass (1) rapporte deux observations d'accidents syncopaux graves, survenus à la clinique de Kœnig, chez des enfants chloroformisés. L'incision de la trachée chez l'un d'eux, non plus que, chez tous deux, les compressions rythmiques de la région cardiaque, préconisées par Kœnig, ne purent réussir à ranimer d'une faron durable les petits malades. C'est alors qu'après plus d'une heure d'efforts et, désespérant du succès, Maass eut l'idée d'accéb'-rer le rythme des compressions précordiales, ce qui eut pour résultat de rappeler définitivement à la vie les deux enfants. Voici comment il conseille de procéder : On se place au côté gauche du malade, la face tournée vers sa tête. Par des mouvements énergiques et rapides (120 au moins par minute, tandis qiie Kœnig n'en pratique que le quart ou le tiers au plus), on déprime profondément la région du cœur, en ap[»liquant l'éminence thénar de la main droite ouverte entre le lieu où bat la pointe et le bord gauche du sternum. La main gauche entoure le côté droit du thorax du malade, afin de fixer son corps, ce qui facilite les manœuvres. I.eur succès se traduit par le retour du pouls carotidien et le rétrécissement des pupilles.

A" Complications tardives. — Toute surveillance n'est point finie quand ro[)ériitiûn est terminée et le malade dans son lit. Après les longues et difficiles séances — surtout celles de la chirurgie abdominale— gare à la syncope! Maintenez le patient en tète déclive et injectez du sérum si le pouls faiblit.

v; 1^'. Vomissements. — Contre les vomissements, le moyen par excellence c'est la diète de boisson : le malade ne doit rien prendre dans les six premières heures; or, c'est la tendance del'entouiage de rompre cette consigne.

(1) Maas.-, Die Méthode der Wieder/ielebun;/... ^M(jthode pour rappeler à la vie les morts apparents après inh.ilations de chlorororme . Berlin, klin. Woch., n° 12, p. 265, 2i mars 1892.

126 ANESTUÉSIE GÉNÉRALE.

Pour enrayer les vomissements chloroformiques, Mackenroth et Lewin préconisent le procédé suivant : on trempe une serviette dans du vinaigre et on l'exprime légèrement de manière qu'elle soit encore bien humectée; on la place alors sur la face du malade recouverte du masque. On retire ensuite celui-ci de façon à empêcher, autant que possible, l'arrivée brusque de lair, qui doit traverser le linge vinaigré avant d'être inspiré. Le linge doit être toléré aussi longtemps que possible : trois heures au moins. Il y a avantage à prolonger l'application pendant la journée. Le résultat est excellent : certains malades ayant eu des vomissements dans des narcoses précédentes n'en ont plus eu après l'application du vinaigre. Chez d'autres, les nausées qui s'étaient déjà manifestées, à la fin de la chloroformisation, ont cessé sous l'influence de cet acide. Quatre malades ont été endormis au moyen du même chloroforme par le même chloroformisateur ; on a appliqué le vinaigre à deux d'entre eux seulement et les vomissements se sont manifestés chez ceux qui en avaient été privés.

§ 2. Bronchites et broxcho-pneumOxNies. — Les bronchites qui surviennent après l'emploi de l'éther, chez un sujet sain, ne sont généralement pas graves, disparaissent en quelques jours. Chez les malades dont les voies respiratoires présentent une aifection antérieure, elles se prolongent et aboutissent à des broncho-pneumonies graves, récemment étudiées par Nauwerck, Poppert, Lowit. Parfois, la pneumonie résulte de l'aspiration des mucosités buccales, habitées normalement par des microbes pathogènes, ou des matières vomies : ce sont les « pneumonies aspiratrices » des Allemands; elles s'observent aussi avec le chloroforme.

§ 3. accidents nerveux. — Chez un malade âgé, à artères dures et fragiles, l'apoplexie cérébrale peut succéder à l'anesthésie et il est vraisemblable, comme le pense Sânger (1), que cet accident, plus fréquent qu'on ne le croit, explique certains cas de mort sous l'anesthésique. — Chez quelques sujets névropathes, des accidents hystériformes s'obsei"vent parfois après l'anesthésie et peuvent égarer le diagnostic : il convient de songer à leur possibilité. — En reprenant connaissance, les enfants poussent souvent des cris perçants et continuent à le faire pendant plusieurs heures. ]>"état de certains petits opérés ressemble, comme l'a observé Guthrie, à du délire maniaque aigu.

§ 4. CoLLAPSus post-anesthésique. — Il faut compter enfin avec les dangers tardifs des anesthésiques. Après les longues opérations les malades, algides et stupéfiés, ne réagissent pas et restent en hyposthénie jusqu'au collapsus final ; on dit alors que c'est le choc ; il est vraisemblable que l'anesthésique y est pour quelque chose. Avec l'éther, le péril est moins à redouter : comme Kôrte, Grossmann, Ischmarke, Vogel,nous avons observé que l'éther excite le cœur et le renforce, que généralement la tension sanguine reste élevée pendant l'anesthésie — de moyenne durée, — que le pouls est régulier et rapide, tandis que le chloroforme amène un ralentissement du pouls et une baisse de la pression sanguine

(I) Saenger, Ueber die Gefahr der Hirnblutung bei dej- Narcose alter Leute. Deutsche med. Wochenscfi., n" 37, p. 722, 1894.

ANESTIIÉSIE LOCALE. 127

qui s'accentue encore après la narcose. Delagenit-n' a <jbservé un état spécial qui lui a paiu le résultat d'une intoxicati<jn chronique à distance (•.aus(*e par le chloroforme : sans élévation de température, sans phénomènes de péritonite ou de soplicémie, il a noté chez quelques laparotomis('es — dont trois sontmortes — de la diarrhée profuse ave(' refnjidissement Jes extrémités et crampes dans lesmembres, de la congestion pulmonaire, une fois de l'hi-maturie. De ces complications tardives, l'anesthésique est peut-être coupable; mais dans quelles proportions, c'est difficile à fixer : il partage cette responsabilité avec l'épuisement nerveux, la perte de sang, toutes conditions qui accompagnent les interventions de longue durée.